libro parte 2ª - v preocupación por la salud

8/6/2019 Libro Parte 2 - V Preocupacin por la salud

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PARTE SEGUNDA

La lucha por la vidaCAPTULO V. PREOCUPACIN POR LA SALUD


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V. PREOCUPACIN POR LA SALUD

Las mujeres y los hombres medievales convivan con la enfermedad, como en todaslas pocas de la historia, pero en este caso hubo varios factores que agravaron la situacin:

problemas de higiene privada y pblica, escasez y desigualdad en la dieta alimenticia,fuertes perodos de hambre, deficientes condiciones sanitarias en las viviendas y en losncleos de poblacin, trastornos climatolgicos y sus correspondientes secuelas, as comola frecuente aparicin de epidemias que provocaron consecuencias realmente trgicas. Notodo afect por igual ni en todas partes, pero ese parece haber sido el retrato habitual de lapoca. Ahora bien, durante los siglos que nos ocupan se crearon importantes escuelas demedicina, comenzaron a organizarse las Universidades y sus Facultades de Medicina, sedieron los primeros pasos en orden a institucionalizar la profesin mdica, hubo destacadas

personalidades que escribieron sobre los principios ticos de esa actividad, adquirieronnotable desarrollo ciertas instituciones sanitarias y, en suma, exista una preocupacingeneralizada por el conocimiento de la enfermedad y el cuidado de la salud. Nos

encontramos, pues, ante otro captulo de la tica de la vida (biotica) del que no podemosprescindir.

1. EL NACIMIENTO DE LA PROFESIN MDICA

A lo largo de las siguientes pginas intentaremos describir el contexto donde surgila medicina occidental como profesin oficialmente reconocida, los distintos niveles de suestructura profesional y su grado de incidencia o presencia en la sociedad medieval. Lasraces de estos acontecimientos provienen de mucho ms atrs en el tiempo, pero es en lossiglos centrales de la Edad Media cuando aparecen los primeros signos de un proceso que,

desde entonces, no ha llegado a interrumpirse: la progresiva tecnificacin de la medicina ysu resuelta transformacin en verdadera ars medica1.

1.1. Ars medica y estatuto profesional

Hasta el siglo XI el saber mdico de los sanadores era muy elemental: se basabaen un escaso nmero de escritos griegos y latinos y utilizaban frecuentemente lasupersticin, el conjuro y la magia. Haba sido valiosa la contribucin de maestros comoAlcuino, Dungalo y Rbano Mauro, pero donde realmente se vena conservando y

practicando el saber mdico fue en los monasterios2 con sus enfermeras, bibliotecas y

jardines botnicos para cultivar plantas de efectos medicinales. La modesta cultura clnicade los monjes y la gratuidad con que la desempeaban constituyen el antecedenteinmediato de las escuelas capitulares de las que proceden, a su vez, los Estudios Generalesy las primeras Universidades europeas. As pues, el ejercicio de la medicina vena siendo

principalmente un oficio caritativo o social, segn los casos.

1 Vase P. LAN ENTRALGO (ed.), Historia Universal de la Medicina, III, Madrid, 1972; ID., Historia dela medicina, Barcelona, 1982, 192-222; L. SNCHEZ GRANJEL, La medicina espaola antigua ymedieval, Salamanca, 1981. Hay tambin muchas referencias en D. W. AMUNDSEN Medieval ethics,History of: Medieval Europe, Encyclopedia of Bioethics, 3, London, 1982, 938-951; R. S. GOTTFRIED,Los comienzos de la medicina moderna, La Muerte Negra, Mxico, 1989, 211-222; A. ALBARRACN(ed.),Historia de la enfermedad, Madrid, 1986 e ID.,El mdico en el mundo, ambos en la revistaEl Mdico,

Madrid, 1989.2 Hay un buen resumen en H. SCHIPPERGES, La medicina en la Edad Media latina, en P. LANENTRALGO (ed.),Historia Universal de la Medicina, III, Madrid, 1972, 211-222.

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Sin embargo, a partir del siglo XII se iniciar gradualmente su configuracin profesional en el sentido de monopolizar el cuidado de la salud y las obligacionesinherentes a ello. La progresiva institucionalizacin hizo desaparecer la figura de lossanadores y condujo progresivamente a la aparicin del ars medica, es decir, lacapacidad de crear tcnicas curativas como aplicacin del saber mdico. La

profesionalizacin de la medicina hay que situarla entre los siglos XI al XV, segn PedroLan Entralgo, quien denomina ese largo perodo histrico tecnificacin de la medicinamedieval alegando para ello cuatro motivos: autoexigencia de los propios mdicos,arabizacin del saber mdico, secularizacin de las instituciones docentes y racionalizacinde la enseanza o prctica clnicas3.

No estamos ante un proceso continuo o linealmente uniforme en todos sus aspectos,pero s ante un nuevo contexto cuyos rasgos generales pueden agruparse en torno a lossiguientes puntos:

1. La posesin de un corpus doctrinal que permite adquirir cada vez mayorcompetencia tcnica. A ello contribuy decisivamente la traduccin de varias obras

mdicas y cientficas grecorabes procedentes de Aristteles, Hipcrates, Galeno, HalyHabbas, Joannitius, Avicena y Dioscrides, entre otros4. Las obras de estos autores,traducidas ya a lo largo del siglo XII en Salerno y Toledo, constituirn la base terica detoda le medicina medieval posterior en Occidente.

2. La transmisin racionalizada y sistemtica de dicho saber a travs deinstituciones adecuadas5. Precedidas por las Escuelas de Salerno y de Chartres, cuya

plenitud transcurri entre los siglos XI-XII, y seguidas despus por las de Bologna, Pars yMontpellier, la creacin de las Universidades en el siglo XIII contribuy finalmente asistematizar todos los conocimientos a travs de sus Facultades de Medicina.

3. Las Facultades de Medicina y la formacin universitaria6. Los estudiantesingresaban en la Facultad hacia los 20 25 aos y permanecan en ella un mnimo de tres acinco cursos acadmicos hasta conseguir los distintos grados de bachiller, licenciado ydoctor en medicina. El curriculum de estudios abarcaba dos etapas consecutivas: la

primera, predominantemente terica, se imparta bajo el nombre genrico de los principios de la ciencia fsica; y la segunda, orientada a la prctica clnica, permitainiciarse en la experiencia diagnstica y teraputica junto a un mdico veterano, que ejercade tutor y emita un informe ante notario sobre los resultados obtenidos por elneoprofesional, con el fin de que sirviera posteriormente para obtener la venia

practicandi.

3 Vase P. LAN ENTRALGO, Historia de la medicina, 192-193, cit. supra nota 1. Esa misma opinin ladefiende V. L. BULLOUGH, The Development of Medicine as a Profession: The Contribution of theMedieval University to Modern Medicine, Basilea-New York, 1966. En cambio, J. L. BERLANT, Profesionand Monopoly: A Study of Medicine in the United States and Great Britain, Berkeley-Los ngeles-London,1975, sita la profesionalizacin de la medicina en los inicios de la poca moderna.4 Vase H. SCHIPPERGES, Ibid., 235-241, cit. supra nota 2. Hay ms informacin en M. A. SNCHEZGONZLEZ - A. GONZLEZ DE PABLO, La transmisin de los saberes mdico en la Edad Media y L.GARCA BALLESTER, La medicina en la Europa cristiana medieval, ambos en A. ALBARRACN (ed.),Ibid., 1986 e Ibid., 1989, 164-174 y 91, respectivamente. En cuanto a la medicina rabe, que no podemosestudiar aqu, vase D. JACQUART . F. MICHEAU,La mdicine arabe et loccident mdivale, Pars, 1990.5 Vase H. SCHIPPERGES,Ibid., 222-235 y L. GARCA BALLESTER,Ibid., 98-100.6 Vase H. H. LAUER, La medicina en la Edad Media latina desde el ao 1200 al 1300, en P. LAN (ed.),Historia Universal de la Medicina, III, 242-255 y A. J. LVAREZ VIZCANO, La formacin mdica en elMedievo occidental, en A. ALBARRACN (ed.),Ibid., 1989, 84-89, ambos cit. supra nota 1.

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4. La sistematizacin de los estudios mdicos7. Haba una parte dedicada alconocimiento de los principios de la ciencia fsica y, aunque sola dividirse en teora y

prctica, constitua propiamente una sola explicacin acadmica de carcter terico.Lo que se llamaba teora abarcaba el estudio de tres realidades biomdicas,

conocidas por el nombre de res naturales, res non naturales y res contranaturales:

1) las primeras componen el cuerpo humano y le permiten subsistir como ser vivo, esdecir, constituyen la base de la vida fsica: elementos, complexiones, humores, espritus,actividades fisiolgicas, constituyentes morfolgicos, etc.; 2) las segundas forman parte delentorno fsico, biolgico y social, dentro del que se desarrolla la vida fsica: aire yambiente, comida y bebida, trabajo y descanso, sueo y vigilia, excreciones y secreciones,y movimientos de nimo (tristeza, alegra, temor, amor, etc.); 3) las terceras renen lasalteraciones fsicas provocadas por la enfermedad, o sea, la alteracin inmediata de las resnaturales, as como sus causas y sntomas.

La parte que reciba el nombre de prctica inclua el estudio de tres accionespreventivas y teraputicas: la dieta, como pauta formativa de toda la vida fsica y no slocomo aporte de energas, la teraputica medicamentosa, y la teraputica quirrgica.

Todo este conjunto que podramos llamar teora de la praxis mdica se expona endiversos tratados sobre la anatomofisiologa, la patologa y los famososRegimina sanitatis,

junto a otros meramente teraputicos que abarcaban desde colecciones de recetas hastaescritos sobre ciruga.

5. La existencia de diversos mecanismos para controlar el ejercicio de laprofesin mdica. Estos sistemas de control, relacionados con la titulacin oficial delmdico y la reglamentacin de su formacin cientfica, se iniciaron en Sicilia a comienzosdel siglo XII y se extendieron durante el siglo XIII al norte de Italia, a Pars y Montpellier,y a las coronas de Castilla y Aragn. Adems de la titulacin universitaria se impuso unao de prcticas junto a un mdico experto y la obligacin de someterse a un examenoficial para obtener la venia practicandi. El resultado de estas pruebas haba que

presentarlo despus ante la autoridad real o municipal con el fin de conseguir lacorrespondiente acreditacin profesional. Segn Luis Snchez Granjel, la figura de losexaminadores para obtener el ttulo oficial se cre primero en Aragn y luego enCastilla. ElFuero Real, concretamente, estableca que ningun home no obre de fisica, sino fuese ante probado por buen fisico por los fisicos de la villa do hubiere de obrar, o porotorgamiento de los alcaldes, e sobre esto haya carta testimonial del Concejo; y estomesmo sea de los maestros de las llagas8.

6. La configuracin de un grupo social organizado que controlaba a su vez la prctica mdica, es decir, las primeras agrupaciones profesionales de mdicos9,relacionadas sin duda alguna con el auge del movimiento gremial y con la funcin de los

primeros examinadores para obtener el ttulo oficial. Parece ser que este proceso loinaugur en la pennsula ibrica el collegium de mdicos de Barcelona en 1342, que sesumaba as al movimiento iniciado aos antes en Italia, cuyo modelo asociativo seextendera por toda el rea mediterrnea occidental. Todo ello coincidi simultneamentecon la preocupacin por el cuidado de la salud, que se iba convirtiendo poco a poco en unvalor social estimable, y, tambin, con el incremento de la legislacin pblica relativa alconjunto de garantas que deba ofrecer el ejercicio de la medicina.

7 Vase L. GARCA BALLESTER,Ibid, 100-101.8 L. SNCHEZ GRANJEL, Ibid., 124-129, cit. supra nota 1. Un estudio clsico sobre este tema es el de A.RUIZ MORENO,La medicina en la legislacin medieval espaola, Buenos Aires, 1946.9 A pesar de la colegiacin progresiva, el camino no fue uniforme ni pacfico. Los siglos bajomedievalesconocieron muchas tensiones y recelos entre las Facultades de Medicina, las autoridades pblicas y lasasociaciones mdicas, para lograr el control de la profesin. Vase L. GARCA BALLESTER,Ibid., 92.

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LasPartidas de Alfonso X, por ejemplo, castigan con el destierro e incluso con lapena de muerte, segn los casos, al fsico que practicase un tipo de medicina por la quese muriese el enfermo; al cirujano que sajase a algn allegado, o le aserrase la cabeza ole quemase los nervios o huesos...o si diese hierbas o medicina a otra mujer porque seemprease, causndoles por ello la muerte; y tambin a los boticarios que dan a los

hombres a comer o a beber escamonia (un violento purgante) u otra medicina fuerte sinmandamiento de los mdicos (VII, 8, 6).

1.2. La estructura de la profesin sanitaria

A principios del siglo XIV, Jacobo de Cessolis describa los distintos grados de laprofesin mdica con el siguiente ejemplo: En una ctedra magistral est sentado unhombre que sostiene un libro en la mano derecha y en la izquierda un pequeo frasco deesencias. Lleva en la cintura un estuche con los instrumentos para sanar heridas y llagas10.Cada uno de esos smbolos, agrupados en torno a la sabidura sobre el cuerpo humano (la

ctedra magistral), representan las tres funciones bsicas de la medicina medieval: ellibro alude a la formacin cientfica y humanista del mdico, el frasco de esencias esel atributo de los boticarios y especieros, y el estuche con los instrumentos esdistintivo de los cirujanos. Al mdico se le atribuye una funcin terica y especulativa,mientras que a los boticarios y cirujanos se les sita en el terreno prctico porque sonoperativos.

El bagaje intelectual del perfecto mdico o fsico es muy exigente: ha de sabergramtica, as como conocer las proposiciones y conclusiones de la lgica, la belleza y laelegancia de la retrica, y las dimensiones de la geometra; debe tambin llevar el clculode las horas y das crticos, y aplicar la armona de la msica a la de los pulsos; finalmente,

para recetar medicinas, es necesario conocer detalles y particularidades de la astrologa11.Esta descripcin ya nos ofrece datos interesantes acerca de cmo se perciba

entonces la figura y las funciones del mdico, pero conviene detenerse algo ms en laestructura de su escala profesional12.

1. Destaca, ante todo, la figura del mdico de fsica o physicus, es decir, aquel tipode profesional que, basndose en un conocimiento adecuado de las tres realidades

biomdicas mencionadas ms atrs (res naturales, res non naturales y rescontranaturales), aplicaba todo ese saber al cuidado de la salud utilizando principalmenteremedios vegetales. Se ha conservado sobre l una magnfica descripcin en el libro de las

Partidas: Los que esto bien fazen, pueden hacer muchos bienes, e toller muchos males

sealadamente, e guardando la vida, e la salud a los hombres, desviandoles lasenfermedades, porque se sufren de grandes laceras e vienen a muerte: los que esto fazenson llamados fsicos, que non tan solamente han de puar o toller las enfermedades a loshombres, sino a guardarles la salud de manera que no enfermen (II, 9, 10).

Constituan la lite de su profesin, tanto en el mbito social como en el acadmico,eran objeto de veneracin y prestigio, estaban considerados como herederos de Hipcratesy Galeno, solan ser escasos en nmero y con dedicacin exclusiva.

10El juego del ajedrez o Dechado de Fortuna, edicin de M-J. Lemarchand, Madrid, 1991, 73-74.11Ibid., 74.12 Vase L. GARCA BALLESTER, Ibid., 91, cit. supra nota 4.; R. S. GOTTFRIED, Ibid., 211-222, cit.supra nota 1; R. MENNDEZ PIDAL,La Espaa del siglo XIII leda en imgenes, Madrid, 1987, 160-165.

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2. En un segundo plano estaba el mdico de ciruga o chirurgicus, es decir, todoaquel que se dedicaba a sanar utilizando ciertos remedios quirrgicos tales como el bistur,la sangra y el cauterio. Estaban incluidos en los programas universitarios, pero pertenecande hecho a una escala acadmica y social inferior respecto al fsico. Si el mdico podaequipararse con los mercaderes ricos y con los abogados, el cirujano se situaba a la altura

de los notarios y orfebres, por ejemplo.Tanto al fsico como al cirujano le correspondan la calificacin de mdicos ensentido estricto y, por extensin, la de especialistas en el ars medica, puesto que sloellos disponan de la titulacin acadmica y de acreditacin profesional.

A lo largo de esta poca sobresalen nombres de grandes mdicos como el florentinoTadeo Alderotti (1222-1303), que introdujo el mtodo escolstico en la enseanza de lamedicina; el valenciano-cataln Arnau de Vilanova (1234-1311), escritor prolfico ymaestro de la escuela de Montpellier; y Pietro dAbano (1250-1350), profesor de Padua,que otorg a la medicina un alto rango de dialctica racional y de agudeza crtica.

Arnau de Vilanova, por ejemplo, fue un personaje polifactico, dedicado a misionesdiplomticas, seguidor del movimiento espiritual de Joaqun de Fiore, practicante de la

alquimia y la astrologa. Sus numerosos escritos sobre medicina abarcan metodologa ydeontologa, fisiologa, patologa, clnica, farmacologa, toxicologa, higiene y diettica13.

Junto a ellos destacaron otros que contribuyeron al desarrollo de la ciruga, como eldominico y obispo de Cervia, Teoderico de Lucca (1206-1298); el maestro de Bologna yluego mdico municipal de Verona, Guillermo de Saliceto (1280); el milans afincado enPars, Lanfranco (1306); el mdico del rey Felipe el Hermoso, Henri de Mondeville(1260-1325) y Guy de Chauliac (1368), mdico y cirujano de los papas de Avin.

Hubo quienes que se dedicaron al estudio y desarrollo de la anatoma, como fue elcaso de Mondino di Luzzi (1275-1326) y tambin hubo otros que dieron un notableimpulso a la farmacologa como fueron el citado Arnau de Vilanova o Bernardo deGordonio, profesor de Montpellier desde 1282 hasta 1318. Tanto stos como los citados enlos prrafos precedentes escribieron importantes tratados14, que tuvieron gran influenciadurante los siglos posteriores y representaron una significativa etapa en el desarrollo de lamedicina.

3. En otro plano bastante ms inferior a los anteriores haba una serie de personasdedicadas, a su manera, al ejercicio de la medicina. No pertenecan a la lite profesional,carecan de titulacin acadmica y eran analfabetos en su mayora:

a) Estaban en primer lugar los cirujanos-barberos, cuya preparacin dependa porcompleto de la experiencia acumulada con determinadas prcticas: sangras,cauterizaciones, atencin a fracturas sencillas y aplicacin de cataplasmas. El calificativo

de barberos proviene de su ocupacin sanitaria a tiempo parcial, empleando el resto enafeitar y cortar el pelo con el fin de aumentar sus ingresos.b) Luego estaban los boticarios, ms difciles de clasificar, debido a que su funcin

de farmacuticos les otorgaba un lugar importante en la jerarqua sanitaria. Carecannormalmente de competencia para hacer diagnsticos y tratamientos, pero tenan

13 La informacin puede completarse con J. A. PANIAGUA, Escritos y notas sobre Arnau de Vilanova,Madrid, 1963 e ID.,El Maestro Arnau de Vilanova, mdico, Valencia, 1969. Desde otra perspectiva, vase F.J. FERNNDEZ CONDE Cultura y pensamiento religioso en la baja Edad Media, en R. GARCA-VILLOSLADA (ed.),Historia de la Iglesia en Espaa, II-2, Madrid, 1979, 228-232.14 Para hacerse una idea sobre algunas de sus obras, vase L. PREMUDA, Anatoma de la baja Edad Media

y M. TABANELLI, Ciruga de la baja Edad Media, en P. LAN (ed.), Ibid, 297-310 y 313-333,respectivamente, cit. supra nota 1; M. C. POUCHELLE, Corps et Chirurgie a lapoge du Moyen ge, Pars,1983.

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costumbre de hacerlo. Tambin solan ganar ms dinero que los mdicos y, en ocasiones,ocupaban una posicin social ms alta que la de los ms reputados profesionales.

c) Y, por ltimo, haba un grupo de practicantes de la medicina sin capacitacinprofesional, ni organizacin, ni regulacin social. Eran personas curiosas que hacan unpoco de todo o, al menos, lo intentaban, basndose en lo que aprendan a partir de sus

propios errores. Ejercan principalmente en las zonas rurales y formaban ese amplioabanico de lo que podramos llamar medicina popular, compuesta en su mayor partepor mujeres, que, aparte de realizar los servicios sanitarios ms elementales en su familia,desempeaban sobre todo la funcin de comadronas. Por lo general, a los mdicosvarones les pareca que todo lo relacionado con ese tema rebajaba su dignidad profesionaly poda causar escndalo. Salvo honrosas y brillantes excepciones, como es el caso delmaterial tocrgico inventariado en la esplndida enfermera del monasterio de Guadalupe15,a mediados del siglo XIV, el proceso del embarazo no se entenda bien y la asistencia a los

partos consista en una mezcla de prcticas mgicas y de conocimientos adquiridos a basede ir solucionando poco a poco los problemas que se iban repitiendo. En talescircunstancias no era de extraar que las comadronas se convirtieran en objeto de sospecha

a causa de su posible relacin con la hechicera o el ocultismo.No obstante, es necesario recordar que las mujeres desarrollaban un papel de cierta

relevancia en la medicina medieval. A pesar del veto que tenan para ejercerla legalmente,debido tanto a la mentalidad reinante como a su falta de titulacin, pues no podan acudir ala Universidad, existen pruebas que atestiguan sus actividades mdicas as como el respetoy la popularidad de que gozaban entre sus pacientes16. Uno de los ejemplos ms conocidosfue el de la abadesa Hildegarda de Bingen (1098-1179), que dispona no slo de un amplioconocimiento sobre historia natural, biologa y enfermedades humanas, sino tambin deuna notable experiencia clnica dentro de su propio convento17. Hubo tambin otrostestimonios durante los siglos XIII y XIV que corroboran cuanto se acaba de decir.

1.3. Incidencia social

La asistencia sanitaria de la mayora de la poblacin se encontraba en manos de loscirujanos-barberos, los boticarios y un nmero de personas sin posible clasificacin entrelos que se encontraban curanderos, comadronas y mujeres con escasa formacin,algebristas, santiguadotes, ensalmadores y gentes supersticiosas. Los autnticos

profesionales eran escasos en nmero y titulacin. Se sabe que durante el siglo XIV, en lacorona de Aragn, el 90% de todo el conjunto de sanitarios carecan de estudiosuniversitarios y, entre los que ejercan propiamente de mdicos, apenas llegaban al 30% los

titulados en alguna Facultad de Medicina18

. Eso s, los que estaban titulados y acreditadostendieron a concentrarse en los ncleos urbanos importantes o dedicarse al servicio de lagente social y econmicamente ms acomodada. En 1329, por ejemplo, el 63% de losmdicos catalanes residan en la ciudad de Barcelona y, en 1389, la totalidad de losfsicos valencianos, en su mayor parte con titulacin, estaban concentrados en Valenciacapital.

15 Un estudio de J. I. DE ARANA Y AMURRIO, Prctica y enseanza mdicas en el Guadalupe medieval,Medicina e Historia, 10 (1987) 15, ha dejado constancia de este instrumental utilizado, probablemente, enintervenciones fetotmicas y legrados uterinos, que se practicaban en el hospital de mugeres o bien en laasistencia a domicilio a las pacientes de la Puebla.16 Vase M. W. LABARGE, La mujer en la Edad Media, Madrid, 1989, 222-232; E. POWER, Mujeres

medievales, Madrid, 1991, 109-11117 Hay un interesante resumen en H. SCHIPPERGES,Ibid., 220-222, cit. supra nota 2.18 Vase L. GARCA BALLESTER,Ibid., 95, cit. supra nota 4.

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Por lo que se refiere al nmero de mdicos por habitante, es muy arriesgado darcifras. Slo a ttulo orientativo mencionamos algunos casos19: en la corona de Aragn no sesuperaba el nmero de 4-5 mdicos por 10.000 habitantes, llegando a 6-7 en los grandesncleos urbanos como Valencia, Barcelona y Zaragoza, mientras que Venecia contaba conuna tasa de 3-4 mdicos por 10.000 habitantes y lo mismo podra decirse de Bologna,

Siena o Florencia. Son cifras que, como podemos ver, se corresponden a las que hoyexisten en los pases subdesarrollados. Estos porcentajes ascendan a 17-20 por 10.000habitantes si incluyramos a los cirujanos-barberos, boticarios, y al abundante nmero degente sin preparacin especfica, que ejerca funciones sanitarias en las zonas rurales yentre las capas ms bajas de la poblacin.

Es tambin importante dejar constancia del abundante nmero de judos queejercan la medicina en el rea mediterrnea occidental, aunque en su inmensa mayoracarecan de estudios universitarios debido, normalmente, a los obstculos legales y socialesque soportaban. Parece ser que representaban entre un 5 y 50% de los 2.300 mdicos,cirujanos y dems asistentes sanitarios censados hasta ahora en los territorios del reino deAragn.

Por otra parte, entre los mdicos titulados exista cierta estratificacin profesional,relacionada con la manera de entender su especialidad y dedicacin social: haba mdicosde cmara al servicio de los reyes y de los grandes seores civiles y eclesisticos;mdicos libres con asistencia hospitalaria o sin ella; mdicos municipales dedicados alos pobres de la ciudad, bien en su domicilio o bien en los hospitales del municipio; ymdicos militares que aumentaban cada vez ms por razones obvias.

La presencia de los mdicos militares se ha comprobado en las rdenes deSantiago, Calatrava y Alcntara, en los ejrcitos de Sancho IV, en el Fuero de Teruel, envarias crnicas aragonesas y en la crnica de don lvaro de Luna. A mediados del sigloXIV, las disposiciones firmadas por los reyes de Aragn hablan de la asistencia sanitariaen los barcos de la armada20. La extraccin de flechas, por ejemplo, est representada enlas Cantigas de Alfonso X21. Parece ser, tambin, que las rdenes militares llevabanconsigo mdicos y una especie de botiqun de urgencia. Y, en fin, a principios del sigloXV, la enfermera del monasterio de Guadalupe dispona incluso de cierta sofisticacintcnica para atender la casustica clnica producida por las guerras u otras actuacionesviolentas.22

Sea como fuere, la incidencia social de los mdicos con mayor prestigio era muyescasa, puesto que se dedicaban al cuidado de los grandes personajes. Los problemascotidianos de salud estaban en manos de la medicina popular, tal y como lo atestiguan,en el caso de Espaa, destacados viajeros de la poca23, que aluden a extraos brebajes

preparados en los mercados populares por falsos especieros o dorogueros y a diversas

prcticas curativas relacionadas con la supersticin.Todo eso significa que la asistencia a los enfermos fue objeto de una fuerte

discriminacin social. Haba una medicina al servicio de los poderosos, reyes y prncipes,

19 Para lo que sigue, vase L. GARCA BALLESTER,Ibid., 96-97.20 Vase L. SNCHEZ GRANJEL, Ibid., 147-148, cit. supra nota 1, donde consta la presencia de maestrosde llagas y maestros cirujanos, a veces barberos o expertos en ciruga muy elemental.21 Se representa la extraccin de puntas de flecha, procedentes de arcos o ballestas, que se haca con tenazas.Puede verse en G. MENNDEZ PIDAL,Ibid., 162, cit. supra nota 12.22 Vase J. I. DE ARANA Y AMURRIO,Ibid., 12, cit. supra nota 15, donde se menciona tambin el materialadecuado para la extraccin de flechas y el cuidado de otras heridas de guerra.23 Se puede comprobar en J. R. ZARAGOZA, La medicina espaola medieval segn los relatos de viajerosextranjeros, Cuadernos de Historia de la Medicina Espaola, 5 (1966), 39-40, donde se citan, entre otros,los testimonios de Aimerico Picaud (s. XII) y Leon Rosmithal (s. XV).

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magnates eclesisticos y seores feudales, que contaban con la atencin prcticamenteexclusiva de un mdico consagrado a ellos, como fue el caso de Arnau de Vilanova, Henride Mondeville y Guy de Chauliac. Otro nivel lo constitua la medicina dedicada a lanaciente burguesa, es decir, destacados artesanos y prsperos comerciantes, en cuyo casola asistencia sanitaria sola ser a domicilio y corra a cargo de destacados profesionales

como Tadeo Alderotti y Teoderico de Lucca. Y, finalmente, estaba la medicina que incluaa los pobres en general, tanto del campo como de la ciudad, a quienes se atenda de manerahabitual en los hospitales segn tendremos ocasin de ver. Lo cierto es que, en esta ltimasituacin, el pobre medieval acept como natural y meritoria esa discriminacin24.

2. LA FIGURA TICA (BIOTICA) DEL MDICO

Una vez expuestos los rasgos principales que definan al nuevo tipo de profesionalsanitario, conviene detenerse un poco en las caractersticas que contribuyeron a perfilar lafigura tica (biotica) del mdico medieval, es decir, los puntos de apoyo queconfiguraron su mentalidad, estilo y normas de actuacin y, en definitiva, el talante moral

adoptado ante sus pacientes. De este modo, podremos descubrir las races de dondeprovena la calidad humana del trato que dispensaba a la vida fsica, el grado de valoracinque le mereca y el terreno donde se mova su thos profesional25.

2.1. Un estilo: el medicus gratiosus

En el ejercicio de la profesin mdica occidental ha predominado la bsqueda del bien del enfermo basndose en el paternalismo, una actitud enraizada dentro de lasobligaciones del Juramento Hipocrtico que ha servido para canalizar las relaciones entreel mdico y el paciente. Dicha actitud est vinculada a la idea de dominacin o autoridad,no en el sentido de ejercer la fuerza sino en el de actuar con superioridad sobre otros. En eltema que nos ocupa, la relacin entre mdico y enfermo es asimtrica y en ella elmdico ejerce el papel de autoridad cuyo correlato en el enfermo es laobediencia.Entre esos dos parmetros se sita la norma moral identificadora de la praxisclnica: actuar para el bien del enfermo 26. Partiendo de esa interpretacin, el sentido

paternalista confiere al ejercicio de la medicina dos vertientes: una se refiere a ladominacin del mdico sobre el enfermo y, otra, a la sumisin u obediencia del enfermohacia el mdico. La mentalidad hipocrtica predomina en toda la medicina medieval comoveremos seguidamente.

1. Dominacin gratificadora

El dominio del mdico sobre el enfermo se explica, por un lado, desde el poder ofuncin seorial que ejerce el mdico para gratificar al enfermo y, por otro lado, desde eldeber que tiene el enfermo para dejarse gratificar. Se trata, pues, de un dominio

24 P. LAN ENTRALGO,Historia de la medicina, Barcelona, 1982, 238.25 Para todo este apartado hemos seguido muy de cerca de D. GRACIA, Fundamentos de biotica, Madrid,1989, as como las sugestivas anotaciones de P. LAN ENTRALGO, Medicina de la Europa medieval,Ibid., 216-222, cit. supra nota 24 y La relacin mdica en el mundo cristiano medieval, La relacinmdico-enfermo, Madrid, 1983, 137-163.26 Con motivo de la 44 Asamblea de la Asociacin Mdica Mundial (Marbella, septiembre de 1992), elPresidente del Colegio General de Mdicos de Espaa describi el viejo modo paternalista con las mismaspalabras que acabamos de utilizar. VaseRevista de la Organizacin Mdica Colegial24 (1992, 27.

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gratificador, carismtico, que define el rol del mdico en funcin del exquisito cuidado porhacer soportable y llevadera la enfermedad. El trmino khrites, utilizado en los escritoshipocrticos, subraya precisamente el aspecto gratuito, amable, favorecedor y benevolenteque debe caracterizar siempre el ejercicio de la medicina. Un pasaje del escrito hipocrticosobre lasEpidemias lo explica as27:

Gratificaciones (khrites) para los enfermos, por tanto, aseo en la preparacin de susbebidas, sus alimentos y lo que se ofrece a sus ojos; suavidad en lo que est en contactocon el cuerpo. Otras cuyo efecto no es muy nocivo o puede ser fcilmente reparado, porejemplo, la administracin de cosas fras en aquellos casos en que ello es preciso. Otrasgratificaciones son las visitas, las conversaciones, el porte, los vestidos -todo ello enatencin a los enfermos-, el pelo, las uas, los olores....

Ese es el contexto donde parece haber surgido la expresin medicus gratiosus28,que ha configurado en gran medida el estilo de la actuacin mdica occidental. Talesgratificaciones tambin se pueden tomar en el sentido de kharis (gracia) cono ncleo de la

vivencia o experiencia religiosa de un sujeto que, por esa misma experiencia, posee elcarisma (khrisma, gracia o don divino) de producir gracias o gratificaciones a otro.Desde esa perspectiva, la actitud del mdico hacia el enfermo se desarrolla dentro de unacierta atmsfera religiosa, es decir, acta como una especie de sacerdote laico, conocedorde los recnditos secretos de la naturaleza y de la vida, dispensador de gracias, o sea, decuracin y, cuando menos, administrador de cuidados el enfermo. Ahora bien, dado que elcarisma es siempre algo subjetivo e inestable, resulta imprescindible plasmarlo en algoobjetivo y otorgarle forma de disciplina permanente. Desde ese momento, el paternalismogratuito y gratificador del mdico, asumido como una especie de funcin clerical, adquierela forma de disciplina mdica cuyo principio bsico se reduce a imponer el deber deobediencia al enfermo o, dicho con otras palabras, a convertirse en su tutor, dado que el

enfermo carece de autonoma y es incapaz, por ello, de adoptar decisiones morales.As pues, en la actuacin del mdico van incluidos los rasgos que define su thosprofesional, como algo connatural a su actividad clnica, porque la obediencia del enfermorequerida por su actitud paternalista tiene como objetivo actuar con un nimo lleno demisericordia, benevolencia y candor que produce gracias o gratificaciones en el enfermoayudndole a cambiar los malos hbitos o costumbres originados con la enfermedad einducir en el paciente costumbres o hbitos buenos de salud. Ese es el ideal dehumanidad que nos ha dejado el mdico romano Escribonio Largo29 en este hermosotexto:

Los mdicos, si no tienen un nimo lleno de misericordia y de humanidad, segn las

caractersticas de su propia profesin, deben ser invisibles a los ojos de todos los dioses y atodos los hombres. Por ello, quien se ha obligado legtimamente a un juramento mdico, nosuministrar una medicina perjudicial ni a los enemigos...pues la medicina estima a loshombres no por su fortuna ni por su persona, sino que promete socorrer en la mismamedida a todos los que imploran su auxilio, y confiesa que nunca har mal a nadie.Hipcrates, el fundador de nuestra profesin, comenz su enseanza cientfica con un

juramento, en el cual se halla establecido que no sea dado o mostrado por ningn mdico a

27Epidemias VI, sec.4, n.7, en Oeuvres compltes dHippocrate, edicin de E. Littr, Amsterdam, 1961.28 La expresin ha sido asumida por el fillogo alemn Karl Marienus Deichbrber, en 1970, y estmagnficamente resumida y comentada por D. GRACIA,Ibid., 72-86, cit. supra nota 25.29 Era contemporneo del emperador Claudio (siglo I d. C.), autor de un libro de Recetas al que prolog con

una carta, dirigida emperador, alabando su humanitas, benevolencia y candidissimo animo, cualidadesque aplic al mdico como un profesional plenus misericordiae et humanitatis. Vase el texto completo enF. KUDLIEN, Medical Ethics and Popular ethics in Greece and Rome, Clio Medica, 5 (1970) 96.

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una gestante un medicamento que expulse al concebido, orientando as desde un principioel nimo de los alumnos hacia la humanidad. Y quien estime accin impa daar laesperanza an incierta de un hombre, cunto ms abominable juzgar la accin de daar aun ser ya perfecto y formado? De ah que estimara en mucho a quien...conservara connimo piadoso y santo el nombre y el decoro de la medicina...ciencia de sanar, no de daar.Si la medicina no se ocupa por completo, bajo cualquier circunstancia, de ayudar a losenfermos, no ofrece a los hombres la misericordia que prometi.

Solamente desde esa perspectiva se puede entender la medicina como el arte desanar, no de daar y, slo desde ah cabe interpretar la profesin mdica como unejercicio lleno de misericordia y de humanidad. El amor a toda la vida, el bios, y lasobligaciones derivadas de ese compromiso, el thos, configuran as el talante o estilo tico(biotico) del medicus gratiosus en la poca medieval.

2. Obediencia curativa

Frente a la figura del mdico se encuentra la figura humana del enfermo, o sea, laenfermedad con rostro de sufrimiento humano. En cuanto paciente, su situacin se debe noslo a la alteracin de los diversos componentes biolgicos, sino tambin a sus hbitos ycostumbres, como ya hemos insinuado, cuya influencia se consideraba decisiva paramantener el equilibrio de la salud y sobre la que se basaba el interrogatorio a los enfermossegn Rufo de feso, un mdico del siglo I. d C. afincado en la Roma de Trajano30:

Es preciso preguntar al enfermo si tiene o no buen apetito, si lo tiene o no alterado, einformarse de sus costumbres (ethismos) para cada cosa; pues es ms importante almdico tener conocimiento de las costumbres (ethismon) de sus enfermos que de sunaturaleza...El conocimiento de las costumbres (thous) permite establecer un pronsticoms exacto.

El desequilibrio o desarreglo de las costumbres era para los antiguos una de lasprincipales causas de la enfermedad, todo lo cual est ntimamente relacionado con lasmalas costumbres adquiridas, es decir, con la dimensin moral, y tambin estdirectamente relacionado con la tica, dado que esas costumbres adquiridas soncorrelativas a un determinado conjunto de justificaciones o argumentos (thos) sobre loque cada uno decide libremente hacer. En ese sentido, cuando la enfermedad viene

producida por una costumbre mala, el mdico tiene el deber de regular y restablecer elorden orientando la conducta del paciente en la direccin correcta, en suma, tiene que

devolverle la salud, si es posible, acompaando las normas de las nuevas acciones ocostumbres (la moral)31con sus correspondientes razones justificativas (la tica)Todo ello significa que el bios del enfermo se encuentra en una situacin patolgica

y que su propio thos ha cado tambin en una estado patolgico, lo cual lleva consigo dosmaneras de actuar: la primera consiste e hacer ver al enfermo que no hay otra solucin

posible ms que la de obedecer, y la segunda se reduce a la tarea de cambiar el estado

30 Oeuvres du Rufus dEphese, edicin de Ch. Daremberg y E. Ruelle, Pars, 1879, 201, citado por D.GRACIA,Ibid., 77-78, cit. supra nota 25. Obsrvese que los tres vocablos griegos del texto tienen prefijos dela palabra tica (thos) directamente relacionada con costumbres (ethismos, ethismon, thous).31 La terminologa hipocrtica de Rufo de feso se puede corroborar en el siguiente texto de losAforismos, II,49-50, en Tratados hipocrticos, I, edicin de C. Garca Gual, Madrid 1983: Los acostumbrados a soportar

fatigas habituales, aunque sean dbiles o viejos, las soportan mejor que los desacostumbrados a ellas, por msque sean fuertes y jvenes. Lo que es una costumbre desde hace mucho tiempo, aunque sea peor que lodesacostumbrado, suele molestar menos, Pero se debe cambiar tambin hacia lo desacostumbrado.

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moral del enfermo recomponiendo sus costumbres y hacindolas pasar del estadopatolgico al estado de la salud. En el fondo es, ni ms ni menos, que un cambio de moraly de su correspondiente argumentacin tica. Por eso se ha dicho siempre que la tica y lamoral son inherentes al propio ejercicio de la medicina. En este caso, el cambio tico ymoral slo ser posible en la medida en que el propio enfermo acepte la tarea gratificadora

del medicus gratiosus, quien le impondr como buen padre unas pautas para recobrar lasalud obligndole a regular y reordenar sus malas costumbres adquiridas, sus hbitosviciosos. Por eso al enfermo obediente y sumiso se la calificado siempre de buen enfermo,mientras que al buen mdico, adems de sus competencias tcnicas, se le ha concedidotambin el papel de moralista y salvador en el sentido de dispensar khrites, accionesgratificantes.

La importancia adquirida por esta manera de entender las relaciones entre mdico yenfermo ha quedado plasmada en los tratados de Regimina sanitatis, muy extendidos enOccidente a partir del siglo XII. Dichos tratados muestran hasta qu punto era importante

para el mdico la regulacin de las costumbres, tanto somticas como psquicas, que, enrealidad, constitua la moralidad cotidiana de sus pacientes, puesto que concentraba ah

todo su inters sanador, es decir, reconstituir el equilibrio de las res non naturales que elenfermo haba perdido: ambiente, dieta, ejercicio, reposo, evacuaciones, afectos y

pasiones. La justa medida coincide con el trmino medio, en el sentido aristotlico devirtud, y esa es precisamente la funcin del mdico ante la que el enfermo se consideradesvalido y debe corresponder con docilidad y obediencia : El movimiento fortifica, elreposo debilita. El trabajo debe preceder a la comida. Trabajo, comida, bebida, placeres delamor, que todo sea en una justa medida32. As pues, el buen mdico representa a unriguroso director espiritual que aconseja y a veces decide por el enfermo. Es necesario noomitir nada que sea provechoso para el enfermo; adems, es necesario que el enfermoobedezca al mdico y que no sea indulgente con su propia voluntad33. En consecuencia, elmdico debe ser gratificador en todos los aspectos de su profesin: ayudando a recuperar lasalud, cuidando el conjunto de su porte exterior, estimulando al enfermo para que siga sus

pautas, recupere el equilibrio perdido y procediendo, sobre todo, con humanidad.Todos estos rasgos que configuran al medicus gratiosus han influido

decisivamente en la prctica de la medicina medieval. El peso especfico que tuvo, adems,el cristianismo durante la Edad Media, contribuy a la recepcin y asimilacingeneralizada de ese ideal hipocrtico y galnico otorgndole universalidad y garantizandosu vigencia hasta nuestros das. Buena prueba de ello es que los laicos ilustrados que,durante esta misma poca, fueron asumiendo la direccin de las Facultades de Medicina ylas instituciones hospitalarias de entonces, no slo no se desentendieron de esos idealessino que intentaron recuperarlos continuamente en la prctica cotidiana de su profesin.

Quiz la mejor confirmacin de cuanto se acaba de exponer sea un texto de sanJernimo, autor muy conocido durante estos siglos34:

Deber tuyo (como sacerdote) es visitar a los enfermos, conocer las casas, a las matronas ya sus hijos, y hasta estar en el secreto de los nobles varones. As, pues, sea deber tuyoguardar castos no slo los ojos, sino tambin la lengua. Jams hables de las facciones de lasmujeres, ni por ti sepa una familia lo que pasa en otra. Hipcrates, antes de ensear a susdiscpulos, les obliga a hacer un juramento y a prometerle obediencia; les obliga por

juramento al silencio y les describe la manera de hablar y andar, el porte y el carcter.

32 Son mximas pertenecientes a los escritos galnicos, citadas por D. GRACIA,Ibid., 77, cit. supra nota 25.33 El texto es del comentario galnico a los aforismos de Hipcrates, citado por D. GRACIA,Ibid., 78.34Cartas de san Jernimo, I, edicin de A. Ruiz Moreno, Madrid, 1962, 424.

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2.2. Una norma: ajustarse a la naturaleza

Hay otra perspectiva desde la que podemos acercarnos a comprender la figura tica(biotica) del mdico medieval: la recuperacin del concepto de naturaleza iniciada a

partir del siglo XII. Este suceso forma parte de un perodo de renacimiento que coincidicon la expansin demogrfica y econmica de Occidente, el desarrollo de las ciudades, elauge de las escuelas urbanas y la vuelta creadora hacia la antigedad grecorromana, todo locual propici, tambin, la aparicin de una humanismo sugerente y peculiar.

1. La physis y los fsicos

La mentalidad de los profesionales sanitarios de los siglos XIII-XIV hunde susraces en la cultura griega, originaria del trmino physis, a partir de la cual se construyuna determinada cosmovisin que servira luego de matriz a gran parte de la culturaoccidental y, en particular, al modo de entender y practica la medicina35. Era en sta donde

se estudiaban y se trataban, como ya se ha dicho, las realidades biomdicas ( res naturales,res non naturales y res contranaturales), que, como soporte de la naturaleza humana y suvida fsica (physis) constitua el objeto del ars medica y, en consecuencia, dio el nombrede fsicos a los mdicos de la poca.

Vamos a pasar por alto la evolucin del trminophysis, para adentrarnos en los doscauces principales a travs de los que se produjo el redescubrimiento de la naturalezadurante los siglos centrales de la Edad media.

1. El primero de ellos, desarrollado sobre todo en la Escuela de Chartres, concibela naturaleza como un todo orgnico y vivo, una realidad repleta de fuerzas en cuyo seno elhombre se ve as mismo como parte activa y transformadora (homo artifex)36. Encontraposicin a la teologa monstica, caracterizada por la huida del mundo y el conflictoentre naturaleza y gracia divina, un buen nmero de letrados, artistas y escultores plasmanen sus obras la atencin que les mereca toda la naturaleza, desde la flora y la fauna hastalas formas del cuerpo humano. No es casualidad que, por estas mismas fechas, Europahaya vivido un perodo de esplendor en otros muchos aspectos. Dentro de ese nuevo clima

jug un importante papel la cosmovisin de la naturaleza como un todo, la universitas,equivalente a una grandiosa arquitectura o instrumento musical, el ksmos, creado porDios, en el que destaca su deslumbrante armona: est mundus ordinata collectiocreaturarum37, deca Guillermo de Conches (1145), o como afirmaba Honorio de Autun(1153)38:

Omnis itaque Dei creatio consideranti magna est delectatio, dum in quibusdam sit decor,ut in floribus, in aliquibus medicina, ut in herbis, in quibusdam pastus, ut in frugibus, inquibusdam significatio, ut in vermibus et avibus.

35 Vase J. FERRATER MORA, Naturaleza y Physis,Diccionario de Filosofa, 3, Barcelona, 1991, 2309-2314 y 2569-2571, respectivamente. Es muy sugerente la reflexin de P. LAN ENTRALGO La naturalezahumana, Ciencia, tcnica y medicina, Madrid, 1986, 30-42.36 Vase M. D. CHENU, La natura e luomo. La rinascenza del XII secolo,La Teologa nel Medio Evo. LaTeologa nel secolo XII, Milano, 1972; E. VILANOVA,Historia de la teologa cristiana, I, Barcelona, 1987,551-610; P. GILBERT,Introduccin a la teologa medieval, Estella, 1993, 99-129.37 PATROLOGIA LATINA 213, 917, en donde aade lo siguiente: Cum enim universitatis pulcritudinem,caeli terraeque machinam, opus mirabile delectabilque homo inspicit....38 PATROLOGIA LATINA 172, 1117. Ese mismo autor describe tambin la naturaleza como Summumnamque opifex universitatem quasi magnam citharam condidit, in qua veluti chordas ad multiplices sonosreddendos posuit... (PATROLOGIA LATINA, 171, 1179).

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A partir de ese momento de inflexin, la naturaleza se entiende como el principiointrnseco de donde proviene el movimiento de todas las cosas vivas y donde reside larazn de sus actuaciones, es decir, cada ser vivo lleva dentro de s mismo el origen de su

propia identidad y de su manera de actuar. El orden natural est basado en los principiosinscritos en la propia naturaleza y en ella residen tambin las energas que la orientan hacia

su perfeccin, hacia el fin. La naturaleza es tambin aqu kosmos, conjunto ordenado decosas, igual que en Chartres, pero ahora se acenta que es sobre todophysis, o sea, lo queest continuamente naciendo y brotando conforme a sus propias leyes intrnsecas. Cadacosa es lo que es porque tiene su naturaleza y, en consecuencia, tiene tambin su lugar,llamado lugar natural. Dicho con otras palabras, la physis consiste en orden, en kosmos,un orden csmico que es adems necesario, inmanente y dinmico. Por lo tanto, elajustamiento o la justeza es lo que corresponde primariamente a la naturaleza La fuerzainterior de cada ser natural le empuja a lograr ese orden, como un proceso que surge demodo espontneo desde sus propias condiciones naturales cuyas causas pueden conocerse.

Tambin el ser humano, en cuanto ser viviente, forma parte de esa realidad natural,donde tiene su lugar. Por eso su vivir no es otra cosa que esse in tali natura, como

deca santo Toms de Aquino, pero, adems, ocupa la cima de todos los vivientes porquesu naturaleza racional le permite crear sus propios actos y dirigirse conscientemente aconquistar la verdad de la vida y a vivirlo bien todo42. Su destino se cifra enarriesgarse por el camino de la felicidad, como ajustamiento consigo mismo y con el medioque le rodea: la vida se llama verdadera cuando es conforme a su regla y medida43. Es endefinitiva un buscador nato del ideal de armona, tanto fsica como tica y moral, un idealque siempre tendr que ajustarse racionalmente al ordo naturalis. Si la mentalidad deChartres influye en la actitud paternalista y sacerdotal del mdico, ahora comenzar a teneruna influencia decisiva el orden natural, el anlisis de sus causas y la necesidad deajustarse a la naturaleza, como componentes bsicos del bagaje cientfico y de la prcticadel mdico medieval, el fsico por antonomasia.

Hay que tener en cuenta, adems, que desde la perspectiva tomista el mundo y elhombre son obra de Dios pero ste los ha hecho autnomos, capaces de retornar o dealejarse de l en la medida en que vivan ajustados o desajustados a su propio fin. Por esoser responsabilidad de los prncipes proteger la salud pblica, como exigencia derivada dela naturaleza social del hombre, y ser competencia de los mdicos-fsicos cuidar la saludde las personas como una propiedad del orden natural inscrita en el organismo humano.As lo deca santo Toms: ...como el mdico intenta con su actuacin procurar la salud,que consiste en la concordia ordenada de los humores, as el jefe de la ciudad intenta consu actuacin la paz, que consiste en la concordia ordenada de los ciudadanos44.

As pues, la armona social y la armona teraputica son equivalentes a la

proporcionalidad con que la naturaleza est ajustada consigo misma y, por tanto, conducena restablecer en la sociedad y en cada individuo el orden natural perdido. Se trata, en elfondo, de una manera muy concreta de practicar la justicia45 que aada a la figura delmdico una evidente proyeccin social. Curiosamente, sin embargo, a partir de laconcepcin de la sociedad y de la justicia estamental vigentes en aquel momento, laasistencia sanitaria termin adoptando, como ya se ha insinuado, tres grandes niveles: 1) elde las capas sociales ms bajas (siervos, esclavos y campesinos en general), 2) el de losartesanos libres y mercaderes de clase media, econmicamente pudientes, y 3) el de losms ricos burgueses y grandes seores laicos y eclesisticos. En resumen, la tarea de42Summa Teologiae, I, q.18, a.2. Vase lo que expuesto en el cap. III de esta 2 Parte, pginas 3-843Summa Theologiae, II-II, q-109, a.2.44Summa contra Gentiles, III, 146. Lo mismo se dice en la Summa Theologiae, II-II, q.39, a.4 y q.64, a.3.45 Vase D. GRACIA, Ibid., 204-216, cit. supra nota 25, donde se ofrece una sugestiva explicacin de lajusticia como proporcionalidad natural en relacin a la medicina medieval.

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ajustarse al orden natural proveniente, primero, de la escuela de Chartres desde unaperspectiva ms religiosa, y derivada despus del aristotelismo desde otra perspectiva msautnoma y laica (diramos hoy), desemboc en una fuerte discriminacininstitucionalizada.

2. La antropologa cientfico-mdica

La recuperacin del concepto griego de naturaleza, y la nueva actitud positiva quese suscit ante ella, estuvieron relacionadas con la medicina desde el principio e influyeron

poderosamente en la idea que el mdico medieval se iba haciendo de la naturaleza humanacomo objeto de estudio y conocimiento positivo. La posterior introduccin de la obra deAristteles, junto a la masiva traduccin de los escritos mdicos de origen grecorabe, quese venan realizando en Salerno y Toledo desde el siglo XII, contribuyeron todava ms adesarrollar una determinada antropologa cientfico-mdica46.

1. Por una parte, las nociones fundamentales del conocimiento mdico, obtenidas apartir de la observacin emprica del cuerpo humano, estaban expresamente relacionadascon el concepto de naturaleza. La Isagoge de Joannitius o elPantegni de Haly Abbas, porcitar dos de las obras ms utilizadas en las Facultades de Medicina, compendiaban su saberen el estudio de las tres realidades biomdicas que ya conocemos: las res naturales, nonnaturales et contranaturales. Esta objetivacin del saber mdico se basaba en los cuatroclsicos elementos que procedan de Empdocles, es decir, la tierra, el agua, el aire y elfuego o, dicho en otros trminos, lo seco, lo hmedo, lo fro y lo caliente, cuya respectivamezcla o combinacin daba lugar a otros tantos humores segn la doctrina galnica.

El ncleo de la medicina medieval resida en la teora de los humores quecomponan el cuerpo humano (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) y que, a su vez, serelacionaban con los distintos rganos del cuerpo. Se deca, por ejemplo, que la sangre

proceda del corazn, la flema del cerebro, la bilis amarilla del hgado y la bilis negra delbazo. Segn Galeno y Avicena, muy estudiados entonces, los humores posean ciertascualidades elementales: la sangre era caliente y hmeda, como el aire; la flema era fra yhmeda, como el agua; la bilis amarilla era caliente y seca, como el fuego; y la bilis negraera fra y seca, como la tierra.47 Las diversas mezclas de los humores dieron tambin lugara otros conceptos bsicos de la estequiologa48 medieval:

a) La complexio, empricamente perceptible en cada organismo individual, que sedivida en complexiones temperatae (normales e rgidas) y complexiones intemperatae

(anormales y patolgicas), o sea, complexiones ajustadas o desajustadas a su orden natural,diramos utilizando la terminologa del apartado anterior.b) A partir de ese esquema conceptual se explicaba el temperamentum, que poda

manifestarse en cuatro tipos: sanguneo, colrico, flemtico y melanclico, segn elresultado producido por la mezcla de las cualidades ya citadas (seco, hmedo, fro ycaliente). Se crea que la disposicin de los humores condicionaba los temperamentos delas personas y tena efectos profundos sobre su aspecto, conducta y propensin a lasenfermedades. El propio Toms de Aquino se hace eco de ello cuando habla del mdico

46 Para todo lo que sigue, vase P. LAN ENTRALGO,Historia de la medicina, Barcelona, 1982, 216-222.47 Para mayor informacin, vase, P. LAN ENTRALGO,Ibid., 78-80.48 Se define como la doctrina de la composicin elemental de los cuerpos naturales y, en particular del cuerpohumano (P. LAN ENTRALGO,Ibid., 78)

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que obra diversamente en atencin a los diversos temperamentos49. En general sepensaba que los humores fro y seco empujaban a la muerte, el estado ms fro y seco detodos, y se daba por supuesto que las mujeres moran antes que los hombres porque stos

pertenecan al tipo sanguneo considerado el ms saludable de todos.c) Por ltimo, la concrecin orgnica individual de todas esas potencias bsicas dio

lugar a otros dos conceptos fisiolgicos de gran importancia: el calidum innatum, en que sebasa la constitucin de los animales de sangre caliente, y el humidum radicale sin el que noes posible la vida en general. Segn santo Toms, a la esencia de la naturaleza humana

pertenece el humedum radicale que, en sentir de los mdicos, no puede recobrarse unavez perdido50. Y en ese mismo texto denomina humedum nutrimental (caliduminnatum) a aquello que no ha llegado a recibir perfectamente la naturaleza de la especie,sino que est en va de recibirla, como la sangre y otras partes semejantes.

2. Por otra parte, la complexin de los humores, base de cada organismo, da lugara sus respectivas partes similares que, componindose entre s, forman los rganos omembra del cuerpo humano. En otras palabras, la complexio da lugar a la compositio y, de

este modo, el saber acerca del cuerpo se hace definitivamente anatmicofisolgico.A partir de los presupuestos anteriores se van desarrollando varios campos de la

medicina donde es fcil detectar los planteamientos ticos y morales (bioticos) queestaban en el fondo de la mentalidad mdica, como sucede en los dos casos siguientes:

a) La anatoma medieval, tras recorrer una larga infancia alcanza su mayora deedad con las disecciones de Mondino de Luzzi (1275-1326), extendindose luego por todaEuropa. La clave cientfica y moral de esta nueva especialidad resida en la funcinejercida por cada una de las partes o membra dentro de la actividad total del organismo.Una vez ms, sobresale la importancia del lugar natural de las cosas dentro delcorrelativo ordo naturae, lo cual est a su vez relacionado con el principio de totalidadinspirado en la corriente aristotlico-tomista: es evidente que las partes se ordenan en sutotalidad a la perfeccin del todo; porque no es el todo para las partes, sino stas para l...elcomportamiento de cada cosa en el curso de la naturaleza, revela su condicin natural...Asvemos en el cuerpo humano que el pulmn contribuye a la perfeccin del cuerpo sirviendoal corazn, porque no hay oposicin alguna en que el pulmn est ordenado al corazn ytambin al animal entero51.

b) La embriologa era tambin rudimentaria y se basaba en la doctrina aristotlicasobre la fecundacin: el semen masculino, fundamentalmente activo, llevaba en s todas lasvirtualidades de la nueva vida, mientras que el femenino era bsicamente pasivo y tenaslo una funcin nutritiva. Los problemas embriolgicos ms importantes consistan en

saber si elprimum vivens era el corazn (Aristteles) o el hgado (Galeno), y en establecerel momento de la animacin humana del feto. Bajo ese inters cientfico encontramosnuevamente el mismo planteamiento: saber cul es el primer elemento que define demanera especfica la naturaleza humana con el fin de adoptar aquellos criterios que

pudieran resolver los problemas individuales.

Hay, pues, un orden natural que constituye la norma bsica de cualquier actividadsanitaria. Existe siempre correspondencia y subordinacin entre lo particular y lo general,lo individual y lo social, la parte y el todo. El equilibrio de los humores corporales49Summa contra Gentiles, III, 111. Un siglo antes, Hildegarda de Bingen (1179) se consideraba a s mismade naturaleza melanclica. Otros, como Enrique de Gante (1293), afirmaban que los melanclicos estaban

especialmente dotados para la teologa y las matemticas.50Summa Theologiae, I, q.119, a.1.51 As de claro lo vea Toms de Aquino en la Summa contra Gentiles, III, 112.

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significaba que la persona gozaba de buena salud (eukrasia), pero cuando los humores perdan su equilibrio natural apareca la enfermedad (dyskrasia). La tarea del mdicoconsista en encontrar el remedio para recuperar el equilibrio perdido, el ordo naturalisdesarreglado. En el fondo se trataba de una cuestin de equilibrio, un problema deajustamiento conforme a la medida universal: la naturaleza. Como podemos haber

observado, el cuerpo humano era para el mdico medieval una combinacin delmicrocosmos proveniente de Chartres y la exigencia de conocer y respetar su lugar en elorden de la naturaleza procedente del aristotelismo. Esos eran los pilares que sostenan suobligacin de proteger y cuidar la vida.

Un ejemplo excelente de cuanto se acaba de decir es Bernardo de Gordn, o deGordonio, docente en la Escuela de Montpellier (1282-1318) y autor de varios escritosmdicos, entre ellos uno muy ledo durante la baja Edad Media y el Renacimiento: eltratado de patologa especial titulado Lilium medicinae52. Esta obra, fiel reflejo de lacosmologa y antropologa recin expuesta, y presentada como un libro donde se puedeleer la obra de Dios, pone el mayor inters en subrayar que todo lo que existe en el mundo

natural tiene su razn de ser. La tarea del mdico se reduce a leer el libro de la naturaleza ya servirse de su cornucopia medicinal para devolver al cuerpo enfermo su estado deequilibrio y de salud. Por eso el mdico es, ante todo, administrador de la naturaleza (III,16) y en ella encuentra a su mejor colaborador, como si fuese una especie de colega

profesional infinitamente sabio: la naturaleza es muy sagaz, esto es, sabia, y estasagacidad o entendimiento no tiene fin (III, 26). Todo ello significa que la cienciahipocrtica se resume en imitar a la naturaleza, pues el arte sigue a la natura (VII, 8) enla que hallar la mejor y ms completa de las boticas. En suma, el cuerpo humano, encuanto microcosmos, es perfectamente legible y a la lectura de su orden natural internodebe encomendarse todo fsico.

2.3. Los principios ticos (bioticos) fundamentales

Sobre este bagaje de adquisiciones cientfico-mdicas, basadas en el orden csmicoy natural, social e individual, como partes integrantes de un nico ordo naturae, lamedicina medieval fue elaborando una serie de principios que regulaban la actividad

profesional de los mdicos. El sentido de lo humano y el ejercicio de la profesin mdicacomo arte de sanar, no de daar, presentados ms atrs a propsito de Escribonio Largo 53,entre otros, adquieren mltiples manifestaciones durante los siglos que nos ocupan. Lasntesis que ofrecemos a continuacin es el resultado de conjugar las obras de algunos

autores ms representativos entre lo que hemos incluido tambin a santo Toms deAquino54.

1. El principio fundamental es SANARy, en consecuencia, todos los medios debenorientarse a la recuperacin de la salud: El objeto de la medicina, deca Toms deAquino, es la salud. Porque la medicina no considera nada a no ser en orden a la salud(Summa Theologiae, II-II, q.1, a1.). En otro lugar afirma que la funcin del mdico esahuyentar la enfermedad o afianzar la salud (Summa contra Gentiles, III, 111). Este52 Hemos utilizado la edicin en 2 volmenes de B. Dutton y M. N. Snchez, Madrid, 1993.53 Vase el texto de Escribonio Largo reproducido en la pgina 10 de este mismo captulo.54 Segn R. BUSA (ed.), Index Thomisticus. Sancti Thomas Aquinatis operum omnium indices et

concordantiae, sectio II, vol. 13, 1975, los trminos medicina, medicinae, medicinam, medicus, tienen enla obra tomista 1.1159 entradas diferentes, lo que dificulta un estudio en profundidad. Hemos seleccionadoaquellas que estn ms desarrolladas, incluyendo tambin los vocablos salud, enfermedad y curacin.

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principio conlleva dos tipos de actuacin: 1) el primero est destinado a preservar la saludde los sanos y recibe el nombre de medicina confortativa, porque se da para laconformacin de los que ya estn liberados de la fiebre (Summa Theologiae, Ibid.); 2) elsegundo es de carcter estrictamente teraputico, se orienta a devolver la salud a losenfermos y recibe el nombre de medicina purgativa, que se da para quitar la fiebre

(Ibid.). En ambos casos, la actividad sanitaria est en funcin de todo el organismo y poreso el mdico intenta con su actuacin procurar la salud, que consiste en la concordiaordenada de los humores (Summa contra Gentiles, III, 146).

Por su parte, Bernardo de Gordn, recin citado, nos ha dejado dos mximasrelativas a este mismo principio: 1) una es la necesidad de no prometer nunca la curacinque es imposible, por lo cual gurdese el mdico de los vanos prometimientos (II, 25); y2) la otra se refiere de manera explcita a la exigencia de alargar la vida a los moribundosen cuanto ello sea posible: comoquier se acercan de muerte, bueno es alongar la vidaquando fuere posible (V, 16).

2. Si la salud es norma y meta de todo el quehacer mdico, su santo y sea, el

principio que debe guiar la asignacin del tratamiento es la PROPORCIN y la MESURA:El mdico no cura mejor por mandar mayor cantidad de medicina, sino por la proporcinentre la medicina y la enfermedad (Summa Theologiae, q.188, a.7, ad.1um), segn santoToms, que aade en otro lugar a propsito de la relacin entre medios y fines: Basta unamedicina cuando es eficaz para devolver la salud, y entonces no hay por qu multiplicar lasmedicinas. Pero cuando sea por debilidad, sea por imperfeccin, lo que se destina a

procurar el fin no basta, hay que multiplicarlo, como se aplican a un enfermo variosremedios cuando uno solo no basta para la salud (Ibid., I-II, q.101, a.3, ad.1um). Tambinse debe tener en cuenta la aplicacin graduada y proporcional de los medios, cuyo nicoobjetivo ser siempre sanar: en todos los fines ordenados es preciso que el ltimo sea elfin de todos los precedentes; por ejemplo, si se prepara la purga para darla al enfermo, y aste se le da para purgarlo, y se le purga para descargarlo, y se le descarga para que sane,es preciso que la salud sea el fin de todos los que le preceden (Summa contra Gentiles,III, 17).

Como parece lgico, por su condicion de mdico, Bernardo de Gordn habla conmayor precisin sobre estos temas. Por un lado, se refiere al sentido de la proporcin a lahora de recetar: que los narcoticos no se pongan salvo en grande necesidad, e se ponganen pequea cantidad e que sean bien repressos, e que poco tiempo esten ai (V, 18). Y, porotro lado, llama la atencin sobre la irresponsabilidad que supone administrar frmacos

peligrosos: gurdese cada uno, si no sera penado para siempre, que no muestre a personabevrage ponooso nin para hazer mover (VII, 15).

3. Otro principio bsico es la FILANTROPA. Ya aparece con claridad en la Reglabenedictina: Debemos ocuparnos con preeminencia de los enfermos: debemos servirlescomo si de Jesucristo de tratara y a l en verdad servimos en sus cuerpos, puesto que se hadicho: Estuve enfermo y vosotros me cuidasteis, y tambin. lo que hayis hecho a unode estos pobres, a m me lo habris hecho55. Ese mismo ideal est recogido por el papaInocencio III, que recomienda practicar con frecuencia la hospitalidad, atender a los

pobres, visitar a los enfermos y, sobre todo, hacerse cargo de sus enfermedades. Estemismo pontfice, a raz de la fundacin del Hospital del Espritu Santo (1204) escriba lo

55Regula, 36, citado por H. SCHIPPERGES, Ibid., 212, cit. supra nota 2, donde hay tambin otras mximas

semejantes: el abad debe procurar que los enfermos no sean descuidados en ningn momento (curam autemmaximam habeat abbas), se cual sea su estado y condicin, y el monje enfermero debe ser diligente ycuidadoso para actuar como servidor (servidor), desempeando un officium charitatis.

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siguiente: Inter opera pietatis...hospitalitatem nobis specialiter et frequenter divinaScriptura commendat...Haec enim pascit esurientes, sitientes potat, colligit hospites, nudosvestis, et non solum infirmos visitat, sed eorum in se infirmitatem assumens...56.

Tomas de Aquino se basa en la praxis mdica para explicar el significado de laEncarnacin y la eficacia de los Sacramentos, utilizando como referencia la figura de

Christus medicus, tan entraable y frecuente en la Iglesia primitiva, donde surgi enconsecuencia la figura del mdico cristiano57durante los siglos II y III d. C., asumiendocon mayor o menos fidelidad la tradicin hipocrtica y galnica. Curar a los enfermos essigno de la funcin mesinica de Jess: no slo utilizaba para ello su poder divino, sinoque aada algo de parte de su humanidad (Summa Theologiae, III. Q.44, a.3, ad.2um),imponindoles las manos, tocndoles, poniendo saliva en sus ojos, etc., etc. Por otra parte,el sentido soteriolgico de la Encarnacin est orientado a prestar a los hombres lamedicina contra los pecados, con el fin de poner humildemente su confianza en Dios quees el nico que puede sanar (Summa contra Gentiles, IV, 55). En esa misma lnea sedeben interpretar los milagros sobre la curacin de los enfermos, que atestiguan tambin laautenticidad misionera de cuantos actan en su nombre (Ibid. III, 154).Y, finalmente, los

Sacramentos se pueden explicar en trminos de salud y curacin en orden a la vidaespiritual: aludiendo a la Penitencia, los pecados cometidos despus del Bautismosumergen al hombre en una enfermedad que slo puede sanar el mdico de nuestrasalmas, Jesucristo (Ibid. IV, 59); y refirindose a la extremauncin dice que seadministra para sanar, y una medicina saludable debe repetirse tantas veces cuantasvuelva la enfermedad...lo cual nicamente corresponde a quien est corporalmenteenfermo...para sanar corporalmente, mitigando los dolores (Ibid. IV, 73). As pues, hemosobservado, desde la perspectiva teolgica, la funcin teraputica del mdico, el significadohumanizador de su profesin y la confianza depositada en l por el enfermo para mantenersu esperanza de curacin.

4. Hay tambin indicios suficientes para afirmar que el SENTIDO HUMANO de laasistencia sanitaria fue asumido por los mdicos laicos cuando stos se fueronindependizando de las instituciones eclesisticas. Han quedado testimonios histricos yliterarios acerca de la humanidad que impriman a toda su profesin.

Guillermo de Saliceto (1280), en su Summa conservationis et curationis, ofreceal mdico numerosos consejos en orden a su relacin con los pacientes: ante todo, debeconseguir la confianza del enfermo y, slo despus, proceder al examen individual;tambin tiene que darle nimos para que su voluntad se sienta apoyada; y, por ltimo,nunca debe entablar discusiones cientficas con profanos para no dar la impresin de que esinseguro su diagnstico. Viene a decir que la meta principal es producir bienestar al

enfermo.La deontologa de Arnau de Vilanova (1311), en sus Cautelae medicorum,ofrece una conciencia an ms alta de la dignidad del mdico y un mayor nivel deexigencia moral: Debe el mdico ser estudioso en el conocimiento, cauto y ordenado en la

prescripcin, circunspecto y prudente en la respuesta, ambiguo en el pronstico, justo en lapromesa; y no prometa (por s mismo) la salud, porque entonces usurpar el oficio divino y

56 Vase el texto en Bullarium Taurinense, III, 189-190. Tambin merece la pena recordar el amor a losenfermos que propugnaba san Francisco de Ass (cap. IV de esta 2 parte, pginas 9-10)57 Vase P. LAN ENTRALGO, La relacin mdico-enfermo, Madrid, 1983, 137. Para mayor informacin,

vase, F. LAGE, Jess ante la enfermedad, Concilium 5 (1983), 405-416; P. M. BEERNAET, Jsus-Christ et la sant, Lumen Vitae 40 (1985) 275-288; S. SPINSANTI, Medicina, Nuevo DiccionarioTeolgico de Teologa Moral, Madrid, 1992, 1135-1138.

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har ofensa a Dios, antes prometa fidelidad y diligencia; y sea discreto en el visitar,diligente en el conversar, honesto en sus afectos, benvolo con el paciente58.

Las Ordenanzas de Federico II (1231) son tambin muy explcitas: Elmdico...jurar prestar asistencia gratuita a los pobres, y visitar a los enfermos por lomenos dos veces al da, y si el enfermo lo pide, cada noche; y de ste no recibir por da, si

no se ve por su causa obligado a salir de la ciudad o del castro, ms all de medio tarrenode oro59. Toms de Aquino tambin lo recuerda de manera concisa: el mdico estobligado a la curacin de los pobres (Summa Theologiae, II-II, q.71, a.1).

Pero quiz el texto ms hermoso es el de un mdico judo llamado Isaac Judaeus60:

Quien se dedica a trabajar con perlas tiene que preocuparse de no destrozar su belleza. Delmismo modo, el que intenta curar un cuerpo humano, la ms noble de las criaturas delmundo, debe tratarlo con cuidado y amor.As todo no faltaron crticas y stiras a los mdicos de la poca, como se puede

comprobar, por ejemplo, en el siguiente texto de Juan de Salisbury (1180), sobre elfulgurante paso de los estudiantes por las escuelas de medicina de donde salan

presumiendo de sabios e inteligentes61

:Saben enunciar falaces manipulaciones y tan pronto como regresan, practicandiligentemente lo que all hubieran querido aprender. Aluden a Hipcrates y a Galeno, y ensu boca slo hay confusas y triviales palabras extranjeras. Hablan continuamente de los

Aforismos y levantan con los nuevos nombre tal tormenta, que confunden y desconciertanlas cabezas de las gentes. Mas si se les pone en un aprieto, slo saben las dos cosas queconservan en su memoria y que nicamente son capaces de poner en prctica en suactuacin.

5. Hay, finalmente, un conjunto de escritos que resaltan con fuerza laCONJUNCIN ENTRE TICA Y MEDICINA

. Nos referimos a los Regimina sanitatis, que proliferaron a partir del siglo XIII62, aunque sus fuentes se remontan a los escritoshipocrticos, aristotlicos, galnicos y rabes. En ellos confluyeron el redescubrimiento dela naturaleza y la necesidad de adoptar una regla de vida o ars vivendi. Entre otros,tuvieron por autores a mdicos de gran renombre como Tadeo Alderotti o el yamencionado Arnau de Vilanova. En realidad son tratados sobre el cuidado de la salud y la

prevencin de la enfermedad que abordaban mltiples aspectos de la vida sobre los que seaplicaba el sentido de la proporcin, el equilibrio y la justa medida de las cosas. Sucontenido versaba sobre las sex res non naturales definitivamente sistematizadas duranteesta poca: aire y medio ambiente, comida y bebida, movimiento y reposo, sueo y vigilia,excreciones y secreciones, y afectos de nimo. La incidencia de esos factores sobre el

equilibrio del organismo y, en definitiva, sobre la salud del individuo, va estrechamenteligada con diversas exigencias morales tales como practicar la sintona con el medioambiente, el sentido de la proporcin en la comida y la bebida, la armona del movimiento

58 Citado por P. LAN ENTRALGO,Ibid, 162, cit. supra nota 57.59 Citado por P. LAN ENTRALGO,Ibid, 162, cit. supra nota 57.60 Citado por H. SCHIPPERGES, La tica mdica en el Islam medieval,Asclepio XVII (1965), 107-116.61 Citado por H. SCHIPPERGES, La medicina en la Edad Media latina, en P. LAN ENTRALGO (ed.),Historia Universal de la Medicina, III, Madrid, 1972, 226. Por su parte, P. LAN, Ibid., 236, cit. supra nota46, recoge una stira atribuida a Petrarca: Hemos llegado a tiempos tales, que sin mdicos no nos atrevemosa vivir, no pensando que sin ello innumerables pueblos vivieron ms que nosotros y con mejor salud62 Una visin panormica sobre los Regimina puede verse en A. GONZLEZ DE PABLO La diettica en

el Occidente cristiano medieval,Jano 985 (1992) 77-82. Y para el significado de daita y su relacin conla medicina, vase P. LAN ENTRALGO, El sentido de la daita en la Grecia clsica, Ciencia, tcnica ymedicina, Madrid, 1986, 175-190.

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y del reposo, la regulacin de las costumbres por medio del sueo y la vigilia, la regulacindel metabolismo a travs de excreciones y secreciones y, en fin, la mesura deltemperamento con los dems y consigo mismo.

Hay, pues, una serie de aspectos o estratos de la vida y de su entorno que van muyunidos a las recomendaciones higinicas y sanitarias en general y, simultneamente, a la

vivencia de la daita, es decir, a la transformacin del hombre en sujeto moral por mediode un rgimen de vida que, basado en la conquista del equilibrio fsico y psquico, leestimula a evitar la enfermedad y a promover la salud integral. Se podr comprobar, unavez ms, que el cuidado del bos es inseparable de la responsabilidad del thos. La saludglobal de la persona, en el sentido de vivir con equilibrio todas sus dimensiones, es unantima aliada del bien moral. Pero, sobre todo, nos habremos dado cuenta de que lo bueno,moralmente hablando, se identifica con lo equilibrado, lo proporcionado y lo ordenado,fsica y psquicamente hablando. Es cultivar la moralidad a travs de buenas costumbres63.

No es precisamente ninguna casualidad que, tanto los griegos como Toms deAquino, utilicen los mismos trminos a la hora de definir la salud y la enfermedad, lavirtud y el vicio. Para los griegos la salud es una disposicin natural (dithesis kat physin)

y la enfermedad una disposicin antinatural (dithesis par physin). Santo Toms,partiendo de la definicin de hbito como una disposicin conforme a la cual un ser estbien o mal dispuesto (Summa Theologiae, I-II, q.49, a.1), tambin define la salud comohbito o disposicin habitual en orden a la naturaleza (Ibid.) y define la enfermedadcomo un estado de privacin, en cuanto se rompe el equilibrio de la salud (Ibid., q.82,a.1, ad.1um).

Por su parte, los conceptos de virtud y de vicio guardan tambin entre s bastantesemejanza en la medida en que tienen como denominador comn la disposicin, laregularidad y la armona de la conducta como hbito orientado al bien (virtud), o laindisposicin, irregularidad y disarmona respecto al mal (vicio). De este modo, lostrmino bos y thos terminan soldndose mutuamente en torno a la justicia comoajustamiento o acto de ajustarse el orden natural. As pues, la salud es justa y laenfermedad es injusta. Con lo cual resulta que salud y bondad de algn modo se conviertenentre s, y la tica termina adoptando el rostro de la tica de las profesiones sanitarias y,quiz tambin, de la biotica contempornea. En consecuencia, la calidad moral de la

praxis mdica es directamente proporcional al grado de justicia o injusticia con que trate lavida de sus pacientes, incluso desde su perspectiva integral como lo preconizaban en laEdad media los regimina sanitatis. De igual modo, el trato dispensado hacia la vida, haciala vida entera, por cualquier individuo o grupo social, alcanzar mayor o menor estaturamoral en la medida en que se ajuste o no al respeto y proteccin que merece la vida, toda lavida, por s misma. Ese es el camino hacia la excelencia tica de cada persona y de cada

profesional sanitario.Un excelente ejemplo de los rasgos (hipocrticos) que deban componer la figuratica (biotica) del mdico aparecen en el siguiente texto de Jacobo de Cessolis64:

Conviene que los mdicos sean estudiosos, sabios y diligentes respecto a su ciencia.Porque ciertamente la vida del cuerpo humano de alguna manera est ne manos del mdico,y si no tuviera saber y conocimiento de muchos textos, en verdad podra ser tenido por

63 En A. GONZLEZ DE PABLO, Ibid., 80-82, hay una amplia explicacin sobre el significado de las sexres non naturales y las exigencias ticas y morales que implica su prctica.64El juego del ajedrez o Dechado de la Fortuna, 74-75.78-79, cit. supra nota 10, donde se describen tambinlos deberes ticos de los boticarios, especieros y cirujanos. Sobre estos ltimos dice: Compadzcanse los

cirujanos de los heridos, y no se determinen fcilmente a cortar algn miembro o a abrir algn apostema, detal suerte que, echada a perder su fama, sean llamados carniceros antes que saneadores de heridas. Vasetambin lo que dice este autor en nuestro epgrafe sobre estructura de la profesin sanitaria, pgina 10.

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matador de hombres, ms que por mdico que los curase. Ello lleva consigo guardarbuenos modales, hermosura y compostura de lenguaje y castidad del cuerpo. As mismo,deben visitar a menudo a los enfermos para llevarles una promesa de salud. Han de buscarlos sntomas de la enfermedad y su curacin en los libros de autoridades como Hipcrates,Galeno y Avicena, de cuyos textos se desprende todo el cuidado y el saber de la medicina.Cuando varios mdicos vayan a visitar juntos a un enfermo, no deben mostrarsediscutidores ni litigantes...ni deben entrar en polmica, para que no parezca que van en

busca de la fama y de esta mundana gloria que da el vencer al contrario en una discusin,en vez de tratar de la salud del enfermo, que yace decado en la cama...Todos los que debentener el cuidado de los enfermos, tnganlo tambin de s mismos, para que purgados ylimpios de las mayores pasiones, que son las del alma, se muestren sabios en esas otras

pasiones que son las enfermedades del cuerpo.

3. LA PRAXIS DEL MDICO MEDIEVAL

Dejando a un lado las cuestiones tcnicas, vamos a detenernos en aquellos aspectos

que estn relacionados con la realidad del enfermar, el tratamiento de la enfermedad y lapuesta en prctica de los principios ticos (bioticos) anteriormente indicados65. Aspodremos hacernos una idea de cmo se adoptaban tambin las decisiones morales.

3.1. La descripcin de la enfermedad

Ya hemos tenido ocasin de hablar sobre el panorama de las enfermedades quepadecieron las mujeres y los hombres de la Edad Media66. El consumo de alimentos enmalas condiciones y las dietas inadecuadas, la proliferacin de nuevos agentes contagiosos,la influencia de los desastres climatolgicos e incluso el hacinamiento producido por lasmigraciones, son algunos de los factores ms sobresalientes que se dieron cita durante lossiglos XIII y XIV contribuyendo a la difusin de un modo de vivir anmalo y aflictivo.

Desde principios del siglo XI comenz a difundirse por Occidente una gama debreviarios con los conceptos galnicos sobre la enfermedad, sus causas y manifestaciones,que ayudara a crear los esquemas de una Patologa general adaptada a las circunstancias67.Esta tarea se fue incrementando despus con la traduccin masiva de los escritosgrecorabes a lo largo del siglo XII. Ms adelante, las Facultades de Medicina del sigloXIII tomarn como punto de partida ese conjunto bibliogrfico para profundizar en la

patologa y etiologa del enfermar humano, as como para elaborar los primeros tratadosautctonos.

Uno de los ms sistemticos y completos, redactado a principios del siglo XIV, esel Speculum medicinae de Arnau de Vilanova (1311), donde se describe la enfermedaddentro del contexto de physis que ya hemos expuesto: una disposicin innatural de unmiembro o de todo el cuerpo, por la que las acciones naturales son daadas de modosensible e inmediato68. Recuperando nuestra anterior terminologa, diramos que se trata

65 Para lo que sigue, vase P. LAN ENTRALGO, Historia de la medicina, Barcelona, 1982, 226-240; ID.,La relacin mdico-enfermo, Madrid, 1983, 223-240, adems de la bibliografa indicada en nota 1.66 Vase el apartado la salud y la enfermedad, cap. I de la 1 parte, pginas 8-13.67 No nos corresponde desarrollar ese tema. Para lo que sigue, vase J. A. PANIAGUA, La enfermedad en laEdad Media: Europa cristiana occidental, en A. ALBARRACN (ed.), Historia de la enfermedad, Madrid,

1986, 188-198.68 Definicin tomada de J. A. PANIAGUA, Ibid., 190-191, y prcticamente igual que la de Galeno como sepuede ver en P. LAN ENTRALGO, La enfermedad humana, en A. ALBARRACN (ed.),Ibid., 10-11.

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de un desorden o desequilibrio surgido en la naturaleza a causa de diversos motivos: uncuerpo sano cae en enfermedad cuando el buen orden de sus res naturales (humores,complexiones, etc.) se ve alterado por alguna o varias de las res non naturales (aire,comida, bebida, sueo, etc.), provocando en ese organismo la aparicin de las rescontranaturales, es decir, las distintas enfermedades en cuanto tales. Prescindimos aqu de

su clasificacin, causas y accidentes o signos clnicos, los sntomas, y nos detendremos brevemente en el cuadro patolgico general. Segn Arnau, 1) hay enfermedadesregionales o de un rea geogrfica causadas por el clima, las aguas, el gnero de vida,etc.; 2) otras son contagiosas y producidas por aproximacin de lo sano con lo mrbido;3) las hay hereditarias, por estar impresas en los principios naturales de la generacin; 4)tambin pueden ser epidmicas, cuando caen sbitamente sobre una poblacin debido afuertes alteraciones telricas provocadas por una nociva conjuncin astral; y 5) finalmente,hay otras varias y desiguales, que dependen de la constitucin corporal y del rgimen devida de los individuos69.

El estudio de Arnau se puede completar con las aportaciones que hace Bernardo

de Gordn (1318) en su Lilium medicinae, donde expone distintas clases de fiebres;varios procesos mrbidos como la lepra, la sarna y las mordeduras venenosas; continaluego con las enfermedades de los ojos, nariz y boca; despus las referentes a losmiembros espirituales contenidos en la caja torcica; ms adelante las que afectan a losmiembros nutritivos abdominales, dedicando especial atencin a los males de hgado yde rin; y para concluir expone lo relativo a la funcin generativa de ambos sexos y unanexo donde recoge diversos antdotos. Pero los pasos son siempre los mismos: causa,signos, pronstico y tratamiento.

Junto a estas recopilaciones de carcter general se encuentran otros escritosmonogrficos sobre afecciones especficas que tuvieron mucha relevancia en aquel perodohistrico, como son los tratados De lepra, De epilepsia, De podagra, De sterilitate y,

principalmente,De peste, a raz de la terrible Muerte Negra que despobl media Europa ypuso en jaque a toda la ciencia mdica de aquel tiempo. Hubo tambin un gnero menor,caracterstico de la baja Edad Media y conocido por el nombre de consilium, es decir, lasomera descripcin de casos clnicos individuales, vistos y tratados por un mdico quehace pblica su experiencia y expone el tratamiento con el que ha logrado un buen xito70.

Sin embargo, ante situaciones especiales, como fue el caso de la Peste Negra,muchos mdicos experimentaron un tremendo desconcierto. A la hora de investigar suetiologa se vieron prcticamente desbordados por la inutilidad de sus conocimientos

universitarios y la debilidad de su experiencia clnica. Slo algunos, como Avicena y elobispo sueco Bengt Knuttson, intuyeron los orgenes de la epidemia cuando hablaban de laproliferacin de las ratas, la suciedad y las pulgas, pero siempre en sentido amplio y, comoes lgico, sin captar la conexin existente entre el Yersinia Pestis y sus correspondientesvectores de transmisin. El citado bacilo, causante de

libro parte 2ª - v preocupación por la salud

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