La LLa Lóógica en gica en MedicinaMedicina……Hospital Universitario FundaciHospital Universitario Fundacióón de n de AlcorcAlcorcóónn

LLóógicagica……

Rama de la filosofía que estudia los principios de la demostración e inferencia válida

Antecedentes PersonalesAntecedentes Personales

VarVaróón de 72 an de 72 añños: os: 1.1. HTA. Ex fumador, bebedor 1 vaso de HTA. Ex fumador, bebedor 1 vaso de

vino. vino. 2.2. Estudiado por estreEstudiado por estreññimiento crimiento cróónico en nico en

Digestivo.Digestivo.3.3. Estudiado en NeurologEstudiado en Neurologíía por temblor a por temblor

esencial y polineuropatesencial y polineuropatíía sensitiva a sensitiva mixta.mixta.

Enfermedad actualEnfermedad actual

DisminuciDisminucióón de fuerza en MMII con n de fuerza en MMII con alteracialteracióón de la marcha de meses de n de la marcha de meses de evolucievolucióón, y can, y caíídas. Ademdas. Ademáás refieren s refieren episodios de sudoraciepisodios de sudoracióón autolimitados. n autolimitados. AsAsíí como deterioro cognitivo subagudo como deterioro cognitivo subagudo con olvidos frecuentes.con olvidos frecuentes.

ExploraciExploracióón Fn Fíísica a su sica a su ingresoingreso

CYO X3. CYO X3. CampimetrCampimetríía por confrontacia por confrontacióón normal. n normal. No asimetrNo asimetríía facial ni afectacia facial ni afectacióón aparente de PC. n aparente de PC. Disartria leve. No nistagmo. Lenguaje normal. Disartria leve. No nistagmo. Lenguaje normal. MMSS: Balance muscular global 4+/5, simMMSS: Balance muscular global 4+/5, siméétrico. MMII: trico. MMII: 2+/5 global y sim2+/5 global y siméétrico. trico. ROTS: SimROTS: Siméétricos normales en MMSS. Vivos en MMII, tricos normales en MMSS. Vivos en MMII, especialmente aquespecialmente aquííleo derecho. RCP derecho leo derecho. RCP derecho extensor, izquierdo indiferente. extensor, izquierdo indiferente. Sensibilidad: Al dolor: refiere hipoestesia sin claro Sensibilidad: Al dolor: refiere hipoestesia sin claro nivel. Vibratoria y posicional: Abolidas. nivel. Vibratoria y posicional: Abolidas. Dedo nariz normal. ROMBERG inestable con ojos Dedo nariz normal. ROMBERG inestable con ojos cerrados. Marcha paraparcerrados. Marcha paraparéética con apoyo.tica con apoyo.

Pruebas realizadas en Pruebas realizadas en UrgenciasUrgencias

HEMOGRAMA: Leucocitos 5.16 10^3/HEMOGRAMA: Leucocitos 5.16 10^3/µµL, NeutrL, Neutróófilos filos 82.7 %, Linfocitos 10.6 %, Hemoglobina 10.8 g/dL, 82.7 %, Linfocitos 10.6 %, Hemoglobina 10.8 g/dL, V.C.M 100.7 fL, H.C.M 37.1 pg , Plaquetas 221 V.C.M 100.7 fL, H.C.M 37.1 pg , Plaquetas 221 10^3/10^3/µµL , L , HEMOSTASIA: Actividad de protrombina 78.7 %, HEMOSTASIA: Actividad de protrombina 78.7 %, APTT 29.4 seg APTT 29.4 seg BIOQUBIOQUÍÍMICA: Glucosa 129 mg/dl, Urea 93 mg/dl, MICA: Glucosa 129 mg/dl, Urea 93 mg/dl, Creatinina 1.97 mg/dl, Sodio 140 mmol/L, Potasio 3.8 Creatinina 1.97 mg/dl, Sodio 140 mmol/L, Potasio 3.8 mmol/L, Cloruro 102 mmol/L, CPK 582 U/L, LDH 424 mmol/L, Cloruro 102 mmol/L, CPK 582 U/L, LDH 424 U/L, GPT 19 U/L, GOT 28 U/L. Proteina c reactiva 90 U/L, GPT 19 U/L, GOT 28 U/L. Proteina c reactiva 90 mg/Lmg/LTAC CRANEAL: Sin hallazgos.TAC CRANEAL: Sin hallazgos.

EvoluciEvolucióón en plantan en planta

El paciente presenta:El paciente presenta:1.1. EstreEstreññimiento durante todo el ingreso, imiento durante todo el ingreso, 2.2. Episodios de hipotensiEpisodios de hipotensióón ortostn ortostáática tica 3.3. Fracaso renal agudo en relaciFracaso renal agudo en relacióón con n con

retenciretencióón aguda de orina, resuelto con n aguda de orina, resuelto con sondaje vesical. sondaje vesical.

4.4. Desde el punto de vista neurolDesde el punto de vista neurolóógico no hay gico no hay cambios, persistiendo la debilidad de MMII, cambios, persistiendo la debilidad de MMII, asasíí como el cuadro de deterioro cognitivo.como el cuadro de deterioro cognitivo.

Y hasta aquY hasta aquíí puedo leerpuedo leer……

DIAGNDIAGNÓÓSTICO STICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DisminuciDisminucióón de fuerza en MMIIn de fuerza en MMIIAnemiaAnemiaDeterioro cognitivo subagudoDeterioro cognitivo subagudoEstreEstreññimiento crimiento cróóniconicoHipotensiHipotensióón ortostn ortostááticatica

CCóómo es la mo es la ““DisminuciDisminucióón n fuerza en MMIIfuerza en MMII”…”…

…… MMII: 2+/5 global y simMMII: 2+/5 global y siméétricotrico. ROTS: . ROTS: SimSiméétricos normales en MMSS. tricos normales en MMSS. Vivos en Vivos en MMII,MMII, especialmente aquespecialmente aquííleo derecho. leo derecho. RCP derecho extensorRCP derecho extensor, izquierdo , izquierdo indiferente. Sensibilidad: Al dolor: refiere indiferente. Sensibilidad: Al dolor: refiere hipoestesia sin claro nivel. hipoestesia sin claro nivel. Vibratoria y Vibratoria y posicional: Abolidas.posicional: Abolidas. Dedo nariz normal. Dedo nariz normal. ROMBERG inestableROMBERG inestable con ojos cerrados. con ojos cerrados. Marcha paraparMarcha paraparéética con apoyo.tica con apoyo.

HIPÓTESIS 1:COMPATIBLE CON AFECTACIÓN DE

CORDONES POSTERIORES

¿¿CCóómo confirmamos la mo confirmamos la hiphipóótesis 1?tesis 1?

PRUEBAS DE IMAGEN!!!!PRUEBAS DE IMAGEN!!!!1.1. TACTAC2.2. RMNRMN3.3. PESSPESS

…DESCARTAR HIPÓTESIS ALTERNATIVAS…

RM CERVICORM CERVICO--DORSAL:DORSAL:

Las imLas imáágenes obtenidas no presentan una calidad genes obtenidas no presentan una calidad optima por las condiciones del paciente. optima por las condiciones del paciente. No obstante, en el estudio realizado no se aprecia No obstante, en el estudio realizado no se aprecia compromiso relevante de un canal raqucompromiso relevante de un canal raquíídeo amplio, deo amplio, objetivando inversiobjetivando inversióón de la lordosis cervical por n de la lordosis cervical por espondilosis, que condiciona moderada disminuciespondilosis, que condiciona moderada disminucióón n del didel diáámetro anteroposterior del canal. metro anteroposterior del canal. Aunque la seAunque la seññal no es al no es óóptima, como se indica ptima, como se indica anteriormente, no se demuestra clara lesianteriormente, no se demuestra clara lesióón medular.n medular.

POTENCIALES EVOCADOS POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES:SOMATOSENSORIALES:

Importante afectaciImportante afectacióón de la conduccin de la conduccióón n cordonal posterior desde miembros cordonal posterior desde miembros superiores e inferiores. superiores e inferiores.

CCóómo es la mo es la ““AnemiaAnemia”…”…

HEMOGRAMA BHEMOGRAMA BÁÁSICO: SICO: Hemoglobina Hemoglobina 10.8 g/dL, V.C.M 100.7 fL, H.C.M 37.1 pg 10.8 g/dL, V.C.M 100.7 fL, H.C.M 37.1 pg

ANEMIA MACROCÍTICAHIPOTESIS 2:

POSIBLE ANEMIA MEGALOBLASTICA

¿¿CCóómo confirmamos la mo confirmamos la HipHipóótesis 2?tesis 2?

EXTENSIEXTENSIÓÓN SANGRE: Reticulocitos/L N SANGRE: Reticulocitos/L 47 10^9/L, Reticulocitos 1.85 %, CHr 47 10^9/L, Reticulocitos 1.85 %, CHr 32.3 pg, Segmentados 64 %.( 32.3 pg, Segmentados 64 %.( HipersegmentaciHipersegmentacióón granulocn granulocíítica), tica), Linfocitos 22 %, Monocitos 12 %, Linfocitos 22 %, Monocitos 12 %, EosinEosinóófilos 2 %, Cayados 0 %, SRfilos 2 %, Cayados 0 %, SR--DescripciDescripcióón: Macrocitosis. algunos n: Macrocitosis. algunos crenados, PLAQcrenados, PLAQ--DescripciDescripcióón n trombocitosis real, VSG 96. trombocitosis real, VSG 96.

……Y si hacemos un Y si hacemos un diagndiagnóóstico sindrstico sindróómicomico……

AfectaciAfectacióón cordonal posteriorn cordonal posteriorAnemia macrociticaAnemia macrociticaNeutrNeutróófilos Hipersegmentadosfilos Hipersegmentados¿QUÉ PRUEBA SOLICITAMOS?

DETERMINACIÓNSANGRE

NUEVA PRUEBA DEIMAGEN

Cuadros Cuadros ““INEXPLICADOSINEXPLICADOS””: : deterioro cognitivo, deterioro cognitivo,

hipotensihipotensióón ortostn ortostáática, tica, estreestreññimientoimiento……

DETERMINACIDETERMINACIÓÓN DE N DE SANGRESANGRE

Vitamina B12 35 pg/ml Vitamina B12 35 pg/ml Ac. FAc. Fóólico >24.0 ng/mllico >24.0 ng/ml

…Y AHORA……UNA “PRUEBA DE IMAGEN”…

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTAALTA

IMAGEN ENDOSCOPICA DE IMAGEN ENDOSCOPICA DE GASTRITIS CRONICA ATROFICA.GASTRITIS CRONICA ATROFICA.

Y los cuadros Y los cuadros inexplicados??inexplicados??

Autonomic dysfunction and hemodynamics in vitamin B12 Autonomic dysfunction and hemodynamics in vitamin B12 deficiency.deficiency.Beitzke MBeitzke M, , Pfister PPfister P, , Fortin JFortin J, , Skrabal FSkrabal F..Department of Internal Medicine, Krankenhaus der Barmherzigen Department of Internal Medicine, Krankenhaus der Barmherzigen BrBrüüder, Teaching Hospital Karlder, Teaching Hospital Karl--FranzensFranzens--University Graz, Austria.University Graz, Austria.

Assessment of autonomic nervous system functions in Assessment of autonomic nervous system functions in patients with vitamin B12 deficiency by power spectral patients with vitamin B12 deficiency by power spectral analysis of heart rate variability.analysis of heart rate variability.Aytemir KAytemir K, , AksAksööyek Syek S, , BBüüyyüükasik Ykasik Y, , HaznedaroHaznedaroğğlu Ilu I, , Atalar EAtalar E, , Ozer NOzer N, , OvOvüünnçç KK, , Ozmen FOzmen F, , Oto AOto A..Hacettepe University, Faculty of Medicine, Department of Hacettepe University, Faculty of Medicine, Department of Cardiology, Ankara, Turkey. aytemir@hun.edu.trCardiology, Ankara, Turkey. aytemir@hun.edu.tr

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