El Laboratorio en Reumatología

Prof. Dr. Horacio di FonzoProf. Adjunto de Medicina

Jefe de Internación. 1era Cátedra de Medicina.

Hospital de Clínicas

UBA

Dr. Octavio MazzochiJefe de Unidad de Internación

5ta Cátedra de Medicina

Hospital de Clínicas

UBA

Laboratorio en Reumatología

• Pocos tests son patognomónicos de una determinada enfermedad y por si solos no hacen diagnóstico.

• Deben ser interpretados en el contexto clínico.

• Su principal utilidad es confirmar un diagnóstico sospechado clínicamente.

• Debido a que hay una alta incidencia de falsos positivos en la población general, estos tests tienen baja utilidad ante una baja probabilidad pre-test.

• Suelen ser sobre-utilizados.

• No deben emplearse para “descartar” enfermedad reumática.

Marcadores de Inflamación

• Eritrosedimentación (ESD)

• Proteína C reactiva (PCR)

• Otros: fibrinógeno, globulinas, ferritina, proteína amiloide sérica A, interleukinas (IL-6)

ESD

• Refleja el incremento de la concentración plasmática de proteínas de fase aguda, especialmente fibrinógeno (globulinas y albúmina).

• Depende de la agregación eritrocitaria

• Tiene variaciones técnicas

• Es inespecífica.

ESD

Aumentada

• Aumento del fibrinógeno

- Inflamación

- Infección

- Neoplasias

- Embarazo

• Anemia

• Hipoalbuminemia

• Macrocitosis

• Hipercolesterolemia

• Edad

Disminuida

• Leucocitosis extrema

• Policitemia

• Esferocitosis

• Microcitosis

• Drepanocitosis

• Hipogamaglobulinemia

• I. Cardiaca

Up Date in Internal Medicine, Harvard. 2008

ESD

• Valor normal (aumento con la edad)

• Hombres: edad / 2

• Mujeres: edad / 2 + 10

PCR• Proteína descubierta en 1930, en pacientes con neumonía por neumococo.

• Sintetizada en el hígado, reacciona con el polisacárido C, presente en la capsula del streptococcus pneumoniae.

• Elevada en: obesidad, tabaquismo, DBT, HTA, sedentarismo, anticonceptivos, depresión, fatiga crónica, edad avanzada.

• Marcador de morbi-mortalidad cardiovascular

• En algunas enfermedades reumáticas es más útil que la ESD en el seguimiento: PMR, LES, AR

Up Date in Internal Medicine, Harvard. 2008

PCR

VSG

Evento Inflamatorio

Mod Rheumatol (2009) 19:219–228

Inicio de Fase Aguda

Concentración Plasmática% de Cambio

PCR vs ESD

• PCR más precoz que la ESD

• PCR elevada mejor marcador de actividad y más útil en seguimiento que la ESD (AR y PMR)

• En LES generalmente la PCR es baja en ausencia de infección.

Mod Rheumatol (2009) 19:469-477

Arthritis & Rheumatism 2008;59(12),1814–1820

Autoanticuerpos

Su relación con las enfermedades auto-inmunes reumatológicas

Utilidad en el diagnóstico

Sensibilidad y especificidad

Utilidad en el seguimiento y tratamiento

Anticuerpos +

¿Enfermedad Autoinmune

O

Autoinmunidad?

Enfermedad Autoinmune

• Enfermedad autoinmune sistémica

• Enfermedad autoinmune órgano-específica

Autoanticuerpos

¿Pueden aparecer antes del desarrollo de una enfermedad

autoinmune?

Autoanticuerpos que pueden preceder a enfermedades autoinmunes

Anti-mitocondriales

FAN, anti-Ro y anti- La, AFL

Anti-centrómero

Anti-Scl-70

Anti-sintetasa

FR

Anti-CCP

CBP

LES

CREST

Esclerodermia

Miositis

AR

AR

Ann.N.Y. Acad. Sci. 2005;1050:217-228

Caso clínico Nº 1

Mujer de 26 años de edad, sin antecedentes,

que consulta por dolor articular en las muñecas, las

manos, los codos y las rodillas desde hace dos

semanas. No refiere rigidez articular.

El examen físico es normal, sin evidencia de sinovitis

¿ Cómo interpreta el cuadro ?

¿ Qué estudios solicitaría y por qué ?

Caso clínico Nº 1

Laboratorio• Hemograma normal• ESD 15 mm/h• PCR 0.2• FAN negativo• Factor Reumatoideo negativo

Artritis Reumatoidea

Up Date in Internal Medicine, Harvard. 2008

AR: progresión radiográfica en 20 años

•IgM monoclonal

•Dirigido contra la región Fc de IgG

Métodos de detección

•Aglutinación•Nefelometría•ELISA

Factor Reumatoideo (FR)

Factor Reumatoideo Atc (IgM) que se une a la porción Fc de las Ig.

Sensibilidad en la AR: 80%.

Especificidad en la AR: 80-90%

En los primeros 3 meses de comienzo de AR la S es solo del 30%.

La sensibilidad es más baja en la AR del anciano y en mujeres.

Factor Reumatoideo +Prevalencia en enfermedades reumáticas

• AR • LES • S. Sjögren • Esclerosis sistémica • Poli/Dermatomisitis • Crioglobulinemia • Enfermedad mixta

50-90%

15-35%

75-90%

20-30%

5-10%

40-100%

50-60%

Clin Pham Pract 2005;7(2): 335-358

Factor Reumatoideo +Otras Causas

Edad >75 (10-25%)

InfeccionesEndocarditis (25-50%Hepatitis (15-40%)TBC (8%)Sífilis (10%)Parasitosis (20-90%)Lepra (5-60%)Virus (influenza, rubéola, paperas,

HIV, MI, etc) (5-65%)

Enfermedades pulmonaresSarcoidosis (3-33%)Fibrosis intersticial (10-50%)Silicosis (30-50%)Asbestosis (45-50%)

MisceláneasCBP (45-70%)Neoplasias (5-25%)

Clin Pham Pract 2005;7(2): 335-358

Factor Reumatoideo En la AR, títulos elevados se asocian con mayor severidad,

manifestaciones extra-articulares y vasculitis reumatoidea.

Esta correlación, es variable.

Hay pobre correlación entre los títulos y la actividad de la enfermedad.

No es útil la repetición del FR en el seguimiento evolutivo de la AR.

Am Fam Physician 2002;65:1073–80.

Anti CCP (Péptidos Citrulinados)

Muerte celularInflamación tisular

Péptidos Citrulinados

Célula Plasmática Atc anti CCP

Anticuerpos anti-péptidos citrulinados (anti CCP)

Son anticuerpos dirigidos contra residuos de citrulina formados por modificaciones de la arginina

Son altamente específicos (98%) y moderadamente sensibles (68%) para el diagnóstico de artritis reumatoidea.

Best Practice & Res Clin Rheumatol 2004;18(3):249-269

Anti CCP

Sensibilidad: 47-76%

Especificidad: 90-96%

VVP: 93%

FR + y CCP + : especificidad 99-100%

- Pueden preceder (en años) a los síntomas de AR- Se asocian con AR más agresiva

Autoimmunity 2005,38(1):17-24

Anti CCP en otras enfermedades

•Artritis Reumatoidea 66%

•TBC activa 32%

•LES 23%

•Sjögren 14%

•Poli-Dermatomiositis 23%

•Ambos son predictivos de enfermedad erosiva y daño articular.

•CCP es más específico que FR en AR.

•Anti-CCP es positivo hasta en el 40% de AR con FR negativo, especialmente precozmente.

•Anti-CCP es mejor predictor de enfermedad severa.

FR y anti-CCP en AR

Caso clínico Nº 2

• Mujer de 25 años de edad, con antecedentes de artralgias en manos desde hace un año. Se interna por fiebre, dolor y tumefacción articulares

• Examen físico temp 38.5 ºC, poliartritis de rodillas, muñecas, interfalángicas proximales y MCF, rash malar y poliadenopatías

Laboratorio

Hto 24% LDH 960 U

Hb 7 gr/dl Bil total 3 mg/dl

Leucocitos 4.100 mm3 Bil D. 0.4 mg/dl

(N 75 % - L 16 %) Prueba Coombs D +

Plaquetas 100.000 mm3 Creatinina 0.9 mg/dl

ESD 94 mm/h Orina normal

PCR 1mg/dl

¿ Cuál es su diagnóstico presuntivo en esta joven paciente ?

¿ Qué fundamentos sustentan dicho diagnóstico?

¿ Qué exámenes de laboratorio ayudarían a confirmar el diagnóstico ?

Se le indicaron estudios cuyos resultados fueron los siguientes:

- FAN positivo, homogéneo título 1/6400- Anti DNA negativo- Anti RNP positivo- Anti Sm positivo

Se estableció el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico con compromiso cutáneo, articular y anemia hemolítica

Se inició tratamiento con meprednisona 1 mg/kg y con hidroxicloroquina con buena evolución

LES

Atc anti-nucleares(FAN)

• Tests falsos + de atc. anti-nucleares son una de las causas más comunes de consultas reumatológicas.

• El VPP de un FAN + en la población general es solo del 10%.

• El VPN de un FAN negativo es muy alto.

• Sin embargo, si la clínica lo indica, debe ser repetido y en un pequeño porcentaje (5% en LES) no descarta ETC.

Anticuerpos Antinucleares (FAN)

Atc. dirigidos contra diferentes atg. nucleares y citoplasmáticos.

Actualmente se emplean líneas celulares humanas (Hep-2) en su determinación

Con IFI se detectan, se titulan y se determina el patrón de la IF.

Patrones: homogéneo, periférico, moteado, nucleolar y anti-centrómero.

Existe superposición entre los distintos patrones de la IFI y la especificidad de estos patrones para diferenciar enfermedades es pobre.

FAN

¿Qué título es significativo?

FAN en Población General

• 1/40• 1/80• 1/160• 1/320

• 32%• 13%• 5%• 3%

Arthritis Rheum 1997;40(9):1601-11

Periférico o en anillo: anti-DNA Difuso: no específico

Moteado: anti Sm, RNP, Ro, La Nucleolar: anti ARN

FAN: Patrones en IF

FAN Utilidad Diagnóstica

No útil• AR• Esclerosis múltiple• Enfermedad tiroidea• Enfermedades infecciosas• PTI• Fibromialgia

Muy útil para diagnóstico• LES• Esclerosis sistémica

Relativa utilidad diagnóstica• S. Sjögren• Poli/dermatomisitis

Muy útil en seguimiento o pronóstico

• Artritis crónica juvenil• S. Raynaud

Es parte de criterio diagnóstico• LES inducido por drogas• Enfermedad mixta• Hepatitis autoinmune

Arthitis & Rheum 2002;47(4):434-444

FANUtilidad para el seguimiento

La determinación seriada de los anticuerpos anti-nucleares, NO tiene utilidad clínica.

No se correlacionan con la actividad de la enfermedad (LES).

Clin Pham Pract 2005;7(2): 335-358

FAN +Enfermedades Reumatológicas

• LES 97%

• Lupus inducido por drogas 100%

• Esclerodermia 97%

• EMTC 93%

• Poli/dermatomiositis 78%

• Sjögren 96%

• AR 40%

Clin Pham Pract 2005;7(2): 335-358

FAN +Causas no Reumáticas

• Personas normales: mujeres >varones, edad avanzada, parientes de pacientes con enfermedades reumáticas, embarazo.

• Enfermedades hepáticas: HCA, CBP, EH alcohólica.

• Enfermedades pulmonares: fibrosis pulmonar idiopática, asbestosis, HTP primaria.

• Infecciones crónicas.

• Neoplasias: leucemias, linfomas, melanoma, tumores sólidos (ovario, mama, pulmón, riñón).

• Enfermedades hematológicas: PTI, AHA

• Misceláneas: diabetes tipo 1, Graves, pos trasplante, IRC terminal, esclerosis múltiple.

UpDate in Internal Medicine, Harvard. 2005

La paciente del caso

anterior regresó a la

consulta un año y medio

después sin tratamiento,

con artralgias y edemas

en los miembros inferiores.

Con el siguiente laboratorio:

Hb

10.5 gr/dl

Orina prot+++

Leucocitos 3.800 mm3

Leucocitos 15 /campo

ESD 67mm/h Hematíes 50/campo dismórficos

Creatinina 1.2 mg/dl

Cilindros granulosos

Albúmina 2.9 gr/dl

Proteinuria 4 gr/día

¿ Cómo interpreta los resultados ?

¿ Solicitaría otros estudios ?

• Anti DNA positivo • Anti ribosomal P positivo• Complemento total: 1U/ml• C3: 38 C4: 2

Se realizó una biopsia renal que evidenció una

glomerulonefritis lúpica proliferativa difusa

clase IV

LES Atc específicos

Anti-ADN (dc)• Sensibilidad: 60-70% (LES activo), en LES inactivo (20%)• Utilidad en el seguimiento• Especificidad: 95-98%• Se asocia con compromiso renal

Anti-Sm• Sensibilidad: 20-30%• Especificidad: 100%

Anti-Ribosoma P• Sensibilidad 15-20%• Especificidad: 100%• Se asocia con manifestaciones neuro-psiquiátricas (?)

Vías de activación del complemento

UpToDate 19.2

Complemento

• Reactante de fase aguda

• Aumento: respuesta inflamatoria

• Disminución

- Consumo: enfermedad por inmunocomplejos activa

- Vía clásica: CH50 (C. total), C3 y C4 disminuidos

- Vía alterna: C3 bajo, C4 normal

- Déficit congénito

- Infecciones

- Enfermedades autoinmunes (LES)

Prim Care Clin Office Prac 2010;37:673

Caso clínico Nº 3

Varón de 35 años de edad que consulta por poliartralgias,

mialgias, disminución de la fuerza muscular en miembros

superiores e inferiores y fenómeno de Raynaud

Examen físico: debilidad muscular proximal en la

cintura escapular y pelviana, estertores “velcro”

bilaterales y sinovitis en ambas muñecas

Laboratorio

Hb 10.4 mg/dl

GB 5.600 mm3

ESD 70 mm/h

CPK 1150 U

FAN 1/320 Patrón citoplásmatico

Electromiograma: patrón miogénico con potenciales motores polifásicos de corta duración y baja amplitud, descargas de alta frecuencia y fibrilaciones espontáneas

Radiografía de tórax: pulmones disminuidos de tamaño, infiltrado intersticial bilateral

¿ Cuales son los posibles diagnósticos ?

En este paciente con compromiso articular, muscular, fenómeno de Raynaud y enfermedad intersticial pulmonar, nos planteamos los siguientes diagnósticos:

• Lupus eritematoso sistémico• Enfermedad mixta del tejido conectivo• Miopatía inflamatoria – Síndrome antisintetasa• Esclerosis sistémica

¿ Qué estudios de laboratorio solicitaría ?

Se solicitaron los siguientes anticuerpos Antinucleares:- Anti Sm negativo- Anti DNA negativo- Anti Scl70 negativo- Anti Jo 1 positivo- Anti RNP negativo

Se realizó una biopsia de músculo que mostró necrosis y regeneración celular e infiltrado inflamatorio mononuclear intersticial

Miositis y autoanticuerpos• Anticuerpos antisintetasa

• Grupo de atc dirigidos contra aminoacyl sintetasas de ARNt

El más común es el anti-Jo-1, positivo en el 25%-35% de adultos con miositis.

Cuando la PM se asocia con enfermedad intersticial pulmonar son + en el 60-70% de los casos.

Otros atc de este grupo son positivos en el 1 al 4%.

Se asocian con el síndrome anti-sintetasa (poli/dermatomiositis, enfermedad intersticial pulmonar, fenómeno de Raynaud, artritis, fiebre, “manos de mecánico).

Ann. N. Y. Acad SCI. 2005;1050:217-228Autoimmunity 2005;38(1):73-78

Anticuerpos antisintetasa

Tienen estrecha correlación con la actividad de la enfermedad (útiles en seguimiento).

Pueden aparecer ante que la miositis en pacientes con otras manifestaciones del s. anti-sintetasa.

No se asocian con PM/DM paraneoplásica.

- Anticuerpos anti SRP son altamente específicos en polimiositis, pero no se asocian con el síndrome anti-sintetasa.

- Anticuerpos anti Mi-2 se asocian con dermatomiositis de curso evolutivo favorable.

PM – DMSíndrome anti - sintetasa

El 80% de los pacientes con PM – DM que desarrollan compromiso intersticial pulmonar tienen anticuerpos anti-sintetasa. EL más común de ellos es el atc anti-Jo-I (presente en el 20% de las PM – DM).

La presencia de estos atc se relacionan con el “sídrome ant-sintetasa”:

Enfermedad intersticial pulmonar (50-100%) Artritis (60-90%) Fenómeno de Raynaud (60%) Fiebre (87%) “Manos de mecánico” ( 70%)

La PM –DM con anticuerpos anti-sintetasa no se asocia con neoplasias

Targof IN Rheum Dis Clin North Am 1994, 20: 857

Clin Chest Med 2010;31:501-512

Esclerosis Sistémica y Autoanticuerpos

Anti-Scl-70 (anti-topoisomerasa I)

• Se asocia con esclerodermia difusa (ESD) y con fibrosis pulmonar asociada.• En ESD tiene una sensibilidad del 20-40% y una especificidad del 80-100%.• En esclerodermia localizada: 10% +.• No es + en sujetos normales, en familiares no afectados de ES, en otras

enfermedades reumatológicas y en S. Raynaud primario.• En pacientes con ES y fibrosis pulmonar es + en el 50-60% de los casos.• Pueden ser + (25%) en LES no asociado a ES ni a fibrosis pulmonar• No está aclarado si la determinación seriada es útil.

Atc Anti-Centrómero• Se asocian (25-30%) con esclerodermia distal, CREST y con HTTP.• Solo el 10% de los pacientes con ES tienen ambos atc +.

Autoimmunity 2005;38(1):65-72

Síndrome de Sjogrën LABORATORIO

Síndrome Sjögren Primario (400 pacientes)

FAN 74 %

Anti Ro/SSA 80 %

Factor Reumatoideo 38 %

Anti Músculo liso 35 %

Anti La/SSB 26 %

Anti Cél. Parietales 20 %

Anti Peroxidasa 18%

Complemento total ↓ 12 %

C 4 ↓ 8 %

Crioglobulinas 9 %

Medicine 2002 81:270

Caso clínico Nº 4

Varón de 65 años de edad que ingresa en la unidad deterapia intensiva por insuficiencia respiratoria aguda querequiere ARM. Tiene antecedentes de HTA y su familiarefiere pérdida de peso y en los últimos días disnea ylesiones en miembros inferiores.

Examen físico: livedo reticularis, púrpura y edema en miembros inferiores. Fc 120 x´, Fr 36 x´, TA 160/90, Temp 37.5 ºC

Hto 23 % Orina prot ++ gb 15/c

Hb 7,2 gr/dl Hematíes 40/c dismórficos

Leucocitos 15.600 mm3 Cilindros hemáticos

Plaquetas 456.000 mm3 EAB Ph 7.48 PCO2 28

ESD 150 mm/h PO2 40 Bic 18 Sat 82 %

Urea 198 mg / dl Hepatograma normal

Creatinina 3.8 mg/dl

Radiografía de tórax infiltrado alveolar bilateral

¿ Cuál es su diagnóstico ?

El paciente evoluciona febril, oligúrico, con aumento de los infiltrados pulmonares y empeoramiento del gradiente a/A

de O2

Se realizó una FBC que evidenció sangre en los sucesivos Lavados. Se estableció el diagnóstico de:

Glomerulonefritis rápidamente progresiva

Hemorragia alveolar difusa

SINDROME RIÑON PULMON

¿ Que estudios de laboratorio solicitaría en este momento ?

Laboratorio

FAN: negativo

Complemento total: normal

Anticuerpo antimembranana basal glomerular: negativo

Crioglobulinas: ausentes

Anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA):

positivo. Patrón perinuclear ANCAp

Anticuerpos anti cioplasma del neutrófiloANCA - IFI

ANCA-c (proteinasa 3)

ANCA-p (mieloperoxidasa)

Prueba de inmunofluorescencia

indirecta

ANCA

• C-ANCA -especificidad para proteinasa 3 -sensibilidad 70-90% en GW activa y sistémica. 60-70% en formas limitadas y 30% en fase inactiva

• P-ANCA -especificidad contra MPO. 5-10% en GW -contra elastasa, catepsina, lactoferrina. -no especifico

• ANCA atipico -sin valor diagnóstico

ANCA en Enfermedades Reumáticas

Enfermedad c-ANCA/PR3 p-ANCA/MPO

Wegener 80% 5%

Poliangeitis

microscópica 20% 50%

PAN 5% 15%

Churg-Strauss 10% 60%

IFI > sensibilidadELISA > especificidad

La determinación de la especificidad de los ANCA (anti pr3 o anti MPO) tiene mayor especificidad y valor predicitivo + que el patrón de la IFI.

La positividad de ambos test alcanza una especificidad de 99% y un valor predicitivo + de 88%

Hagen EC Kidney INt 1998, 53: 743-753Stone JH Arthritis Care Res 2000; 13: 424

ANCA

• En un estudio prospectivo de 100 pacientes ANCA + seguidos durante 2 años, no ocurrió recurrencia en 43 y 29% de los casos de aumento de los títulos de los ANCA por IFI y de los ANCA-PR3 por ELISA respectivamente.

• En 8% de los pacientes ocurrió recurrencia con ANCA negativo.

Arthritis Rheum 2000; 43: 2025

ANCA: utilidad en el seguimiento

Laboratorio en Reumatología

• Pocos tests son patognomónicos de una determinada enfermedad y por si solos no hacen diagnóstico.

• Deben ser interpretados en el contexto clínico.• Su principal utilidad es confirmar un diagnóstico

sospechado clínicamente.• Debido a que hay una alta incidencia de falsos positivos

en la población general, estos tests tienen baja utilidad ante una baja probabilidad pre-test.

• Suelen ser sobre-utilizados.• No deben emplearse para “descartar” enfermedad

reumática.

Muchas Gracias