Lesiones de las vías genitourinarias

Javier Eduardo González ServínUniversidad de Guanajuato

Epidemiología

• 10% lesiones en las salas de urgencias• Riñón es el órgano más afectado

Exploraciones especiales

A) Sondaje y evaluación de la lesión• Sondaje ¿sangre en el meato? ¿macrohematuria?

• TAC El mejor estudio para detectar lesiones renales

• Cistografía retrógrada ¿existe perforación de vejiga?

• Uretrografía ¿lesión en el área bulbar profunda?

• Arteriografía ¿lesión parenquimatosa o vascular renal?

• Urografía intravenosa Lesión renal y ureteral

• B) Cistoscopia y urografía retrógradaÚtiles para lesión ureteral, pero aporta la misma información que técnicas menos invasivas.

• C) Ultrasonografía abdominalNo se ha demostrado que sea de mucha ayuda en la evaluación inicial de traumatismo abdominal.

Lesión Renal

• Más común del aparato genitourinario• Traumatismo cerrado de abdomen es responsable

del 80-85% de todas las lesiones renales• Las lesiones relacionadas de vísceras abdominales

están presentes en el 80% de las heridas penetrantes renales.

• Son más susceptibles los riñones con trastornos patológicos ya pre existentes.

A. Datos patológicos tempranos

• Las lesiones por traumatismo deben ocurrir en el plano transverso del riñón, siendo el mecanismo la fuerza trasmitida del centro de impacto al parénquima renal.

Clasificación

• Grado 1. Contusión renal o equimosis del parénquima renal, cursa con microhematuria y es la más común.

• Grado 2. Laceración parenquimatosa renal en la corteza. • Grado 3. Laceración parenquimatosa renal que se extiende

a través de la corteza a la médula. • Grado 4. Laceración parenquimatosa renal que se extiende

hasta el sistema colector, también cursa con trombosis de la A renal y/o V renal.

• Grado 5. Varias lesiones grado 4 con avulsión pedicular y lesión vascular penetrante.

B. Datos patológicos tardíos

• 1. Urinoma. Laceraciones profundas que no se reparan, pueden deberse a extravasación de orina.

• 2. Hidronefrosis. Se produce una fibrosis perinéfrica que cubre la unión ureteropélvica.

• 3. Fistula AV. Tras lesiones penetrantes pero no son comunes.

• 4. HTVascular Renal.

Datos clínicos

Síntomas• Hematuria• Dolor localizado a fosa

renal• Distensión abdominal• Íleo• Nausea y vómito

Signos• Choque hipovolémico• Equimosis en fosa renal• Fx de costillas inferiores• Ruidos intestinales

ausentes• Masa palpable.

Estudios complementarios

• BH• EGO• US• TAC• Arteriografía• Gammagrafía renal

Complicaciones

• Hemorragia• Infección• Urinoma• Hipertensión

• Hidronefrosis• Pielonefritis• Fistula AV• Formación de

cálculos

Tratamiento

• Inmediato de choque y hemorragia• 85% de las lesiones cerradas de abdomen cesan

espontáneamente y solo es necesario hidratación y descanso.

• Qx en caso de hemorragia persistente retroperitoneal, extravasación urinaria, parénquima renal inviable.

• 80% de las lesiones penetrantes la lesión a un órgano afectado requiere operación.

Lesión de uréter

La porción media en a más comúnmente lesionada

Etiología• Procedimiento quirúrgico difícil• Lesión con arma punzocortante o penetrante.• Masa pélvica• Trastornos inflamatorios pélvicos• Después de un tratamiento con radiación

Fisiopatología

• Sección accidental de uréter en procedimiento• Las masas pueden desplazar al uréter y

engullirlo provocando una fibrosis reactiva.

Datos Clínicos

Síntomas• Fiebre• Dolor • Íleo paralítico con

nausea y vómito

Signos• Peritonitis aguda• Fistulización hacia

vagina

Estudios Complementarios

• BH• EGO• TAC• US• Rx abdomen• Ureterografía retrógrada• Urografía intravenosa• Gammagrafía

Dx diferencial

• Obstrucción intestinal• Peritonitis PosQx• Infección PosQx• Pielonefritis Aguda PosQx

Tratamiento

Inmediato, entre menos tiempo existe mejor pronóstico. • Desbridamiento completo, anastomosis espatulada

libre de tensión, cierre hermético, endoprótesis ureteral y drenado retroperitoneal

• En Uréter inf. Reimplantación vesical con enganche al psoas

• En Uréter medio. Ureteroureterostomía o transureteroureterostomía

• En Ureter sup. Ureteroureterostomía.

Lesiones Vesicales

• 90% de las Fx pélvicas están relacionadas a lesión vesical

• Puede ser por lesión yatrogénica• 20% se relaciona a lesión uretral

Fisiopatología

• Los fragmentos de la pelvis cuando ésta se fractura pueden perforar la vejiga, produciendo ruptura extraperitoneal.

• Si la vejiga está casi a su capacidad y se recibe un impacto se puede desgarrar la pared vaciando su contenido en la cavidad abdominal.

Datos Clínicos

Síntomas• Dolor pélvico• Incapacidad para

micción• Micción por

rebosamiento con macro hematuria

Signos• Choque hemorrágico• Abdomen Agudo

Estudios Complementarios

• BH• EGO• Urocultivo• TAC• Rx abdominal• Cistografía por TAC

Complicaciones

• Absceso pélvico• Peritonitis tardía• Incontinencia Urinaria

Tratamiento

• Tratar choque y hemorragia• Qx• Ruptura extraperitoneal. Se puede dejar dejando un

drenaje, se debe operar si existen coágulos grandes o lesiones en el cuello vesical

• Ruptura intraperitoneal. Trasperitoneal, con sierre de vejiga, retirando todo el líquido extravasado.

• Fractura pélvica. • Hematoma pélvico. Reparación por gran cantidad de

volumen que puede albergar

Lesiones Uretrales

• Poco comunes• Mayor frecuencia en hombres• Relacionadas a fracturas pélvicas o vaídas en

silla de montar• División de uretra en posterior y anterior

Lesión uretral posterior

• Porciones prostática y membranosa• Se lesiona con mayor frecuencia• Pasa a través del piso pélvico y del esfínter

urinario voluntario.

Datos clínicos

Síntomas• Dolor en hipogastrio• Incapacidad para orinar• Antecedentes de lesión

por aplastamiento de pelvis

Signos• Sangre en meato

urinario• Dolor suprapúbico a

palpación• Presencia de Fx pélvica• Hematoma pélvico

grande

Estudios complementarios

• Rx abdominal• Uretrografía• No realizar

uretroscopia

Complicaciones

• Estenosis. 50% secundaria a reparación• Impotencia 35%• Incontinencia

Tratamiento

• Tratar choque y hemorragia• Cistostomía suprapúbica• La laceración incompleta uretral sana

espontáneamente• Reconstrucción uretral tardía• Realinación uretral inmediata

Lesiones en Uretra Anterior

• Consta de las porciones bulbosa y pendulosa• Yatrogenicaécomo etiología más frecuente

Fisiopatología

• Contusión. Lesión por aplastamiento sin disrupcción

• Laceración.

Datos clínicos

Síntomas• Antecedentes de

caída o instrumentación

• Hemorragia uretral• Dolor en perineo• Inflamacción súbita

del área

Signos• Sensible a la

palpación• Deseos de orinar• Piel inflamada y

decolorada

Estudios complementarios

• BH• Uretrografía

Complicaciones

• Estenosis• Infección • Sepsis

Tratamiento

• En contusión, después que se demuestre que no existe laceración se permite al paciente orinar. No necesita de tratamiento específico, si persiste hemorragia se puede drenar con sonda uretral

• En laceración, debe realizarse cistostomía. Esperando a que sane el tejido

• Laceración con extravasación, el drenaje de las áreas de extravasación está indicado.

• Reparación inmediata

Lesión de Pene

• Disrrupción de la túnica abugínea• Etiología. Coito• Cuadro Clínico. Dolor, hematoma• Tx. Qx

Lesión de escroto

• Desbridar y cerrar de manera primaria las laceraciones superficiales.

• El traumatismo cerrado puede causar hematoma local y equimosis.

• Asegurarse de que no haya lesión testicular.

Lesión testicular

• Dolor Agudo, con nauseas y vómito. • Si un hematoma rodea los testículos dificulta

la delimitación• El uso del US ayudo a definir el testículo y

prepararlo para la cirugía.

• Gracias• Smith y Tanagho Urología General 18º

Edición PDF. Autor: Jack W. McAninch, Tom F. Lue.