lesión de las vías genitourinarias
TRANSCRIPT
Lesión de las vías genitourinariasGonzález Rodríguez Josué AntonioUniversidad Autónoma de Baja California477Urología
Diagnostico y Tratamiento en urgenciasCasi 10% de todas las lesiones vistas en urgencias se relaciona con el aparato genitourinario. El diagnostico temprano es esencial para evitar complicaciones.
Traumatismo penetrante
Traumatismo
cerrado
Tipo de arma Calibre
Examinar abdomen y órganos genitales
Contusiones Hematomas subcutáneos
Sondaje y evaluación de la lesión
La evaluación de la lesión debe ser de manera ordenada y correcta. Al proceso para definir la extensión se le denomina estatificación.
1. Sondaje (No realizar si hay sangre en meato uretral)Se pasa la sonda con cuidado a la vejiga para recuperar la orina.
Hematuria macroscópica
Hematuria microscópica
Sondaje y evaluación de la lesión
2. Tomografía computarizada: Es el mejor estudio de imagenologia para detectar y estadificar las lesiones renales y retroperitoneales.
Define el tamaño, extensión del hematoma retroperitoneal, laceraciones renales, la extravasación urinaria y las lesiones de vasos renales, así como a órganos relacionados.
3.Cistografia retrograda: Es esencial para establecer si hay perforación. Deben instilarse por lo menos 300 ml de medio de contraste para distensión vesical completa, apoyándose de estudios de imagen.
Sondaje y evaluación de la lesión
3. Uretrografía: Se mantiene un globo en la uretra para agregar 20 ml de contraste de manera retrograda apreciando extravasación en caso de una lesión.
4. ArteriografíaPuede ayudar a definir las lesiones parenquimatosas y vasculares renales.
5. Urografia intravenosa: Inyeccion de dosis elevada de bolo de medio de contraste (2.0 ml/kg) seguido por placas apropiadas.
Lesiones renales
Son las lesiones mas comunes del aparato urinario. A pesar de su protección: Músculos lumbares pesados Costillas Vísceras en sentido anterior
La fractura de costillas y apófisis transversas vertebrales pueden penetrar en el parénquima o vasculatura renal.
EtiologíaTraumatismo cerrado directo al abdomen, fosa renal, o espalda es el mecanismo mas común. 80-85% Lesiones renales. Accidentes automovilísticos (Lesión vascular por rápida
desaceleración) Peleas Caídas Deportes de contacto
Lesión penetrante Arma de fuego Punzo cortantes
Cualquiera de estas heridas en la fosa renal debe considerarse una causa de lesión renal, hasta que se pruebe lo contrario.
Patología y Clasificación Grado 1 (+ común): contusion renal o equimosis del parenquima
renal. La hematuria microscopica comun, rara macroscopica.
Grado 2: laceracion parenquimatosa renal en la corteza renal. Por lo general, el hematoma perirrenal es pequeno.
Grado 3: laceracion parenquimatosa renal a traves de la corteza y la medula renal. Hemorragia/ hematoma retroperitoneal grande.
Patología y Clasificación Grado 4: laceración parenquimatosa renal (sola/multiple) que extiende
al sistema colector renal, trombosis de la arteria renal por traumatismo cerrado, vena renal segmentaria, o ambos, o lesión arterial con hemorragia contenida.
Grado 5: múltiples laceraciones parenquimatosas renales de grado 4, avulsion pedicular o ambas; lesion de la vena o la arteria renal principal por traumatismo penetrante, trombosis de la vena principal o arteria renal.
Datos clínicos e indicaciones para análisisEl grado de lesión renal no corresponde al de la hematuria
Miller y McAninch 1995 - debe someterse a evaluacion radiográfica pacientes con: Hematuria macroscopica Hematuria microscopica y choque (presion arterial sistolica < 90 mmHg)
No es necesaria en hematuria microscópica sin choque solo en, sospecha.
Síntomas
Evidencia visible de traumatismo. Localización del dolor. (Fosa renal, abdomen) Lesiones relacionadas (fracturas, víscera rota). Sondaje con hematuria. Hemorragia retroperitoneal: Distenicion abdominal, ileo, nauseas y
vomito.
Signos
Inicio con signos de hemorragia. Equimosis en fosa renal o cuadrantes
superiores. Fracturas de costillas inferiores. Dolor difuso a palpación. Masa palpable (Hematoma
retroperitoneal, urinoma) Ruidos intestinales ausentes
(distención).
Estadificación y datos radiológicos
La estadificación empieza con una ct abdominal, el medio mas directo y efectivo de estadificación de lesiones renales. Laceraciones parenquimatosas Extravasacion urinaria, extensión de
hematoma
Estadificación y datos radiológicos
La arteriografia define las lesiones arteriales y parenquimatosas principales. La trombosis arterial. La avulsión del pedículo renal.
Son probables al no visualizar el riñon en estudios imagenologicos.
Complicaciones tempranas
Hemorragia. (Mas importante, extravasación)Revisar Ht, y presión arterial.
Cesa espontáneamente en 80-85% de casos, de lo contrario requiere cirugía.
Urinoma (abscesos y septicemia) Hematoma retroperitoneal (Fiebre 38.3º, absceso periférico)
Urinoma
Complicaciones tardías
Hipertensión Hidronefrosis Fistula arteriovenosa Cálculos Pielonefrosis
A los 3 a 6 meses, debe obtenerse una urografia intravenos o una ct de seguimiento para asegurar la cicatrización.
TratamientoMedidas tempranas Choque Hemorragias
Tratamiento quirúrgico por lesión cerrada 85% no requiere cirugía Indica en hemorragias persistentes, extravasiacion urinaria, parénquima
inviable y lesión pedicular renal (<5%).
Tratamiento quirúrgico por lesión perforante Exploración por cirugía lesiones. En 80% la lesión a un órgano relacionado requiere operación, exploración es
una extension de esta.
Tratamiento de complicaciones
El Urinoma retroperitoneal requiere drenado quirúrgico inmediato.
Hipertension – Reparacion vascular o nefrectomía.
Hidronefrosis – Correcion quirurgica o nefrectomía.
Angioembolizacion por radiología para un control excelente de hemorragia activa.
Lesión del Uréter
Es rara pero puede ocurrir, en general en procedimiento quirúrgico de pelvis o con arma punzocortante. Accidentes por desaceleración.(Pelvis)
Durante cirugia pélvica difícil puede cortarse sin advertir produciendo un urinoma, ileo y peritonitis.
Datos Clínicos
Uréter ligado por completo o parcial en operación (10 dias)
Fiebre 38,3 a 38,8º Dolor en fosa renal y cuadrante inferior. Ileo paralitico Nauseas y vomito
Datos de imagenologíaEl diagnostico se hace mediante urografía intravenosa o CT abdominal. La ureterografia retrograda muestra el sitio exacto de la obstruccion o
extravasacion.
UltrasonografíaLa ultrasonografia delimita hidroureter o extravasacion urinaria mientras se desarrolla un urinoma y es, quiza, el mejor medio de descarte lesión ureteral postoperatoria.
Lesión de ureter
Dx Diferencial Obstrucción intestinal Peritonitis posquirúrgica Pielonefritis
Complicaciones Formación de estenosis con hidronefrosis en el área de la lesión. Urinoma Requerir drenaje por pielonefritis debido a hidronefrosis e infección.
Tratamiento
Se requiere tratamiento inmediato de lesión. La mejor oportunidad para la reparación correcta se presenta en el quirófano cuando ocurre la lesión.
Drenado urinario proximal por nefrostomia percutánea. Reparación ureteral anastomosis espatulada libre, cierre hermético,
nedoprotesis ureteral.
Tratamiento
Lesiones del uréter inferiorEl procedimiento de elección es la reimpplantacion en la vejiga junto un enganche al psoas para reducir la tensión.
Ureteroureterostomia TransureteroureterostomiaLejos de la infección tercio distal
TratamientoLesión del uréter medio Son general debido a violencia externa y se reparan mejor mediante
ureteroureterostomia o transureteroureterostomia primaria.
Lesión del uréter superior Se reparan mejor mediante ureteroureterostomia primaria. Remplazo intestinal del uréter. Si hay perdida extensa se puede realizar un
autotransplante del riñon.
Endoprótesis ureter recto con un calibre constante durante
la curación inicial. Vía para orina.
Lesiones vesicales
Las lesiones de la vejiga ocurren con mas frecuencia debido a fuerza externa y, en ocasiones, se relacionan con fracturas pélvicas. Puede producirse por lesión iatrogénica. Ginecología y otros procedimientos pélvicos.
Extravasación espacio prevesical de Retzius “Resplandor solar, o llamarada”
Patogénesis y patología
Cuando la pelvis se fractura por traumatismo cerrado, los fragmentos del sitio pueden perforar la vejiga. Puede llegar a producir absceso pélvico e inflamación considerable por infección.
Ruptura extraperitoneal Ruptura intraperitoneal
Datos Clinicos
La fractura pélvica acompaña la ruptura vesical en 90% de los casos.El diagnostico por compresión lateral en la pelvis ósea.
Antecedentes de traumatismo en hipogastrio. Micción espontanea. Hematuria macroscópica. Dolor pélvico o hipogastrio.
Datos clinicos
La hemorragia abundante puede producir choque hemorrágico. La evidencia de lesión externa en hipogastrio debe sospechar lesión vesical. Abdomen aguda
Hematuria en sondaje, realizar cultivo para determinar infección.
Datos radiográficos
Una radiografia simple muestra fracturas pélvicas. Puede existir brumosidad sobre hipogastrio por extravasación.
Cistografía Toma 1: 300ml de contraste Toma 2: Posterior al drenado
Tratamiento
Tratamiento Temprano Choque y la hemorragiaMedida quirúrgicaDebe abrirse la vejiga en la línea media y inspeccionarse, para su reparación, Manteniendo una zona de cistostomía supra púbica para el drenado.
Ruptura extraperitonealPuede tratarse con éxito mediante drenado con sonda uretral. A excepción de la presencia de coágulos sanguíneos en vejiga.
Tratamiento
Ruptura intraperiotoneal Después de la reparación, se debe cerrar con cuidado el peritoneo sobre
el área lesionada. La vejiga se cierra en capas separadas mediante sutura absorbible. Drenar el liquido estravasado, y verificar cistostomia suprapubica
posicionada.
Lesiones uretra posterior
La uretra posterior consta de las porciones prostática y membranosa de la uretra.
Etiología La porción membranosa es la porción uretral posterior que se lesiona
mas frecuente. Esto cuando suceden fracturas pélvicas por traumatismo cerrado.
Datos Clinicos
Los pacientes suelen quejarse de dolor en hipogastrio e incapacidad de orinar. El signo mas importante es la presencia de sangre en el meato uretral,
ya que al intento de pasar una sonda puede producir infección y convertir una laceración incompleta en una completa.
Dolor suprapubico. Puede palpar un hematoma pélvico grande y en desarrollo. En recto puede aparecer hematoma pélvico con próstata desplazada
superiormente.
Datos radiograficos
La uretrografia con 20-30ml de contraste hidrosoluble. Muestra el sitio de extravasación en la unión prostatomembranosa.
TratamientoTratamiento inmediato Debe constar de cistostomia supra púbica para proporcionar el drenado
urinario. Esta debe mantenerse durante 3 meses hasta demostrar que no persiste extravasación uretral en cistouretrografia.
En laceración incompleta, esta sana de manera espontanea Cistostomia suprapubica en 3 semanas
Reconstruccion tardia de uretraRealineacion uretral
ComplicacionesEstenosis – Uretrerotomia (Impotencia permanente en 10%)
Lesiónes uretra anterior
La uretra anterior consta de las porciones bulbosa y pendulosa. Etiología
La lesión en silla de montar puede causar laceración o contusión de la uretra.AutoInstrumentacion, o Iatrogenia puede causar disrupción parcial.
Patogénesis y patología
ContusiónSigno de lesión por aplastamiento. El hematoma perineal se resuelve sin problemas.
LaceracionLesion en silla de montar puede producir laceración de la pared, que permite extravasación. Se puede extender al escroto, junto con el pene y pared abdominal produciendo septicemia, infección y morbilidad seria.
Datos clínicos
Antecedentes de caída, o de instrumentación. Hemorragia uretral. Dolor local en perineo. Puede haber hematoma perineal masivo. A la micción se observa extravasación por inflamación súbita en área. Posible infección grave.
Datos clínicos
El perineo es muy sensible a la palpación. Es posible encontrar una masa como sangre en el meato.
El paciente tiene deseo de orinar, pero no se debe permitir hasta completar la evaluación uretral.
No debe pasarse sonda uretral, puede hacerse la cistostomía suprapubica si es necesaria.
La piel suele estar inflamada y decolorada.
Complicaciones Hemorragia – Presión en el area Septicemia
Tratamiento
Hemorragia abundante: Se debe presionar de manera local, y si es necesario en contusion realizar drenaje con sonda uretral
Laceraciones uretrales: Debe buscarse extravasación y de ser necesario colcar cistostomia suprapubica hasta que sane la uretra. Si es necesario realizar drenaje de extravasación extensa.
Complicaciones Estenosis
Lesión del pene
La disrupción de la túnica albugínea del pene (fractura peneana) puede ocurrir durante el coito. Esta lesión requiere cirugía.
Dolor Hematoma
Los anillos de obstrucción en la base del pene puede provocar gangrena y lesión uretral. En pocos pacientes se ve la amputación del pene.
Lesiones del escroto
Las laceraciones superficiales del escroto, son posible cerrar de manera primaria. El traumatismo cerrado puede mostrar: Hematoma local Equimosis
Es importante brindar cobertura a testículos y cordones espermáticos. Si se requiere son colocados en el tejido subcutáneo de la parte superior
de los muslos, para la reconstrucción posterior del escroto.
Lesión de los testículos
El traumatismo cerrado en los testículos causa dolor agudo, y a menudo nauseas y vomito. Dolor a la palpación en hipogastrio.
Puede usarse ecografía para definir el daño al órgano y su rotura, para repararse por cirugía.