laoperación de noble modificada, parael tratamiento de las

La operación de Noble modificada,para el tratamiento de las adherencias *

IN11RODUiCCION

Entre los temas en los cuales he-mos participado, desde 1962, año deingreso al Profesorado de TiempoCompleto, de la Facultad de Medi-cina de la Universidad Nacional, he-mos escogido como trabajo de ascen-so a la Titularidad este del Trata-miento Qurúrgico de las Adheren-cias, por tratarse de un problema fre-cuente e importante, en la Unidad deCirugía General y porque personal-mente desde ese mismo año preco-nizamos en dicho servicio la plega-dura intestinal según la técnica deNoble modificada.

Razón para esto, la experienciaprevia personal, con el mismo proce-dimiento, cuyos resultados excelentesnos animan a divulgar una opera-ción sencilla, que puede solucionarun serio problema, como el de re-petidas intervenciones, tratando deevitar la reincidencia, y para el cualse venían utilizando múltiples proce-dimientos (adelante mencionados) sinresultado apreciable.

• Trabajo realízado en la Sección de CirugíaGeneral. Hospital San Juan de Dios. Facultadde Medicina Universidad Nacional. Bogotá.

•• Profesor titular de Cirugía. Facultad de Medi-cina. Universidad Nacional de Colombia.

pro ERNESTO ANDRADE V•••

Los resultados, en estos 77 casos,corroboran la impresión, sobre el altobeneficio de esta operación y bastamencionar que, a excepción de unsolo caso, ninguno de los operados,ha vuelto a consultar al Hospitalpor problema obstructivo, y ese mis-mo no necesitó reintervención.

Aceptamos, desde luego que la uti-lidad de la plegadura, aún es discu-tida en algunos centros quirúrgicos,pero esto en parte se debe a la lentadivulgación de la operación, publi-cada en 1937 por Noble y a las com-plicaciones que a este procedimientose han señalado. Con las modifica-ciones de Childs-Phillips y McCarthy,principalmente y con un buen crite-rio de indicación la operación se haido generalizando, como lo demues-tra, la literatura médica actual al res-pecto, crrotondo que no existen pu-blicaciones reprobatorias.

Finalmente es de anotar que se haampliado su indicación en CirugíaInfantil, especialmente para el ma-nejo operatorio de problemas obs-tructivos congénitos.

En primer término, nos referiremosal problema general de las adheren-cias, actualizando lo relativo a SU

etiopatogenia, sobre el cual hay con-ceptos recientes de bastante interés.

35 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

Luego nos referimos al tratamientoquirúrgico y describimos la técnicade la Operación de Noble Modifica-da, tal como se practica en la Unidadde Cirugía General.

Finalmente presentamos, Ir) másresumido posible, la experiencia de77 casos del Hospital de 1962 a juniode 1968, terminando con la Bibliogra-fía más importante sobre el tema.

Posteriormente a esta fecha, se hanintervenido 19 casos más, cuyos con-troles son satisfactorios, a excepciónde uno que necesitó reintervención,comprobándose una 'obstrucción enel segmento proximal del yeyuno,que por la técnica defectuosa, no fueplegado en la primera operación.

El problema de las adherencias

En general se acepta que las adhe-rencias peritoneales, se pueden pre-sentar después de infecciones intra-abdominales, después de traumatis-mos y post operatorias.

Las primeras forman el 30% y prin-cipalmente las occsíonon infeccionescomo la apendicitis, colecistitis, di-verticulitis, linfadenitis mesentérica,anexitis, etc.

Las postoperatorias son las más im-portantes y se encuentran en un 80a 90% en necropsia de operados. Sinembargo solo alrededor de un 12%producen trastornos importontes y un400/0 son responsables de una o másreintervenciones. El estudio de Nce-gali, radiológico y con neumoperi-toneo demuestra adherencias en un91% de laparotomías grandes y en

un 41% de laparotomías pequeñas.Aproximadamente el 50% de Ileusobstructívos es causado por bridaspostoperatorias.

PATOGENIA

A pesar de numerosas investiga-ciones, aún no se conoce exactamen-te el mecanismo según el cual seforman adherencias. Se acepta queinicialmente se produce una lesión oinflamación de la seroso y sub serosade la pared del intestino seguida dela cual se secreta un exudado seroso'o seropurulento en el sitio de la le-sión. El exudado se coagula en formade fibrina y el segmento intestinal sepega al peritoneo parietal. Sobre elarmazón de la fibrina comienzan aorganizarse bandas fibrosas. El cursode esto es sumamente rápido; ya alas tres horas del daño de la serosa,son muy intensos los tapones fibri-nosos sobre la pared. A los seis uocho días se ha completado la orga-nización fibrinosa con fuertes adhe-rencias. De mayor interés son losconceptos modernos sobre el tema;Bridges, [ohnson y Whitte 6, 30 en-contraron una ausencia inicia1 demostocítos en la ';'ecindad de lasheridas peritoneales, los cuales re-aparecen tres o cuatro días despuésdel trauma. En las recién formadasadherencias del epiplón se observannumerosas de estas células que pos-teriormente son remplazadas por teji-do fibrinoso. El último de estos au-tores en un reciente trabajo experi-mental realizado en ratas ha some-tido el mesenterio del animal al trau-matismo por diversos elementos como

LA OPERACION DE NOBLE MODIFICADA 36

el talco, la gasa, soluciones salinas,calor, la tracción y la isquemia y ob-serva lo siguiente: la gasa produceuna destrucción completa de un 930/0de mostocitos, el talco un 78%, elcalor hasta un 75%, la tracción un56% y la isquemia un 55%.

Riley 25, había sugerido en 1959que la ruptura de los mastocitos, se-guida de la fagocitosis de los gránu-los liberados por los fibroblastos con-ducían a la formación de tejido fibro-so. Kelsal! 13 cree que opera unacadena mastocito-histamina en lacual, al romperse la célula y libera-da la histamina se occsiono una per-meabilidad capilar con el subsecuen-te aumento de proteínas en el flúidointersticial.

Este aumento estimula la formaciónde fíbroblostos y fibrocitos y de másmastocitos.

En consecuencia el ingrediente bá-sico en la génesis de las adherenciases la proliferación de fibroblastos. Sien este proceso hay degranulacióny ruptura de mastocitos los agentesmencionados en la etiol'ogía de ad-herencias podrían producir rupturasde mastocitos. Esto explica por quéla formación de adherencias varíasegún la diversa cantidad de estascélulas en las distintas especies ani-males.

Teolia vascular

Investigaciones de Ellis 9, confir-madas experimentalmente por Myl-larniemi y Karppinen 10 tienden aprobar que las adherencias se for-

man únicamente en los defectos pe-ritoneales anóxicos y que serían ver-doderos injertos vasculares preven-tivos de necrosis tisular. Unicamenteel epiplón tiene la capacidad de Ior-mar rápidamente vasos de neoforma-ción en las áreas isquémicas.

Esta teoría tiene una aplicaciónpráctica importante, como es la decontraindicar la resección del epiplóndado el papel antinecrótico que tienesobre las zonas anóxicas, procedi-miento que comunmente lo practicael cirujano, precisamente con el finde "prevenir" los adherencias.

También en apoyo de esta teoría,está el trabajo de Belzer 3 quien enun estudio experimental, muy intere-sante, en perros, demuestra que unfactor etiológico muy importante enla génesis de las adherencias es lacongestión venosa. La ligadura arte-rial mesentérica tiene menos influen-cia y la división de los linfáticos nova seguida de la formación de elles.Especial interés práctico tienen, laspequeñas trombosis localizadas enlas arcadas intestinales.

Causas:

Son de tres clases las causas ha-bituales de adherencias operatorias:mecánicas, térmicas y químicas, lascuales pueden considerarse como evi-tables si el cirujano las tiene siemprepresentes:

Mecánicas:

Toda laparotomía ocasiona traumadel peritoneo el cual puede favorecerla formación de adherencias de

37

acuerdo con lo expuesto si se tieneen cuenta que el ancho del mesote-lio es de 0.6 a 3 mc. y el del submeso-telio de 10 a 20 mc. Contribuyen de-cididamente al trauma las compresassecas intraabdominales, el empleo deinstrumentos y separadores, de agu-jas y de material grueso de suturas.

Ténnicas:

Ya ,e mencionó el daño, demos-trado experimentalmente sobre rosmcatecítos peritoneales en el empleode compresos secas. Lo mismo puedesuceder con la exposición al frío. Deahí que se aconseje el empleo de ga-sas humedecidas a temperaturas nomayor de 40 grados.

Con temperaturas de 65 grados sehan observado enteritis necrotizantesmortales y perforaciones del delga-do. También se han descrito peri-tonitis, necrosis grasa, trombosis me-sentérica e infartos de la pared in-testinal. A temperaturas de 70 a 80grados ya hay hemólisis intravascu-lar, necrosis de la pared. Experimen-talmente se ha logrado la produc-ción de adherencias aún con tempe-raturas de 45 grados, disolución par-cial del mesotelio a los 50 y total alos 55 grados.

Químicas:

19 El talco (hidropilicilicato de Mg)no solo produce adherencias sino se-veros granulomas inflamatorios. Obratambién por un mecanismo de des-garro del mesotelio.

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

29 SuHas y Antibióticos: En rela-ción Con estas substancias la formaen polvo parece ser la más indesea-ble, no teniendo mucha importanciael tamaño molecular y el PH.

En forma soluble las menos ofensi-vas son la Penicilina, estreptomicina,kanamicina, oxitetraciclina y neomi-cina. La oleandomicina y la eritromi-cina en concentraciones elevcdosproducen adherencias.

La tetraciclina, el cloronfenícol y labacitrocina producen serias adheren-cias peritoneales fibrinosas.

Prevención de las adherencias

De acuerdo con las causas anterio-res, la mejor manera de prevenirlases evitar aquello que pueda destruirlos mastocitos de los tejidos perito-neales o favorecer la an:oxia perito-neal; la estricta asepsia el manipulsosuave de los tejidos, el empleo decompresas húmedas a temperaturano mayor de 400;0, el evitar lo ex-posición al frío y el resecamiento delas serosas. Idealmente no deberáemplearse el talco, o al menos evitarque caiga en la cavidad peritoneok

Para evitar la formación de exu-dado y su cooqulrrción se ha sugeri-do el uso de la Heparina. Experimen-talmente [ehmon y Boy, han compro-bado su acción instilándola continua-mente durante el postoperatorio pormás de tres días en la cavidad. Clíni-camente puede haber reservas parasu empleo. Desgraciadamente parala disolución y separación de la fí-


brina formada, no se conoce ningunasubstancia. Sería un gran adelanto,poder favorecer la propiedad fibrino-lítica del exudado peritoneal, por me-dio de enzimáticos. Clínicamente tam-poco se ha experimentado con lasenzimas tan divulgadas (tipo de es-tratoquinasas y estreptoquinasas),por otras vías. La hialuronidasa Se hademostrado que no impide la forma-ción de adherencias, aun cuandoparece que son más blandas estasdespués de su empleo (?).

Para evitar el adosamiento de losintestinos, mientras se produce laregeneración masotelial se han acon-sejado medidas generales y loca-les; posiblemente algunas afectivas:A) la estimulación activa y pasi-va del peristaltismo, con la movilí-zación y alimentación precoces ypronta eliminación intestinal. B) Elempleo de drogas estimulantes delperistaltismo, prácticamente hoy endesuso, por su escaso valor, como laProstigmine, ácido pantoténico; y fi-nalmente C) el empleo de calor local.

También sin resultado se han em-pleado, inyectadas a través del Dou-glas, substancias con poder protec-tor de las serosas. El empleo de solu-ciones hipotónicas iso o hipertónicasde azúcar de uva, teóricamente se-ria efectivas, pero dado el rápidopoder de la absorción del peritóneono tienen aplicación práctica. La hi-drocortisona y derivados se ha pen-sado que serían el i.deal para evitarla proliferación fibrosa, pero experi-mentalmente s010 se ha demostradoque en los primeros días hay menos

producción de adherencias, pero alas seis semanas, no hay diferenciacon los animales de control.

En cambio son evidentes los riesgosde su empleo sobre la cicatrizaciónde las heridas y su relación con la in-fección.

Recientemente en la literatura mé-dica se encuentran trabajos experi-mentales en ratas, usando diversassubstancias de acción preventiva: elsilicón fluído 11 sin resultado algu-no; el 5-fluorouracil por vía subcutá-nea solo activa en dosis altas de 50mlgs, por kilo de peso, muy tóxica yemulsiones de líquidos que asociadosa prepnisona son efectivas en un 88%de los animales, En la prevención delas adherencias también hay que te-ner en cuenta los factores que tieneninfluencia en la producción de atoníay porólieis intestinal como son el trau-ma operatorio prolongado, la infec-ción peritoneal y estados generalesde hipoproteinemia, diabetis, acido-sis e hipopotosemicr,

Como medidas operatorias paracubrir los defectos peritoneales y pre-venir las adherencias siempre seaconseja la sutura seroso con catgutatraumático buscando no dejar zo-nas desperitonizadas. Esto a veceses laborioso e imposible, por lo cualse han recomendado los autotras-plantes de epiplón o del mesenteriosin que realmente haya un conceptopreciso acerca de su utilidcrd. Tam-bién se ha empleado el líquido am-niótico con la finalidad de recubrirlas áreas desnudadas de peritonitis

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Tratamiento quirúrgicode las adherencias

Fundamentalmente son tres los pro-cedimientos quirúrgicos empleados:

19 Sección de bridas

29 Resecciones intestinales

39 Plegadura intestinal.

Sección de bridas:

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Resecciones intestinales:

La resección intestinal se justificadesde luego. cuando hay daño intes-tinal suficiente o cuando se considerael procedimiento de elección, por es-tar ubicado el problema a un grupode adherencias '0 a un segmento in-testinal no muy extenso. Creemos quesin daño vascular esta segunda indi-cación debe cambiarse por el Noble,el cual desde ruego, en varias ocasio-nes hay que asociarlo a resecciónintestinal (24 casos de nuestra serie).

La sección de bridas es el procedi- Plegadura intestinal:miento de elección cuando las adhe-rencias están plenamente locolizcrdosy cuando gracias a una reinterven-ción precoz y cuidadoso manipuleode las asas, no hay desgarros de laserosa intestinal. Es .fundamental des-comprimir el intestino delgado pre-operatoriamente yen el acto quirúr-gico, por aspiración del intestino pro-ximal a la obstrucción. El fracaso deeste procedimiento relativamente fre-cuente, se debe a la faUa de tener encuenta estos factores y ha sido la ra-zón para que, buscando la soluciónen casos de varias recidivas se hayallegado al descubrimiento de la ple-gadura intestinal. El mismo pesimis-mo del pronóstico después de variasoperaciones es también lo que hademorado la divulgación de la ope-ración de Noble pero ha sido nues-tro argumento para preconizar1a, envista de la ausencia de recidiva des-pués de ella.

Enteroptiquia (Evtepov-Intestino,TTuxn, pliegue) Operación deNoble y modificaciones posterio-res:

T. B., Noble Jr 20 publicó en 1937,trescientos casos operados para ad-herencias, por la técnica que llevasu nombre. La operación (Fiq, 1) con-siste simplemente en plegar todo elintestino delgado por medio de sutu-ras continuas de catgut gastrointesti-nal que adosan las serosas entre si,por segmentos de 15 020 cms. En estaforma, organizadas las adherenciasse evita la obstrucción y el peligro deque al formarse otras nuevas produz-can acodamiento de la asas. Este ti-po, el original de Noble lo practica-mos en varios casos, no mencionadosen este trabajo, con resultado exce-lente, que fue el que nos movió a in-troducirla en 1962 en el Hospital, peromodificándola y de acuerdo con latécnica de Child-Phillips y McCarthy.


Figura 1

Operación original de Noble

Figura 2

Modificación a la operación de Noble

a) Child - Phillipsb) McCarthy y Ferguson

La mortalidad para Noble, fue de 4%en su trabajo original.

Childs, W.7 publicó en 1960, suexperiencia modificando la t~cnicade Noble (Fiq, 2A). La técnica con-siste en hacer la plegadura no porsutura directa de la serosa sino atra-vesando el mesenterio por debajodel borde intestinal con suturas en Ude material inabsorbible. Con tres deestos puntos, cetral y latera1es, se 10-

gra al suturarlas sin tensión, una dis-posición similar al Noble original, detodo el delgado en bastante menostiempo y obteniendo el mismo resul-tado. Este es el procedimiento másempleado en la casuística que pre-sentamos con los resultados que ade-lante analizarncs y que úlitimamentehemos modificodo ligeramente se-gún los conceptos de McCarthy 15

(Fig. 2B) quien simplifica aún más laintervención, factor digno de tenerse


en cuenta dado el siempre reguLarestado de los pacientes intervenidos.

Poth 21 un poco tiempo despuésde Childs, presentó 132 casos opera-dos por el procedímíento de Chílds,el cual le hace una modificación adi-cional, aparentemente para darle másseguridad, pero que no nos ha pa-recido útil imitar; solo tiene tres casosde mortalidad y recaída en tres, enlos cuales sé dejó segmento sin ple-gar y que fue el causante del fracaso.El mejor argumento a favor del cam-bío de la sutura dé Noble originalpor las del tipo Chílds, lo ha dadoDixon8, eh él estudio experimentalque hizo a pertos y en el cual solose obtiene un buen resultcdo cuandoia suturas se haden, no en el bordeontímesentéríco, ni en la mitad entrelos dos bordes (Noble) sino en el me-senterio adyacente al borde intesti-nal (Childs), Provocando obstruccióndistal después de estos tres tipos deNoble, solo los últimos no presentanavulsión de sutura, ni perforación in-testinal.

.En la bibliografía, 01 final, se pue-de consultar la experiencia con estostipos de plegaduras, en general exce-lentes a medida que se ha ido len-tamente divulgando la operación.Nuestra casuística es de las más nu-merosas (77 casos). Finalmente hansido publicadas las modificaciones deMcCarthy 17 y Ferguson 10 práctica-mente la misma, que hemos emplea-do en los últimos cosos, pues no

es sino una simp1ificaciónmayor delprincipio d&N'oblehaciéndola prácti-camente ideal. La describimos a con-tinuación en mayor detalle (Fig. 2-B).

Descomprimido convenientementeel intestino en el acto operatorio, poraspiración con aguja o introduccióndel aspirador, se libera todo el delga-do desde la válvula ileccecol hastael ángulo de Treitz.Luego se plieganlas asas, con la ayuda de pinzas deBcbcock en segmentos de 15 a 20cms., dejando solo libre los primeroscentímetros del yeyuno. Dirigidas deabajO hacia arriba se pasan tres agu-jas rectas, montadas con seda o Ny-lon N92. La primera vecina a la vál-vula ileocecal, luego la del extremo'opuesto y por último la central. Laaguja atraviesa el mesenterio a unos4 cms. del borde intestinal por sitiosovoscukrres, que se puede precisarpor iluminación, gracias a la lámparaadicional. A diferencia de Childs, nose devuelve el punto y los extremossuperiores e inferiores de los hiloso se anudan entre sí, .flojamente (MeCarthy) o se fijan en el mesenterioadyacente (Ferquson). Todo el con-junto se reintroduce a la cavidad.McCarthy considera que doce pa-cientes operados con su modificaciónevolucionaron mejor que los anterior-mente intervenidos con el procedi-miento de Childs-Phil1ips. Ferqusontambién de doce casos, tiene una re-caída en un paciente suturado concatgut y diez excelentes, con cincoaños de control.


Plegadura 'sin suturas:

Muy recientemente, Baker I ha pu-blicado una técnica de plegadura,sin suturas valiéndose de una intuba-ción completa del intestino por mediode una sonda de Muller Abbott, mo-dificada" que se lleva hasta el cíeqode donde se infla el balón de 2 cms.de diámetro y cuyo extremo proximalse exterioriza en el yeyuno alto. Hacontrolado 6 pacientes, durante dosa quince años, con solo cuatro re-currencias. La crítica a este proce-dimiento, no es difícil si se tiene encuenta que la misma plegadura deNoble o modificada, si se hace concatgut, puede deshacerse, como locomprobamos en uno de nuestrospacientes, que fue reoperado.

Indicaciones y Contrmndicaciones

Como lo hemos podido comprobaren nuestra experiencia, el éxito de-pende de la selección del caso; conuna indicación precisa para el pro-cedimiento de la plegadura.

19 La indicación primordial es elileo recidivante por adherencias. Eneste caso se opera casi "idealmente"un paciente con diagnóstico exactoy preparado para la cirugía por me-dio de la decompresión preopera-torio.

29 Más frecuentemente se intervie-ne un paciente en cuadro agudo,con antecedente de cirugía y quiense sospechan las bridas y a quiense ha practicado una decompresiónpreoperaforia con succión de pocas

horas. La plegadura esta indica cuan-do se encuentran adherencias múlti-ples, y no hay lesión severa de lapared intestinal.

39 Adherencias múltiples, con le-sión localizada intestinal:

En esta indicación: primero hay,que practicar resección intestinal delsegmento viable, terminada la ínter-vención con la operación de Nok'>le.Se ha llevado a cabo en 24 de nues-tros pacientes con magnífico resulta-do. Debe ser muy exacta la técnicade la resección y del Noble, para pre-venir acodaduras y fístulas.

49 Profiláctica: cada día se men-ciona más esta indicación despuésde una cirugía grande, que estadís-ticamente da alta incidencia de re-operación por bridas. Principalmentese trata de cirugía radical por cán-cer, abdominal o pélvico. Debe te-nerse en cuenta esta indicación perono la consideramos autorizada derutina.

59 Peritonitis: En general en la pe-ritonitis aguda está lormalmente con-traindicada, pues a pesar de lograrsela mejoría inmediata del problemaobstructivo, no Se modifica el cuadroperitonea!, el cual potencíolmentepuede agravarse por, la tobicocíónde abscesos, Es un procedimientodesesperado, que en manos de algu-nos cirujanos ha tenido éxito, pero noentre nosotros. En cinco pacientes conperitonitis hemos practicado el Noble.Todos han fallecido por su enferme-dod- aun cuando en todos cedió elproblema obstructívo,

43REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

En las peritonitis crónicas por cau-sas inflamatorias diversas puede in-dicarse pero el procedimiento es muylaborioso. En dos casos de enteritisregional difusa, se ha practicado conmuy buen resultado en nuestro me-di'o.

69 Indicación de la Operación deNoble en niños: Una reciente publi-cación 5 se refiere a la experiencia,en niños entre los 7 meses y los 5años con las siguientes indicaciones:a) !leo por adherencias, b) Invagina-ción crónica y c) defectos de rotación.

La segunda y la tercera parecenmuy importantes de tener en cuenta,y los controles de estos niños, hasta1'00 12 años, son muy satisfactorios:

Como detalle de técnica, los auto-res practican el Noble original, hacenuna fijación del ileum al ciego y co-lon y solo utilizan material inabsor-bible. Es interesante anotar, una re-lación con esta publicación, que en 12casos, entre 31 han practicado elNoble profiláctico en niños con peri-tonitis por. perforación apendicular y5 veces también profiláctico en casosde peritonitis por dehicencia de su-turas. No han tenido mortalidad. Apesar de esto, nosotros consideramoscontraindicado el Noble, en toda pe-ritonitis evolutiva por la alta mor-talidad y morbilidad encontrada enadultos.

En col'ombiael Doctor Efraín Bo-nilla 4 presentó al Primer CongresoPanamericano de Cirugía Pediátrica,en Río de Janeiro en mayo de 1968,su experiencia, con la operación deChílds-Phillíps en tres casos de mal-

rotación y en cinco de obstrucciónintestinal por bridas recurrentes conmuy buen resultado y sin complica-ciones.

Moore 18 más recientemente- fe-brero de 1970publica su experiencia,en el tratamiento de adherencias ma-sivas en el niño, con la plegaduraintestinal.

Contraindicaciones:

De lo anterior queda claro que lacontraindicación formal es la perito-nitis evolutiva. La complicación defístulas internas y externas tambiénson contraindicación, es de anotarque se han descrito casos desespera-dos, salvados con la plegadura co-mo procedimiento de restablecimientodel tránsito intestina1.

Complicaciones:

La menos severa es el íleo post-operatorio que se previene con laSUCClonpostoperatoria continuadahasta 'observar un franco peristaltis-mo intestinal (ver adelante). Las per-foraciones y fístulas del delgado seha señalado como la más frecuentecomplicación.

Tienen como causa el error de téc-nica y la no indicación del procedi-miento (peritonitis previa). En nues-tra serie ha habido 7 fístulas unacausante de la muerte del paciente.

Siguen en frecuencia los abscesosde pared, los abscesos subfrénicos y


complicación respiratoria (ver cua-dro de mortalidad).

Mortalidad:

La causa de mortalidad se debefundamentalmente al mol estado delpaciente previo a la cirugía. Poth en11 casos tiene una mortalidad de2.7% y Noble sobre 300 cosos de un4%. En esta serie 77 casos, es el6.9%- rrrortclidcd muy elevada porla causa principal de peritonitis, pre-via a la cirugía. Adelante analizare-mos más detalladamente esta mor-talidad.

Cuidados Pre y Post-Operatorios

Preoperatoriamente, es esencial lasucción para buscar la decompresióny reducción de] tamaño normal delas asas intestinales. Si esto no se lo-gra, se lleva a cabo en la cirugía co-mo se descubrió en la técnica opera-toria. Los demás cuidados son losusuales en la cirugía abdominal delpaciente, obstruido, con especial cui-dado en el balance de líquidos ye.ectrolitos.

Postoperatorio: también el cuidadoespecie] es la succión gástrica post-operatoria hasta que existan ruidosintestinales satisfactoriamente apre-ciados por la auscultación. Esto ocu-rre un poco más tarde de lo usual,debiendo permanecer la sonda de 4a 7 días.

La colocación de una sonda deMiller Abbott en el delgado preopera-

toricmenteo en la cirugía, se ha con-siderado contraindicada.

Actualmente ya se ha prescindidodel uso de drogas estimulantes delperistaltis:m:o, preconizadas .inicial-mente por Noble y Wickessen.

Casuística

Desde enero de 1962, se viene prac-ticando de rutina en ccsos de obs-trucciones recidivantes de IntestinoDelqcdo y en algunas otras indica-ciones, la plegadura de todas lasasas delgadas, siguiendo la técnicade Noble, modificada por Child y McCarthy. Se han operado 77 pacientesy presentamos los resultados, concontroles algunos de varios años.

TECNICA

Anteriormente a esta serie, había-mos practicado con muy buenos re-sultados, la operación clásica de No-ble, quien por medio de suturas con-tinuas de catgut intestinal, hace unadosamiento de l~ serosas de lasasas, ordenadas en pliegues horizon-toles de 15 a 20 cms. de longitud.

La modificación de Chílds, nos pa-reció más fácil realizar, evitando muyposiblemente las complicaciones quehan sido encontradas en el Noble ori-ginal. Ultimamente se ha empleadola modificación de MacCarthy, queacabamos de describir.

La experiencia en el Hospital San[ucn de Dios de Bogotá resume así:


Incidencia: Cuadro N9 1. La mayorfrecuencia en el sexo masculino, seexplica por el antecedente de heridas,lo mismo que la mayor incidencia enla tercera década.

CUADRO N9 1

INCIDENCIA

Sexo:FemeninoMasculino

Edad:Segunda década 17Tercera década. . 27Cuarta década 17Quinta década .. 5Sexta déccdcr.... .. 4Séptima década .. 5Octava década .. .. .. .. 2

En el cuadro Nc:>2 se anotan lasoperaciones practicadas anteriormen-te a los pacientes. Algunos con másde una intervención. Después de laslaparotomías por heridas, sigue laapendisectomía, siempre por apen-dicitis aguda.

En el caso qon antecedente de ope-ración de Noble, no se encontró enla laparotomía huella alguna de estaintervención la cual había sido prac-ticada con catgut intestinal.

CUADRO N' 2

OPERACIONESANTERIORES

Laparotomía por heridas pene-trantes " .. .. 34

Laparotomía y Toracostomía . . 1aguda.. . ... .... ... .... 16

Resección de bridas postopera-torias .... 6

Laparotomías para drenaje deabscesos . 3

8

6

1

1958

Operaciones cesáreasColecistectomías ..Gastrectomías .. ..

Plastía de úlcera péptica perfo-rada .

Vaguectomías piloroplásticas ..

Salpinguectomía por embarazoectópico " "

Herniorrafía diafragmática trau-mática . 2

2211

2

3

Decorticación pulmonar ..Herniorrafía umbilical ..Operación de NoJ:?le.: ..Fístulectomíc Recto Vesical ..

TOTAL 89

Clínica

Todos los pocientes ingresaron alHospital, en cuadro clínico de Obs-trucción Intestinal aguda,confirmadapor la placa simple de abdomen yfueron intervenidos· inmediatamenteprevios los cuidados de rutina, arribamencionados.

Halla:rgos Operatoriosy Procedimientos:

En los cuadros N93 y N94 se ano-tan: los hallazgos operatorios y losprocedimientos practicados, ademásde la plegadura.

LA OPERACION DE NOBLE MODIFICADA

CUADRO N'.3

46

Hallazgos Operatorios

Obstrucción intestinal por bridas 69Volvulus del Delgado por bridas 4Volvulus primitivo del Delgado 1Enteritis Regional .. .. .. .. .. 2Cuerpo Extraño (Compresomo) . . 1

TOTAL 77

En la gran mayoría existían bridasinflamatorias agudas o crónicas. Entodos los siete casos como se ve enel cuadro NI? 4 no habían sido inter-venidos previamente, en uno habíaun volvulus primitivo del yeyuno conperitonitis secundaria y en los de-más adherencias por peritonitis evo-lutiva, que obligó a la resección in-testinal y el amplio despulímientode las serosas. En caso de Enferme-dad de Crohn, se practicó la plega-dura, en la segunda intervención porobstrucción inflamatoria.

CUADRO N' 4

Procedimientos Concomitantes

Resecciones Intestinales 24Enterorrafías .. .. .. .. .. .. .. 7Destorsión del Volvulos .. .. .. 3Gastrectomía (Hallazgo de Ca.

y úlcera) .. .. .. .. .. .. 3Apendicectomía ., .. .. .. .. 1Resección de Quiste Ovárico .. 1Drenaie de Absceso Subfrénico 1

Las resecciones intestinales en nú-mero de 24 fueron motivadas en lamayoría por el mal estado circulato-rio después de liberación intestinal.

Morbilidad y Mortalidad:

Son altas la morbilídcd y mortali-dad. Han ido disminuyendo en el úl-timo tiempo, gracias a una mejorselección de los casos, cumpliendo lacondición recomendada, de no prac-ticarla en prtcientes con peritonitis(4 de los 9 casos de mortalidad). Des-cartados estos cuatro casos, en loscuales no ha debido practicarse, lamortalidad operatoria es de solo3.85%.

CUADRO NI? 5

Morbilidad

(14.6%)

Absceso de Pared .. .. 1Fístula Intestinal .. 7Absceso Subfrénico .. 2Bronconeumonía .. .. 2Sepsis Generalizada ..

TOTAL 19

CUADRO N'.6

Mortalidad

(6.9%)

Peritonitis .. .. .. ..(Anterior a la plicatura)Fístula Intestinal .. .. .. ..Edema Pulmonar Agudo ..Embolía Pulmonar Masiva ..Paro cardiorespiratorio y Shock

4

1211

TOTAL 9


Resultados:

Podemos considerarlos como ex-celentes, auncuando carezcamos aunde controles postopercdorios eficien-tes, pero teniendo en cuenta la cate-goría de estos pacientes, siempreobligados a consultar al mismo Hos-pital. Solo un paciente fue atendidoseis meses después de la interven-ción, en el Servicio de Urgencias, porun cuadro de ileo, el cual cedió enpocos con tratamiento médico.

Pacientes privados, operados algu-nos anteriormente, a esta serie, tienencontroles de más de 10 años sin sín-tomas de recurrencia.

Con esta experiencia y la presen-tada en este trabajo, consideramosque bien indicada, la plegadura in-testinal en el procedimiento quirúr-gico ideal en la obstrucción intes-tinal recidivante, por bridas, la li-teratura médica, mundial, en granparte mencionadas en la Bibliogra-

RESUMEN

19 Presentamos el estado actualdel problema de las adherencias in-sistiendo en los conceptos modernospatógenos.

29 Presentamos la experiencia deNoble modificada, para las adheren-cias postoperatorias, preconizada pornosotros, desde 1962 hasta junio de1968.

39 Se han operado 77pacientes conuna mortalidad global operatoria de6.90/0, descartados los pacientes ope-rados con peritonitis.

fía final, muestra con una lenta di-vulgación del procedimiento, unaprogresiva aceptación del mismo, sinpublicaciones en contra. Aún en al-gunos centros se la mira con escep-ticismo, pero lo consideramos, justa-mente debido a la poca o ningunaexperiencia que en él se ha tenido.La experiencia muestra con él, en elHospital de San Juan de Dios de Bo-gotá es altamente satisfactoria. Lamorbilidad y mortalidad encontradasno se relacionan directamente con laoperación, sino con el estado previodel paciente.

Después de esta serie, de julio, 1968a diciembre 31 de 1969, se han prac-ticado 19 operaciones más de Noble,modificado. Diez y siete para obs-trucciones por adherencias y dos conindicación profiláctica en pacientesoperados, para Hernia hiatal y cole-cistitis. No hay ninguna mortalidad,ni recidiva de adherencias en estoscasos.

La mortalidad es de 3.85% que sepuede considerar baja en pacientes,con cuadro abdominal agudo.

49 La modificación de Childs-Phil-lips y la de McCarthy, más reciente-mente, han simplificadonotablementeel procedimiento, evitando los incon-venientes anotados a La operaciónoriginal de Noble.

59 Aun cuando no la hemos prac-ticado para le indicación profilácticaen algunos. tipos de cirugía abdomi-

LAOPERACIONDENOBLEMODIFICADA 48

na! grande, debe tenerse en cuenta,pues puede evitar una reintervenciónno infrecuente en tales operaciones.

69 La única contraindicación for-mal, es la prevención de peritonitisactiva.

SUMMARY

We present the actual status ofadherences problem insisting in mo-dern pathogenic concepts.

The experience with the Noble'sthecnic modified by us, used and re-commended since 1962is presented.

79 De julio de 1968a diciembre dé1969,se han operado 19 casos más,lo cual da un total de 96 casos, du-ronts ocho años. En esta serie adi-cional no hay ningún caso de morta-lidad operatoria, ni de recidiva deadherencias.

We hove performed 77 operationswith an over 011rote of mortality of6.9% discarding patients who under-went surgery with peritonitis.

The recent modification of Childs-Phillips and McCarthy has simplifiednotably the proceduce.

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