"Limite de la Viabilidad, sobrevida, calidad de vida en nacimientos

prematuros "

Ernesto Alda

Médico Pediatra Neonatólogo

Declaro no tener conflictos de interés

Ernesto Alda

Médico Pediatra Neonatólogo

Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad

“De esto no me puedo Olvidar”

Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad

Dr. Lucas Otaño

Buenos Aires

Dr. Mario Sebastiani

Buenos Aires

Dr. Agustín Apas

Tucumán

Dr. Gonzalo Mariani

Buenos Aires

Lic. Liliana Corimayo

Salta

Dr. Ernesto Alda

Bahía Blanca

Coordinador

Revisores Externos

Ac. Dr. Miguel Larguía

Lic. Ana Quiroga

Prof. Dr. Néstor Vain

Prof. Dr. Raúl Asial

Prof. Dr. Alfredo Bunader

Dr. Juan Carlos Tealdi

Dr. Jorge Vinacur

Lic. María Aurelia González

Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad

86

Prematuros moderados o

tardíos: 32 - <37 semanas

Muy prematuros 28-<32 semanas

Post-término

42 semanas o más.

Término37-42

semanas

Parto Prematuro (<37 semanas)

Nacidos VivosPrematuro Extremo <28 sem.

34 semanas: 50% posibilidades de

sobrevida en muchos países de

bajos o medios ingresos

24 semanas: 50% de posibilidades de sobrevida en Unidades de cuidado intensivo neonatal de alta complejidad (no

disponibles universalmente)

Nacimiento prematuro

Viabilidad

Cambio en el punto de corte inferior para definición de muerte fetal de 18 a 28 semanas

Definición Inicial (CIE) peso al nacer = o > 500 gramos o = o > 22 semanas completas de edad gestacionalNacido Muerto

Definición internacional de muerte fetal (OMS) Peso al nacer = o > 1000 grs. O = o > 28 semanas completa de edad gestacional

Muerte fetalAborto

Cambio en el punto de corte inferior para definición de parto prematuro de 20 a 28 semanas

Carga total de la prematurez

28 semanas

22 semanas

109754Meses

Tercer TrimestreSegundo TrimestrePrimer Trimestre

Embarazo

86

Prematuros moderados o

tardíos: 32 - <37 semanas

Muy prematuros 28-<32 semanas

Post-término

42 semanas o más.

Término37-42

semanas

Parto Prematuro (<37 semanas)

Nacidos VivosPrematuro Extremo <28 sem.

34 semanas: 50% posibilidades de

sobrevida en muchos países de

bajos o medios ingresos

24 semanas: 50% de posibilidades de sobrevida en Unidades de cuidado intensivo neonatal de alta complejidad (no

disponibles universalmente)

Nacimiento prematuro

Viabilidad

Cambio en el punto de corte inferior para definición de muerte fetal de 18 a 28 semanas

Definición Inicial (CIE) peso al nacer = o > 500 gramos o = o > 22 semanas completas de edad gestacionalNacido Muerto

Definición internacional de muerte fetal (OMS) Peso al nacer = o > 1000 grs. O = o > 28 semanas completa de edad gestacional

Muerte fetalAborto

Cambio en el punto de corte inferior para definición de parto prematuro de 20 a 28 semanas

Carga total de la prematurez

28 semanas

22 semanas

109754Meses

Tercer TrimestreSegundo TrimestrePrimer Trimestre

Embarazo

Correlación temporaria entre los diferentes estadios del embarazo, las definiciones de prematurez, y otros resultados obstétricos. Adaptado de: Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. March of Dimes, PMNCH, Save the Children, WHO. Geneva, 2012

Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad

Viabilidad

• “Calidad o estado capaz de vivir, crecer y desarrollarse”

• Criterios: – Biológico (madurez del feto)– Epidemiológico (basado en tasas de supervivencia)

• Estar vivo no es lo mismo que ser viable

“Desde un punto de vista ético- jurídico, la viabilidad puede ser entendida como la condición del feto de ser capaz de vivir, crecer y desarrollarse en el goce de sus derechos morales y legales con base en el respeto de la dignidad humana. Este enfoque acuerda con el concepto de que estar vivo no es lo mismo que ser viable, ya que la vida biológica se considera necesaria pero no suficiente para el goce de esos derechos.

Dr Juan Carlos Tealdi

Dra. María Martha Cuneo, Tesis de doctorado. Roma 2011

Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad

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“De esto no me puedo Olvidar”

Toma de decisiones

Incertidumbre

• Las decisiones en el límite de la viabilidad están inevitablemente inmersas en la incertidumbre en la que deben ser realizadas.

• La incertidumbre no se puede anular. Es nuestro deber salir a su encuentro y disminuirla. Para esto existen los datos.

• Datos de dos tipos: – Previos y generales expresados en cifras estadísticas– Específicos de cada paciente

Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad

Entrevista prenatal

• Los datos previos y generales no se deben absolutizar pero tampoco ignorar.

• Si los absolutizamos corremos el riesgo de equivocarnos, pero si los ignoramos caemos en la misma trampa

• La incertidumbre científico-médica, atenuada pero no anulada por los datos, llama y obliga al juicio médico, un juicio que se realiza con toda pericia, prudencia y responsabilidad y en el cual los datos forman parte de un marco referencial que lo auxilia pero no lo reemplaza

Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad

Datos

• Los datos previos y generales no se deben absolutizar pero tampoco ignorar.

• Si los absolutizamos corremos el riesgo de equivocarnos, pero si los ignoramos caemos en la misma trampa

• La incertidumbre científico-médica, atenuada pero no anulada por los datos, llama y obliga al juicio médico, un juicio que se realiza con toda pericia, prudencia y responsabilidad y en el cual los datos forman parte de un marco referencial que lo auxilia pero no lo reemplaza

Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad

Datos

Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad

Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad

• Los datos previos y generales no se deben absolutizar pero tampoco ignorar.

• Si los absolutizamos corremos el riesgo de equivocarnos, pero si los ignoramos caemos en la misma trampa

• La incertidumbre científico-médica, atenuada pero no anulada por los datos, llama y obliga al juicio médico, un juicio que se realiza con toda pericia, prudencia y responsabilidad y en el cual los datos forman parte de un marco referencial que lo auxilia pero no lo reemplaza

Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad

Datos

¿Edad gestacional como límite?• Muchos aspectos de la madurez fetal están

influenciados por numerosos factores:– Edad gestacional probable– Peso– Sexo– Embarazo simple o múltiple– Infección prenatal– Enfermedades de la madre– Atención prenatal (corticoides)

Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad

Preterm Babies are Human Beings Too

Posted on 5 November 2013 by Keith Barrington

The Canadian Medical Association Journal has just published a commentary by 2 neonatologists from the USA: Batton D, Batton B.

 Advocating for equality for preterm infants. 

• Es hora de que empezamos a defender a nuestros pacientes, a luchar por estándares de cuidado que reconocen que estos niños merecen una atención médica adecuada, y que tienen derechos como seres humanos.

• Deberíamos bregar para que todos los bebés prematuros reciban los mismos beneficios y las mismas oportunidades y las mismas consideraciones en su mejor interés, al igual que otros pacientes .

• En el pasado hemos aceptado, e incluso nosotros mismos hemos promovido, límites arbitrarios para tomar decisiones acerca de proveer soporte vital

K Barrington: neonatalresearch.org

• Algo similar ocurre con la tasa de supervivencia, influida no sólo por los factores estadísticos o biológicos, sino que también puede depender de la a priori posición del equipo de cuidado.

• Se debe evitar el error de la profecía autocumplida inherente al no inicio de intervención activa en sala de partos asumiendo que será inútil.

Neonatology 2009; 95: 286-298

Manejo Neonatológico

– Cuando la muerte temprana es muy probable y la supervivencia estaría acompañada de un riesgo elevado de morbilidad grave, es razonable no indicar cuidados intensivos

– Cuando la supervivencia es probable y el riesgo de morbilidad grave es bajo, los cuidados intensivos están indicados

– Hay casos que caen entre estas dos categorías, en las que el pronóstico es incierto, podría ser muy pobre y la supervivencia podría estar asociada con una disminución en la calidad de vida para el niño. En estos casos, los deseos de los padres cobran mucho peso en determinar el tipo de tratamiento.

– Cuando la muerte temprana es muy probable y la supervivencia estaría acompañada de un riesgo elevado de morbilidad grave, es razonable no indicar cuidados intensivos

– Cuando la supervivencia es probable y el riesgo de morbilidad grave es bajo, los cuidados intensivos están indicados

– Hay casos que caen entre estas dos categorías, en las que el pronóstico es incierto, podría ser muy pobre y la supervivencia podría estar asociada con una disminución en la calidad de vida para el niño. En estos casos, los deseos de los padres cobran mucho peso en determinar el tipo de tratamiento.

– Cuando la muerte temprana es muy probable y la supervivencia estaría acompañada de un riesgo elevado de morbilidad grave, es razonable no indicar cuidados intensivos

– Cuando la supervivencia es probable y el riesgo de morbilidad grave es bajo, los cuidados intensivos están indicados

– Hay casos que caen entre estas dos categorías, en las que el pronóstico es incierto, podría ser muy pobre y la supervivencia podría estar asociada con una disminución en la calidad de vida para el niño. En estos casos, los deseos de los padres cobran mucho peso en determinar el tipo de tratamiento.

Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad

“De esto no me puedo Olvidar”

“De esto no me puedo Olvidar”

“Morir en casa", es decir en brazos de los padres, sería el lugar para una muerte digna en Neonatología”. Ac. Miguel Larguía

Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad

Habitación de despedida

“De esto no me puedo Olvidar”Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad

Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad

“De esto no me puedo Olvidar”

Florencio Molina Campos

Patrick Bouvier Kennedy

Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad

Jane Goodall

Jane Goodall

• Son Recomendaciones asistenciales en embarazos y recién nacidos en los límites de la viabilidad.

• Son dinámicas, adaptables, mejorables.• Intentan orientar una asistencia con alta

variabilidad, principalmente en la toma de decisiones.

• Pero hay acciones que:•

Conclusiones

Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad

“De esto no me puedo Olvidar”