medicina nuclear. reumato

54
Universidad Del Norte Séptimo Semestre Medicina

Upload: gmantilla126

Post on 10-Jul-2015

5.272 views

Category:

Technology


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: Medicina nuclear. reumato

Universidad Del Norte

Séptimo SemestreMedicina

Page 2: Medicina nuclear. reumato

Radionúclidos

Utilizan formas

químicas simples

o en estructuras

moleculares

complejas

Denominados

marcadores o

trazadores:

RADIOFÁRMACOS

Radiofármacos

Compuestos

formados por

sustancias

químicas, péptidos o

anticuerpos

Que se unen a

isótopos

radioactivos

emitiendo radiación

gamma

Permitiendo

detectar: flujo

sanguíneo regional,

metabolismo celular

y tisular,

inflamación,

hiperplasia,

crecimiento

neoplásico o la

distribución de

receptores.

Page 3: Medicina nuclear. reumato

Gammagrafía

Suministra

información

sobre

características

bioquimicas de

procesos

fisiopatológicos

Difiere con

RM, TC, Rx ya

que brindan alta

resolución

ventajas

Estas técnicas

de medicina

nuclear

Permiten

obtener

imágenes de

cuerpo entero.

Page 4: Medicina nuclear. reumato

Gammacámaras

Detentan emisión de la radiación gamma

Procesan datos

Producir imágenes de la distribución de los radiofármacos en los tejidos.

La medicina nuclear en reumatología ayuda en el análisis de las enfermedades osteoarticulares y en la valoración del compromiso de los sistemas digestivos, respiratorio, cardiovascular y nervioso.

Importancia en terapia mediante uso de radiofármacos marcados con isótopos emisores de partículas beta(poco/ningún daño a otros órganos)

Page 5: Medicina nuclear. reumato

LA MEDICINA NUCLEAR EN EL DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES

Page 6: Medicina nuclear. reumato

Ecografía de alta resolución y Resonancia magnética

con gadolinio Técnicas gamma gráficas

Permiten visualizar desarrollo del PANNUS en articulaciones, miden espesor y volumen, vascularización, miden erosiones óseas.

No dan información sobre actividad metabólica de sinovitis.

Con imagen del metabolismo molecular muestran características bioquimicas de los tejidos IN VIVO

Ayudan a la valoración de actividad articular.

Page 7: Medicina nuclear. reumato

En artritis reumatoide

Radiofármaco mas utilizado es METILÉN DIFOSFONATO (tecnecio -99m)

Difosfonatos fijadores en

tejido óseo

Gammagrafía

ósea

Por localización en

zonas patológicas,

como en

intercambio mineral

Suministrados por

IV, se obtiene

imágenes del

metabolismo óseo.

Marcados con

isotopos

radioactivos

Se usa una dosis de TECNECIO de 25 mCi y a las 2 horas requiere imágenes de todo el cuerpo, y las localizadas.

Page 8: Medicina nuclear. reumato

Gammagrafía ósea de tres fases

Imágenes en tres momentos diferentes

1. Durante administración IV de radiofármaco (fase vascular)

2. Durante la perfusión tisular (fase tisular o de pool vascular)

3. Fase ósea, recambio del metabolismo óseo

PERMITE PREDECIR ELDESARROLLO DE EROSIONESOSEAS FUTURAS Y DXDIFERENCIAL DE LESIONESINFECCIOSAS DE TEJIDOSBLANDOS.

Gammagrafia ósea normal excluye artritis activa en pacientes con poliartralgias persistentes.

Gammagrafia con difosfonatos no es especifica ya que muestra alteración en otras enfermedades no inflamatorias (osteoartritis)

Page 9: Medicina nuclear. reumato

Confirmar diagnostico de:

Artritis inflamatoria

Osteoartritis o fractura

Excluir ante sospecha clínica:

Artritis inflamatoria

Enfermedad maligna o fractura

El compromiso óseo en el

diagnostico de reumatismo

de tejidos blandos.

Page 10: Medicina nuclear. reumato

Modifica 25% el diagnostico y el manejo de los pacientes hasta 43%.

Disminuye 60% la necesidad de realizar nuevos exámenes.

Es exitosa en excluir un diagnostico hasta 63%-88% y confirmarlo 80%.

VENTAJA: visualización directa de la articulación con artritis.

Page 11: Medicina nuclear. reumato

Se han usado varios radiofármacos nuevos para evaluar la actividad en AR, con leucocitos marcados con 99mTc o indio-111 o la inmunoglobulina G policlonal humana marcada con Tecnecio 99m (Tc-HIG)

Acumulándose en zonas de inflamación en las articulaciones por diversos mecanismos:

Aumento flujo sanguíneo y permeabilidad capilar

Unión con antígenos de superficie de linfocitos (inflamación crónica)

Page 12: Medicina nuclear. reumato

RADIOFARMACOS: Anticuerpos

marcados contra la superficie de granulocitos

Anticuerpos contra moléculas del interior de algunos microorganismos

Anticuerpos contra antígenos de moléculas de algunos enfermedades

La inmunogammagrafíaes mas sensible que elexamen clínico en laidentificación desinovitis.

Tiene valor en elseguimiento de laevolución de laenfermedad y surespuesta a terapia.

Page 13: Medicina nuclear. reumato

Tiene gran utilidad en la valoración cuantitativa de migración de neutrofilos en articulaciones inflamadas, y actividad de artritis.

Marcar leucocitos

con 30-40ml

sangre, previo

lavado y

separacion del

plasma

Leucocitos

incubados con

radiofarmaco

99mTc-hexametil

propilen-amino-

oxina

Se lavan y

resuspenden en

plasma antes de

administrarlo por

IV

Las imágenes se

realizan 1-24h

después de la

marcación

Detección

procesos

infecciosos

agudos

Page 14: Medicina nuclear. reumato

Fluorodeoxi-glucosa marcada con fluor-18 (18 F-FDG)

Detección y caracterización del compromiso sinovial en AR.

Este radiofármaco es captado por los macrófagos y por tejido granulación alrededor de la articulación.

TNF incrementa ingreso de 18F-FDG en macrófagos y regula transporte y metabolismo en fibroblastos.

Page 15: Medicina nuclear. reumato
Page 16: Medicina nuclear. reumato

En la AR Incrementa la apoptosis en membrana sinovial.

Anexina V, es proteína de unión especifica a fosfatidilserina dpte de Ca marcamos con 99m Tc permitiendo detectar in vivo proceso de muerte celular.

Estas imágenes cuantitativas permiten verificar presencia y extensión de la enfermedad y su respuesta al tratamiento.

Page 17: Medicina nuclear. reumato

No invasiva, en Dx de dolor de muñeca

Detección temprana de alteraciones infecciosas

Detección inflamatorias, traumas, isquémicas

Provee información fisiológica temprana (perfusión ósea)

Detección fracturas (escafoides)

Negativa, descarta fracturas

Diferencia anomalías metabólicas activas

Page 18: Medicina nuclear. reumato

Valora el tiempo de evolución de la fractura:

Hallazgo positivo en 3 fases, en lesión aguda de hasta 4 semanas

Hallazgo en fase tisular y tardía, lesión subaguda 4-12 semanas

Hallazgo de lesión en fase tardía, inicia proceso crónico.

Page 19: Medicina nuclear. reumato

La gammagrafía ósea en pacientes con dolor plantar localizado identifica zonas con anomalías en captación y permite orientas el tratamiento.

Predice el curso benigno y mejoría temprana de los síntomas en pies.

INDICACION MAS COMUNES: con dolor difuso en pies es la identificación de presencia y extensión de artritis inflamatoria. Permite localizar regiones especificas de alteraciones patológicas.

Page 20: Medicina nuclear. reumato

La gammagrafía ósea de tres fases es elestudio de elección en la artritis infecciosa yaque excluye la inflamación aguda.

Esta debe ser combinada con gammagrafíacon leucocitos marcados con medios decontraste ya que confirma el diagnostico porla gran presencia de células inflamatorias enla artritis infecciosa.

Page 21: Medicina nuclear. reumato

Técnicas

gammagraficas

Permiten

localizar el foco

infeccioso

Biopsia dirigida

por tomografía

computarizada o

por RM

Diagnostico y confirmación del

cuadroTratamiento requerido

Page 22: Medicina nuclear. reumato

Es la causa mas común de artritis.

La prevalencia se incrementa con la edad,alrededor de los 65 años el 80% de laspersonas están afectadas.

El dolor y la limitación del movimientorestringen las actividades del paciente.

Page 23: Medicina nuclear. reumato

Las técnicas gammagraficas tienen especialimportancia en :◦ Osteoartritis de rodilla: ayuda a decidir el tipo de

cirugía y el pronostico del paciente .

◦ Osteoartritis nodular de las manos: ayuda a ladetección temprana de la patología por las lesioneshipercaptantes características.

◦ Osteoartritis de la articulación patelofemoral: en laidentificación temprana se utiliza SEPCT (singlephton emission computed tomography).

Page 24: Medicina nuclear. reumato

El dolor lumbar no es específico para la sacroiliítis, por lo tanto se recomienda la gammagrafía osteoarticular usando la técnica planar y SPECT.

Los pacientes con espondiloartritis

seronegativa, tienen hipercaptacióndel radiofármaco en la articulación

sacroilíaca.

Page 25: Medicina nuclear. reumato

La gammagrafía ósea de tres fases, con el SPECT, se usa para el diagnóstico diferencialde un proceso inflamatorio o degenerativo en esta articulación, porque muestra los cambiosmetabólicos de la inflamacíon activa.

La detección radiológica depende de los cambios avanzados como la erosión, esclerosis y la anquilosis de lasarticulaciones.

Page 26: Medicina nuclear. reumato

El diagnóstico radiológico depende del aumento de la densidadradiológica en el hueso yel grado de esclerosis, quese produce por compresióndel hueso,luego la muertecelular, la revascularizacióny la neoformación ósea.

Page 27: Medicina nuclear. reumato

Otro método para el diagnóstico de la necrosis avascular es mediante los trazadoresde captación en la médula ósea, como los coloides marcados con Tc.Es un método de diagnósticoimportante ya que cuando no hay captación en la médulaósea nos sugiere unanecrosis avascular.

Page 28: Medicina nuclear. reumato

El diagnóstico es esencialmente clínico.

Se usa la gammagrafía ósea de 3 fases paradescartar otras alteraciones y la cual muestra unahipercaptación del radiofármaco en el lugarafectado.

En la resonancia magnética, se observa un derrameperiarticular y de tejidosblandos con derramearticular.

Page 29: Medicina nuclear. reumato

Otra técnica gammagráfica para el diagnóstico del síndome doloroso regional complejo tipo I es el radiotrazador metoxi-isobutil-isonitrilo con tecnecio.

Ayuda a la valoración de

los estadíos de

vasodilatación,

vasoconstricción o

perfusión normal.

Page 30: Medicina nuclear. reumato

TECNICAS

RADIOISOTOPICAS

EXPLORA MAS

ADECUADAMENTE LAS

ALTERACIONES DE LA

FISIOLOGIA

GASTROINTESTINAL

ALTERACIONES

FISIOLOGICAS

COMO:DISFAGIA, DISPEPSIA,

CAMBIOS EN LOS HABITOS

INTESTINALES, DOLOR

ABDOMINAL, SANGRADO

DIGESTIVO E ICTERISIA.

Page 31: Medicina nuclear. reumato

EL TRAZADOR

QUE EMPLEA ES

EL 99m TC

MUESTRA LA

CAPTACION

TISULAR,

DISTRIBUCCION Y

EXCRECION.

LA TECNICA

INCLUYE LA

CAPTACION DE

IMÁGENES

SECUENCIALES DE

LA PERFUSION

CELULAR.

Page 32: Medicina nuclear. reumato

En el síndrome de Sjogren existe unareducción de la captación del radiotrazadorporque hay un reemplazo progresivo deltejido glandular funcional produciendoxerostomía.

Para evaluar la Xerostomía que causa estesíndrome la prueba que ha seguido el patrónde referencia es la sialografía.

Este es un método invasivo y presentaalgunas complicaciones.

Page 33: Medicina nuclear. reumato

La técnica con

radioisótopos se emplea

para valorar la función

esofágica

mediante la medición de

la velocidad con la cual un

bolo radioactivo es

deglutido y pasa por el

esófago.

La principal aplicación

clínica de la Gammagrafía

de transito esofágico es la

demostración del

compromiso de este

órgano.

Page 34: Medicina nuclear. reumato

El SPECT cerebral permita la evaluación tanto de

la distribución de los receptores como de la

perfusión cerebral.

Permite demostrar alteraciones fisiológicas el cual debe

verse con TC o RM.

Los radiofármacos mas utilizados para el SPECT cerebral son

99mTC HMPAC o el 99mTC ECD que permite medir el flujo

sanguíneo cerebral de forma semicuantitativa y valorar las áreas

con defecto de perfusión por alteración en la barrera

Hematoencefalica.

Page 35: Medicina nuclear. reumato

la gammagrafía se usa solo para: Detectar los cambios pulmonares en estadios

tempranos de la enfermedad. Obtener información de la actividad de la

enfermedad. El pronostico. La Valoración de la terapia.

La gammagrafía de cuerpo entero brindainformación sobre el compromisoextrapulmonar.

Page 36: Medicina nuclear. reumato

La captación pulmonar es un signodiagnostico útil para determinar la evoluciónde la fibrosis y la sarcoidosis activa.

La gammagrafía de la depuración pulmonarexamina la permeabilidad de la membranaalveolo capilar, para detectar cambios en elepitelio alveolar en la enfermedad pulmonarintersticial en estadios preclínicos.

Page 37: Medicina nuclear. reumato

La técnica

gammagrafía

permite analizar la

función y la

reperfusión

miocárdica en

reposo, durante el

ejercicio o con

estrés

farmacológico

La valoración de la

función del

ventrículo se hace a

través de la

ventriculografía

isotópica.

La ventriculografía

isotópica identifica

los primeros signos

de compromiso

miocárdico

mostrando el

retardo ventricular

y la efectividad de

algunas sustancias

farmacológicas.

Los estudios de reperfusion miocardicapermite obtener informacion útil en eldiagnostico, el pronostico y la evaluaciónterapéutica de los pacientes

Page 38: Medicina nuclear. reumato

RENOGRAMA RADIOISOTOPOS

Método no invasivo.

Evalúa anomalías

renales y del

colágeno.

Sensibilidad 100%

detección

enfermedad

Colágeno.

Es fácil, practico y

económico

No produce

alteraciones

osmóticas o

alérgicas.

Se usa en pacientes

con Insuficiencia

Renal

Page 39: Medicina nuclear. reumato

RENOGRAMA RADIOISOTOPOS

Administra 99m TC- DTPA Imágenes dinámicas en Vía endovenosa gammacamara

Fase Vascular Se evalúa llegada trazado

Fase Parenquimatosa a riñones

Se determina:

Índices de perfusión

Tiempo de aparición en el parénquima

Tiempos medios de excreción

Función glomerular

Función tubular

Page 40: Medicina nuclear. reumato

Determina función renal

Obtención imágenes especificas

•Complicaciones isquémica e inflamatoria de la vasculitis.

•Imágenes de perfusión cerebral (vasculitis cerebral).

Obtención imágenes de inflamación con radiofármacos

Definir distribución lesión inflamatoria

Seguimiento de la respuesta al tratamiento en lesiones inflamatorias.

Page 41: Medicina nuclear. reumato

CARACTERISTICAS ESTUDIO GAMMAGRAFICO

CON LEUCOCITOS EN VASCULITIS

Incremento en la captación pulmonar temprana.

Zonas focales de incremento de la captación en los tejidos blandos.

Ganulomatosis Wegener: Hipercaptación en la región nasal y zonas como bazo, pulmón, riñón e intestino.

Page 42: Medicina nuclear. reumato

Gammagrafía de perfusión pulmonar con macro agregados de albumina marcados (99m TCMAA).

Muestra defectos de los lóbulos, segmentos y subsegmentos en 55% pacientes.

Su defecto es en personas mayores y pacientes con intervalos amplios entre inicio síntomas y gammagrafía.

Confirma compromiso tardío del pulmón.

Page 43: Medicina nuclear. reumato

Evalúa progresión arteritis, pacientes con Hipertensión pulmonar.

Usos del PET con F-FDG en la Arteritis T.

Detecta inflamación activa de la aorta.

Sensibilidad 56% especificidad 98% VPP 93% VPN 80%

Identificación de las regiones de inflamación en los

grandes vasos.

Page 44: Medicina nuclear. reumato

• Artropatía usualmente oligoarticular y

asimétrica.

• Tiene mayor compromiso de pie, tobillo y

rodilla. Rara vez compromete miembros

superiores y esqueleto axial.

• No suele presentarse en cadera.

• Gammagrafía ósea sensible en la detención

de compromiso óseo.

Page 45: Medicina nuclear. reumato

Gammagrafía con leucocitos marcada se

usa para evaluar compromiso

abdominal, cuando hay resultados

endoscópicos y radiológicos negativos.

Evalúa la presencia de la enfermedad.

Es un método útil en la evaluación de la

respuesta terapéutica.

Page 46: Medicina nuclear. reumato

Evalúa la extensión

de la enfermedad.

Evalúa la actividad

de las lesiones.

Tienes una

sensibilidad del 85%.

Especificidad del

100%.

Page 47: Medicina nuclear. reumato

Resonancia Magnética es muy sensible.

Identifica lesiones focales.

Muestra clínica de compromiso

cerebrovascular reciente sin anomalías en la

TAC .

Las imágenes basadas en la función

metabólica son mas son mas sensibles en la

localización y diagnostico de compromiso.

Page 48: Medicina nuclear. reumato

• Medición del flujo cerebral con

SPECT.

• Medición de la utilización de la

glucosa con

• PET.

• El patrón mas común con SPECT

es de múltiples zonas con

disminución de la captación.

• La gammagrafía de perfusión

miocardica con

• Tc-M1B1 con SPECT es una

técnica muy útil en la detección

temprana del compromiso

cardiovascular.

Page 49: Medicina nuclear. reumato

Sinoviolisitis con radioisotopos: algunos isotoposcomo el yodo-131 emiten efectos cito tóxicosmediante radiación beta se utilizan para tratardesde la inflamación aguda hasta hiperplasiacrónica en reumatología.

El mecanismo biológico que utilizan es la rápidafagocitosis de estas sustancias por los sinoviocitos, reduciendo la inflamación local y los elementosproliférativo.

Page 50: Medicina nuclear. reumato

Este procedimiento no tiene toxicidadsistémica ya que actúa solo en el sitio dondees captado.

Mejora el dolor y la función articular enetapas iníciales de la artritis reumatoide.

un indicador es que se realice en la etapainicial de la enfermedad ya que en etapasavanzadas el componente sinovial no existe.

Se utiliza también en etapas iníciales de:◦ Espondilitis anquilosante

◦ Enfermedad de Paget

◦ Sinovitis hemofilicas

◦ Sinovitis villonodulares

Page 51: Medicina nuclear. reumato

Puede ser quirúrgica, química oradioisotópica.

Se utiliza como tratamiento local ante unaenfermedad sistémica inflamatoria. En la cualse debe seguir con el tratamiento sistémicode la enfermedad.

Page 52: Medicina nuclear. reumato

En la artritis reumatoide la sinoviolitis con radioisotópos restaura la membrana sinovial intervenida con mejoría de todos los componentes de la articulación.

El fármaco ideal de este tratamiento debe: ◦ Unirse a una partícula lo suficientemente pequeña para

ser fagocitada. ◦ La unión del fármaco y la partícula debe ser estable

durante el tratamiento.◦ Deben distribuirse uniformemente en el espacio

articular.

Se recomiendo la administración de glucocorticoides para reducir la inflamación local y aumentar la estadía del rediosotopo en la zona.

Page 53: Medicina nuclear. reumato

Las tasas de respuesta varían entre 60% y 80% yse ha reportado una mejoría significativa hastalos 3 años.

Las indicaciones para el tratamiento son:•Tratamiento de dolor articular con artritis reumatoide•Espondilopatia seronegativa•Derrame articular recurrente•Sinovitis villonodular•Hemartrosis en hemofilicos•Artritis por depositos de cristales

Las contraindicaciones absolutas son:•Embarazo•Lactancia•Ruptura de quiste de Baker•Infección local de la piel•Hematuria masiva.

Page 54: Medicina nuclear. reumato

Molina M., Segovia A. TRATADO HISPANOAMERICANO DE REUMATOLOGÍA. Vol1. Bogotá, Schering Plough, 2006. Paginas 253-265