Rev Panam Salud Publica 42 2018 1

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La atencioacuten primaria de salud en la Regioacuten de las Ameacutericas a 40 antildeos de la Declaracioacuten de Alma-Ata

Gisele Almeida1 Osvaldo Artaza2 Nora Donoso3 y Ricardo Faacutebrega1

Pan American Journal of Public HealthOpinioacuten y anaacutelisis

Forma de citar Almeida G Artaza O Donoso N Faacutebrega R La atencioacuten primaria de salud en la Regioacuten de las Ameacutericas a 40 antildeos de Alma-Ata Rev Panam Salud Publica 201842e104 httpsdoiorg1026633RPSP2018104

La salud entendida como un ldquoestado de completo bienestar fiacutesico mental y social y no solo la ausencia de afeccio-nes o enfermedadesrdquo (1) es un fenoacuteme-no social complejo que depende de la interaccioacuten de muacuteltiples factores so-ciales poliacuteticos econoacutemicos cultura-les y cientiacuteficos Dada esta complejidad no es de extrantildear que los liacutederes de las

naciones reunidos en la Conferencia In-ternacional de Alma-Ata (Unioacuten de Re-puacuteblicas Socialistas Sovieacuteticas 6 al 12 de setiembre de 1978) (2) hayan pro-puesto que para el logro de dicho esta-do de bienestar y de la materializacioacuten del derecho a la salud la herramien-ta esencial fuera la atencioacuten primaria de salud (APS) que implica una ac-cioacuten integral que va maacutes allaacute de los en-foques reduccionistas centrados en la enfermedad

Desafortunadamente muchos inter-pretaron a la APS como ldquoservicios po-bres para los pobresrdquo nada maacutes alejado

al espiacuteritu de Alma-Ata al punto que algunos protagonistas de la conferencia y de la salud puacuteblica regional llegaron a plantear ldquofrustracioacuten sobre los malen-tendidos y las distorsiones que ha sufri-do el temardquo (3) y sentildealar directamente ldquouna errada interpretacioacuten de los teacutermi-nosrdquo (4) Las condiciones que dieron origen a la meta social y poliacutetica de ldquoSa-lud para todosrdquo se fueron profundizan-do con el tiempo dada la persistencia de grandes inequidades al predominio de la visioacuten meacutedica curativa y a la esca-sa participacioacuten social en los sistemas de salud lo que explica diversos hitos y

RESUMEN En este artiacuteculo se resentildea la evolucioacuten de las propuestas y acuerdos regionales desde la Declaracioacuten de Alma-Ata (1978) hasta la Estrategia de Salud Universal y se destaca la vigencia de los planteamientos esenciales de la estrategia de atencioacuten primaria que hoy se expresan en las propuestas de fortalecimiento del primer nivel de atencioacuten y la generacioacuten de redes integradas de servicios de salud Se recuerda tambieacuten el caraacutecter contextual de la implementacioacuten de la estrategia en el marco de situaciones nacionales complejas a traveacutes de algunos hitos de los uacuteltimos 40 antildeos Se describen los factores que frenan la implementacioacuten de la atencioacuten primaria de salud (APS) asiacute como los avances y desafiacuteos emergentes que hoy en diacutea enfrentan los sistemas de salud en varios paiacuteses Se reafirma que solo mediante un fuerte primer nivel articulador y resolutivo cercano inserto en la comunidad y accesible es posible avanzar hacia el ejercicio del derecho a la salud para todos y se aboga por la genera-cioacuten de propuestas praacutecticas para relanzar la estrategia de APS a 40 antildeos de la Declaracioacuten de Alma-Ata

Palabras clave Atencioacuten primaria de salud sistemas de salud poliacutetica de salud cobertura universal

1 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Washington DC Estados Unidos de Ameacuterica Enviar la correspondencia a Gisele Almeida almeidagpahoorg

2 Hospital de Valdivia Bueras Chile3 Ministerio de Salud Gobierno de Chile Chile

2 Rev Panam Salud Publica 42 2018

Opinioacuten y anaacutelisis Almeida et al bull Atencioacuten primaria de salud en la Regioacuten de las Ameacutericas

resoluciones (5ndash9) En setiembre de 2014 el 53deg Consejo Directivo de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud (OPS) aproboacute la estrategia para el acce-so universal a la salud y la cobertura universal de salud luego abreviadas bajo el lema de Salud Universal que plantea ldquoque todas las personas y las comunidades tengan acceso sin discri-minacioacuten alguna a servicios integrales de salud adecuados oportunos de cali-dadhelliprdquo (10) En la resolucioacuten aprobato-ria se sentildeala de manera expresa que ldquose enmarcan en los valores y principios de la atencioacuten primaria de salud en el espiacute-ritu de Alma-Atardquo por lo que propone transformar la organizacioacuten y la gestioacuten de los servicios de salud mediante el de-sarrollo de modelos de atencioacuten centra-dos en las necesidades de las personas y las comunidades el aumento de la capa-cidad resolutiva del primer nivel arti-culado en Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) (11) y basado en la aten-cioacuten primaria de salud Por uacuteltimo los Objetivos del Desarrollo Sostenible pro-ponen en su objetivo tercero garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades para ello una de sus metas es lograr la cober-tura sanitaria universal en particular la proteccioacuten contra los riesgos finan-cieros el acceso a servicios de salud esenciales de calidad y el acceso a medi-camentos y vacunas seguros eficaces asequibles y de calidad para todos (12) lo que de modo evidente refuerza lo ya planteado desde Alma-Ata (13)

En el discurso y las declaraciones to-dos parecen estar de acuerdo pero a la hora de las decisiones en nuestra opi-nioacuten los paiacuteses siguen privilegiando un modelo centrado en el hospital la alta tecnologiacutea y la curacioacuten de enfermeda-des A la hora del disentildeo de poliacuteticas no se prioriza la inversioacuten en infraestructu-ra recursos humanos y tecnologiacuteas y estrategias sociosanitarias para un traba-jo efectivo con la comunidad que actuacutee sobre las determinantes sociales y acer-que la salud al haacutebitat de las personas (14) No obstante en el contexto del de-venir histoacuterico en cada uno de los paiacuteses (figura 1) a 40 antildeos de la Declaracioacuten de Alma-Ata la APS sigue apareciendo como la clave para materializar el dere-cho a la salud

Cabe preguntarse si en esa falta de coherencia entre discurso y accioacuten en la base hay fuertes intereses y valores en juego que privilegian el modelo meacutedico

industrial el que estaacute al servicio de la ldquosalud como negociordquo y no a la ldquosalud como derechordquo Este modelo ademaacutes de perpetuar las determinantes sociales de la salud hace que los esfuerzos por implementar el espiacuteritu de Alma-Ata parezcan contracorriente

El contexto histoacuterico y sociopoliacutetico en Ameacuterica Latina ha mostrado diversa preocupacioacuten de los estados por la cuestioacuten social alternancia de gobiernos democraacuteticos y presencia de gobiernos autoritarios dictaduras militares proce-sos de transicioacuten y recuperacioacuten de las democracias procesos de ajuste estruc-tural y reformas del Estado reformas sanitarias incorporacioacuten de modelos de contencioacuten de costos y desarrollo de sistemas de proteccioacuten social entre otros procesos a veces divergentes Estos fenoacute-menos sociopoliacuteticos no siempre han favorecido la implementacioacuten de la APS (15) Por una parte algunos modelos eco-noacutemicos han centrado su mirada en la eficiencia en el gasto puacuteblico en salud y muchas veces dejaron en un segundo plano las necesidades y demandas expliacute-citas de las comunidades En otros casos relaciones de caraacutecter maacutes bien populista entre los estados y la sociedad civil han puesto el acento en acciones de caraacutecter cortoplacistas que no logran un impacto real en la salud de la poblacioacuten Por otro lado la tendencia a la planificacioacuten

ldquodesde arribardquo ha frenado procesos de descentralizacioacuten poliacutetica y administrati-va que posibiliten la incorporacioacuten de la participacioacuten intersectorial en procesos de planificacioacuten local con enfoque estra-teacutegico y sustentable A pesar de que dis-tintos procesos dan cuenta de la intencionalidad de promover un cambio en el eje de las acciones de salud desde los puntos de vista individual y asistencial hacia las acciones colectivas preventivas y de promocioacuten resultan insuficientes para alterar la praacutectica tradicional biomeacute-dica y asistencial a nivel de la APS (16)

No obstante a pesar de las dificulta-des se pueden constatar avances ( cuadro 1) Se observa que las tasas de in-munizacioacuten en la Regioacuten se mantienen elevadas se aumenta de manera impor-tante la cobertura de tratamiento antirre-troviral se duplica el gasto per caacutepita en salud y baja la mortalidad infantil mater-na y por causas evitables Las poliacuteticas de salud implementadas en las uacuteltimas deacute-cadas en la Regioacuten de las Ameacutericas diri-gidas a aumentar la cobertura en salud se han dado en un contexto de redemo-cratizacioacuten y crecimiento econoacutemico lo que permitioacute un aumento en el financia-miento reduccioacuten de gastos catastroacuteficos mejores indicadores de salud y reduccioacuten de las desigualdades Estas poliacuteticas han aumentado la cobertura en salud para maacutes de 46 millones de latinoamericanos

FIGURA 1 Cronologiacutea de hitos de Alma-Ata a la Salud Universal

1980 2000 2005 2010 20151985 1990 1995

Fondo Nacional de Salud (FONASA)

CHILE

Aseguramiento para indigentesCOSTA RICA

Sistema Uacutenico de SaludBRASIL

Traslado funciones de atencioacuten en salud del Ministerio de Salud a la Caja

Costarricense de Seguro Social (CCSS)COSTA RICA

Sistema General de SeguridadCOLOMBIA

Cobertura Trabajadores IndependientesCOSTA RICA

Ley RicarteSotoCHILE

Unificacioacuten del Plan Obligatorio de Salud (POS) del reacutegimen subsidiado y

del reacutegimen contributivoCOLOMBIA

Sistema Nacional Integrado de Salud

URUGUAY

Mais MeacutedicosBRASIL

Promocioacuten de la salud Carta de Ottawa

OMS

Equipos Baacutesicos de Atencioacuten Integral en Salud (EBAIS)

COSTA RICA

Renovacioacuten de la Atencioacuten Primaria en SaludOrganizacioacuten Panamericana de la Salud (OPS)

Estrategia para el accesouniversal a la salud y la cobertura

universal de salud OPS

Informe Mundial 2008 Atencioacuten Primaria en Salud maacutes necesaria que nunca

OMS

Objetivos de DesarrolloSostenible Naciones

Unidas (ONU)

Plan de Acceso Universal de Garantiacuteas Expliacutecitas (AUGE)

CHILE

Estrategia Salud de la FamiliaBRASIL

Declaracioacuten deAlma-Ata Organizacioacuten

Mundial de la Salud(OMS)

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Almeida et al bull Atencioacuten primaria de salud en la Regioacuten de las Ameacutericas Opinioacuten y anaacutelisis

en los uacuteltimos 25 antildeos (17) Los paiacuteses que han implementado poliacuteticas y programas enfocados en la APS registran las meno-res tasas de mortalidad infantil y mater-na como el caso de Chile Costa Rica y Uruguay (18ndash20) Estos paiacuteses tambieacuten presentan una tendencia positiva en el aumento del uso de servicios de preven-cioacuten del caacutencer de cuello uterino y de seno del uso de anticonceptivos de las consultas prenatal y de los partos atendi-dos por personal calificado (17)

Chile por ejemplo desde la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud en el antildeo 1952 tiene una larga historia de fortaleci-miento gradual y constante del primer

nivel de atencioacuten en especial en las uacutelti-mas deacutecadas con la implementacioacuten del modelo de salud familiar y comunitaria (21) y un fuerte incremento del financia-miento puacuteblico (22) Esta trayectoria con-solida a la APS como una exitosa poliacutetica de Estado de amplio consenso Esto se ve retratado en que diversos actores suscri-bieron hace poco en ese paiacutes un docu-mento de posicioacuten que recoge opiniones de maacutes de 10 000 personas participantes en 387 conversatorios realizados entre los antildeos 2016 y 2017 sobre el fortaleci-miento del valor social de la APS (23 24)

En varios paiacuteses de la Regioacuten ha habido intentos serios de incorporar a la sociedad

civil y comunidades locales en distintos espacios de participacioacuten en salud la creacioacuten de instancias formales de repre-sentacioacuten de organizaciones sociales y de base comunitaria como comiteacutes locales de salud o consejos de salud (Bolivia Brasil Chile Colombia Meacutexico y Peruacute entre otros) con diferentes grados de incidencia en el disentildeo implementacioacuten evaluacioacuten de las poliacuteticas de salud el ejercicio de rendicioacuten de cuentas de las autoridades de salud a traveacutes de las cuentas puacuteblicas participativas el ejercicio de presupues-tos participativos como espacios delibera-tivos y de incidencia en el uso de recursos puacuteblicos en salud y distintas formas de

CUADRO 1 Indicadores demografiacutecos econoacutemicos y relacionados con el sistema de salud factores de riesgo y mortalidad en Ameacuterica Latina y el Caribe 2000ndash2015

Indicadores 2000 2005 2010 2015

Demograacuteficos Poblacioacuten total 524 829 251 560 677 885 596 479 937 631 062 661Crecimiento de la poblacioacuten ( anual) 145 128 121 108Poblacioacuten ge 65 antildeos (hombres del total) 487 537 594 672Tasa de fecundidad (nacimientos por mujer) 260 240 220 210Esperanza de vida al nacer (antildeos) 7153 7298 7422 7422

EconoacutemicosDesempleo ( de la poblacioacuten activa total)a 1061 800 726 657Tasa de incidencia de pobreza ( de la poblacioacuten total)b 1170 980 600 450PIB per caacutepita PPA (doacutelar internacional actual)c 86351 104226 13280 152382Gasto actual en salud ( del PIB)d 610 652 687 739Gasto actual en salud per caacutepita PPA (doacutelar internacional actual)d 53670 67749 89478 1 08134Gasto nacional en salud per caacutepita PPA (doacutelar internacional actual)d 23694 30007 43973 55671Gastos de bolsillo ( del gasto actual en salud)d 4207 4236 3395 3127

Sistema de saludInmunizacioacuten con vacuna DPTe 9073 9361 9321 9009Inmunizacioacuten contra el sarampioacutene 9358 9273 9328 9266Cobertura del tratamiento antirretroviralf 1040 2080 3386 5309

Factores de riesgoPrevalencia de desnutricioacuten seguacuten la altura para la edadg 1840 1570 1340 1140Prevalencia de sobrepesog 680 680 690 700Prevalencia de desnutricioacuten ( de la poblacioacuten total) 1195 899 693 658

MortalidadECV caacutencer diabetes o ERC (30-70 antildeos de edad ) 2042 2858 1729 1599Suicidios (por cada 100 000 habitantes) 682 694 693 705Tasa de mortalidad en lt 5 antildeos (por cada 1 000 nintildeos nacidos vivos) 3343 2619 2462 1807Tasa de mortalidad infantil (por cada 1 000 nintildeos nacidos vivos) 2772 2197 1879 1533Tasa de mortalidad materna (por cada 100 000 nacidos vivlos) 9900 8800 8100 6700

aSobre la base del modelo de la Organizacioacuten Internacional del Trabajo bSobre la base de $190diacutea (2011 PPA)c Producto interno bruto (PIB) per caacutepita basado en la paridad del poder adquisitivo (PPA) es el producto interno bruto convertido a doacutelares internacionales utilizando tasas de paridad del poder adquisitivo y dividido por la poblacioacuten de mitad de antildeo Los datos de Ameacuterica Latina y el Caribe se calculan con el promedio ponderado

dMeacutetodo de agregacioacuten promedio ponderadoePorcentaje de nintildeos de entre 12 y 23 meses de edadfPorcentaje de las personas que conviven con el virus de la inmunodeficiencia humana gPorcentaje de nintildeos menores de cinco antildeos ECVenfermedad cerebrovascular ERC enfermedad renal croacutenica DPT difteria teacutetanos y tos convulsaFuentes Indicadores del desarrollo mundial Banco Mundial (httpdatabankbancomundialorgdatareportsaspxsource=world-development-indicators)Organizacioacuten Mundial de la Salud Global Health Expenditure database (httpappswhointnhadatabase)Organizacioacuten Mundial de la Salud Global Health Observatory Data Repository (httpappswhointghodata)

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en los uacuteltimos 25 antildeos (17) Los paiacuteses que han implementado poliacuteticas y programas enfocados en la APS registran las meno-res tasas de mortalidad infantil y mater-na como el caso de Chile Costa Rica y Uruguay (18ndash20) Estos paiacuteses tambieacuten presentan una tendencia positiva en el aumento del uso de servicios de preven-cioacuten del caacutencer de cuello uterino y de seno del uso de anticonceptivos de las consultas prenatal y de los partos atendi-dos por personal calificado (17)

Chile por ejemplo desde la creacioacuten del Servicio Nacional de Salud en el antildeo 1952 tiene una larga historia de fortaleci-miento gradual y constante del primer

nivel de atencioacuten en especial en las uacutelti-mas deacutecadas con la implementacioacuten del modelo de salud familiar y comunitaria (21) y un fuerte incremento del financia-miento puacuteblico (22) Esta trayectoria con-solida a la APS como una exitosa poliacutetica de Estado de amplio consenso Esto se ve retratado en que diversos actores suscri-bieron hace poco en ese paiacutes un docu-mento de posicioacuten que recoge opiniones de maacutes de 10 000 personas participantes en 387 conversatorios realizados entre los antildeos 2016 y 2017 sobre el fortaleci-miento del valor social de la APS (23 24)

En varios paiacuteses de la Regioacuten ha habido intentos serios de incorporar a la sociedad

civil y comunidades locales en distintos espacios de participacioacuten en salud la creacioacuten de instancias formales de repre-sentacioacuten de organizaciones sociales y de base comunitaria como comiteacutes locales de salud o consejos de salud (Bolivia Brasil Chile Colombia Meacutexico y Peruacute entre otros) con diferentes grados de incidencia en el disentildeo implementacioacuten evaluacioacuten de las poliacuteticas de salud el ejercicio de rendicioacuten de cuentas de las autoridades de salud a traveacutes de las cuentas puacuteblicas participativas el ejercicio de presupues-tos participativos como espacios delibera-tivos y de incidencia en el uso de recursos puacuteblicos en salud y distintas formas de

CUADRO 1 Indicadores demografiacutecos econoacutemicos y relacionados con el sistema de salud factores de riesgo y mortalidad en Ameacuterica Latina y el Caribe 2000ndash2015

Indicadores 2000 2005 2010 2015

Demograacuteficos Poblacioacuten total 524 829 251 560 677 885 596 479 937 631 062 661Crecimiento de la poblacioacuten ( anual) 145 128 121 108Poblacioacuten ge 65 antildeos (hombres del total) 487 537 594 672Tasa de fecundidad (nacimientos por mujer) 260 240 220 210Esperanza de vida al nacer (antildeos) 7153 7298 7422 7422

EconoacutemicosDesempleo ( de la poblacioacuten activa total)a 1061 800 726 657Tasa de incidencia de pobreza ( de la poblacioacuten total)b 1170 980 600 450PIB per caacutepita PPA (doacutelar internacional actual)c 86351 104226 13280 152382Gasto actual en salud ( del PIB)d 610 652 687 739Gasto actual en salud per caacutepita PPA (doacutelar internacional actual)d 53670 67749 89478 1 08134Gasto nacional en salud per caacutepita PPA (doacutelar internacional actual)d 23694 30007 43973 55671Gastos de bolsillo ( del gasto actual en salud)d 4207 4236 3395 3127

Sistema de saludInmunizacioacuten con vacuna DPTe 9073 9361 9321 9009Inmunizacioacuten contra el sarampioacutene 9358 9273 9328 9266Cobertura del tratamiento antirretroviralf 1040 2080 3386 5309

Factores de riesgoPrevalencia de desnutricioacuten seguacuten la altura para la edadg 1840 1570 1340 1140Prevalencia de sobrepesog 680 680 690 700Prevalencia de desnutricioacuten ( de la poblacioacuten total) 1195 899 693 658

MortalidadECV caacutencer diabetes o ERC (30-70 antildeos de edad ) 2042 2858 1729 1599Suicidios (por cada 100 000 habitantes) 682 694 693 705Tasa de mortalidad en lt 5 antildeos (por cada 1 000 nintildeos nacidos vivos) 3343 2619 2462 1807Tasa de mortalidad infantil (por cada 1 000 nintildeos nacidos vivos) 2772 2197 1879 1533Tasa de mortalidad materna (por cada 100 000 nacidos vivlos) 9900 8800 8100 6700

aSobre la base del modelo de la Organizacioacuten Internacional del Trabajo bSobre la base de $190diacutea (2011 PPA)c Producto interno bruto (PIB) per caacutepita basado en la paridad del poder adquisitivo (PPA) es el producto interno bruto convertido a doacutelares internacionales utilizando tasas de paridad del poder adquisitivo y dividido por la poblacioacuten de mitad de antildeo Los datos de Ameacuterica Latina y el Caribe se calculan con el promedio ponderado

dMeacutetodo de agregacioacuten promedio ponderadoePorcentaje de nintildeos de entre 12 y 23 meses de edadfPorcentaje de las personas que conviven con el virus de la inmunodeficiencia humana gPorcentaje de nintildeos menores de cinco antildeos ECVenfermedad cerebrovascular ERC enfermedad renal croacutenica DPT difteria teacutetanos y tos convulsaFuentes Indicadores del desarrollo mundial Banco Mundial (httpdatabankbancomundialorgdatareportsaspxsource=world-development-indicators)Organizacioacuten Mundial de la Salud Global Health Expenditure database (httpappswhointnhadatabase)Organizacioacuten Mundial de la Salud Global Health Observatory Data Repository (httpappswhointghodata)

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Opinioacuten y anaacutelisis Almeida et al bull Atencioacuten primaria de salud en la Regioacuten de las Ameacutericas

diaacutelogo y consultas ciudadanas (presen-ciales o a traveacutes de plataformas digitales participativas) en relacioacuten a modificacio-nes de caraacutecter legal (etiquetado de los alimentos derechos y garantiacuteas expliacuteci-tas en salud produccioacuten y distribucioacuten de faacutermacos) o transformaciones tecnoloacute-gicas que pueden afectar la salud de la poblacioacuten (25 26)

Uno de los grandes desafiacuteos identifica-dos para los sistemas de salud que debe-riacutean tener su resolucioacuten sobre todo en la atencioacuten primaria es el incremento de las enfermedades croacutenicas no transmisi-bles y factores de riegos asociados que han aumentado en el tiempo en todos los grupos socioeconoacutemicos en todos los paiacuteses (17) El rol del primer nivel de atencioacuten para la reduccioacuten de las enfer-medades croacutenicas y factores de riesgos es esencial La inversioacuten en el aumento de la capacidad del primer nivel de atencioacuten para la prevencioacuten de enfermedades diagnoacutestico temprano y deteccioacuten de los factores de riesgos es uno de los pilares principales de la Declaracioacuten de Alma- Ata y de la Estrategia de Salud Univer-sal Una de las recomendaciones en relacioacuten con servicios de salud preventi-va para adultos es realizar por lo menos una consulta preventiva por antildeo Sin em-bargo y a pesar del aumento en el tiem-po en varios paiacuteses de Ameacuterica Latina el promedio anual de consultas preven-tivas estaacute alrededor de 20 lo que re-presenta una brecha significativa con respecto a lo que deberiacutea ser un modelo de atencioacuten preventiva (17) Auacuten son ele-vadas las hospitalizaciones por condicio-nes sensibles al cuidado ambulatorio asiacute como su costo Un estudio publicado en 2012 ha estimado el nuacutemero de hospitali-zaciones evitables entre 81 y 10 millones en varios paiacuteses de Ameacuterica Latina el costo asociado a estas hospitalizaciones representa 25 del gasto total en salud en estos paiacuteses (27) Estos resultados sentildealan que con una mejor capacidad resolutiva en la atencioacuten primaria mu-chas hospitalizaciones se podriacutean evitar y de esta manera reducir el costo y me-jorar la calidad de vida de la poblacioacuten

A la luz de los avances y los aspectos pendientes es necesario reafirmar que APS es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y fami-lias de la comunidad a traveacutes de medios aceptables para ellos con su plena par-ticipacioacuten y a un costo asequible para la comunidad y el paiacutes Por esencial se debe entender a lo primordial lo maacutes

importante que debe estar accesible para todos de manera integral en la muacuteltiple significacioacuten de integralidad 1) fomen-to prevencioacuten curacioacuten rehabilitacioacuten paliativo y cuidados de largo plazo 2) en todo el curso de vida 3) en el continuo de atencioacuten y cuidados y 4) en la diver-sidad de ser familias y comunidad sin discriminacioacuten alguna para la obtencioacuten del mayor nivel de calidad de vida posi-ble Por lo tanto es una estrategia que atraviesa no solo todo el sector salud sino a todas las poliacuteticas Por ello es cla-ve un primer nivel de atencioacuten fuerte resolutivo y de calidad que este apoyado por servicios especializados estructura-dos en red La estrategia de APS requiere de una activa participacioacuten social y de incorporar aspectos tales como intercul-turalidad y geacutenero con el fortalecimien-to de experiencias como las ya sentildealadas en algunos paiacuteses de la regioacuten Sin duda la APS no se trata de ldquoservicios pobres para los pobresrdquo sino que es la mejor in-versioacuten para lograr la salud para todos

Ampliar el acceso a los servicios de sa-lud implica mejorar la accesibilidad y la capacidad resolutiva en el espacio ambu-latorio (fuera de los muros del hospital tradicional) que conlleve a mejorar la confianza y satisfaccioacuten de las personas y comunidades Se entiende por servicios ambulatorios al primer nivel de atencioacuten o de contacto con la comunidad usuaria y tambieacuten a los diversos establecimientos de salud de competencias humanas y ca-pacidades tecnoloacutegicas especializadas en temas de menor frecuencia relativa y de soporte diagnoacutestico terapeacuteutico o logiacutes-tico al primer nivel y a los diversos dis-positivos en la comunidad tanto del sector salud como sociales que en un trabajo articulado en red resuelven ndashsin internacioacuten- las necesidades de personas y comunidades (28)

El abordaje anticipatorio del cuidado de la salud y por ende la mejora en la calidad de vida implica una respuesta social integrada Este cambio no puede ser adscrito solo al sector salud o a un dispositivo sanitario en particular e im-plica un cambio en el paradigma organi-zativo en coacutemo intervenimos desde el punto de vista poblacional en coacutemo se modelan los sistemas y en coacutemo dispone-mos los recursos necesarios para cumplir ese objetivo (28)

La capacidad resolutiva de APS inclu-ye contar con equipos interdisciplinarios de salud capacitados y con incentivos y condiciones laborales atractivas sobre

todo en aacutereas con dificultades en el acce-so a la atencioacuten en salud como por ejem-plo aacutereas rurales dispersas o zonas urbanas y periurbanas pobres y exclui-das Dicho personal debe contar con las tecnologiacuteas sanitarias apropiadas (labo-ratorios medicamentos) y suficientes asiacute como con el apoyo efectivo de las es-pecialidades Los cambios en el primer nivel de atencioacuten se dirigen hacia tener un equipo de salud que cuente con las capacidades para actuar de manera in-tersectorial sobre los determinantes so-ciales de la salud para actuar junto a la comunidad en acciones de promocioacuten y prevencioacuten para el manejo tanto de los problemas agudos como de los croacutenicos incluidas las secuelas y discapacidades asiacute como los cuidados paliativos en y desde el propio domicilio de las perso-nas y para sostener una relacioacuten cerca-na fluida con pertinencia y permanente con la comunidad en su contexto territo-rial En una lectura actual del espiacuteritu de Alma-Ata la participacioacuten es maacutes que una mera formalidad es el medio para dar real poder y protagonismo a personas y comunidades La intercultu-ralidad maacutes que un enfoque comple-mentario es un cambio paradigmaacutetico que implica la traduccioacuten a nuestras praacutecticas del respeto a la diversidad La cercaniacutea tiene una dimensioacuten relaciona-da a la ausencia de barreras de acceso geograacuteficas econoacutemicas culturales en-tre otras que implica 1) la proximidad fiacutesica y la facilidad con que las personas establecen un viacutenculo con el personal de salud piden sus citas reciben informa-cioacuten son involucrados y gozan de la comprensioacuten de sus necesidades parti-culares sean por edad geacutenero etnia u otra caracteriacutestica 2) la vinculacioacuten con los diversos actores locales y la realidad territorial incluidos los medios de co-municacioacuten con el fin de disponer de servicios que forman parte integral de la vida comunitaria el uso de las tecnolo-giacuteas modernas de la comunicacioacuten la visita domiciliaria las brigadas o rondas moacuteviles el agente o trabajador de salud comunitario las alianzas con grupos de la sociedad civil y muchas otras modali-dades como estrategias para fortalecer estos viacutenculos con las comunidades lo-cales y 3) el avance en la generacioacuten de procesos de planificacioacuten local parti-cipativa en marcos crecientes de des-centralizacioacuten poliacutetico-administrativa la buacutesqueda de la equidad y pertinencia cultural de las acciones de salud la

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Almeida et al bull Atencioacuten primaria de salud en la Regioacuten de las Ameacutericas Opinioacuten y anaacutelisis

transversalizacioacuten del enfoque de dere-chos y ejercicio de la ciudadaniacutea activa en el desarrollo de una agenda de inclu-sioacuten y proteccioacuten social sostenible (28)

El primer nivel no es solo una puerta de entrada sino que se constituye en eje ordenador de todo el sistema y en la fuente primaria de los sistemas de informacioacuten para el manejo y gestioacuten de casos (que se ve apoyado por el de-sarrollo de expedientes electroacutenicos en red) para seguimiento de procesos asistenciales gestioacuten de turnos (citacio-nes) y casos y para sistemas de referen-cia y retorno entre otros Esto uacuteltimo

significa que los recursos humanos in-fraestructura y tecnologiacutea de los servi-cios se estructuran y organizan para asegurar un primer nivel capaz de ac-tuar con y para las personas y la comu-nidad Esto permite la resolucioacuten integral de los principales problemas de salud desde el propio haacutebitat de las personas

Por todo lo sentildealado transcurridos 40 antildeos desde la Declaracioacuten de Alma-Ata este resulta un buen momento para re-flexionar no solo sobre un diagnoacutestico de situacioacuten sino para proponer soluciones concretas y praacutecticas nacidas del diaacutelogo

la escucha y la investigacioacuten rigurosa Si no hay atencioacuten primaria fortalecida con participacioacuten intersectorial y de las co-munidades no habraacute bienestar social ni acceso universal a la salud

Conflicto de intereses Ninguno de-clarado por los autores

Declaracioacuten Las opiniones expresa-das en este manuscrito son responsabili-dad del autor y no reflejan necesariamente los criterios ni la poliacutetica de la RPSP PAJPH yo de la OPS

REFERENCIAS

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14 Artaza O Sagastuy B De Salud para Todos a Salud Universal coacutemo concretar el dere-cho a la proteccioacuten a la salud Salud

Problema 20171147-66 Disponible en httpspublicacionesxoc uammx Acceso el 4 de enero de 2018

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la escucha y la investigacioacuten rigurosa Si no hay atencioacuten primaria fortalecida con participacioacuten intersectorial y de las co-munidades no habraacute bienestar social ni acceso universal a la salud

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6 Rev Panam Salud Publica 42 2018

Opinioacuten y anaacutelisis Almeida et al bull Atencioacuten primaria de salud en la Regioacuten de las Ameacutericas

comunitaria Santiago de Chile Ministerio de Salud 2013 Disponible en httpwebminsalcl portalurliteme7b24eef 3e5cb5d1e040010 1650128e9pdf Acceso el 4 de enero de 2018

22 Pontificia Universidad Catoacutelica de Chile Centro De Poliacuteticas Puacuteblicas UC Forta-lecimiento de la atencioacuten primaria de salud propuestas para mejorar el sistema sanitario chileno 20149(67) Disponible en httppoliticaspublicasucclwp-content uploads201502 fortalecimiento-de- la-atencion-primaria- de-salud-propuestas- para-mejorar-el- sistema-sanitariopdf Acceso el 4 de enero de 2018

23 Ministerio de Salud de Chile Documento de posicioacuten respecto del valor social de la atencioacuten primaria de salud Santiago de Chile Ministerio de Salud 2017 Disponible en httpwebminsalcl wp-contentuploads 201611PosiciC3 B3n-respecto- del-valor- social-APS Acceso el 4 de enero de 2018

24 Ministerio de Salud de Chile Norma General de Participacioacuten Ciudadana en la Gestioacuten Puacuteblica de Salud Santiago de Chile Ministerio de Salud 2015

25 Donoso Valenzuela N Los presupuestos participativos en salud En Participacioacuten Social en Salud Reflexiones y Herramientas para la Accioacuten desde Chile Santiago de Chile Ministerio de Salud 2009 91-102 Disponible en httpwwwbiblioteca-minsalcl wpwp-contentuploads 201603Participacion- Social-en-Salud pdf Acceso el 4 de enero de 2018

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27 Guanais FC Goacutemez-Suaacuterez R Pinzoacuten L Primary care effectiveness and the extent of avoidable hospitalizations in Latin America and the Caribbean En Series of Avoidable Hospitalizations and strengthening Primary Health Care Washington DC Banco Interamericano de Desarrollo 2012

28 Organizacioacuten Panamericana de la Salud (OPS) Transformando los servicios hacia redes integradas Buenos Aires OPS 2017 Disponible en httppublicacionesops orgarpublicaciones coleccionOPSpub pub71pdf Acceso el 4 de enero de 2018

Manuscrito recibido el 12 de enero de 2018 Aceptado para su publicacioacuten tras revisioacuten el 22 de mayo de 2018

ABSTRACT This article reviews the evolution of regional proposals and agreements from the Declaration of Alma-Ata (1978) to the Universal Health Strategy highlighting how the core tenets of the primary health care strategy have come to be reflected in proposals to strengthen the primary level of care and establish integrated health services networks Contextual aspects of implementing the strategy within the framework of complex national scenarios are also noted through a review of some of the milestones of the last 40 years Factors that hinder implementation of primary health care are described as well as the advances and the emerging challenges that health systems face in several countries This article reaffirms the need for a strong primary care levelndashndashwith coordination and response capacity close to and involved in the commu-nity and accessiblendashndashin order to advance towards realizing the right to health for everyone It also advocates for practical proposals to relaunch the primary health care strategy 40 years after the Declaration of Alma-Ata

Keywords Primary health care health systems health policy universal coverage

Primary health care in the Region of the Americas

40 years after the Alma-Ata Declaration

RESUMO Este artigo apresenta a evoluccedilatildeo das propostas e acordos regionais a partir da Declaraccedilatildeo de Alma-Ata (1978) ateacute a Estrateacutegia de sauacutede universal destacando a vigecircncia das perspectivas baacutesicas da estrateacutegia de atenccedilatildeo primaacuteria atualmente expressas nas propostas de fortalecimento da atenccedilatildeo primaacuteria e formaccedilatildeo de redes integradas de serviccedilos de sauacutede Salienta-se o caraacuteter contextual da implementaccedilatildeo da estrateacutegia em cenaacuterios nacionais complexos ilustrando-se com os marcos alcanccedilados nos uacuteltimos 40 anos Satildeo descritos os fatores que freiam a implementaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) e os avanccedilos e desafios emergentes atualmente enfrentados pelos sistemas de sauacutede em vaacuterios paiacuteses Enfatiza-se que somente com um niacutevel de atenccedilatildeo primaacuterio que seja forte articulado e resolutivo que esteja proacuteximo e inserido na comunidade e de faacutecil acesso agraves pessoas eacute possiacutevel progredir no direito agrave sauacutede para todos O artigo defende a elaboraccedilatildeo de propostas praacuteticas para relanccedilar a estra-teacutegia de APS apoacutes 40 anos da Declaraccedilatildeo de Alma-Ata

Palavras-chave Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede sistemas de sauacutede poliacutetica de sauacutede cobertura universal

Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede na Regiatildeo das Ameacutericas

40 anos apoacutes a Declaraccedilatildeo de Alma-Ata