PRTESIS FIJA

LuI Z FER N A N DO Pl(, () I A lelP ~ {l I I ' O ' 1 111 1 \10/ IHI D I P -\ w j .\\tI -, ,o III P 'O I I '>. " DI 1\

f H ut tvu IH O D O,\ I O I O ( . I \ DI B" 1oI1 /l) " P

A C LAll O L I \;

Todos los de rechos reservados. :-': ingun,1 parle de esra OhfJ po d r serpublicada sin autorizacin por escrito de e~1J Edito ra.

Equipo de Producci nI Iircc tor ldirorial: ~111 ro H H H I

{;n cnt l' de Produccin: VI"'.l:->I~ S. A Il~ l l"Vcrvionl'ortugu s-Espanhol: E I .~ J :-> I C. AIA c-. .~ " ' "

RC\'i~lll1 'Jrcn ica: M \11.1' \ 1:c-. I(I 'Jl '1 ( ;, l'IAJLZ Bll:-> IIL\Compmil.-illI, Diagramac in y pd il.llb~ : C ",\ I'HHi l\ ,C\ Il\"-

Tapa: :"; ~ I " l' .\ 1111'1;;Jmp revion ~. Acah;ldo: I lo. "'H 1D euo. IIR.\" {; " ",FIC ", Ell I I O Il~ 111' H"A~ II

ISH:'\" : 8)-'"'404-0.'''-8

hIlo, hucru.rcionais de C.ll.II(,~.L\:LlI n.t l'ublicaco (: [ 1')

(C im.lra Bra,ileira do I.HO- S!' - Bra ~ i l )

Pegoraro . l.uiz FernandoPf(h.'~ i ~ lija I Luiz Fernando Pegof.lfO : [tr.rduco:

Elainc C. Afan ador ~t. I . - Sao Paulo :Arres ~ l cJ ica~ . 200 1.

Bibliografia.ISR:": 8')-7404-039-8

1. Prtl'-'l' dcm ra

1. Ttulo.

1'37(,p ( :ll (l -(,1 7NI

I.l'ntesi~ Fija : Odornologia 61-.6')

l' eti i;;JO - .:!oo 1

En l Hlll>\. A RTl , 1\1 HlI( .\~ LTllA.

R. Dr. Ccscrio Mota Jr. (d - Vila BuarqucC E]': Ol.:!.:!! -O.:!O- S,io I'.mlo - Sf' - Bra, ilHum e I'.Lgt': h(lp:llwww. ;lrtl~nlC,'dica_, . c()m ,h fE- ~ lail: J ncs medica~~i arrcvm..dica s.corn.hr

-" I: (55 11) .:!.:! I-

AGRADECI MlENTOS

Al profesor \Valdyr Antonio j anson por las ensea nzas rran-rni-tio.l\ , por 1I(."\";u a cal-o la implantacin y co nsolidacin de UIlJ.filo'>(llb de enseanza en nuestro Depanarnenro: po r mostrar siem-pre Id importan cia de la bsqueda continua dc nuevos ccnocimien-lO\. p ropiciando un a base slid a en nu estra fo rmacin cienufica:por la ded icaci n al perfeccionamiento de la OJomolog J. , sirvien-J o de ejemp lo tanto para nosotros como para rnuch o , otros.

A 'lIt'Ur.l ('urnil gr.ult/ld

A aquellos que creyeron en nuestra capac ida d.A aquellos que hicieron pos ible alca nzar esre objetivo.A la A\(Kiaciln Paulisra de Ci ru janos Dent istas (APC D) pUl'1;\ oportu nidad .A todos aquello , que, d' alg n modo . nm ayuda ron en laelaboraci n de este lib ro.

A'III'S/roStlgr.ttlaimitn/Oi.

,k d cio, Ca rio

COLABORADORES

DA N I El D E Mo R,\ ES TEl LE'>

H Ei" RI Q U E H O LLIV EG

L UC I A N O DE CA'>TELL U C CI B A RB O SA

'\Il\' ...n~ 011 ( l ll ~ O U[ O O .'ln, ()1I ...1OH D I I ' ''' II I \ \ 1I ' 10 IH P vorrvr-, [JE 1 ... r "' l U I \ [) IH O lJ U ' I U [ O I I ... DI B J. l ltl .... P Ih l "" 1

PREFACIO

La realizaci n de sue os. anhelos ~. expectativas generalmente vienen acompaados de ti wnsaci n JI..'bienesta r. de reconocimiento. de auto-estima. de deber cumplido.

El sue o antiguo. en el pasado adormecido. no pas de lo que en realidad era un sue o. Falt .inimo.disposicin. disponibilidad. dedicacin . donacin. inn-n..S. objetividad )' capacidad de aglutinacin en

torno de un ideal pa ra justificar la ausencia de un libro del Departamento de Pnte"i.. de la rOB/USI~L..o. ahora. se co nvierte en realidad . Sin grande pretensiones...in grJ,1l optimismo; con gran CUid.1Jo;

con mucho trabajo: con [n cooperacin de los alum nos de n ues tros cursos: con el princi pio b.isico )'primordia l de wr un libro co mplemen ta rio a los dem.i.. )' no apl:n;l~ uno m.is: de ser un lib ro con

secuencia. con descripcin de tcnicas y procedi mientos: de ser un libro lk cabece ra para el recinformado; de ser un libro vimp]e. sin grandes cit as. pt'ro aceptado en b literatura: de ser un lib ro casi .nlas.

bastante ilustrado: de ser un lib ro cap;ll de llegar ,1 1m colegas con la preoc upacin continua de

perfeccionam icn10.

Segura mc nrc tod o eso l'

,INDICE

C APTULO 1

EXAMEN DEL PACIENTE

Int roduccin1- Anamnesis2 - Examen Extra-Oral3 - Exam en Inrra-O ral4 - Examen Rad iogrfico5 - Modelos de Estud io6 - Bibliografia C onsultada

C AP TULO 2

PATOLOGAS OCLUSALES y DISFUNCIONES CRN EOMAND I BU LA I~E S :CONSIDERACIONES RELACIO NADA CON LA pr~TESIS FIJA y REABILlTACIN OI~AL

Introduccin1 - Relacion es Ma xilo-Mandibulares2 - Concepto de Oclusin Ideal3 - Contactos Prematu ros e Int erferencias Ocl usales4 - Pato logas Relacion adas Est rictamente co n la Ocl usin5 - Di sfun ciones C rneomandibulares6 - Bibliografa Consultada

C A P TULO "}

TALLADO DE DIENTES CON LA FINALIDAD PROTSICA

Int roduccin1 - Prin cipios Mecnicos2 - Prin cipios Biolgicos3 - Esttica4 - Tipos de Terminacin Ce rvical5 - Simplicidad de la T cnica de Tallado6 - Tallado para Corona de Metal-Porcelan a (T cn ica de la Silueta)7- Tallado para Coroa Total Met lica8 - Bibliografa Consultada

EIID

3346

202122

25252627283840

454550525255556667

CAPTULO 4

pr~TESIS FIJA ADHESIVA

InrroduccinI - Ind icacin2 - Conrrai nd icacin3 - Ventajas4 - Desventajas5 - Ca ractersticas del Tallado6 - Cemenrac in7 - Tallados no Convencionales para Prtesis Adhesi va8 - Bibliografa Consultada

CAPTULO ~

MUONES ARTIC IALES CON ESPIGA

697 1

717 17 1

717 1

757984

85Inrroduccin 871 - Dientes Vitales 872 - Dienres Despulpados 882.1 - Restauraciones con Muones Arricia les con Espiga 882.2 - Restauracion es con Pines Pre-fabricado s 1053 - Confeccin del Mun Artifi cial con Espiga con Aprovechamiento de la Prtesis Existent e 1074 - Bibliogra fa Consultada . 110

CAPTULO 6

CO RONAS PI~OVI SIONALES

Int roduccin1 - Caractersticas de las Restau raciones Provisionales2 - T cnicas para la Confeccin de las Restauraciones Provisionales2. 1 - Con Impresin de Alginaro2.2 - Con Impresin de Silicona2.3 - Co n Impresin de Alginaro - Tcnica de la Cscara de Hu evo (Egg She/b2.4 - Con Matri z de Plstico2.5 - Con Dientes de Plstico2.6 - Provisional es Prensadas2.7 - Provisionales Prensadas con Estructura Metlica3 - Bibliografa Consultada

CAPTULO 7

IMPRESIONES Y MODELO DE TRABAJO

Inr roduccinI - Mrod os de Retraccin G ingivaI2 - Materiales de Impresin

11111 3114133133136137139141143145148

149151152153

N Di e [

3 - Tcn icas de Impresin3.1 - Con Hi lo Ret racro r3.2 - Sin H ilo Retractor4 - Mod elos de Trabajo5 - Bibliografa Consu lrada

CAPTULO 8

REGISTROS OCLUSALES y MONTAJE EN ARTlCULADO I~ES SEMI-AJUSTABLES

Inr rod uccin1 - PPosicin de Trabajo : RC y M IH2 - Limir acion es de Los ASA y sus Compensaciones3 - Materi ales Urilizados4 - T cn icas de Regisrro para Mo delos de Esrud io y Trabajo5 - Verriculadores6 - Bibliografa Consulrada

155155162170175

177

17918018018118119920 1

CAPTULO 9

FOI~MAS y CARACTERSTICAS DE LAS I FRA-ESTRUCTURAS PARA PRTESIS DE METAL-PIIDCELANA 20 }

1nrroducci n1 - Infra-esrrucrura para Elementos Unirarios Anteriores2 - Infra-esrrucura para Eleme ntos Unirarios Posteriores3 - Infra-estructura para Prresis Fijas Anreriores4 - Infra-esrrucrura para Prresis Fijas Posreriores5 - Bibliografa Consulrada

CAPTULO 10

20520 72 102122162 18

PRUEBA DE LOS RETENEDORES, REMOCIN E POSICIN PAI~ SU SOLDADUI~ y I~EMO TAJ E 2 19

Inr roduccin 22 11 - Adaptaci n Marginal 22 12 - Ajusre Ideal 22 53 - Ti pos de Desajustes Ma rginales y sus Correcciones 22 74 - Remocin en Posicin para su Soldadura 2305 - Preparacin del rea a ser Soldada 2366 - Unin con Resina Acrlica 2387 - Inclusin y Soldadura 2398 - Prueba de la Pieza Soldada 24 19 - Regisrro y Rem onraje 24310 - Bibliografa Consultada 252

CAPTULO 11

SELECCI DEL COLOR Y AJ USTE FU ClO AL ESTTICO E PI~TESIS DE METAL-PORCELA A 25}

1 - Seleccin del Color 255

PRTESIS FIJA

2 - Aplicacin de Porcelan a3 - Ajuste Funcio nal y Esttico4 - Ca racterizacin Extrnseca5 - Bibliografa Consultada

CAPTULO 12

CEME TACI PROVIS IO AL y DEFINITIVA

Int roduccinProbl emas/T cnicas de Ce mentac in/ Soluciones Propuestas1 - Ce mentacin Provision al2 - Ce me ntac in Defin itiva3 - Bibliografa Consultada

2622662852%

299

301301302305312

CA P i TU LO

EXAMEN DEL

PACIENTE'

V Al I~ C I O B O N A C H EL A

tX!\\1E" DFI

I NTR OD UC CI N

EJ xito de los trabajos de prtesis fija en La clnicadiaria est direcramenre asociado a una plan ificacin cor-recta y con criterio. que dl,.-hc: ser individualizada y ejecuta-da con el objeto de atender las necesidades de cada pacien-re. [k esta forma. cabe al Odontlogo recolectar r al da con una com putado-ra. Estas personas normalm ente co loca n la cabeza ha-cia el frente. alterando e! patrn de conduc ta de lamu scu latura ce rvical, qu e, a su vez. pu ede producirdolor reflejo en m sculos como el masetero. altera nd ola pos icin mand ibular.

Tambin en esta fase, se debe hacer un a hi stori asob re los tr atami entos odontolgic os anteri or es. Al-gunos pacient es pueden t raer trau ma s subs iguientes

de int ervencion es pasada s mal real izadas. O rro s pueden relatar qut" no visitan un co nsulro rio odontol-

gico hace mu cho tie m po. demostrando poc o interspor el mantenimiento de la salud bu cal. En esto s, sedebe dar atencin especi al a la motivacin , una vezque lo mismo pod r acontecer despus de! nuevot ratam ien to. Luego . tambin es impor tante la obser-vac in del esta do psfqui co del paciente. pues en co n-

d iciones bu cales semeja ntes, se pueden ejec utar pla-ni ficaci ones diferentes en fun cin del grado de moti-vacin del paciente.

Se verifica. as. que el ob jetivo de esta fase es recogerel mayor nmero de informacion es sobre e! paciente.visualizando como un todo y no como un die nte ogrupo de di entes a ser restaurados. Esta acu mulaci n deda tos. por tanto, debe ser ordenada y e! objetivo de estecap tu lo es suministrar al profesional un a or ientacinsobre como proceder en la clnica d iaria.

-

PR II ~ I ~

11I 2 - EXAMEN EXTRA-ORALE\l c examen se iniciadurante la anamnesis. En cua n-

to el paciente relata su hbroria. se observa su .1.\peao(,eiJ..l. procurando verificar caracrensricas tales co mo di -rncmin vertical . sopo nc de labio r lnea de la sonrisa.

La d imens in vertical puede estar di smi nuida comoresultado de arr icci n severa o prd ida de contenci n

posterior (Fgs. l . lA J. I . IC). r puede estar aum en tadacomo consecuencia de un rratamiento restaurador ina-

dccuado (Fip. 1.2A >' 1.28) .

nc t.I "

FIG r rc

FIGURAS 1.1 A A 1.1 ePaciente con prdida de dimensin vertical, debido a laacse-ce de ccoteoocn por los dentes pcsteoo-es. Ob-servar desgastes en los dientes amenores, debido a sobre-carga oclusat

FIG 1.2A

-

f

FIGURAS 1.2A Y 1.28

Pacente con aumento de la dlmen5ll"l ve-ucat en func1l"l de' tratamento Inadecuado con p-ctese fiJa coste-e- Observarel aumento del espacio Interoclusal. Inclusive en la regIn de los premolares.

-

\A\lE'" D F I PACI . "'11

j IJA

En los casos donde la dimensin 5C encuentra dismi-nuida 5C puede encontrar un aspecto (dda! Tpico, con unareduccin del tercio inferior de la cara. proyeccin delmentn, int rusin de los Idbios, pro fundizacin de lossurcos nasogenianos, caractersticas de lo que 5C llamacomnmente cola pso facial. Tambin se puede enco ntra racumulo de saliva en las com isuras lab iales. queiliris an-gular, simornarologa art icu lar en los casos ms severos,

sensibilidad dentaria subsiguie nte a 1.1 prdida de estruc-rura debido a atricci n y dificult ades fon ticas. Adem sde esto, en algunos pacient es puede ocurrir una vestibu-larizacin de los dientes nrero-supe rio res como conse-cuencia de contactos m s fuert es en la regin an terio r,debido a la prdida de con tenci n posterio r.

En los casos dond e existe un aumento de la di men-

sin vertica l. se puede encont rar un rostro demasiad oalargado. sinromarclogta m uscular subsiguien te a un es-Tiram iento de las fibr as m usculares, sensibilidad denta-

ria subs iguie nte a fuerzas traurnatizant es generadas porco nt racci n refleja. difi cu ltades de degluci n y mastica-ci n, adem s de alteraci n del habla. pr incipalm ente en

los sonidos sibilantes y por co nT,;C TOS dentarios desagra-dabl es durante la fonaci n.

El sopo rte del labio tambin debe: ser observado. En

algunos casos de prtesis fija se puede enconna r situacio-nes cln icas donde hubo una gr,;n prd ida de esrrucr uradel rebo rde alveolar en I,; regin an terior (Figs. 1.3A y138). En estos casos el paciente debe: ser ale rtado sob rela probable neces idad de un aume nto qu irrgico delreborde a rravs de injerto seo o de tejido co njunt ivo.En caso de que sea cont raindicado o el pacie nt e noacepte somet erse a la intervencin quirrgica. se puedeco nt o rna r esta situac in por medio de cu ela artificial.Esta pued e ser removible (hecha de resina acrlica enlaborato rio ) o puede ser p,; tt e in tegra nte de la prtesisfija (realiza da en po rcelana color rosa).

nc l.JB

FIGURAS 1.3AY 1.3B

Aspecto clnico del paciente con prd ida de soporte de labio. subsiguiente a la gran reabsorcin en sentido horizontal enla regin anterior del maxilar:

-

PR I r

E XA. ME I\ DII l'A.C I! N!!

flG 15,10,

de fundamenta l importanc ia. Es necesaria la identi fica-cin de pacientes susceptibles a caries antes de la reali-zaci n del rraramiento, a trav s de recu rsos cl nicos,

parJ. verificar la presencia de manchas blancas. localiza-cin y profundidad de lesiones cariosas: recursos radio-grficos. a travs de radiografas in rerproximales y re-CU rM>S de laboratorio. como la determinacin del flujo .capacidad buffer de la saliva y ex men es mic robiolgi-

cm, que pued en detectar la presencia r el nmero delactobacilos r S. mutam.

Varios estudios relatan que la caries es la pr inci -pal causa de fracasos en prtesi s fija . Muchos facro-res pueden ser responsables por [a incidencia de ca -ries entre dios la calidad d e adaptacin d e la restau-racin y el nivel de higiene real izado por el paciente(Fgs. 1.5A y 1.58 ).

FIG 1.58

FIGURAS 1.5A Y 1.58

(A) Coronas de metal-porcelana con un conecto- en mesar de l molar para prtesis parcial remcvible; (B) prdida de lascoronas como consecuencia de la Instalacin del proceso canoso.

FlGI6A

Co n relacin a la higiene oral , adems de que el profe-sional mantenga un control sobre el paciente, se debenpropi ciar los medios adecuados para que el pac iente tengaestimulo y facilidad para la realizacin de las prcticas dehigiene oral. Segn la literatura pertinente, ocu rre unadisminucin en la incidencia de caries cuando el espaciopara la higienizacin dejado en la prtesis lOS adecuado y el

FIGURAS 1.6A Y 1.6B

pacente tiene una fn:cuencia diaria de cep illado (Figs.I.GA a 1.6C). Debe existir una divisin de responsabilidadentre el profesional y el paciente. Si el paciente no consiguemantener un grado de higiene satisfactorio. esta func indeber ser asumida por el profesional a travs de controlesperidicos que pod rn ser ms u menos espaciados. deacuerdo con la respuesta dada P(l[ el paciente.

FIG 168

Vistas frontal y latera l de una prcteso fi ja de metal-porcelana meno r; mostrando ausenoa de espa co mterp roximal.

-

I'R!l~l~ lilA

1lebido a las p ropias deficiencias de los materiales yt c nica s. sicmpn-existir la presencia de una [Inca de cernen-10 que , lu~u SO urn. COi u msider.llb clinicamcnrc eccprabic.En o le sentido, el nivel de la terminacin de la preparacindentro del surco gingival asume un papel muy importanteen el control de la bio loga del tejido gingival. Cuanw masen el interior del surco gingival. la probabilidad de qUt'ocurran alteraciones en esa ~a ser mayor, dificultando la

confeccin de ti prtesis y posterior co ntrol.

FIGURA 1.6C

Vista vestibular de la protesrs fiJa que Incluye a un 1n(ISIVOcentral superior y a un canino supenor mostrando el uSOdel cepillo mterproxenal.

Es nec esario un minucioso examen de la adaptacin

marginal de las co ronas existen tes, pu es la mayo ra d e

los fracasos causados por caries cst.l relacionada con eldesa juste marginal de estas co ronas. En estos casos, 1,1ln ea de cemento existe nte se disuelve bajo la accin de

los flu idos bucales, se or igina la for macin de espac ios

ent re el margen de la co rona y la te rminac in de la

p reparacin , lo q ue facilita la acumulacin de placa y

consecuen temen te, la ca ries IFigs. 1.7A y 1.78).

f1G 1.7A

,

F>

1 X .\ MF" D I I P A llf "; l l

flG 1.8A FIG 188

FIGURAS 1.8A Y 1.8B

(A) Vista lateral de protesrs fija SUperior con ausencia de perfi l de emergencia: (B) Vista lateral de una p-otesrs fija con perfi lde emergenoa correcto.

AG 1.9A

Durante el examen clnico de las restauraciones existen-tCS, varias son Ia.\ situacione, clnicas en que las resmuracio-ncs presentan a hcracioncs de la carilla esttica. Para que unaprtesis R'Lna los requisitos csrucos y funcionales, tOS ncce-sario que el desgaste dental proporcione espacio pa.! elnll'1al Ycermica. Sin dt~te suficiente, el tcnico encon-trar dificultado para laobte ncin de la corona con forma ycontorno correctos. lo que invariablemente implicara el so-brecomomo que f.SOR."CC la mencin de la placa bacteriana,

Las Fracturas o di slocaciones de las carillas de porce -lana ocurren por deficiencias mecnicas o problemasoclusales. La cermica debe tener un ~pesor uniforme

FIGURAS 1.9A Y 1.9B

para que su resis tencia se-a adecuada y, para que 0 10ocurra, [a estructura metlica debe presentar caracrerisri-

cas de for ma y co ntorno que propo rcionen una base desusrcn raci n pa ra la po rcelana. Depe ndiendo de! tipo defractu ra de la cer mica, restaurac iones co n resina co m-puesta pueden ser realizad as en VC 'l de la remocin yco nfeccin de nuevas prtesis (Figs. l.'JA y 1.9B).

Las resinas de Idli coronas de metal-acrlico sufrenpigme ntaciones . prdida de color y principalmente, des-gaste por la accin de los alirnenros y abrasivos de I.lsP;l\(dli dennfeicas. lo qu e puede resultar en fracaso estn-co en un pe rodo co rto de tiempo. Nuevamenre. Lisresinas COmpUO(dli son e! material indicado polra reparolry armon izar este problema (Figs. 1.1DA a 1.1OC),

FIG 1.'18

Vistas frontales mostrando una fract ura y la reparac in de una corona de metal-porcelana.

-

P~OII \1 \ 111/\

FIG UOA

FIG I.IOC

~ I ~ E'l lf llCA

Dura nte el exame n ~ necesario un dilogo en tre elpro fesional )' el paciente en relacin a sus expectativas deltratamie nto. Para que exista u na integracin armoniosa

durante la elabo racin del trabajo. es necesario que elpro-fesional tt'nga algu nos conocimientos bi~ieos d e esrctica.

lo lJUt' no significa simplemente "co mbin ar" el color de [;1pr tesis con los dientes naturales (Pigs. 1.I I A a 1.110 .

Las ca racte rtsricas y deseos del paciente deben estarretratad os en el resu ltado est tico fin al de la pr tesis y,pa ra

FIG IJ lA

~I.lIC

!GU lA

\ A\t F'" D I P A e I I ro.. 1 [

FIGURAS LIlA A LI le

(A) VIsta frontal de una protese fija aoteoo- con oefoen-ce esttica en los siguientes aspectos: contorno. forma ycolor Inadecuados. ausencia de troneras mcseles y perfilde emergenoa. falta de mdrvtcuahzacion entre lascoronas.eje longitudinal de las coronas Inadecuado. diferenoaacentuada del nivel glngival entre las coron as y dientesnatu rales; entre las coronas y pcnncos: (B y C) vistasfrontales antes y despus de la instalaoon de una prtesisfija de metal-porcelana estticamente aceptable.

ec LlIB

nc 1.IlB

FIGURAS Ll2A Y 1.128

(A) Vista fronta l mostrando prdida de estructura denta-a como conseccenoa de la ecwioao parafunclonal: (B) VIstaod usaJ del paciente rehabilitado con o-ctese poste-o-es con odosat en metal.

ID

nc lilA

bajo ~lIH o OCR (Oclusin en Relaci n C nt rica]compatible con el case clnico ser realizado: gui I.uerala travs de los caninos. siempre que sea posible: guiaanterior a travs de 10\ incisivos. durante el movimientopro rrusivo ~. en ambos casos, sin n ing n contacto odusalsobre el lado de bala nce en 10\ d ientes posteriores: ronsc-guir armona con la.\AT~1s, con di mensi n vertical ade-cuadamen te.' ma ntenida o cc rrccta mc nre C'!> lahk-cid.l.

La Stll11,1I0ri,1 de estos cnnoci ruicnt ov b.sicos duranted examen d niw y pnn cipalr nenrc su aplicacin comxra a10.\ C1..SO!> clni..:m, pued e contribuir di rectamente p.t1'3 elsuceso de cualquier rrahr ]o pror ico. :-' l .l~" rC'!> derallcs !>()-hre C'SO!Io J..\f'C'"UI!> esr.n descritm m el capitulo siguiente.

La di,pos idn de los dientes remanentes en d arcopmJnmilldr sobre el nmero de 10\ mismos. lnnumera-

bies son 1.1.\ situaciones clnicas en que: ocurren migra,:iu-nes tknurias en difcremo direcciuno y senddos. conhlr-me al arce ,'d grupo de dentes. [ ...1 lt:ruJi/..k.-ltlIT (~pl inLl ic)busca neutralizar Us fucrz..u qUl' van en scnndo vesublo-lingual y mesio-di..tal, Lo ideal es qm', en situacionesclnicas extremas, al menos un dien te dc cada ~-gn1t'nlOsea pdrtki pe de lAprOloi" lo quc o ms importante tilleel nmero de pilarc.'S exim'llIe:s p .lrJ olucner estab ilidad.

El sent ido de movimien to en sent ido vestfbulo- lin-gual de lo.. d ien tes pml eriores (plano sagil;ll), canino(plano lateral] e incisivos (plano (mnIJ!) '>C' vuelve unfacto r deecrmiuanre en la planificaci n. Una pn'J1csisque:- involucra d ient es pilares en Jos o mds planos rcdu-ce el cfccro de la movilidad individual de cada diente, atravs de la estabilizaci n de Id prtesis proporcionadapor estos. La unin de l"!dientes con coronas corras. como laconfeccin de ~urnl!> ocanalesen las paredes axiales de la preparaci n o Id realiza-cin de cirug.s pcriodomales pdr.J au menm de b coronaclnica. Clnicamcnte, se pur:Je: cCll1\iderJr un, lonll1;ldnica. cllrta ('lIando su alturJ o m('lwr q lH: su d i.ml'tro.

~ I B V IIAlI [) ,\1) P III I'AIoI

Siempre q ue un d iente ~l'a sl'1l'leion,do para sel'pila r de un.ll re~uurddn prm6ica, es dl' fundamelllalimporunci la pr uc.'h.l de vitaliddd pul par, Si C\l.J. res-

f\,\ MLr-. DII r x cr r vr r

. I ~A

raur acton fue rea lizad a sob re un d iente sin vitalida dpulpa r, sin un tra tamien to cn dodmico satisfacto rio,el fracaso ser inevit able, siendo necesaria una nuevaintervenc in poster iormente en la zona. Para eso, laspru ebas trmi cas debern ser urilizad as por ser prct i-cas y efec t ivas. La respuesta dada a esta prueb a trmicapuede infor ma r al clnico si la pulpa est sana, infla-mad a o necrosada.

Lo s dientes desviralizados tie ne n un a reduccin sig-nificativa d e su resisten cia fsica. La remocin del rga-no pulpar. fuent e de hidratacin del dient e, jun to co nclligamcnro pc riodo nral. resulta en un a dentin a reseca-da, volviendo a [a raz mis propicia a las fractu ras. Dismi-l1uye tambi n la elastic idad de [a denti na, modifica el

FIGURAS 1.14AY 1.14B

um bra l de excitabil idad, sug iriendo [,1 prdida de rl'cep-ro res pulpares y, consecue ntemente, puede provocar unau me n to de la fuerza so bre el di ente am es q ue los me-cano rrcccpro rcs sean estimulados. Este mecanismo dedefensa (reflejo de protecci n) cuando csr.i alterado,

pued e causar da nos al d iente.Por estas razones se deben evitar dien tes desviraliza-

do s como pilares de extensos espacios cdnrulos y, prin-cipalme nte, co mo pilares de .segmenros suspe nsos (can-cilcvcr]. L1 indicacin de este tipo de prtesis exige po r[o menos dos dientes virales como pilares pMa un de-mento suspenso, red uccin de 1.1 mesa oclu sal y se debeevitar co locarl os en la regin del mola r, do nd e la fuerza

m uscular es mayo r (Figs. 1.14A y 1.14B).

f1 G

Vista lateral y radiogrfica de la prtesis de metal-porcelana que t iene a un pnmer y a un segundo premolar superior comoretenedores y al pnmer mol ar superior como ponteo (cantdever). O bserve la fractura por mesial de la raiz del segundopremola r superior:

L2 PEIHODO'l;IO

Los pacientes q ue buscan el tratamiento pueden , deuna manera gene ral, ser di vididos en dos grupos:

-Pacie nres sin riesgo a en ferme dad periodont al. qu e~e presen tan con [os tejidos periodcn rales en co nd icio-nes de no rmalidad: El nivel (seo frecuentemente estde I a 2 m m de la unin amelo-cernenrar ia y, cua ndoexiste alg n signo de inflamaci n , ste est confina do altejido ging ival marginal (Figs. 1.1 5A y 1. 158);

-Pacienres co n riesgo a enfer medad pcriodonral pue-den presen tar signos cl n icos de in tensidad variable:movilidad. mig racin. tejido gingival Fl cido. ro jizo ymuch as veces sin co ntorno adecuado, asociados a prdi -da sea (localiza da o gene ralizada) de grados diversos.son algu nas de las caractersticas que pueden ser ob ser-vadas (Figs. 1.16Ay 1.16 B).

D urant e elexa men es esencial identificar a q u gru -po perte nece el paciente (co n o sin riesgo) y. una vez

establecido co mo de riesgo , clasifica rlo corno poco ,medio o alto riesgo. An no hay c mo predeci r deman era totalme nte segura 1.1 evoluc i n del estado perio-donral de los pacien tes o q ue un paciente sin riesgo noir transformarse en un paciente de riesgo en el futu ro. enfuncin de variables qu e pueden estar prt"selltcs posterior-mente. Entretanto, pacient es sin historia de en fermedadpericdon eal probablemen te tien en men os chance devo lverse suscep tibles qu e aquellos q ue ya mostraro n sig-

nos de enfermedad pcriod on tal en el pasado.Am bos gru pos, sin emba rgo , requ iere n un con -

tro l de placa y motivacin ant es del trat a mient o. Lospacientes sin riesgo podr n te ner su t rata mientorestaur ado r in iciad o ms pr eC07_tll t'llIe. Los pac ien tesde riesgo , a l contrari o . req uiere n una fase ms pro-longada de contro l de placa y motivaci n , a fin deverificar se la respues ta de [os tejidos a la p reparacinprev ia (Figs . 1. 17A y 1. 17A). Esto s pacie n tes deb ene n te nde r qu e la confecc i n de n uevas p r tes is

Pf

117,., FIG 1.17B

FIGURAS 1.17A Y 1.178

El control de placa y la mouvacion del paciente deben ser efectuados en todas las fases del tratamiento.

aisladame nte no va a cura r su enfermedad perio-domal . De eata manera , colaborar de forma m.i~

con sciente durante el tratamiento y posteriormente. tra vs de un manrenimiento de la higiene ms

cuidadoso en la regi n de las prtesis "Corno hemos visro, se hace necesario un examen

periodonral preciso del paciente y algunos aspectos de-ben ser evaluados:

PAra este exame n se debe ut ilizar una sonda perlo-dorual delicada. Con este objetivo clinico norrnalmcnrcse utiliza somb con marcaci n de \X'illiams. aunqueexistan otros tipos de marcacin urilizada p.lta orrosfino . talo como las evaluac ion es epidemiolgicas. usonda es alineada con la cara del dien te a ser examinadoe insertada suavemente dentro de l surco o bolsa (Fig.1.1Hl" Para cada diente deben ser realizadas ~eis mcdi-das - di stal. centro. y mesial en l.u caras vestibular ypalatin a o lingual de cada diente.

[.. medida de profu ndidad de 1a sonda dependede varios facrores. dentro de ellos la fue rza ejercidapor el profesio nal. adem s de eso el [tayecro de labolsa no siem p re es recto y la sonda normalmenteut ilizada no es un instrumento Flexible. Inclusive cone~u~ dificultJ.de~ . este exame n es imponanre pUC'S, apesu de que e~ l.Is medidas no estan relacionadas a la

actividad actual de la enfermedad periodomal. repre-sen t.m su act ivid ad pasada. La detecci n J nivel de lainsercin nos da la posibilida d de eva luar la gravedadde la le~ill establecida en el rea y analiza r las pers-pectiva s de ler dpid :

- Bol~s con su base en la unin amelo-deminariaindican 1.1 existe ncia de tejido hiperplasico ( BoI~ falsa).no implicando 1.\ prdida del tejido seo:

- En lo, casos donde hubo prdida de tejido "C'O.esl.lS medidas suministran informaciones ~uhtC' Id arqui-lectura S

f'Io/OII ., 1., filA

FIG 1,18A ..- ........-------...-"""..

FIGURA 1.18

Examen de sondaje.

FIG 1 1'"

FIGURAS 1.19A Y 1.19B

veta de la prt~s en el da de su nstala"n y o-eseuarcc recesoo gln&lVal oespcs de 18 eses.

l'ara l':>(l' examen se hace nec esario el uso lk unasonda cspccca - Sonda de ;-';alx'n - (Fig. 1.20 ) Y rad io-gr~l fh.~. La capacidad del profesiona l en dia gnos ticar l'S[J..~ll;'~iones es sumamente importante, una vcc que el tra -

cmicmo C'~d dircceameme relacionado al grado de lale~in . Pur tanto. varios aspcrtm deben ser analizados:

Estas pued en ser ddsi fic;dAS en:J. Prdida horizontal del tejido de soporte, no occdicn-

do 1/3del ancho vesnb ulo-lingual del diente afectado.11. Prd ida ho rizontal que excede t / j del an cho del

diente pero no abarca todo el ancho \'esdbultl~lingual.

FIGURA 1.20

Examen de sondaje de fuera de un segundo molar Infen()4'"con la sonda de Necees.

DI

fX A\l '" DLl 1-'1\( I F"II

lll.P rdida horizontal que abarca rodo el ancho deldient e afectado. comunicando las caras vestib u-

lar y lingual,

Es interesante resaltar qu e existen ot ras clasificacio-nes y algunas agregan el w mpOllell(C vertical de p rdi-da. creando subdivisio nes.

~ 2.5 '1 C OM PlE Il DAO DLL TRI\ [A \ !Il '110R \ IAURI\OO R

La preservacin de unidades dentales con comprorn i-'ll:l de furca puede no alterar d pronstico general del

cas o11. al contrario. su preservaci n puede ser de funda-mental import ancia para la planificacin. En casos unita-rio\ se puede optar por tratar ulpacicm e mant eniendo lafurca. En casos de rehabilitacin oral. el manteni mientode una furca PUl-JC representar un riesgo innecesario. Enocasiones, el mantenimiento de una furca pued e ser lanica alremanva para evitar una pr tesis removiblc.

~ 2 5 . ~ P Rf',l ' U A DI C ARIE"

El rraramiemo de caries en la rtbin de: la fi nca escomplicado. principalmente si involucra el techo de lafurca. ent re tamo, lesiones menores eventualme nte pueden'oI,'r res tauradas sansfacroriamenre. Se debe analizar la pro-fundidad de !J. lesin y su relacin con la estructura sea.evitando reas de invasin de tejido. Como esta asociaci n

furca-carics puede tener innumerables variables. no hay(limo estab lecer una regla rgida. o sea. la evaluacin delCJ..'>i.) ir a determinar el tratamiento adecuado.

~ .L , 5 4 . SVfRIDA D DI LA O l,

e e o r s cr ; rilA

FIG U IB F

FIGURAS 1.218 Y I.2IC

Durante el procedimiento qUlrUrgK:O se opt por la remocin de la raiz disto-vestibular.

F1G 1.110 ,

FIGURAS 1.210 Y 1.21E

Aspecto doicc tres semanas despus de la cirugia y luego de Instalar la prtesis.

Las causas ms comunes para el aumento de movili-dad son:

Enfermedad pcriodomal relacionada a la prdida desoporte .~co;

Trauma oclusal que es prim ario cuando resulta defuerzas oclusales excesivas o secundario, cuando el ele-men to denta l present a movilid ad frente a fuerzasoclusales nor males debido a un sopo rte periodonralred ucido;

-O rras posibles causas deben ser investigadas paraun diagnstico d iferencial, tales como: inflamacin pc-riapical. traumas agudos (accidentes), races fracturadas.reabsorciones rad iculares. quistes. neoplasias. etc;

-La movilidad pued e estar estabilizada o aumentarprogr esivamente. no ob stante es important e desucarque sta es un signo o sinro rna importante y no unaenfermedad propiament e d icha. siendo necesaria serreevaluada du rante la fase de las coronas provisional es.

~ . 2 .7 . i NDI O [)f P l A(,A

Durante el examen se clasifica al pacient e de acuer-do con la cantidad de placa presente en r uarro niveles:placa ausente, nivel ha]o, nivel medio y nivel alto. Estees un examen bastan te subjetivo y no es un indicadorpreciso de que ocurrir prdida sea. La verificacindetallada del nd ice de placa para cada die nte tiene im-pcr rancia en estudios epidemiolgicos. em re tanto. des-de el punto de vista clnico. la respuesta del paciente asu cant idad de placa es ms importante. Una gran can-ridad de placa en ausencia de sangrado es menos signi-ficativa que una pequea cantidad acom paada de u n-grado gingval. El uso de reveladores es. por tanto. misimportante como motivador de higiene oral quc unindicador de enfermedad periodonral . Acrualmenre. elndicc de placa es apenas una referencia del grado dehigiene y colabo racin del paciente .

DI

I 'A MI !'. DI! l'A (ll l\l t

El pcriodonto de protecci n se presen ta co mpuestopor m ltiples estructuras que actan contra agresorest"Xu"rnm a travs de mecanismos de defensa locales y enasociacin con los mecanismos sist micos. con la firuli-dad de mantener el procoo de homeosrasia marginal.

En este sen tido , hay q ue co m prende r la importanciay la relacin de la mucosa qu crarin izada . surco gingival .epitelio de: un in e inse rcin conjuntiva co n los proce-d irnicnro, od o n tolgicos. p;Ha que." se re~pe l C' la int egri -dad y la biologa del te jido . p reserv ndo-e imanas estasestructu ras respon sables po r el "sellad o biolgico" mar-ginal del pcriod o nro.

La prese ncia de tina fran ja ade cuada de mucos aqucrarinbada es &..scable, ya q ue: ella desempea fimcio-nes importantes para las otras estruct uras. Ella es res-pen sable Xl! la imperrneabilizacion del rea marg inalgingival (en fun cin de la quera tina ), lo q lle limi ra la

permeab ilidad de substancias q ue porencialmcnrc pue-den alterar el equilibr io local. Se prcse ma como un aparte insertada a la superficie rad icular y a la est ructu rasea y rarnbin confiere in movilidad al te jido , llevandoa una mejor yu xtaposicin a la supe rficie den tal y pro-piciando un surco gingival ms raso y estrecho. mini-mizando, as, un nicho pasivo de acumulo de placa.

La can tidad adecuada de muco sa querannizada esmuy di scutida en la lire rarura. pero se admite q ue reas

que pre.'>C'men me nos de 2 m m pueden mostrarse infla-ruadas: Xlr otro lado. se ad mite que hay necesidad deuna franj a !luyor cuando se ejec utan proc edim icnrosrestauradores y, en tales situaciones, la presen cia de: unafranj;l m nima de 5 mm es requ erida. Lo~ procedirnien-tos lit, rallado. roma de impresin y cementac in sonexrremu dame nrc d ificultosos y raramente son ejecuta-dos sin algn sangramienro cuando esta fran ja de tejid ono existe o se encuen tra m uy estrecha.

El surco gingival tien e dos definiciones d istintas:Surco g ingi\'al real o hisrolg ico: Es I medi da real

del surco, que co m prende la di stan cia entre el vrt icegingival y I p rte mas co ronal del epitelio de unin ,que es la estructura in mediatamente subyacente. EJSUtCO gingival se' presenta como un ca nal en forma de

M\ "', bo rdeado de un lado por la esrrucrura dental y

del e rro por el epitelio del surco y, normalmente.presenlJ. un a profu nd idad ent re 0 ,2 y 0 ,8mm, con

una media de O'smm; ya su an cho es ap roximada-mente de 0,15 mm.

Surco gingival cl ni co; Como el pro pio nombre lodice, refleja una co nd icin cl nica cua ndo se realiza el

sondaje pcriodonral. presenta ndo no rm alment e unaprofundidad de hasta 3 ,0 mm.

La s diferencias en t re las defin iciones d e surco gingi-val est n vinculadas al epitelio de unin. EMe es unripo de epit elio (co n exten sin de 0 ,9 a L 'imm} q uepre

P R O ' l ~ l ~ lIl A,

El surco gingiva!. epitelio de urnon e inserci nconjuntiva son, por tanto, estructuras fundamen talesen estos mecanismos de equilibrio local y su preserva~cin garantiza mecanismos adecuados de defe nsa mar-ginal del periodo nro. Cua ndo no se respeta la biologadel tejido esto nos conduce a un compromiso pero-dorna! por las agresiones induci das, creando desrde-nes que carac terizan el estado patolgico . A esteespacio ocupado por el conj unto surco - epitelio deunin - inserci n conjunt iva, se denomina "Distan-cias Biolgicas".

L ~ . ExM>H i'. Oll REA ED f NI LJ l A

El profesional no se debe restringir al examen delos dientes y del pcriodo nro adyacente. Una evalua-cin cuidadosa de las reas ed nru las qUI:" tendrndientes repuestos por pn ricos. asume gran importan-cia, princi palm ente en los casos donde la esttica estinvolucrada. Se deben evalua r las caractersticas delreborde y la posible necesidad de correccin qu irr-gica con finalida d pro t sica. En algunos casos es ne-cesaria la remoci n de tej ido gingival para yllt: unpntico con un a adecuada dirnension pueda ser con-Feccionado . sin la inadecuada concavidad en su caragingiva l. perjudicial para la salud del tejido peno-donral, en func in de la imposib ilidad de limpiezapor pan e del paciente.

Existen erras situaciones en que apenas un acondicio-namiento del tejido gingival soluciona el problema. "l o-

FIGURA 1.23

Aspecto clnico de reabsorc in del reborde alveolar. Enestas situaciones se hace necesario el aumento quirurglcodel reborde alveolar para obtener un resultado esttrcoms satisfactorio.

dava. bastante comunes son las situaciones donde sehace necesario un aume nto quirrgico del reborde. seapor injerto seo o por in jerto gingival. para minimizarla grande reabsorci n del hueso alveolar (Fig. .H).Cuando estos problemas no son detectados }' el rrara-miento es ejecutado sin una planificacin previa, inevi-rablemen re sern confeccionados p nricos cncavos,inaceptab les desde el pumo de vista funcional. (J pnri-cm extremadamente largos, inaceptables desde el pumode vista esttico.

4 . EXAMEN RADl OCRFl C O

Para q ue se pueda hacer un d iagn srico completoy ejecutar un plan de trat amiento adecuado se nacennecesarias algunas infor maciones yue solamente lasrad iografas pueden sumin istrar. Invest igar lesionessea, races resid uales y cuerpos extraos, cant idad ycalidad sea, anatomfa radicular y calidad del tratamientocndod ntico, son algunas de las muchas informacio-nes q ue no pueden ser obtenidas a travs del examenclnico. Algunas tcnicas rad iogrficas so n panicular -rnenre tiles al proresisea y debe n ser utilizadas siem-pre q ue sea necesario.

La radiografa panormica ofrece una visin generaldel estado de la denticin y de los tejidos duros y esbastante ril d uran te el examen del paciente. De estaforma. siempre que sea posible, y principalmenre encasos extensos, el paciente debe tener esta radiografaames de la consulta inicial.If-ig. 1.24)

FIGURA r.24

Rad.ografla panormica antes del tra tamiento restaura-dor donde se tiene una visin general de los dientes ytej idos duros lo que ayuda al profesional durante laconsu lta inicial.

I \A\1rr-, n r r I'A( 11 vtt

Despu s del examen cln ico ini ei'll y la evaluacin

de la rad iog rafa pan ordmica. tu arcas de in te rs sondetermi nadas y M: to man radiografias pe ri.ipicales. Estasrad iograflas deben ser ejecutadas. prefenblemerue . por

la tcnica del co no largo paralelo , para q ue se evitenm;yore.

P, O t 1

CA P TU LO

PATOLOGAS OCLUSALES

y DISFUNCIONES

CRNEOMANDIBULARESCONSID EI~ACION ES R ELACIONADAS

CON PRTESIS FIJA y R EHABILITACiN ORAL

P A U l O C S A r~ R O D RI G U ES C O N TI

pA,rotOCIA.\ ()( II

FIG 2.IA

, ,

l' l< I I " 1 " ~ I J A

FIGURAS 2.IA Y 2.IB

(A) Vista lateral de los dientes en oclusin cuando la mandbula es manipulada en Relacin Cntrica. Note que pocos contactos

dentarios normalmente ocurren en esa situacin; (B) Vista lateral de los dientes en la posicin MIH. En dicha poseen el mayornmero de contactos dentarios es obtenido, Independiente de la posicin de los cndilos en la fosa mandibu lar:

rcrio res. Tal desoclusion a veces es suministrada sola-mente por el canino (lo qu e caracteriza la "gua cani-na") o por el canino auxiliado por los dientes posrcrio-tes de un a manera uniforme (lo Gue caracteriza la"funcin en grupo"),

Por definicin , el lado para el cual la mandbula semu eve es llamado lado de traba jo, mient ras que ellado opuesto recibe el nombre de lado de no traba jo obalance.

Aunqu e mucho ya se ha discut ido para definir cules el tipo de dcsoclusin lateral ms adecuado, pucosresult ados confiables estn disponibles . Se sabe, noobstante . qu e durante los proced imien tos de prtesi sfija el aporte de una gua canina debe ser escogido ,principalment e por la facilidad de los pro cedimientostcnicos (Fig. 2.2.A).

Ya durante el movimi ent o pror rusivo. los d ientesanteriores dcsoclu yen 105 dientes posteriores, prot e-gindo los de contactos di rigidos hacia afuera del ejelargo (Fig.2.2. Bl ,

2 . C O NC EPTO DE O C LUSi N I D EA L

El conce pto de oclusi n ideal presenta diversas varia-ciones, dep endiendo del objetivo para el cual el anlisisoclusal est siendo realizado.

Por ejemplo, cuando se analiza la relacin oclusal deun pacient e con denticin completa y ausencia de cual-qu ier parologla. no existe la necesidad de qu e se corri-jan eventuales desvos de la oclusin ideal meram entecomo procedirnienros profilcticos.

Ya en los casos de recon struccin oclusal extensa,donde la gran mayora de las superficies oclusales y/opalatinas sufrirn modifica ciones, existe la necesidad de

incorporar las caracrcrfsricas de un a oclusin ideal, qu epueden ser resumidas de la siguiente forma:

1,Transm isin de las fuerzas odusales res ultantes al ejelargo de los dientes posteriores : Cuando se ejerce una fuer-za odusal sobre cualquier diente posterior, el vector final deesa fuerza debe ser dirigido lo Illi~ prximo al eje largo delos mismos. E.~ caracrerfsrica propiciael mantenimiento de[a homcostasia de las estruct uras pericdonrales rnanrenin -doscla relaci n diente/hueso alveolar en eq uilibrio.

2.Contactos dentarios posteriores bilaterales )" si-multneos: de preferencia, en J. posicin final de cierremandibular, deben haber contactos simu ltn eos en ro-dos los dientes posteriores.

3, Dimensin vertical de od usin adecuada: la n-la-cin maxilo-mandibular en sent ido vert ical permi te nosolamente una apar iencia est tica satisfactoria, sino, prin-cipalmente, proporciona equilibrio muscular du rante losprocesos de masticacin. degluncin y fon rica.

4, Guas laterales y anter ior : idealment e, durantelos movimientos excursivos de la mandbul a, los dient esposteriores no deben part icipa r de la oclusin , E,~ deso-c1usin deb e ser obtenida a expensJ.s de los dicnresanteriores; asi. durante el movimiento protrusivo de lamandbula , los bordes i ncisales de los inci sivosinferiores se deslizan sobre 1J. superficie palatin a de losin cisivos superio res, dcsocluyendo roralm eme losposteriores. De manera semejante, en los movimientoslaterales, los caninos deben ejercer esa fu ncin de deso-clusion. Esos conceptos son importantes para defini r elparrn oclusal en individuos con d entici n completa,conocido corno oclusi n muruarncnrc protegida. Enese esquema, los dientes posteriores protegen .1 los anterio-res de cualquier contacto en la posic in esttica de la

lID

PA1(ll()1. 1,\~ OC t u v x t t v \ Dl'> FU '( I O \j~ c e e v t o w e v or e urc e t v

fiGURAS 2.2AY 2.2B(A) Desoclunn lateral por el canino. Durante el mcveniento lateral no debe haber contacto entre los dems dientesamenores y postenores. (B) Desodusion por los dientes amenores durante el movimiento protrvsvo de la mandrbula.

mandbula y vicerversa durante los movirniernos excur-sivos. La incorporacin de ese ~uema oclusal en tra-bajos de prtesis fija ha sido aco nsejada po r la mayorade 1m autores para prevenci n de las parologias relacio-nadas estr jctamcn tc a la oclusin. com o ser descritoposte rio rme nte. Aunque. ms una vez. p rocedi mientosirreversibles realizados en la denticin natural, para pre-vencin de futu ros prob lemas. son cont raindicados.

5.Relacin Central (RC ) coincidente con la Mxi-ma lnr ercc spidaci n Habitual (M il-U: esa ca racrersri-ca ha sido bastante d iscutida en la literatura d urant e losltimos treinta aos. Co mo observado en otros captu -los. esa cond icin se hace necesar ia en los casos deprtesis o rehabilitaci n oral. donde no existe estabili-dad oclusal ent re los dientes remanentes. A5.i. en l'SOScasos. se hace necesaria la utiliza ci n de una posicincondilar, en este caso RC. para la reconstruccin oclu-sal. Debe qu edar claro qUt" la gran mayora de la pob la-cin prcsenla algn tipo de diferencia ent re CSdS dosposiciones (RC y MIH l. lo que no significa. necesar ia-me nt e, que esos pacientes tienen o van a desarrollaralg n tipo de patologa.

Se sabe. actualmente. que pequeas diferencias en treRC y MIH. caracte rizadas por los llamados ~WlllaCIOSprema tu ros", son altamente toleradas y absorvidas deuna manera fisiolgica por el sistema estcmatognat ico.

Por eso. procedimientos irreversibles como ajusteoclusal por desgasrc selectivo son cont raindicados comotratamie nto oclusal profilctico.

Por orro lado. diferencias significa tivas entre las dosposiciones pueden desencadenar una serie de consccuen-cias dainas para el sistema esroma rogn nco. princ ipal-mente en lo que respecla a las estructuras denta rias yperiodor nales. Como veremos adelante, ese grupo de

patologas ser denomi nado patologas relacionadas es-trictamente a la oclusin.

}. CO NTACTOS PR EMATUR O S E

INTERFEREN CIAS () CLUSALES

CO:-'T..\CTO PREMATU RO es un trm ino gl'nr ico qUl' serefiere a cualquier cc ntacm oclusal que. premaHJramt"n-re. impid e el cierre mandibular en la posicin de MIH.RC o O RC o d urante los movimientos excurs ivos.

Como se ha descr ito ameriormenre. un contactoprematuro no ime rfiere necesaria mente con la funciny p.uafunein o causa patologas oclusalcs. Aproxima-dament e 90% de la pobl aci n, libre de cualquier sealo sfntoma de trauma oclusal. presen ta contac tos prema-turos en la posicin de relacin c ntrica. qm' no debenser considerados interferencias oclusales, pues se sabeque no hay interferencia con la funcin en la granmayora de los casos.

Contactos prematuros en las posiciones ("sl.t ica ylodinmicas de la mandbula pueden surgir de causas na-rurales (crecimiento y desar rollo o erupcin de n taria],causas adq uiridas (colocacin de restauraciones. pr te-sis. ort odoncia. erc.) o ca usas disfunco rules (patologasm usculares o de la ATM ).

Al contrario de [o que hist ricamente se pensaba.[os conracros prcmalUros pueden ser consecuencia deuna serie de patologas musculares de la ATM . en vezde causa de las mismas . Ese concepto es importante apartir del momento en que queda claro que procedmicn-tm de ajuste oclusal nunca deben ser indicado s en lafase aguda de las Disfun cion es Craneorna nd ibulares(DC M). La relaci n entre oclusin y DC~1 ser discu-rida posteriormente.

IDI

PI< O JF v 1" f 11 "--- - -

Ya una 1 ~'}.RH- JU..''--1A Ot] _tJ~1. ~ una relacin de ca n-tacto oclusal que interfiere de alguna fo rma con la funcino parafimcin. Por tamo, una definicin operacional parad rrarcrnienro de una interferencia odusal requiere algunaevidencia de dao al sistema esromn ognarico.

Desde el pu nto de vista clnico, la prese ncia de in-rerferen cias oclusales defi ne los llamados traumas oclu-sales, qm' pueden ser pr imarios o secundarios. Traumacclusal pr im ario se refiere a interferencias oclusales ac-ruando sobre dientes co n soporte pe riodomal sano . YeItrauma oclusal secundario se refiere .1 interferenciasoclusales sobre di entes previam ente co mpro metid os po renferme da d pcriod o m al inflam amrja y, con secuen te-me n te, lkoil i[;dm co n relaci n .\1 sopo rtl: lSI:O,

( --lIS rraum.itisrnos oclu salcs c in rcrfcrcncas oclusales

I:sd.11 frecuen temen te asoc iados a 1,1." llamadas pa rolo-~L1S rd.ll.: io nad.\S estricrame mc a la ocl usin . AsL lospr(Jc~ s\l s p .lt ol ('I~ i Cf)s relacionado, ,11 examen y/o plaui-ficacin de los casos de prtesis fija sern dividid os enPawlngas Relacionadas Esmcram cm e a la Oclusi n yl ) i 'l(lInc io nl~ Craneomandibularcs.

4 . P A TO Lo c i AS R ElA C I O NA D ASE STRI C TAM ENTE C O N LA O C LUSI N

La presen cia de co nt actos prematuros es un hallazgoco m n y normal mente el o rga n ismo a t rav s de pro-cesos adaptanvos. co nsigue ma nt e ner la hom co stasiadel sisrerna.

Sin embargo. pu a algunos pacient es. la p resencia deCMlS con tactos oclusalcs. interfiriendo realmente co n lafunci n. pueden llevar a alteracion es

I'A I()1 O(, IA~ OCLU'>AL I -, \ DI'>FU r-.( IO r>.1 '> (1

PROIESIS FI J A

FIG 2.SA

rarniento fue basado en la elimi naci n del hbiro para-

funcio nal y la feruli zacin de los dientes afectados.Por orro lado , cua ndo las fu erzas ocl usa les ano r-

ma les so n aplicadas a d ientes con EPI, esros no res-ponden co n cambios de ada pracin a la deman da,co mo fue descr iro ante rio rmente. En vez de eso,

cont ina n en trauma, llevando a los di entes a lamovilidad progresiva.

Se tiene conoci miento, que en esros casos el rraum aoclusal puede acelerar el nd ice de prdida de insercin

periodonral y prd ida sea. Frecuentemente dientes so-meridos a rraum arismos secunda rios, o sea, int erferen -

cias oclu sales aplicadas sobre dientes previam ente expu-

esros a EPI se presentan con abscesos period onral es ymovilidad acent uada (Figs.2.5A y 2.5B).

Clnicamente, los snromas de rrauma oclusal son

dolor o molesria en la regin per iod onral, h ipermov ili-dad dentaria y migracin parolgica de los dientes conconsecucnre impacracin de alimenro s. Observe en lasecuencia de las Figs. 2.6A a 2.6D un caso de rrauma-rismo oclusal secun da rio, donde las fuerzas larerales

aceleran el proceso de reabsorcin sea, en pacientes

previamente expu esros a la EPI generalizada .

FIGURAS 2.SA y 2.5B

Un cuadro caracrersrico de esa co ndicin es el mo-

vimient o de los dientes anteriores, causado por ausenciade esrabilidad oclusal en la regin posrerior. En esoscasos ocu rre un posicion ami ento anterio r de la mand-bu la, con el consec uente aumento de las fuerzas oclusa-les y vestbulo versin de los dientes ntero-supcriores.

Una queja comn de ese tipo de paciente es el surgimi-ento de diasremas (Figs. 2.7A y 2.7 B).

Con relacin a los signos de trauma oclu sal, frecu-enteme nte es enco nt rada la movilidad dentaria progre-

siva, mig raci n dentaria parolgica y parrones anor ma-

les de desgaste oclusal.Radiograficarnenre, se detecta la ausencia de la lm ina

dura lateralmen te o en la regin del pice del diente,

variacin del espeso r de la membrana per iodonral y lareabso rcin sea.

Para el profesional involucrado en la RehabiliracinO ral, la detecci n de rraumarismos oclusales es funda-

mental. La rerapia bsica para ese ripo de pacient esincluye la insrirucin de un programa rgido de Higieney Fisioterapia Oral (H FO ), ajuste oclusal de las reas deint er ferencias oclusales y eventualm ente, ferulizaci n

periodonral de los dientes afecrados . Tales procedirn ien-

F1G 2

(A) Incisivo central superior sometido a trauma oclusal y previamente expuesto a la EPI. O bserve la profundidad desondaje aumentada y presencia de exudado purulento. (B) Vista incisal del diente en cuestin. Note que el mismo ya sufr imovimiento debido a la prdida sea.

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I'..1., Iol o(.I4.') LlL"AI~\ ) DI"FlI '( l'~~ (RA:\IO MAr'\OIBlJlAl

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P'l(JIO(.I.\~ 01 IL\'Lf'> ) ()1'>FI v cr o v r v LI./\'O'1\ ,\[) IBIIA,I./L'"

FIGURAS 2.8A A 2.8F

(A) Modelos de yeso del paciente prevo a la terapia o-toooouca (B) Radlografta de la reg,n eme-o- scperoe despus deleawneoto o-toccotco Observe la reabsorcin sea y radiCular. (C) Fef'\lltZacln Illloal. Slgulef'ldo los conceptos deestebezaoon (O) Para la recoscoo del diente ausente y con finalidad de reruteaooo peoooontal, se cote por la coofecoonde una orotese fija adbesva. Observe. en el modelo de yeso. las orecaracores en los dientes ante-rores y en el premolar: (E)Vista ocosat duran te la prueba de la estructura metlica. (F)Vista frontal despus de la ceroeotaoon de la prtesis acbesrvaObserve Que. a pesar de la unin entre los oeotes. el espacio mte-proxmal para higiene fue mantenido.

ID

FIGURA 2.9

f'R()IF~!~ t l ) .o\,

FIGURA 2.10

FIG 2.1lA

FIG 2.I IC

Desgaste dentario localizado aisladamente en el premolardebido a la ausencia de una gua lateral por el canino porcausa de la mordida abierta anter ior.

,

Desgaste patolgico de canino en un paciente joven.

FIGURAS 2.II A A 2. llD

(A. B. C) Desgaste dental generalizado debido al bruxismo. (O) Placa odusal estabilizadora, utilizada con el objeto deproteger los dientes.

ID

""1 Ol 0(,1 ... '> OLl U'>A I I '> ) o t v r IJ \' ( 10 " f

I'ROIl \I'> 111 _\

FIG 1 14'"

FIG 1.I4 C

Despuv de la obtencin de los mo delos. se procedea Id torna del arco faci.ll r al registro de la posicin deRelaci n Cntrica con la udlizacion de un JIG. co rnoC'j la descrito en el capu ulo 8.

Un de talle impor ta nte ~tJ en la determi naci n del~pnor de b placa ya en la f~ de regisuo. Eso es hecho

con ayuda del JIG. que debe permi tir una separacin de 2 mm. entre 10'> dientes J.ntagonist.u mis prximos delcumacto oclusal. A ~r de que ha sido muy discutidaen IJ. literatura, esa separaci n inrerocheal de 2 mm essuficien te p.tr.l proporcionar rigidea J. la estructura de laphca. as como realizar sus funcio nes de proteccin de

1m dicmc, y relajamiento muscular trigo 2.14Al.EsentiJa&J 00 ~u1. pues si ladimensin verocal

lramh.-rid.t fW"2 d .t1tK:uuJor tuviera que~ ;]Ienda ocurriruna difl"l1.'Ocia dUTlfl.Ul.1 enm- 1m arcos de aberura v cierreprt.-'"'C.T1te. ro labocay ro d arti.cuhdor que causara la recesi-JaJ dep-~ ajlntC'i de la pLca en la boca (Fig.. 2.. 148)

Previamente al encerado. el prim er pa,~o es Li co n-feccin de alivios en las regiones inrerp roximales yoclusales, normalmente realizados con yeso y que. rie-ncn la fi nalidad de f; cilitar la insercin y rem oc in dela placa por el paciente, ;dem s de evitar tensiones exa-geradas sobre los d ientes. queja comn en lus pacientes

que usan placas oclusa les (Fig. 2.140.Durante el encerado. se intenta recubrir los dicnrcs

h.l,t.l elrcrcic medio de sus Clra.s \"CSlihu1.un y se extiendeligeramente en direccin al p.l.ldar. l a placa debe pn"'iot'"n-lar co macr os simulcincus con los dientes ;mugont~U ydurante 1m movimientos excursivos de la mandbula debecxtstir una desodu n lateral por InscmiflO'> ~.~ porIn.. dien tes ameriores, E\(J ~ip1ifK'3 quc: durante lillkl!> lostnl.J\1micntos CXCUM't1S nn dc:hen ellstir cornaros etltn:' I(I~

dien tes pn~llTImn yla supc:rlicie de la placa (Fig, 2.14DI.Con el uso de guias en la base del modelo o con 1.1

utilizacin de un imn en la hase del modelo. el modelo

A

"

FIGURAS 2.14A A 2.. 14D

(A) Registre odusal en Re para la ccofecoco de una placa estabilizadora Note que el registro es realizado en la OVO quese o-eteede ccostrw- la placa (B) Modelos montados en arucctaoo- seml-oltUstable (C) Modelo superior con alIVIOS deyeso en las reglones proXimales 'Y ccicsaies. preves al encerado de la placa. (O) VISta oclus.aJ del encerado de la placa

llII

I'Ar DI ()(~rA" ocr u s c t r ', ) DI"~ LJ v c. t o v r., ( IlI1 ~ ()\1,\'< u r III l .\ Il ! -,

,.,

encerado e~ separado del ramo super ior del arti culado ry, a conti nuacin, se procede a la inclusin y prensadode manera co nvencional (Fig. 2. 14E).

Despu s del prensado. se deben IOmJ.r cu ida dos es-peciales para retirar el modelo de 12 mulla sin da arlo.para que el mismo pueda retornar .11 articu lador pararealizar los ajustes oclusales previos. resulran res de laalteracin dimensional de la resina que causa frecue ntesaheracicnes en la DVO .

Durante d ajuste en d arrculador, ~ dchc tratar de00fi.'TIl.'f nuevamente las cuacrersucas od usales deseables, has-ta

FIG 115 "

f' R () I I .. I ..

ndll\dln son los principales agentes t'l iolgico~ y oltU~factores 1()Gl.It~ desempe an un papel secundario en IJdisolucion de la estructura dentaria, creando IJ lesin.

FJ sivterna masricatorio en funcin impone (fes ri-pm de e~(f6 sob re los dientes: compresin, tracci n ycizallarniento. La denti na es substancialmente mh re-sisrenre a la tensi n quc el esmalte, pudi ndose defor-mar mis. sin fractu rar. L..;s fuer7..Js laterales, generadJ." J.nivel oclusal , pueden promO\'C'r la tlexin del diente,crear compresi n en d iado hacia e] cual el mismo esl.Flexionando y tensi n en diado opueslO. L'na \'C'Z qucIJ n lO el esmalte como Id dentina pm een alta resi"lend aJ IJ. compre.ion, ese tipo de estr6 no genera danos ac:);l~ estruc turas. Enrrer anto. la habilidad de las csrruc-turas dcnrarias para ~(lpon.u la tensin C) limita da. I .J.~(Ul'T1. ;" de ten sin qm' acula n sobre l (l ~ dient es C Ill".1lI

rUplUra de las un ion es qumicas em re los cr istales dehidroxi.r p.uita y. J med ida qu e las uniones ent re 1mer i~IJ. IIs van "iendo parndas. ~lut"JS molculas deagu.l pueden penelr.lr en lo, espacios [ormados, impi-diendo una nueva unin qu mica enrre los cristales ,

f I I .\

Con 1.1 per manencia de fUl'Tla" de lem itn. l;ls mi-

cro-rupturas se pueden propag.lr y 1.1 estructura crivra -lina. una H'Z rola. se vuelve cada ver mas suscepuble :la disoluci n qumica }' mec nica. causadas, respecu-

varuenre. por cidm presente.. en los Fluidos bucales ~

por el cepillado.Los dientes m.s afC'C:IJ.Ju) por esa) lesione, ccrvka-

les de origcn no carioso. \un 1m premolares vuperioresM'guiJo) po r mola res y caninos.

DC' esa misma forma . esa, lesiones cer-..leales pue-de n ocurrir aisladamen te, debido .1 interferencias oclu -s;les (Figs. 2, I5A y 1.. 1eB). (J de una formJ generali-rada, debi do a IJ act ivid ad pa rafuncio na! tipo br uxis-mo (Fig, 2, 16).

~. DI SFUNCI O NES

eRAN EOM\N DI8UL\RfS

La s disfunciones crdncomandibulares ( nC~tl co n..-rituyen una serie de signo) y un rorrus. caracterizadosprincipalmente por do lores faciales. dolor y ruidos en la

FIGURAS 2.1 SA y 2.1SB

(A) Lesi n cervcet no canosa, de ongen cckrsal. causada por trauma durante movenieer tc lateral. (B) VIsta lateral delcontacto entre los premo lares.

FIGURA 2. 16

Lesor es ce rvicales geoe razaoas causadas por bruxeenc

I'I\! Olo cil\~ O lI U

P~ OH"I " 1 11 .\

Ih sadm en todo_\ eso, factores. los proccdim icmo,ir r~wrsi hk~ no deben hacer partc de la terapia de granparte de las DC.\1. Ese objetivo de "curar" JI pacient e.cor no po-rulado en un pasado no muy distan te. ya noes aceptado actualrnrntc. Lo s estudios de los mecanis-mus de tra nsmisin de los dolores o rofacialcs y su co n-trol son. actualmente, la mayor contribucin cicnnflc aen ese campo y u rccell guiar los procedim ientos reta-p uricos en un fut uro no muy d istanre.

6 . R EF ERENC IAS BI B LlO C RFIC AS

l . ASH , Jle \1 ..\ 1.; l'hilocophy of occlnvion p;h t and prew nt .fJmMI Gillln o[/\lo,.,;' A",me. v.'N, n.2, p. 2.H255. Arri l1995.

2. ASH ..\1.\1 . RA.\ tJORD. S.l~: Oa'lIlo1l.. 4- 0:

I' ,\ I OL O L I II '> OLLIJ'>/l lL ':> ~ D I '> fL ' C Il /l r>.IO \ 1\ '

CAP i TU LO

TALLADO DE

DIENTES CON

FINALIDAD

PROTSICA

L UI Z F Erm A N D O P E G O I~ A rW

IA IL .\DO DF 0 11 ~I E~ ( O ~ F l r-< A. II I),\ I) PROIE\ I C ,

I NTROO UC CI N

El xito del tratamie nto con prt esis fija es dcterrui-nado a travs de tres criter ios: longevidad de la prtesis .

salad pul par )' gingival de los dientes involucrados vsatisfacci n del pacient e.

Para alcanzar esm obj eti vos, el cir ujano-dentis tadebe saber ejecutar rodas las fases del tratamiento, raloscomo exame n, diagn stico, plan ificacin y cementacinde la prt esis, Todas las fases principales e intermedi asIon importantes ), una depend e de la otra. D e nada

sirve qm' el diente este preparado correcramen re si lasotras fases son descuidadas. Es corno una cadena extrc-madarncn re resistente - la ruptura de un eslabn lleva asu destrucci n.

As es el tallado de un diente con finalidad prottica.Co rno la prt esis puede presentar longevidad satis-

factoria si el diente preparado no presenra condicionesmecnicas de mant enerla en posicin. si el desgaste fueexagerado y alter la biologa pulpar. si la terminaci ncervical fue llevada mu y subgi ngivalmenre qu ebrand ola horncos tasia del rea y si la esttica fue perjud icadadebido a un desgaste inad ecuad o?

Por 10 tanto . el rallado dental no debe ser iniciado

sin qm' el profesional Sl'P;\ cuando indi carlo y comoejecutarlo, bu scando alcanzar los tres. princip ios funda-mentales para conseguir tallados correctos: mecnicos,biolgicos y est ticos.

l -PRIN CIPIOS ME C NIC OS

Los siguientes pr incipios sern comentados : Reten ci n

Resistencia o estabilidadRigidez estruct ural

Integridad margin al

1.1 . R ~ If N c l'"

El tallado debe presentar ciertas caracte rsticas queimpidan el dislocamiemo axial de la restauraci n cuan-do es sometida a fuerzas de tracci n.

La retenc in depend e bsicam ente del contactoexistente entre las superficies internas de la restau racin

y las externas del diente preparad o. Esto es den omina-do retencin fricciona]. C uanto mas paralelas se presen-ten las paredes axiales del diente preparado. mayor sl'rla retencin friccion al de la restauraci n.

Al principio puede parecer que los tallados deberanprest'nrar siem pre paredes axiales paralelas. p;lfa no corre r

el riesgo de que la prtesis se di sloqu e dd diente prt'Para-do duran te la fun cin masticatoria por las fuerzas de

traccin ejercidas sobre los alimentos pegajosos. Sin em-bargo, elaumento exagerado de la retencin fricciona] vaa dificultar la cementacin de la restaura cin por la resis-tencia al escurrimiento del ceme nto, imp idiendo su asen-ramien ro final y, consec uente mente, causando el dcsajus-te oclusal y cervical de la restaur acin .

Tant o la reten cin friccional de la restau raci ncomo a la accin del agente cementa nte, aisladam ente,no son capaces de rnanrcncr la restauracin en posi-ci n. La accin conjunta de esos do s facto res se r res-pon sable por la retencin mecnica de la restauracin, atravs de la interposicin de b pelcula de ceme nto enlas irregularidades existentes entre las paredes del talla-do y la superficie interna de la restauracin.

Para esto es importante qu e. ade ms del ceme nto

correcto y una tcnica de cementac in correc ta. ];\$ pa-redes del rallado presenten inclinacio nes cJ. p,\ces de su-plir las necesidades de retencin y de escurrimiento delcemento, como se coment ant eriormente, y que pue-den variar de acuerdo con las dimension es de la corona.

As, cuanto m;\yor sea la co rona clnica de un die ntepreparado, mayor ser la superficie de con racro y Idretencin final. De esta form a, cuando se tienen di emeslargos, co rno ocurre despus del tratami ento pcriodon-tal, se pu ede aum entar la inclinaci n de las paredespara una convergencia oclus al de ms de 10".

Por ot ro lado, coronas co rtas deben presentar pare-

des con inclinaci n prxima al paralelismo)' recibirmedi os ad icionales de retencin r ara posibilitar unaum ento en las superficies de contacto, como la confeccinde surcos en las paredes axiales (Figs..t lA a 3.1D ).

La presencia de Sil reos tambin es importante enrallados excesivame nte cnicos, por tant o sin un planode insercin definido , para limitar la insercin y remo-cin de la co rona en una nic a di reccin y, as, reducirla posibi lidad de dislocamicn ro.

II1II

P~ IE" I" 111 .\

FtG l,l "

FIGURAS 3.IA Y 3.18

(A) Vista vestibular cbmca y (B) en el modelo de los dientes preparados. La presencia de canales en dientes cortos esImportante para aumentar la retencin de la prtesis.

FIG i rc

FIGURAS l lB Y l iD

(C) Vistas celosa' del modelo de trabajo y (O). del caso concluido.

La determ inacin de un plano de insercin nico delos dicmes pilares de una prtesis fija es esencial para suretencin. Par", eso. la posicin e inclinacin de los d ien-[l~ en el arco deben ser. inicialmente. analizadas en mo-delos de estudio. para que el profesional pueda controlarmejor la caruidad de dcsgas re de las cuas denta rias con elobje tivo de prt"servar la salud pulpar, sin, no obstante,perder las car acterst icas de retencin y esttica.

La preservacin y el mantenimiento de la vitalidadpulpa r deben siempre ser el objetivo principal de cua l-quier diente preparado. A veces. eso no es posib le debi-do .11 grado de inclinaci n de 1m dientes. Sin embargo.ese riesgo siempre M:r disminuido con el anlisis previoen el modelo de estud io y un examen rad iogrfico.

Despu s del tallado de los dient es. se rom a un aimpresin con alginaro y se evala en el modele deyt'so el paralelismo enr re los d ientes preparados. Paraeso, se delimita con grafi to la unin de las paredesaxiales con las gingivales de lodos los d ientes prepara-

dos. El operado r debe visualizar toda la marca de gra-fito en cada uno de los d ien tes preparados con apenasuno de los ojos y a una distancia aproximadamen te de30cm. Si esto no ocurre. es po rqu e exis ten reas re ten-tivas en el rallado (Fig. 3.2A Y 3.2B).

El rea del tallado y su textura supcrfidal sen as['(-'(tos tambi n importantes en la retencin: cuanto Illayorl'S el rea preparada . mayor ser la retenc i n. En losdient es qu e se present an cariados o restaurados. las ca-jas resultantes de la restauraci n tambin confieren ca-pacidad retentiva . 1 rallado. As, medios adicionales deretencin - ajas, cana les, pines . orificios . etc. son im-po rtantes para compensar cualquie r ipo de deficienciaexistente

1 ,\[ I ,\ D O DE DIE \lIL'> LON rl l\!IlID,\D P R01 1"ILA.

FIGURA 3.2A

Vista oclusal mo strando reas retent ivas en las caras distaldel premolar y disto-vestibular del moer;

Como la mayora de los ma teriales de impresi n presen-tan buena calidad de reproducci n de detalles , d acabadosuperficial del dienre preparado debe ser realizado ron elobje-tivo de h.1CCr!Om s ntido y con una textura superficial rr-gu-lanzada. No hay necesidad que la superficie csr alta mentepulida Itara conseguiruna prtesis bien adaptada y con reten-eN'm adecuada. 1\ 1r el contrario, el pulido puede hasta contri-huir pard disminuir lacapacidad de mencin de 1.1pr tesis.

1.2. 1~ ( S I SH I'. C. I !\ O EsWJl lI ll AO

La forma de resistencia o estabilidad conferid a al talladopn.'vtiene el dislocarnicnto de la restauracin ruando es some-tida a nlerJ.a..\ oblicuas, que pued en provocar la rotacin de larestauracin. I\ )r eso, es importante saber cuales son las reasdel diente preparado y de la superficie interna de la restaura-cion que pueden impedi r este tipo dt: movimiento.

En cuanto a la incidencia de una fuerza lateral en larestauracin , como ocu rre durante el ciclo masticatorioo cuando hay parafuncin , la restauracin tiende a giraren torno a un fulcro. cuyo radio forma un arco tangen-te en las paredes opuestas dd tallado, dejando el ce-mento sujeto a las fuerzas de cizallaruienro, qu e puedencausar su rup tura y, consccucnrcrncnrc, inicia r el proce -

P f

TAl lA DO a l D I F .. r r s CO \; t t v x trnvu P f.lO IF~ ICA

~ necesidades estticas y funcio nales de la restauracin(Fgs. 3.4A Y3.4 B), Olmo ser discurido posteriormente.

El objetivo Mico de (Oda restau raci n cement ada esCSI.u bien ada ptada r co n un a linea rninirna de cemen-to. p.ua q ut' la pr tesis pued a pe rma nece r en funcin elmayor tiempo posible. en un am bie nt e biolgico dcsfa-vcrable qu e es la boca.

Igual con las me jores t cnicas r ma teriales urilizadosparala con feccin de una prtesis, siempre habr alg ndesajuste entre los mrgenes de la restauraci n y la ter-minacin cervical del d iente pr eparado . Ese desajusteser rellenado con cementos qu e preSlm an dife rente,grados d e: degradaci n marginal. Con el pasar del riem-

FIGURA 3AA

Porcelana fracturada en la regln medro-cervical de la caravestibular del canino causada probablemente por la fle -xin de la estructu ra met lica muy fina en esa regln.

FIGURA 3.SA

VISta IJeStJbuIar de los deotes ocscc lateral sope-o- e oscvoscentrales superiores con coronas de rreta-ecraco L1 falta deaoaotacco. auseoca de contacto proximal y perfil de emer-gencia Inadecuado. causaran o arnaccn del te jido ginglYal.

Pv- se crea un espacio entre el d ien te y la restauraci nq ue va a pe rm itir, cada vez ms, retenci n de placa,instalaci n de la en fermed ad pcnodonral. recidiva decar ies y, co nsec uentement e. prdida del mbaio.

FJ O dontlogo debe tener en mente que: el nuyo rpo rcentaje de fracasos de las pr tesis fijas se debe a la

existencia de caries que se instala co n la presencia deplaca bacteriana. FJ desajuste marginal desempea unpapel fund amcnral en este pmce!;(), a, como en la insta-lacin de la en fermedad periodonral (f-ig'. 3.5A y j.5B).

Los mrgenes inadecuados facilitan la instalacindel proceso patolgico del tej ido gingival qu e, a ' u vez,impedir la o btenci n de pr resis b ien ada ptadas. As,el cont rol de la lnea de cemento expue:'l;l al mediobucal y la hig iene del paciente son facto res q ue: au rncn-tan 1.1 expectativa de la longevidad de: la pr resis.

FIGURA 3:48

Reparacin realizada en resina compuesta.

FIGURA 3.58

Vista vestibular despus de la clr"IJgia oenooomat rnos-t rando la penetracin de la sonda en la Interfase oeote/corona.

PR O 1 ['> 1 '> f 111\

2- PRI NCIPIOS B'Ol GI C O S 2 .2 . P IU S l llV4.U (l~P EIlIODONI 4. L m LA S -U UD2 . l . P Uf sr RVACI' DrL OI~GA NO P ULI'AR

La literatu ra ha demostrado qu e los elemen tos denta-rios restaurados con coronas total es pueden sufrir danospulp arcs. pues aproximadamente 1 a 2 millones de ujbu-los demi narios (30.000 a 40.000 rbulos por mm 2 de

denti na) son exput"s tos cuando un dien re es preparado .El pot encial de irri tacin pulpar con ese tipo de talladodepende de varios factores: calor generado durante latcnica del tallado, calidad de las fresas y de la tur bina dealta rotacin, cant idad de dentina remanente, per meabi-

lidad dcnrinaria , proced imientos de impresin , reaccinexotrm ica de los materiales empleados . principalmen telas resinas, al momento de la con feccin de las coronas

provisional es y el grado de infiltracin marginal.A.~, el profesional debe tener siem pre la preocupa-

ci n de preservar la vitalid ad del rgano pul par y, enese sentido . un a tcnica de tallado que posibilit e des-

gastes select ivos sobre de las caras de los di emes. enfun cin de las necesidades estt ica y fun cion al de lap r tesis plan eada. tiene un papel imprescind ible.

Con el obje tivo de "evitar" ese tipo de preocupa cin ,mu chos cirujanos-dent istas que se denominan proresistaso rchabilitadores orales, adoptan como proced imientoparrn , previo a la confeccin de cualquier prtesis. e]tratamiento endod nrico. prefiriendo la opcin de traba-

jar en dientes despu lpados. Con eso. sus desajustes noson sensibles. la anestesia no es necesaria, el chorro deaire no es daino. Sus dientes pilares son reconstruidoscon mu ones art ificiales con espiga, sin tornar en consi-deraci n el costo de este sobrerrararnicnro (endod oncia -tmu n artificial con espiga). El odontlogo ignor a que

casi 100% de los dientes que se fracturan en el sent idolongitudi nal del diente. provocando la prd ida del pro-pio diente y de la prtesis. tienen muones a rtificialesco n espiga. En otras palabr as. el pacient e paga un preciom ucho mayor por un trabajo peor. desde el punto devista biolgico. En la rehabilitacin oral. aproximada-me nte 50% de los dientes involucrados tienen tratami -ento endod nrico y debe hacerse el mximo de esfuerzopor rnanrener sanos al otro 50%.

FJ desgaste excesivo est directament e relacionado a laretencin }' salud pulpar, pues adems de disminuir el reapreparada. perjudicando la retencin de la prtesis y la pro--pia resistencia del remanente dentario, puede traer danosirreversibles a la pulpa, como inflamacin, sensibilidad, etc.

Por ot ro lado. el desgaste insuficiente est di recta-mente relacionado al sobreconromo de la prtesis y, co n-secuentemente. a los prob lemas que eso puede causar entrminos de esttica y perju icio para el periodonro.

Uno de los objetivos pr incipales de cua lquier trata-miento co n pr tesis fija es la preservacin de la saludpcriodonral. Varios son los factores di rectamente relacio-

nados a ese obje tivo: higiene oral. forma. contorno rlocalizacin del margen cervica l del tallado.

La mejo r localizacin de la terminacin cervical esaquella en que el profes ional puede controlar todos losprocedimicnros clnicos y el paciente tiene condicionesefectivas para higiene. A.

TA ILA OO D L 0 1('111 ~ en 'l FI ' \ LI OAD P ~l ["I C A

Los pacientes que pertenecen al grupo de riesgo acaries no deben tene r la terminacin cervical colocadasupragingivalmenre. Aunque no existan comprobacio-nes definit ivas que el surco gingival sea auroin r nune alproceso carioso, en estos pacientes la term inacin cer-vical de los d ient es debe ser extend ida subgingivalmen-te, pues es en el rea cervical de los dientes dende laplaca se depo sita con mayor inte nsidad y. consecuen te-menee. la instalacin de caries puede ocu rrir con mayorfacilidad. Este tambin es el rnorivo para contraindicarla terminacin cervical a nivel gingival.

Las razones ms frecuentes para la colocacin im ra-se-cular de la terminacin cervical son: 1) razones est-ticas, con el objetivo de disimular la cinta metlica delas coronas de metal-porcelana o de metal-acrllico : 2)restauraciones de amalgama o resina compuesta cuyasparedes gingivalcs ya se encon traban en ese nivel: 3)presencia de caries qw." se extienden hacia dentro delsurco gingival: 4) presencia de fracturas que terminansubgingivalmenre: 5) razones mecnicas, aplicadas ge~neralmenre a los d iemes corros, para obtener mayor

rea de diente preparado y. en consecuencia. mayo r re-ten cin y estabilidad . evitando la necesidad del proce-dimiento qui rrgico periodonral para aum ento de lacorona clnica; 6) colocacin de la term inacin cervicalen una rea de relativa inm unidad a la caries. como secree q ue sea la regin correspond ient e al surco gingiva1.

A.~ , cua ndo se ind ica la terminacin cervical en elint erior del surc o gingival. el pro fesion al debe estarco nscie nt e que, cuanto ms profu nda sea su localiza-cin. ms di fciles sern los procedimientos de im-presin , ada ptaci n, higien e. etc. Y en consecuencia.ms fci lme nte oc urr ir la instalacin del proceso in-thmatorio en esta rea. Si la extensin subg ing ival esexcesiva, pro vocar da os ms serios en funcin delir respcto a las dista ncias b iolgicas del pc riodonro(Figs. 3.6A a 3.6Cl.

El tallado subgiogival dentro de los niveles conven-cionales de 0.5 a 1.0mm no trae problemas para eltejido gingival desde que la adaptacin. forma, come r-no y pulido de la restauracin est n satisfacto rios r qul."el paciente co nsiga limp iar correctamente esa rea.

,

Alteracin de la arquitectura gingival subsecuente de lainvaSIn de las orstanoas biolgicas.

FIGURAS 3.6A A 3c:.6~C_

ID

} .. E STETI C A

PRO 1\ "1" 1 11"

4 .. TI PO S D E T ERM I NACI O NC ERVI C A L

La est tica depende. bsicamente, de la salud pcrio-dental. fo rma . co nto rno y color de: b pr tesis. Paraalcanzar estos ohjc:li\'m . hay qu c prt'~r\' ar el estado desalud del periodonro. confeccionar restau racion es co nfo rma . co n to rno }' colo r co rrec tos. factores qu e cst.ndirectament e relacion ados co n la can tidad de dcsgasrcde la estruc tura dentaria. Si el de~gas(e es insuficientepara una co rona de mcral-porccluna . la porcelan a pre-sen tar un esp~sor insuficiente para esco nder la estruc-tu ra metlica. lo qu e puede llevar al t cnico a co mpen-sar esa de ficien cia au mentando el co nto rno de la restau -racin (Figd.7A y j.78).

FIGURA 3.7A

Prtesis fija ameno- con afte-aoones de forma contornoy color.

FIGURA 3.76

Relacin Incorrecta entre el contacto del ponuco con eltejido glnglval.

La terminacin cerv ical de 1m talladm puede pr~n tar diferent es configuraciones de acuerdo co n el materiala ser em pleado para la co nfeccin de [a corona.

4 . 1. HO "'lll ~o () [ ')...

Es un tipo de terminacin donde la pared ;lxi,11 del(aliado forma un ngulo de aproxim.rdanu-nte q()', co n

la pared cervical (Fig3.8).Est indicado en los tallados p.Ha co ron as d e: PllrcC'-

lan a pura (jA..:kC' l) con 1.0 a I .!mm de l~peSor un ifor-me: y con traindicado en talla dos p.lra co ro nas co n es-

rru cru ra metlica. FJ escal n proporciona un l'SJX-..orsufi cien te a 1.I po rcelana pata resistir los esfuera r nas-ticatorios. red ucie ndo la posi bi lidad de fractu ra. Aun-qu e: p roporcio ne una l nea n lidJ. y de finida. exigemayor d e:s~a s tl dent ario y resulta en un tipo d e: un inen escal n enrrc las paredes .Ixiales y cervical. difi cul-rmdo el cscurrimcnm del cemento y ace n tuan do el de."saju sre oclusal y cervical con un lluyo r c.spe.'sur de ce-mento expuesto .11 medio oral ( Fi~, j.I) ) .

Es un tipo de terminacin en lJ, que ocu rre la foromaci n de un ngulo de aproxi madamente I) ()

1,\11\1)0 UL ur t v t r v LO' r t x vtru eu f'~\)lf~I(\

FIGURA 3.8

Iemoaocn en hombro.

PORttl\l\ \

FIGURA 3.9

rea de resisteoce al escurrsmento del cemento.

FIGURA 3.10

Ierrruoacn en hombro biselado,

FIGURA 3.1 I

Collar de refuerzo en metal.

{Ol \ , ,

( It -\ 110 I1

_ FIGURA 3.12

Tallado para metal-porcelana - terrooaccn cervical y can-t idad de desgaste.

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PR O ll,>, ,> r r ...

Es un npo de: terminaci n donde Id unin enrre Idpared axial y Id gingival es hecha por un sc:gme:nt o decrculo , qu e deber presen tar un e:s pc:M>r suficien te pdraacomodar el metal y la carilla esr rica (Fig.3. 13).

Es co nside rado por la mayora de los amores co moel tipo de terminacin cervical ide al. porque permite' elespc:so r adec uado para carillas esrricas de por celana oresina , con sus respecti vo s soportes metlicos, facilitan-do la ad ap tac i n de la pieza fundida y el escu rrimien todel cernenro.

Est indicado pdrd la co nfecci n de co ronas de me-tal-porcelana co n aleacion es bsicas (no ureas] por pre-sen tar mdYor resistencia y dureza que las aleacio nes ;1ba.\c de oro. As, las infraestructuras pueden ser msfina s, sin sufri r alteraciones por contraccin durante la

cocc in de la porcelana. Est indi cado tambin paraco ronas de metal-acrlico . indepe ndiente del tipo dealeacin utilizada y pdra las restau racion es ~tOD. cu-ando se ind ica Id pro tecci n de cspides por vestibu lar

o ling ual.Como el anrenor. la terminaci n en chafl n deber

ser realizada ape nas en las caras involucradas esttica -ment e, pu es no se justifica mayor desgaste exclus iva-men te:' para colocacin de metal.

Es un npo de terminacin en qUl' la unin ent re IJ.pa red axial y la gingiva l son hec has por un segmen to decrcu lo de peq uea dimensi n (aproximadame nte lami tad del chafln), de biendo prn e." nt;1r espesor suficien-re para aco modar el metal (Fig.3 . 14).

Tam bi n como d an terio r, por presen tar la m ismaconfiguracin. facilita la ada ptaci n de la pieza fundi d;y el escurrimie n to del ceme nto. permitiendo W lJ visua-lizaci n ntida de la lnea de acabado y preservaci n dela estruc tura denta ria.

Esd indi cado ade ms co mo rermin aci n ce rvicalen las caras lingual y linguoprcximal . de las co ro nasde met al-acr lico )' de meta l-porcela na . independiented e: la aleaci n a ser ut ilizada ; esd indi cad a adcrn sco rno ter m inacin ce rvical de las co ronas pa rciales delos lipm '/4 y '/1. .

Dientes que sufren tratamie nto pcr iodomal o rcccsi-n gingival. resul tando r n un aUI1lCll1O acentuad o de lacorona clnica, pueden rec ibir mrnbi n esre tipo de ter-m inac in cervical, bu scando una nIJyor conservacinde la esrrucrura dent aria y del p ropio rgano pul par; enestas situaciones la est tica qued a parcialmente perjudi-cada . pues no se co nsigue limitar la cinta metli ca de lacorona de meta l-acrlico o de me tal-po rcelana di nivelsubgi ngwal, debido al poco desgasre.

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FIGURA 3. 13

Ierrnmaon en chafln.

FIGURA 3.14

'rerrmraoon en cbanterete.

111

TALLADO (} f ou vr r s CO N Fl r-."'IIDAD PRO l fSlt,\

Otros factores pueden mo di ficar la con figuraci nde la terminacin cervica l, como la presencia de carieso restaurac iones subgingivales. Una corona de rneral-acrlico que debera presentar term inacin en chaflnpor vestibular y la mitad de proximal vesnbulo-proxi-mal, en presencia de una restauracin o caries subgin-gival , podr obtener solamente en este lugar una ter-minacin en escaln biselado , para evita r profundiza-cin subgingival qu e sera la terminac in convencio-nal para ese tipo de co rona,

Uno de los obje t ivos bsicos de cualquier tcnica derallado con finalidad prot sica debe ser la simplifi-cacin de los prcccdimiemos. E SIO signi fica racion a-li7..

6 .. TAlLADO PARA CORONA DEMETAL ..PORCElANA (T CNI CA OE

LA SILUETA)

El tallado para corona de metal-porcelana utilizand ometa les bsicos (aleacio nes de Ni-C r) presen ta las mis-mas caracte rsticas de rallado para la co rona de mera]-acrlico, tanto en relacin .1 la can tidad de desgastecomo al tipo de term inacin cervical empleada.

La ejecucin de la tcni ca es realizada por medio deuna secuencia de procedim ientos patruues quc serndescritos a cont inuacin:

La fun cin bsica de iniciar el tallado por la con teo-ci n de este surco es estab lecer, ya en el inicio del mis-mo , la terminacin cervical.

C on una fresa esfrica con dimetro de J ,41111n , elsurco es realizado en las caras vest ibular r lingual hastallegar prxim o al con rncro del d ient e vecino. En ausen-cia de cou tacro proximal, el surco tambin deber ex-tenderse para las caras proximales.

L1 profundidad del su rco O,711lm (mitad del d i-metro de la fresal es conseguida intro duciendo la fresa .145 con relacin a la supe rficie a ser desgastada (Figs..:u 5A a j. 15Dl.

DE LA T CNI CA DE~ ..SIMPLlCIDAD

TAllADO

ISA FIC

FIGURAS 3.1 SA Y 3.15B

Vistas vestibular (A) y palatina (B) de un canino superior que ir a recibir un tallado para corona de metal-porce lana.

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P ROII '>1'> FilA

FIGURA 3.1 seSurco marginal cervical vestibular colocacin de la fresaesfoca en 450

Si se fuera a exten der subgi ngivalmcnre el lm itecervical del rallado. el surco marginal debe ser con fec-cio nado a nivel del margen gingival. Por ot ro lado. si elmargen cervical del tallado presenta indicacin de rer-rninaci n distan te del nivel dc; la enc a, el surco ma rgi-nal debe ser localizado sup ragingival mcme y en el n iveldeseado.

1.2 ~l " m m 0 "" 'fALlO' " 1"C W,\" V' '' IlBlJ' .\ IoI . l ",; c l " ~ ' . , L I' (, l I O~Cl Io/\ IC,\l

Las coro nas de metal-porcelana necesitan de: 1.3 m m

de des gaste en las caras vestibu lar y mitad de las proxi-males y 2 mm en incisa ], para acomodar el metal yporcelana dentro de l contomu ana tmico normal q ueel die nte presentaba.

Asi. la mejo r man era para con trola r la cantidad ded t"sgasle. en funcin de la\ necesidades est ticas }' mec-

nicas del tallado. es a travs de Id confeccin de surcosde o ricnraci n. que inici alrncrne. debern ser realizadosen una de las mita des del di ente.

Inicialmente, con una frt"s ~1 cilnd rica de diamanteco n extre midad ovoide, en alta rotacin . se hacen dosvurcns en la cara vestibu lar correspondicnres di dia me-tro de la fresa ( 1,2mml. uno en el med io y otro prxi-mo a I.I cara proximal. Los surcos deben ser realizado,siguie ndo tm planos inclinados de esas caras. IIllO cor-respoudicnrc al tercio medio-cervical y el otro, al tercio

FIGURA 3.1 SD

Surco marginal cervical palatino.

medie-incisa]. As, se evitan dt"S~;Sll"~ in nccesarios ..c

insuficient es tjU(' PU l"J;\I1 pon er en rit"sgo 101 inrt"grid;lddel rgano pu lpar y" al mismo tiempo , proporciona eldesgaste ideal para aco modar el metal y la porcelana.Los surcos quedan dc:limiu dm en el rea margi nal ccr-vica] por el desgaste previo realizado (Un la fresa esfri-ca. I.m surr uv incisalcs. tambin en numero de dos.

siguen la mis ma direccin de los su rcos vecribuia res yson hec hos co n la misma fresa. inc linada aproximada-

me nte a 45 en relacin al eje largo del dien te y d irigi-da para Id cara lingual en lo, di en tes superiores ~. pJ r;vestibular en el rallado de los d ien tes .n rero-i n teriores.Su profundi dad debe quedar alrededor de 2,Om m, [oque cor respo nde A un a vez y media el di metro de lafresa. Ese desgaste posibilita IJ obtenci n dl' resultadosesr ricos sarisfacro rios pard 1.1 por celana. perm itiendo Idrranvlucidez ca racrcnsrica del esmalte en c~e lugar.

En la n:gin lingno-ccrvical. 1m surcos deberdn pre-sen ta r profund idad de 0.6 n1l1l, lo que cor respo nde ala mita d del dimetro de 1.1 [rcsa y perruirc espesorsuficiente p,ua el metal. (Figs. 3.16A a 3. 161':).

Los surcos vestibula res }' linguales de ben ser orien-tad os, teniendo el cu idado de verificar previamenre enun modelo de estudio la relaci n de indinacin de losdie ntes involucrados en la p r tcsts pJ. ra qUt" l"SOS sur-cos te ngan una relaci n de pa ralelismos. Para la con -fecci n de CS IOS en die ntes con coronas corras. se puedeut ilizar una fresa qUt' prescnla una menor largu ra desu punta act iva.

ID

-

[A[l\D O D[ DI I "'[I~ LO r-, F I ~AI[[),\[) l' ''OII\[(A

FIGURAS 3.16AY 3.168

Vistas vestibular (A) y palatma (B) de los surcos de onentacin

FIGURAS ll6C A J.1 6E

Retaon dimetro de la fresa/profundidad de los surcos-

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ID

l' k O r f ~ I s f I J >\

FIG l l7A

b , I ~ U 'IO~ ot LO'> S UkC O'.> etORII'\''''( 101\

Con la misma fresa. se luce Id unin de 1m sarcosde lascaras vestibular, incisal Ylingual. rnanrenindose lardacin deparaldismo previamente obtenida. En esta fase se acenra ddesgaste de 1.3 mm hasra la mitad de las caras proxima les.por .( ,A'>ll'> PR OXI\tA I1..

Con el diente vecino pro tegido por una matriz deacero. se proced e a la elimi nacin de la co nvexidad

FIGURAS 3.17A Y 3.178

Vistas vestibular y proximal de la mitad del d iente preparado.

natural de esta rea con una [rcsa rron coc nica del-gada (Fig. 3.18). La. p roteccin del diente vecino esimportante porque exisren trabajos en la lireraruraqu e m uest ran q ue 75% de [os d ient es contiguos a lospreparados sufren alg n d ao . como desgas te inad-ve r t ido dd esmalte o de las res ta uraci o n es ex iste ntes.La finalidad de es re paso es crear espacio para larealizaci n del desgaste definit ivo co n la fresa ciln-d rica d iamantada co n extremi dad ovoid e. l .os des-gaHes prox imales tienen rcrm iua r en el n ive l ging ivaly dejar las pa redes pro ximal es pa ralelas en t re s. Esedesgaste debe ser realizado hasta que se tenga unadist an cia mn ima de 1 mm en tre la terminaci n cer-vical del diente pre pa rado y el d iente vecino. Eseespacio es indispensable para posibil ita r la acomoda-cin de la papila inrerprcxima l y. si hubieran dosreten ed ores a ser unidos. el espac io ideal debe serhasta mayor. de 1.5 a 2.0mm o lo que posibilita espa -cio par; la papila y acceso a los med ios convenciona-[es de higien e co mo la agu ja pasahilo.

FIGURA 3.18

Fresa ut ilizada en el desgaste de la cara proximal.

lAllADO () I [)I l .... l l .. C O ... 1 11\ 11 1 10 >\ 0 P f.lO l f

f lG l 2l A

b 1 b 1 .\11.\ 0 0 ~ l BLI ~Lt"'''1

Para obtener una terminacin ccrvical del rallado e nel int erior del surco ging ival. runda y .1 un nivel comp.l-nble con la fisiologa del surco gingival. el primer pun-ro ljll ~' dc:bc: se r muy bi en