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KARLY CEDEÑO YAN CHEN
ANTONELA CHENG KARLA CIFUENTES
GRISELDA CORDERO BELICAR DÁVILA
HALLAZGOS CLÍNICOS Y PARACLÍNICOS CARDIOVASCULARES EN
PACIENTES CON SEROLOGÍA POSITIVA Y NEGATIVA PARA T. cruzi
PROCEDENTES DEL MUNICIPIO URDANETA QUE ACUDEN A LA
CONSULTA DE CHAGAS DEL DECANATO DE MEDICINA
UCLA - SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2006
BARQUISIMETO, NOVIEMBRE 2006
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA.
DEPARTAMENTO DE
MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL
HALLAZGOS CLÍNICOS Y PARACLÍNICOS CARDIOVASCULARES EN
PACIENTES CON SEROLOGÍA POSITIVA Y NEGATIVA PARA T. cruzi
PROCEDENTES DEL MUNICIPIO URDANETA QUE ACUDEN A LA
CONSULTA DE CHAGAS DEL DECANATO DE MEDICINA
UCLA - SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2006
AUTORES:
KARLY CEDEÑO
YAN CHEN
ANTONELA CHENG
KARLA CIFUENTES
GRISELDA CORDERO
BELICAR DÁVILA
TUTOR - ASESOR
Dr. ADAUCIO MORALES
HALLAZGOS CLÍNICOS Y PARACLÍNICOS CARDIOVASCULARES EN
PACIENTES CON SEROLOGÍA POSITIVA Y NEGATIVA PARA T. cruzi
PROCEDENTES DEL MUNICIPIO URDANETA QUE ACUDEN A LA
CONSULTA DE CHAGAS DEL DECANATO DE MEDICINA
UCLA - SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2006
__________________________
TUTOR - ASESOR
Dr. Adaucio Morales
HALLAZGOS CLÍNICOS Y PARACLÍNICOS CARDIOVASCULARES EN
PACIENTES CON SEROLOGÍA POSITIVA Y NEGATIVA PARA T. cruzi
PROCEDENTES DEL MUNICIPIO URDANETA QUE ACUDEN A LA
CONSULTA DE CHAGAS DEL DECANATO DE MEDICINA
UCLA - SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2006
POR KARLY CEDEÑO
YAN CHEN ANTONELA CHENG KARLA CIFUENTES
GRISELDA CORDERO BELICAR DÁVILA
_____________________ __________________
JURADO JURADO
___________________
TUTOR - ASESOR
Dr. Adaucio Morales
BARQUISIMETO, NOVIEMBRE 2006
DEDICATORIA
A Dios nuestro Padre que nos ha sostenido
durante todos los días y nos permite llegar al
momento de ver el fruto concretado de nuestro
esfuerzo. Que también nos permita ver cómo nuestro
trabajo se traduce en mejor calidad de vida para los
pacientes.
A nuestras familias, cuya presencia afectuosa y
apoyo emocional y material ha sido indispensable
durante toda nuestra carrera y en especial durante
estos momentos de culminación.
A los pacientes, sin cuya presencia nos hubiera
sido imposible llevar a cabo esta investigación.
Gracias por su amabilidad, su paciencia y su
colaboración alegre aun en medio de los
contratiempos. Que Dios les bendiga.
A todas las personas que colaboraron en la
realización de esta investigación. Este trabajo fue
posible gracias a su generosidad y espíritu de equipo.
AGRADECIMIENTO
Al Dr. Adaucio Morales cuya guía ha sido de un valor inestimable durante la
realización de esta tesis de grado. Su paciencia, su comprensión y camaradería
permanecerán como uno de los mejores recuerdos de los años de nuestro pregrado.
A las comunidades de San Miguel y San Pedro de Montserrate del Municipio Urdaneta
cuya calidad humana excepcional impregnó de alegría nuestro trabajo.
A la doctora Yelitza Delgado, Imagenólogo, cuya amable colaboración fue clave para
lograr los objetivos de este trabajo. Especialmente por su disposición a compartir sus
conocimientos y experiencia.
A todo el equipo que labora en el laboratorio de Parasitología, en especial a Carmen y
Renes por su colaboración y agradable trato. Contar con personas de este tipo hace del
trabajo una experiencia enriquecedora.
A las enfermeras que acompañaron semanalmente a los pacientes a la consulta, por su
abnegado servicio y su excelente desempeño como personal de salud.
HALLAZGOS CLÍNICOS Y PARACLÍNICOS CARDIOVASCULARES EN
PACIENTES CON SEROLOGÍA POSITIVA Y NEGATIVA PARA T. cruzi
PROCEDENTES DEL MUNICIPIO URDANETA QUE ACUDEN A LA
CONSULTA DE CHAGAS DEL DECANATO DE MEDICINA
UCLA - SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2006
Autores: Karly Cedeño, Yan Chen, Antonela Cheng, Cifuentes Karla, Griselda Cordero,
Belicar Dávila.
Tutor – Asesor: Dr. Adaucio Morales.
RESUMEN
Con el objetivo de comparar la frecuencia de hallazgos clínicos y paraclínicos cardiovasculares en los pacientes seropositivos y seronegativos para anticuerpos anti T. cruzi, provenientes del Municipio Urdaneta, entre Septiembre – Octubre 2006, se realizó una investigación descriptiva de corte transversal, seleccionándose una muestra constituida por 82 pacientes, 41 seropositivos y 41 seronegativos, mediante un muestreo no probabilístico intencional. Se evaluaron clínica y paraclínicamente, mediante anamnesis y examen físico cardiovascular, registrando electrocardiograma en reposo, ecocardiograma y pruebas de función autonómica cardiovascular. Los resultados fueron: 48,8% de seropositivos eran mayores de 60 años, predominando el género femenino con un 61%; 41,5 % de seropositivos presentaron síntomas, prevaleciendo la presencia de varios síntomas simultáneamente en un 53%. Los seronegativos con palpitaciones y varios síntomas representaron un 41,7% cada grupo. Un 48,8 % de seropositivos y 36,6% de seronegativos presentaron alteraciones electrocardiográficas (p>0,05). En los seropositivos se presentaron varias alteraciones asociadas en un 25% de los casos y un 20% presentó bradicardia sinusal. En los seronegativos predominó la bradicardia sinusal (46,6%). La función autonómica cardiovascular estuvo normal en 41,5% de seropositivos y en 41,5% de seronegativos. Las alteraciones ecocardiográficas estuvieron presentes en un 65,9% de seropositivos y 58,5% de seronegativos (p>0,05) predominando la disfunción diastólica leve en un 81,5% y en un 91,7%, respectivamente. La comorbilidad estuvo presente en 68,3% de los seropositivos y 78% de los seronegativos (p>0,05) predominando la hipertensión arterial en los seropositivos con un 60% y varias patologías en los seronegativos con un 46,9%. El 34,14% de seropositivos se hallaron en la fase IB. Finalmente se concluye que tanto los pacientes seropositivos como seronegativos presentaron síntomas cardiovasculares, alteraciones electrocardiográficas, alteraciones ecocardiográficas sin diferencias estadísticamente significativas, lo cual se explica por la presencia de comorbilidad en ambos grupos. Por último, un tercio de los pacientes se encontraron en el estadio IB de Puigbó. Palabras claves: Chagas -Clínica- Paraclínica- Cardiovascular.
ÍNDICE
CAPITULO PÁGINA
AGRADECIMIENTO vii
RESUMEN vii
I. INTRODUCCIÓN 9
II. MARCO METODOLOGICO 24
III. RESULTADOS 28
IV. DISCUSION, CONCLUSION Y RECOMENDACIONES 42
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 47
ANEXOS 53
I. INTRODUCCION
La enfermedad de Chagas es una de las zoonosis más relevantes en América, cuyo
agente causal es el Trypanosoma cruzi, un protozoo capaz de invadir varios órganos, entre
ellos el corazón, el intestino, el esófago y el sistema nervioso del hombre, mostrando cierta
predilección por el tejido cardiaco. (1)
La enfermedad de Chagas está ampliamente distribuida en el continente americano
desde el sur de los Estados Unidos hasta la Argentina. En América latina, la prevalencia
global es de 24,7 millones de casos con serología positiva y la incidencia es de 829.920
casos por año. Entre los países de mayor prevalencia se encuentran Brasil, México y
Venezuela; y en éste último los casos seropositivos son 4,87 millones y la incidencia por
año es de 179.703 casos. (2), (3)
Históricamente los estados más afectados han sido Trujillo, Lara, Portuguesa y Barinas
debido a sus características geográficas de pie de monte, con zonas cafetaleras, viviendas
de bahareque y paja, que facilitan la infestación por Rhodnius prolixus, principal vector
intradomiciliario. (3)
Los estados con mayor prevalencia para el período entre 1992 y 2000 son Carabobo
(35,7%), Lara (15,8%), Anzoátegui (9,9%), Portuguesa (9,7%), Táchira (9,5%) y Cojedes
(8,9%). En resumen, para las regiones central y occidental el índice de seroprevalencia fue
de 8,3%, durante el año 2000. Para el periodo comprendido entre 1996 y 1999 el índice de
seroprevalencia en los niños menores de 10 años se mantuvo por debajo del 1%, mientras
que para el año 2000 fue de 1%, lo que significa que la transmisión está aumentando en este
grupo etario.(3)
La aplicación de insecticidas y el mejoramiento de las viviendas disminuyó la
prevalencia de Chagas de alrededor del 45%, en los años 50, a menos del 10% en la década
del 90, pero los indicadores entomológicos de infestación por Rhodnius prolixus han
venido ascendiendo, de un índice - casa de 0,7% en 1990 a 5,2% en el año 2000, éste
último es el más alto de la década. Asimismo, los índices parasitológicos presentan un
incremento notable en este período, de un índice de infestación - casa por Trypanosoma
cruzi de 0,04 a 0,5%, lo que está acorde con el mayor índice de seroprevalencia en los
menores de 10 años. (4)
El Trypanosoma cruzi pertenece a la familia Trypanosomatidae que a su vez forma
parte de un grupo biológico peculiar del super reino Eukaryota, clase Euglenozoa, orden
Cinetoplástida. Se caracteriza por utilizar dos huéspedes, uno vertebrado y otro
invertebrado, para completar su ciclo de vida. Los triatominos vectores, al chupar la sangre
del hombre o mamíferos infectados con el parásito, ingieren los tripomastigotes que
evolucionan en el tubo digestivo del mismo. En el estomago hay una regresión del parásito,
en el intestino medio comienzan a aparecer los epimastigotes y continúan su multiplicación
en el intestino posterior donde se transforman en tripomastigotes metacíclicos, forma capaz
de infectar al mamífero. (5), (6)
Los triatominos parasitados al picar al hombre o a los animales sanos, defecan y orinan
sobre la piel y depositan los tripomastigotes metacíclicos que penetran por el orificio de la
picada o lesión de rascado, también pueden ser depositadas en las mucosas ocular y oral. Al
penetrar el parásito en la piel invade células del sistema retículo endotelial, se transforman
en amastigotes y se multiplican. Los epimastigotes se diferencian en tripomastigotes, los
cuales rompen la célula e invaden células vecinas o se diseminan por vía sanguínea o
linfática, parasitando células musculares y nerviosas. En estas los tripomastigotes se
transforman en amastigotes formando los “nidos de amastigotes”, se multiplican y pasan a
tripomastigotes sanguíneos cuando rompen la célula y caen en la corriente sanguínea para
continuar su evolución. (6)
La enfermedad de Chagas produce un daño lento y acumulativo a nivel de las fibras del
miocardio y su patogenia ha sido muy debatida, pero avances en biología molecular
sugieren que se debe a los efectos directos del parásito sobre el tejido cardiaco, a los
mecanismos mediados por auto inmunidad, a los mecanismos de denervación autonómica,
a las anormalidades de la matriz extracelular, a anormalidades micro vasculares y a factores
relacionados con el medio ambiente y el huésped. (7)
Coura y cols (1996) señalan la existencia de heterogeneidad en las poblaciones de T.
cruzi en cuanto a morfología, enzimas específicas, patrones de infectividad y patogenicidad
por lo que es posible que algunas de estas variables, sea la responsable de la variedad de
formas clínicas que exhibe la tripanosomiasis, lo cual podría explicar que tanto la fase
aguda como la fase crónica, puedan presentar sintomatología y gravedad variable. (8)
La enfermedad de Chagas se presenta en tres fases: aguda, indeterminada y crónica. La
fase aguda que se presenta entre 1 a 2 semanas después de adquirida la infección, cursa
inicialmente con una elevada parasitemia y con mayor frecuencia se manifiesta en niños y
adultos jóvenes. (7), (9)
Esta fase es limitada por la respuesta inmune del huésped, la cual no logra erradicar al
parásito. Puede ser asintomático, pero cuando es sintomática se caracteriza por la siguiente
clínica: fiebre, cefalea, debilidad, malestar general, mialgias y artralgias. También se
caracteriza por la presencia del chagoma de inoculación que es una lesión indurada en el
sitio de entrada del parásito, con inflamación de los ganglios linfáticos locales. El signo de
Romaña Mazza que aparece cuando la puerta de entrada ha sido la conjuntiva, se produce
un edema palpebral unilateral, sin dolor, acompañado o no de conjuntivitis e inflamación de
los ganglios linfáticos locales, éste persiste por 30 a 60 días.(7), (9)
También se observa hepatoesplenomegalia y taquicardia persistente, miocarditis aguda
y meningoencefalitis. La bronconeumonitis se presenta en caso de infección congénita.
Estas manifestaciones persisten durante 3 a 8 semanas. (7), (9)
Durante la fase indeterminada, la cual se inicia entre las 8 y 10 semanas después de la
infección, el paciente puede estar asintomático y convivir con el parásito sin desarrollar
algún daño a órganos blanco. Esta fase puede durar entre 15 a 20 años y es considerada una
fase de latencia antes de que se manifieste la enfermedad crónica. (7), (9)
La fase crónica se caracteriza por su evolución lenta, aquí predomina el daño cardíaco
lo que da origen a la llamada miocardiopatia chagásica, manifestada por insuficiencia
cardiaca (IC) en un principio izquierda y luego congestiva, arritmias ventriculares,
bloqueos auriculo-ventriculares completos (BAV), dolor precordial atípico sin evidencia
de enfermedad coronaria y fenómenos Tromboembólicos principalmente en cerebro,
pulmón y miembros inferiores. (7), (9)
Ante un paciente con evidencia de infección por Trypanosoma cruzi, se debe hacer una
compleja evaluación epidemiológica, clínica y de laboratorio para conocer el estadio en la
cual se encuentra, es por ello que a continuación se señalan los métodos utilizados para
cumplir este fin.
El electrocardiograma (EKG) es uno de los exámenes auxiliares más útiles para la
evaluación de la miocardiopatía chagásica. La enfermedad de Chagas tiene especial
predilección por producir lesiones en el sistema de conducción ocasionando bloqueos
completos de la rama derecha del Haz de His (BCRDHH), BAV, extrasístoles, bradicardias
y taquicardias ventriculares recurrentes que pueden ocasionar muerte súbita. (10), (11)
En trabajos realizados en Latinoamérica en regiones endémicas, se ha demostrado que
la incidencia de alteraciones electrocardiográficas típicas es más elevada en pacientes
seropositivos. Entre éstas podemos mencionar los BAV, el BCRDHH aislado y el
BCRDHH asociado con hemibloqueo de la subdivisión anterior de la rama izquierda del
Haz de His (HBSARIHH). Dichos hallazgos en conjunto con el antecedente
epidemiológico tienen gran valor diagnóstico como evidencia de la enfermedad. Dentro de
las arritmias, los hallazgos más consistentes en varios estudios comprenden: la extrasistolia
ventricular, la bradicardia sinusal y la fibrilación auricular. (12), (14), (18)
Los bloqueos intraventriculares y las extrasístoles ventriculares polimorfas indican la
presencia de cardiopatía chagásica crónica, ocurriendo generalmente entre la tercera y la
cuarta década de vida. Las alteraciones más graves como arritmias ventriculares complejas,
BAV avanzados, enfermedad del nodo sinusal y fibrilación auricular con áreas
eléctricamente inactivas extensas ocurren en lo habitual entre la cuarta y quinta décadas de
la vida. (19)
Uno de los antecedentes nacionales más destacable es el estudio realizado por el
Ministerio de Salud y Asistencia Social en la población de Belén, estado Carabobo, una
comunidad rural de alta endemicidad. El estudio se realizó durante el período de 1961 a
1971, con una población de 1210 personas. Los resultados de la encuesta trasversal
realizada durante el primer año arrojaron una prevalencia elevada de infección por
Trypanosoma cruzi (572 casos; 47,3%) y hallazgos anormales en el EKG de 198 (16,4%)
de los estudiados, los cuales, en orden de frecuencia, consistían en: BCRDHH con
desviación del eje del QRS hacia la izquierda, el cual mostraba un incremento gradual de
su frecuencia en relación con la edad de la población estudiada; arritmia ventricular
(35,2%), arritmia supraventricular (8%) y trastornos difusos de repolarización (80,7%).
Otras alteraciones encontradas con menos frecuencia fueron: alteraciones del voltaje,
hipertrofia ventricular y ondas Q patológicas. (15)
Tras cuatro años de seguimiento de la misma población se pudo establecer dos posibles
formas de evolución, una conformada por un subgrupo estable de 26 casos (34,2%) y otra
constituida por un subgrupo de 50 casos (65,8%), con progresión hacia la aparición gradual
de BCRDHH aislada o asociado con la aparición ulterior de HBSARIHH, aparición gradual
de un HBSARIHH y subsecuente desarrollo de un BCRDHH, aparición o incremento de un
trastorno de repolarización ventricular de V2 a V6, aparición de arritmias ventriculares
amenazantes, tipo taquicardia ventricular sostenida o no sostenida y de arritmias complejas
(las cuales pueden causar muerte súbita) y aparición o extensión de zonas eléctricamente
inactivables (ondas "Q" patológicas). (15)
La ecocardiografía permite la evaluación no invasiva de la función sistólica, el
reconocimiento de trastornos segmentarios parietales y la lesión apical chagásica. Su valor
radica en la detección precoz de alteraciones en los diámetros ventriculares, determinación
de la función sistólica y diastólica, establecimiento de alteraciones de la motilidad parietal
con zonas de hipocinesia, aquinesia y/o disquinesia, la presencia de derrame pericárdico no
detectado, ni clínica ni radiológicamente, además permite encontrar los hallazgos de
aneurismas ventricular y trombos intracavitarios en la etapa subclínica de la enfermedad, lo
que facilita su posterior seguimiento. (20)
Se ha demostrado que un 50 % de los sujetos sintomáticos y hasta un 6 % de sujetos
asintomáticos pueden presentar desde adelgazamiento hasta aneurisma apical ventricular
izquierdo por ecocardiografía. Este hallazgo puede aparecer tempranamente en pacientes
con miocarditis aguda chagásica y puede ser útil para apoyar la presunción diagnóstica de
Chagas en un paciente con cardiopatía de origen no establecido. La lesión apical puede ser
pequeña como un sacabocado en "geoda" y puede ser visualizada mejor en la vista
ecocardiográfica de 2 cámaras que en la de 4 cámaras debido a que el ápex deformado se
proyecta en dirección antero-latero-inferior. (21)
El origen patogénico de la lesión apical es desconocido, pero se incluye la disfunción
autonómica parasimpática y la isquemia de origen microcirculatorio. El ecosonograma
doppler estudia la función diastólica y es de gran utilidad en los pacientes donde el
compromiso orgánico de la relajación miocárdica se pone de manifiesto como alteración
precoz. Mediante el flujo transmitral se puede evidenciar el patrón de flujo denominado
relajación prolongada, caracterizado éste por la prolongación de la relajación
isovolumétrica y del tiempo de desaceleración mitral y la relación E/A puede ser menor de
1. (20), (22)
En la enfermedad de Chagas especialmente en la fase crónica, se desarrolla una
disfunción del sistema nervioso autónomo cardiovascular, en la cual intervienen el efecto
directo del parasitismo, la injuria mediada por mecanismos inmunes, anormalidades en la
matriz extracelular, anormalidades microvasculares, apoptosis y factores relacionados con
el huésped.
Para explorar la afectación del sistema nervioso autónomo se realizan varias pruebas
entre las cuales están:
La presión arterial sistólica (PAS) al ponerse de pie. Con el manguito del
esfignomanómetro en el brazo derecho del paciente acostado, se registra la PAS; luego se
solicita al paciente que se ponga de pie y se registra la presión arterial nuevamente. Se
calcula la diferencia entre ambas (acostado y de pie). Los valores de referencia son: menos
de 10 mmHg. Valor anormal: mayor de 30 mmHg. (23).
La prueba de la FC en inspiración profunda consiste en que al paciente en decúbito
dorsal se le registra el EKG en derivación DII a 25 mm/seg durante tres respiraciones
profundas y lentas, tratando de llegar en cada una a inspiración y espiración máximas.
Luego se calcula la FC latido a latido, se ubica la FC mayor y la FC menor y con los
valores hallados se aplica la siguiente fórmula: (23)
FC mayor - FC menor
Los valores normales son: mayor a 15 y el valor anormal menor a 10. (23)
La maniobra de Valsalva se realiza registrando el EKG en forma continua con
velocidad de papel de 25 mm/seg en DII mientras el paciente sostiene una presión
espiratoria de 40 mmHg durante 15 seg. Luego de transcurrido este tiempo, el paciente
vuelve a respirar tranquilamente y el operador continúa el registro EKG durante 15 seg
más. Los cálculos se realizan midiendo, en milisegundos el intervalo RR más corto durante
la prueba, que se llamará "RR menor intraValsalva", y el intervalo RR más prolongado en
el período descompresivo, que se llamará "RR mayor postValsalva". Este último es el
numerador y el primero es el denominador, de manera que se construye una fórmula de la
siguiente manera: (23)
RR mayor postValsalva
RR menor intraValsalva
Los valores normales son mayores a 1,2 y los valores anormales son menores a 1,1.
(23)
En un intento por resumir la condición clínica-paraclínica cardiovascular de los
pacientes seropositivos para T. cruzi, Puigbó y cols presentaron la siguiente clasificación
por estadios basada en la conjugación de la sintomatología, los hallazgos radiológicos,
electrocardiográficos, ecocardiográficos y la función autonómica. Para efectos de la
presente investigación la evaluación cardiovascular de los pacientes que conformarán la
muestra se hará con base en esta clasificación:
Clasificación Clínica de la Miocardiopatia Chagásica (Puigbó y cols 1992)
N: normal; DD: disfunción diastólica; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; AR: Arritmias; Q pat: ondas Q patológicas; FE: fracción de eyección ventricular izquierda; MP: movimiento de pared posterior ventricular; FA: función autonómica; EVC: extrasistolia ventricular aislada
Estadio Síntomas EKG Tamaño
cardiaco
FE MP FA
Estadio I
A
B
Ninguno
Ninguno
N
N
N
N
N
N
N
Moderadas
anormalidades
DD
N
Puede ser
anormal
Estadio II Mínimos Conducción
anormal ó
EVC
N N Aquinesia
segmental ó
aneurismas
Puede ser
anormal
Estadio III ICC Y/O
AR
Conducción
anormal, Q
pat, AR
compleja
Agrandamiento Reduci
da
Disfunción
global con
anormalidades
en la movilidad
segmental
Usualmente
anormal
Debido a la importancia de la enfermedad de Chagas como problema latinoamericano
de salud pública se han realizado múltiples esfuerzos en el área de investigación para
profundizar en el conocimiento de dicha patología. Entre estos se encuentran los siguientes:
Oliveira-Marques y cols (1996 – 1997) en Brasil con el objetivo de determinar el perfil
epidemiológico de los pacientes candidatos a donador de sangre que habían resultado
seropositivos para infección por Trypanosoma cruzi, concluyeron que los hallazgos
electrocardiográficos más frecuentes fueron: trastornos de la repolarización ventricular en
17 pacientes (30%), bradicardia en 8 pacientes (14%), BCRDHH asociada a HBSARIHH
en 8 pacientes ( 14 % ), BCRDHH aislado en 6 pacientes (11%), HBSARIHH aislado en 3
pacientes (5%). (13)
Madoery y cols (1998) en Argentina con el objetivo de determinar la frecuencia de
seropositividad y posible afectación cardiaca dentro de la zona endémica para Chagas,
estudiaron un total de 983 pacientes, 178 seropositivos y 805 seronegativos. Encontraron
que de los seronegativos, 78,7% tuvieron EKG normales y 21,3% EKG anormales. De los
seropositivos, 55,6% tuvieron EKG normales o dentro de límites normales y 44,4% EKG
anormales. De los seropositivos el 5,6% tuvo BCRDHH. El 3,37% de los seropositivos
tuvo HBSARIHH y dentro de los seronegativos el 1% también presentaron dicha
alteración. El 6,3% de los seropositivos y el 0,89% de los seronegativos presentaron la
asociación BCRDHH más HBSARIHH. Ondas “Q” patológicas fueron encontradas en el
3,93% de los seropositivos y en el 1,27% de los seronegativos. (12)
Dentro de los seropositivos, el 3,37% tuvo extrasístoles ventriculares unifocales
frecuentes (EVU) y entre los seronegativos sólo el 0,76% presentaron estas alteraciones, en
cambio, presentaron extrasístoles multifocales el 6 % de los positivos y el 0,38% de los
seronegativos. El Bloqueo completo de la rama izquierda del Haz de His (BCRIHH) tuvo
baja prevalencia en la población en general y fue significativa la diferencia entre
seropositivos y negativos. La bradicardia sinusal fue levemente más elevada en
serorreactivos, aunque sin significación estadística. (12)
Bar M y cols (1998) realizaron un estudio transversal, clínico y epidemiológico de la
enfermedad de Chagas en Argentina con el objeto de analizar las características
epidemiológicas, clínicas, electrocardiográficas y radiológicas de una población de
seropositivos y seronegativos para Trypanosoma cruzi en una área rural del Departamento
San Miguel, Provincia de Corrientes, Argentina. Se seleccionaron 132 pobladores para la
realización de un examen clínico cardiovascular (58 hombres y 74 mujeres) de todos los
grupos de edad. En conclusión, no se observaron diferencias estadísticamente significativas
entre seropositivos y seronegativos en cuanto a signos y síntomas, anomalías
electrocardiográficas y radiográficas de tórax. Cabe destacar que los pacientes chagásicos
eran jóvenes con un 54% de ellos menores de 20 años y que el 45% de los pacientes
mayores de 41 años tenían alteraciones electrocardiográficas. (24)
Manzullo (2000), realizó en Buenos Aires, Argentina un estudio longitudinal que
incluyó 5710 pacientes con 2 serologías positivas para Chagas. La investigación fue
dirigida para conocer la evolución cardiológica de chagásicos crónicos, residentes de zona
no endémica, a través de un estudio clínico, radiológico y electrocardiográficos en un lapso
de 10 años. Resultaron con bajo riesgo de muerte los pacientes con infección Chagásica que
durante el seguimiento tuvieron electrocardiografía normal: 0,04% anual y existió un
subgrupo de alto riesgo de muerte con asociación de BRDHH con trastornos primarios de la
repolarización y/o zonas de inactivación. (25)
Se comparó la mortalidad de la población argentina (2,6 mil /año) con la de este
estudio (4 mil/ año), demostrando que los infectados con Chagas tienen un riesgo de
muerte 53, 8 % superior a toda la población. Se compararon los resultados de dicha
investigación, con los estudios longitudinales de Macedo, Dias, y Puigbó, coincidiendo en
que la edad de fallecimiento en Chagas es de 35 a 45 años, tanto por insuficiencia cardíaca
como por muerte súbita. También se concluyó que un EKG normal es de buen pronóstico
en el infectado chagásico siendo adecuado el control periódico. (25)
Storino y cols (2002) realizaron un estudio en la Provincia de Buenos Aires, Argentina
sobre Cardiopatía Chagásica en pacientes de área endémica versus los contagiados en
forma ocasional. Se tomaron al azar, 214 individuos de un total de 2.140 pacientes
chagásicos con seguimiento a los cinco años. Se clasificaron en dos grupos: Grupo A: 125
pacientes infectados por vía vectorial con antecedentes de residencia permanente en área
endémica, como Santiago del Estero y Chaco dónde aún existe transmisión vectorial de la
enfermedad y Grupo B: 89 pacientes con contagio ocasional, (connatal, transfusional,
drogadicción intravenosa) o por visita aislada a zona endémica y probable vía vectorial.
(26)
En conclusión, las personas infectadas de manera ocasional tuvieron menor
compromiso cardíaco que aquellas infectadas en área endémica. Las personas infectadas en
forma ocasional y por vía no vectorial que presentaron cardiopatía no se diferenciaron de
los individuos provenientes de área endémica en cuanto a la presencia de trastornos
electrocardiográficos, pero sí en la baja prevalencia de cardiopatía dilatada e IC. (26)
En un estudio realizado por Rosas y cols (2002) en Colombia, sobre la enfermedad de
Chagas en fase crónica en un área endémica del Departamento de Boyacá , se analizaron
un total de 405 individuos, 205 con diagnóstico de enfermedad de Chagas y 200 negativos
como grupo control; se encontró que las manifestaciones clínicas correspondieron a disnea
(42%), palpitaciones (31%), dolor precordial (42%), presíncope (24%), síncope (27%) y
muerte súbita (2,5%). (16)
El 6,7% de los casos no presentaron manifestaciones clínicas. Los principales hallazgos
electrocardiográficos de este estudio fueron: BCRDHH (40%), BAV de segundo y tercer
grado (29,2%), disfunción del nodo sinusal (28,3%), taquicardia ventricular (23%),
fibrilación auricular (19%), HBSARIHH (17,2%), flutter auricular (3,3%) y bloqueo de
rama izquierda (BRI) (3,3%). (16)
En este estudio se encontraron alteraciones ecocardiográficas de la función ventricular
o de la válvula mitral en el 63% de los casos y en 10% de los pacientes se observaron
aneurismas ventriculares; además que el 50% de los casos requirió de la implantación de un
marcapaso definitivo y 7% de un cardiodesfibrilador. (16)
En Venezuela, Carrasco y colaboradores (1998), en su investigación “Evaluación
clínica y factores pronósticos en la miocardiopatía Chagásica crónica” realizado en el
Instituto de Investigaciones Cardiovasculares de la Universidad de Los Andes, Mérida,
explicaron que la principal manifestación de la enfermedad de chagas en el mundo es la
miocardiopatía, estando restringida a Centro y Suramérica. Encontraron que tal fenómeno
constituye un hallazgo constante en pacientes chagásicos agudos y en la mayoría de los
crónicos, manifestándose clínicamente en solo el 30% de los infectados, asimismo,
observaron que en su fisiopatología se encuentran involucrados tanto el parasitismo
miocárdico persistente como los mecanismos inmunológicos disparados por la presencia
del Trypanosoma cruzi en el miocardio. (27)
Igualmente, determinaron que el factor pronóstico de mayor importancia en la fase
crónica es la magnitud del daño miocárdico, expresado como fracción de eyección
ventricular izquierda, que los trastornos de conducción son una característica
electrocardiográfica de esta enfermedad, pero no poseen un valor pronóstico independiente
como las arritmias ventriculares complejas, que si reducen la expectativa de vida. Hicieron
referencia también a los métodos diagnósticos no invasivos que permiten medir con
precisión este parámetro, señalando a la ecocardiografía bidimensional como el más
utilizado. (27)
Bravo T y cols (2002) para determinar la frecuencia de IC multicausal en los pacientes
que acudieron a la emergencia del Hospital Central Universitario "Antonio Maria Pineda"
de Barquisimeto, realizaron un estudio descriptivo transversal. La muestra estuvo
conformada por los pacientes con diagnóstico de IC según los criterios del estudio
Framingham. (28)
Se concluyó que el sexo masculino representó el 52,17% de los sujetos estudiados
predominando en el grupo de 64 a 74 años (43,75%). El sexo femenino con 47,83%
predominó en el grupo de 75 a 85 años (31,82%). La cardiopatía hipertensiva fue la
principal causa de IC (42,39%) seguida de la cardiopatía mixta (26,09%) dada por la
combinación etiológica hipertensiva-isquémica (95,83%). (28)
El 32,60% de la muestra fue seropositiva para Chagas, sin diferencias en cuanto al
sexo, con mayor frecuencia entre 64 a 74 años. Se detectaron 35,71% de falsos positivos
para Chagas. Clínicamente la cardiomegalia se presentó en 76,09% de los pacientes, el
edema maleolar bilateral en 70,65%, estertores en 68,48% y la disnea a esfuerzos ordinarios
en 67,39%. Electrocardiográficamente los trastornos del ritmo fueron los más frecuente y
de estos, las extrasístoles en los pacientes seropositivos (30%). (28)
Salones y cols (2003), realizaron en la comunidad rural de Arenales, Municipio Torres,
una investigación de tipo descriptiva, de corte transversal, donde el universo estuvo
constituido por 120 individuos con serología conocida para Trypanosoma Cruzi. La
muestra estuvo conformada por 64 de ellos, seleccionados de manera intencional y
agrupados en 32 seropositivos y 32 seronegativos. A cada uno de ellos se les realizó una
entrevista estructurada, se les tomó medidas antropométricas (peso y talla) y se les realizó
un EKG, donde se evidenció registros alterados en un 56% de los individuos seronegativos
y un 50% de los individuos seropositivos.(17)
La alteración más frecuente en ambos grupos fue el Bloqueo Incompleto de la Rama
Derecha del Haz de His (BIRDHH). Su frecuencia de aparición fue de 33,32% en los
seropositivos mayores de 46 años y en los seronegativos menores de 35 años de 41,66%.
(17)
Amaro U y cols (2005) con el objetivo de determinar la frecuencia y algunas
características epidemiológicas, clínicas y electrocardiográficas de la enfermedad de
Chagas en pacientes mayores de 4 años de tres comunidades del Municipio Andrés Eloy
Blanco, realizaron un estudio descriptivo transversal, mediante muestreo no probabilístico
accidental. La muestra fue de 337 pacientes, 189 de Palmira, 37 de El Molino y 109 de
Bojó. (29)
En este estudio se realizó una historia completa, con datos serológicos,
epidemiológicos, clínicos y electrocardiográficos. La frecuencia fue de 4,23% en Palmira,
7,69% en El Molino y 25,68% en Bojó. En Bojó la alta frecuencia pudo deberse a que el
94,44% de los pacientes seropositivos manifestó haber vivido, en ranchos campesinos de
otros lugares. Al contrario, el 75% de Palmira y el 66,66% de El Molino habían vivido
siempre en su comunidad. El 96% de los habitantes de las comunidades tenía viviendas
rurales, con servicios adecuados. Se encontró que el 61,11 % de los pacientes seropositivos
de Bojó, 50% de Palmira y 66,66% de El Molino refirieron síntomas cardiovasculares,
predominando las palpitaciones. (29)
En el examen físico los hallazgos más frecuentes fueron la auscultación de soplos y
cuarto ruido cardíaco. Las alteraciones electrocardiográficas predominantes fueron la
bradicardia sinusal y el BRIHH. Se demostró, que la infección por Trypanosoma cruzi es
activa en las comunidades estudiadas. Se recomendó la implementación de un plan de
prevención que disminuya la frecuencia de la enfermedad de Chagas en el Estado Lara.
(29)
Gómez D y cols (2006) realizaron una investigación descriptiva de corte transversal,
con el objetivo de comparar la frecuencia de los hallazgos cardiacos clínicos y paraclínicos
entre pacientes seropositivos y seronegativos para anticuerpos anti T. cruzi, así como los
factores inherentes al huésped en el Ambulatorio Rural tipo I “La Unión”, Municipio
Urdaneta. Mediante un muestreo no probabilístico intencional seleccionaron a 76
pacientes (38 seropositivos y 38 seronegativos), los cuales fueron evaluados mediante
anamnesis, examen físico cardiovascular, registro electrocardiográfico en reposo y
ecocardiograma. (30)
Ellos concluyeron que los seropositivos mayores de 60 años son más propensos a
referir sintomatología cardiovascular; que las alteraciones electrocardiográficas encontradas
coinciden con las reportadas en la literatura; la clasificación de cardiopatía chagásica
propuesta por Puigbó orienta al médico para establecer la etapa evolutiva de la enfermedad
y la mayoría de los pacientes estudiados estaban en inicio de la fase crónica. (30)
Debido al elevado número de enfermos, a la amplitud del área geográfica en la que se
distribuye la enfermedad de Chagas, a su carácter endémico y debido a la gravedad de las
alteraciones cardiacas que produce, esta enfermedad es uno de los principales problemas
de salud pública en Venezuela. Por este motivo surgió la inquietud de realizar el presente
trabajo de investigación con el objetivo general de comparar los hallazgos clínicos y
paraclínicos cardiovasculares más frecuentes encontrados en los pacientes con serología
positiva y negativa para T. cruzi que proceden del Municipio Urdaneta del Estado Lara
durante el lapso comprendido entre Septiembre y Octubre del 2006.
Los objetivos específicos fueron: 1) Distribuir a los pacientes según el sexo, edad y el
resultado de la serología para T. cruzi. 2) Comparar entre los pacientes con serología
positiva y negativa para T. cruzi la frecuencia y tipos de las siguientes alteraciones: a)
síntomas cardiovasculares. b) disfunción autonómica cardiovascular c) trastornos
ecocardiográficos, d) trastornos electrocardiográficos y e) presencia de comorbilidad. 3)
distribuir a los pacientes seropositivos para T. cruzi según edad , sexo y la clasificación de
Puigbó y cols.
Finalmente, se puede afirmar que esta investigación permitió prestar un servicio
médico-asistencial a los pacientes atendidos, incorporándolos en protocolos de seguimiento
clínicos-paraclínicos, medidas terapéuticas y planes preventivos, lo cual permitirá, a corto y
mediano plazo, mejorar sus condiciones de salud. Igualmente los resultados de este estudio
servirán de antecedentes para realizar nuevas investigaciones en el ámbito de esta
enfermedad.
II. MARCO METODOLÓGICO
La presente es una investigación de tipo descriptivo de corte transversal, con el objetivo
de comparar los hallazgos clínicos y paraclínicos cardiovasculares en los pacientes con
serología positiva y negativa para T. cruzi que acudieron a la consulta de Chagas del
Decanato de Medicina de la UCLA, procedentes del Municipio Urdaneta. Estado Lara,
durante el lapso Septiembre-Octubre 2006.
La muestra estuvo constituida por 82 pacientes (agrupados en parejas constituidas por
un sujeto seropositivo y uno seronegativo, quienes tenían edades cercanas entre si, es decir
con una diferencia de más o menos dos años). Estos pacientes eran provenientes del
Municipio Urdaneta que acudieron a la consulta de Chagas, de la sección de Parasitología
del Decanato de Medicina de la UCLA, durante el período comprendido entre Septiembre y
Octubre del 2006. Estos pacientes fueron seleccionados mediante un muestreo no
probabilístico por conveniencia.
Con el fin de precisar las características clínicas y paraclínicas de los pacientes con
serología positiva y negativa para Trypanosoma cruzi, se procedió de la siguiente manera:
1) Clasificación de los pacientes en seropositivos y seronegativos según resultados de las
pruebas serológicas para T. cruzi. 2) Obtención del consentimiento informado de cada uno
los pacientes. (Ver anexo Nº 1) 3) Realización de una evaluación clínica y paraclínica de
cada uno de los pacientes, la cual fue llevada a cabo por los estudiantes de sexto año de
Medicina bajo supervisión de un médico internista y un médico ecocardiografista.
La evaluación clínica comprendió: a) La anamnesis cardiovascular caracterizada por el
interrogatorio acerca de la presencia de síntomas cardiovasculares de la enfermedad de
Chagas: disnea, ortopnea, edema, palpitaciones, precordialgia, síncope y presíncope. b)
Examen físico cardiovascular con especial atención de la inspección y palpación del área
precordial, ubicación y características del latido apexiano, auscultación cardíaca
(características y ritmicidad de los ruidos cardíacos, presencia de tercer y cuarto ruido),
auscultación de campos pulmonares (presencia de crepitantes) y determinación de signos
vitales. Además se midió el peso y la talla para determinar el índice de masa corporal, el
cual se calculó mediante la siguiente fórmula:
La evaluación paraclínica consistió en:
a) Electrocardiograma en reposo, realizado con un electrocardiógrafo marca
General Electric, Medical Systems, modelo MAC 500, de una sola vía.
Mediante dicho procedimiento se determinó la presencia de alteraciones
características de la miocardiopatía chagásica (BCRDHH, HBSARIHH,
extrasístoles ventriculares, bradicardia sinusal, bloqueo AV completo,
BCRIHH), los cuales se diagnosticaron según criterios presentados en el anexo
Nº 2.
b) Ecocardiograma: estudio practicado con un ecocardiógrafo marca Esoate
Biomédica, con el fin de evaluar la fracción de eyección, grosor de la pared
ventricular, diámetro de la cavidad ventricular, motilidad de la pared ventricular
y la presencia de aneurisma apical, las cuales se evaluaron según los valores de
referencia presentes en el anexo Nº 3.
c) Evaluación de la función del sistema nervioso autónomo cardiovascular, para lo
cual se procedió a realizar tres pruebas según el protocolo de investigación de
los trastornos autonómicos del aparato cardiovascular en la enfermedad de
Chagas crónica, aplicando los valores de referencia de Ewing. Estas tres
pruebas fueron:
c.1 Test de Valsalva: con el paciente en decúbito dorsal, se realizaba un registro de
EKG continuo en la derivación DII con velocidad del papel de 25 mm/seg, mientras el
IMC= peso (kg) [talla (m)]2
paciente se mantenía en espiración forzada durante 15 segundos. Al finalizar dicho lapso,
el paciente respiraba normalmente y se continuaba el registro de EKG durante 15 segundos
adicionales. Luego se medía en milisegundos el intervalo RR más corto durante la
espiración, llamado “RR menor intraValsava”, y el intervalo RR más prolongado en el
período de respiración normal, denominado “RR mayor postValsalva”. Este último era el
numerador y el primero el denominador, de manera que la fórmula quedó construida de la
siguiente manera:
Los valores de referencia para esta prueba fueron: normal mayor de 1,2; valor anormal
menor de 1,1 y valor sospechoso de anormalidad entre 1,1 y 1,2.
c.2 Frecuencia cardíaca durante respiraciones profundas: Con el paciente en decúbito
dorsal, se registraba el EKG en la derivación DII a 25 mm/seg durante toda la prueba, la
cual consistía en hacer tres respiraciones profundas y lentas, tratando de llegar en cada una
a inspiración y espiración máximas. Luego se calculaba la frecuencia cardiaca (FC) latido a
latido en el registro logrado, se ubicaba la FC mayor y la FC menor y con los valores
hallados se construyó la fórmula:
FC mayor – FC menor
Los valores de referencia para esta prueba fueron: valor normal mayor de 15; valor
anormal menor de 10 y valor sospechoso de anormalidad entre 10 y 15.
c.3 Presión arterial sistólica al ponerse de pie: Se registraba la presión arterial sistólica
en el brazo derecho del paciente en decúbito dorsal. Luego se le pedía al paciente que se
incorporara a la posición de pie y se registraba la presión arterial sistólica nuevamente.
Finalmente, se calculaba la diferencia entre ambas (en decúbito y de pie). Los valores de
RR mayor postValsalva RR menor intraValsalva
referencia para esta prueba fueron: valor normal menor de 10 mmHg; valor anormal mayor
de 30 mmHg. Valor sospechoso de anormalidad entre 10 y 30 mmHg.
La información obtenida fue registrada en un instrumento estructurado tipo historia
clínica especialmente diseñado para tal fin, el cual hace énfasis en los signos y síntomas
cardiovasculares relacionados con la enfermedad de Chagas. En el instrumento se
registraron los siguientes datos: (Ver Anexo N°4)
1. Identificación del paciente: Nombre, apellido, edad y género.
2. Medidas antropométricas: Peso, talla, IMC.
3. Evaluación clínica cardiológica y de la función autonómica cardiovascular:
Signos y síntomas, hallazgos al examen físico.
4. Evaluación paraclínica: EKG en reposo y ecocardiograma.
5. Estadío clínico de la cardiopatía chagásica.
6. Presencia o ausencia de comorbilidad.
Se tabularon los datos y se realizó un análisis estadístico mediante medidas de
frecuencia absoluta y relativa (número y porcentaje). Esta información se organizó en
gráficos, los cuales se presentan a continuación.
III. RESULTADOS
CUADRO 1
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA EDAD Y LA SEROLOGÍA
PARA T. cruzi. CONSULTA DE CHAGAS. DECANATO DE MEDICINA.
UCLA. SEPTIEMBRE – OCTUBRE 2006
SEROLOGIA
POSITIVA NEGATIVA
EDAD
(años) Nº % Nº %
10 a19 3 7,3 3 7,3
20 a 39 5 12,2 5 12,2
40 a 59 13 31,2 13 31,2
60 o más 20 48,8 20 48,8
TOTAL 41 100 41 100
Del total de pacientes seropositivos y seronegativos un 7,3% tenía una edad
comprendida entre 10 y 19 años; un 12,2% estaban entre 20 y 39 años; 31,2% tenían una
edad entre 40 y 59 años y el 48,8% superaban los 60 años de edad.
GRÁFICO Nº 1
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL GÉNERO Y LA SEROLOGÍA
PARA T. cruzi. CONSULTA DE CHAGAS. DECANATO DE MEDICINA.
UCLA. SEPTIEMBRE – OCTUBRE 2006
39
%
61
%
39
%
61
%0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
SEROPOSITIVOS
n=41
SERONEGATIVOS
n=41
Masculino
Femenino
Tanto en el grupo de pacientes seropositivos como en el grupo de pacientes
seronegativos, el 39% de los sujetos eran hombres y el 61% eran mujeres.
GRÁFICO N° 2
COMPARACIÓN DE LA FRECUENCIA DE SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES
ENTRE LOS PACIENTES CON SEROLOGÍA POSITIVA Y NEGATIVA PARA
T. cruzi. CONSULTA DE CHAGAS. DECANATO DE MEDICINA
UCLA. SEPTIEMBRE – OCTUBRE 2006.
41,5
% 58,5
%
29,3
%
70,7
%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
SEROPOSITIVOS
n=41
SERONEGATIVOS
n=41
Sintomático
Asintomático
El 41,5% de los pacientes seropositivos presentaron síntomas cardiovasculares y el
29,3% de los seronegativos presentaron dichos síntomas.
p> 0,05 p> 0,05 p> 0,05
GRÁFICO N° 3
COMPARACIÓN DE LOS TIPOS DE MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE
CARDIOPATÍA ENCONTRADAS EN LOS PACIENTES CON SEROLOGÍA
POSITIVA Y NEGATIVA PARA T. cruzi. CONSULTA
DE CHAGAS. DECANATO DE MEDICINA
UCLA. SEPTIEMBRE – OCTUBRE 2006.
17,6
%
17,6
%
5,9
%
5,9
%
0%
53,0
%
41,7
%
0%
0%
8,3
%
8,3
%
41,7
%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
SEROPOSITIVOS
n=17
SERONEGATIVOS
n=12
Palpitaciones
Tos
Mareo
Cefalea
Dolor torácico
Varios síntomas
Los pacientes seropositivos y los seronegativos presentaron de manera simultánea,
varios síntomas en un 53% y 41,7% de los casos, respectivamente. En los seropositivos los
síntomas aislados más frecuentes fueron: palpitaciones y tos, cada uno con un 17,6%, luego
se presentaron, tanto mareos como cefalea en un 5,9% de los pacientes. En los
seronegativos un 41,7% refirió palpitaciones y la cefalea y el dolor torácico se presentaron
independientemente en 8,3% de los casos.
GRÁFICO Nº 4
COMPARACIÓN DE LA FRECUENCIA DE ALTERACIONES
ELECTROCARDIOGRÁFICAS EN LOS PACIENTES
CON SEROLOGIA POSITIVA Y NEGATIVA
PARA T. cruzi. CONSULTA DE CHAGAS.
DECANATO DE MEDICINA UCLA.
SEPTIEMBRE – OCTUBRE 2006
48,8
%
51,2
%
36,6
%
63,4
%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
SEROPOSITIVOS
n=41
SERONEGATIVOS
n=41
Presentes
Ausentes
Del total de pacientes seropositivos, el 48,8% presentaron manifestaciones
electrocardiográficas, mientras que en el 51,2%, éstas estuvieron ausentes.
Del total de pacientes seronegativos, el 36,6% presentaron manifestaciones
electrocardiográficas, mientras que en el 63,4% éstas estuvieron ausentes.
p> 0,05
GRÁFICO Nº 5
COMPARACIÓN DE LOS TIPOS DE ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS
HALLADAS EN LOS PACIENTES CON SEROLOGÍA POSITIVA Y NEGATIVA
PARA T. cruzi. CONSULTA DE CHAGAS. DECANATO DE MEDICINA
UCLA. SEPTIEMBRE – OCTUBRE 2006
5% 5%
10%
15%
0%
0%
20%
10%
5%
0% 5%
25%
13,3
%
0%
0% 6,7
%6,7
%
6,7
%46,6
%0%
0%
6,7
%0%
13,3
%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
SEROPOSITIVOS
n=20
SERONEGATIVOS
n=15
HIV
BRDHH
BRIHH
DVP
ZEI
BAV
BS
TR
CI
FA RVN
FA RVA
Varias
alteraciones
HVI: hipertrofia ventricular izquierda, BRDHH: bloqueo de rama derecha de haz de His, DVP: despolarización
ventricular prematura, BRIHH: bloqueo de rama izquierda de haz de His, ZEI: zona eléctricamente inactivable, BS:
bradicardia sinusal, BAV: bloqueo auriculoventricular de 1º grado, FARVN: fibrilación auricular con repuesta ventricular
normal, TR: trastornos de repolarización, CI: Cardiopatía isquémica, FARVA: fibrilación auricular con repuesta
ventricular alterada.
Del 100% de los pacientes seropositivos, el 25% presentaron varias alteraciones, el
resto de los pacientes presentaron en forma aislada: HVI, BRDHH, FARVA y Cardiopatía
isquémica en un 5% cada una, el BRIHH y los trastornos de despolarización en un 10%, BS
en un 20% y DVP en un 15% .En los pacientes seronegativos la BS se manifestó en un
46,6% de los pacientes. La combinación de varias alteraciones y HVI estuvieron presentes
en un 13,3% cada una, la ZEI, BAV, FARVN y DVP en un 6,7% cada una.
GRÁFICO No 6
COMPARACIÓN DE LAS ALTERACIONES ECOCARDIOGRÁFICAS
ENCONTRADAS EN LOS PACIENTES CON SEROLOGÍA POSITIVA
Y NEGATIVA PARA T. cruzi. CONSULTA DE CHAGAS.
DECANATO DE MEDICINA - UCLA.
SEPTIEMBRE – OCTUBRE 2006.
65,9
%
34,1
% 58,5
%
41,5
%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
SEROPOSITIVOS
n=41
SERONEGATIVOS
n=41
Presentes
Ausentes
Del total de pacientes seropositivos, el 65,9%, presentaron alteraciones
ecocardiográficas, mientras que en el 34,1% estuvieron ausentes.
Del total de pacientes seronegativos, el 58,5% presentaron alteraciones
ecocardiográficas, mientras que en el 41,5% estuvieron ausentes.
p> 0,05
GRÁFICO Nº 7
COMPARACIÓN DE LOS TIPOS DE ALTERACIONES ECOCARDIOGRÁFICAS
ENCONTRADAS EN LOS PACIENTES CON SEROLOGÍA POSITIVA Y
NEGATIVA PARA T. cruzi. CONSULTA DE CHAGAS.
DECANATO DE MEDICINA - UCLA.
SEPTIEMBRE – OCTUBRE 2006.
81
,5%
3,7
%
14
,80
%
91
,7%
8,3
%
0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
SEROPOSITIVOS
n=27
SERONEGATIVOS
n=24
DDL
DDM
Varias alteraciones
Leyenda: DDL: Disfunción diastólica leve, DDM: Disfunción diastólica moderada.
Del 100% de los pacientes seropositivos, el 81,5% presentaron disfunción diastólica
leve, el 3,7% presentaron disfunción diastólica moderada y el 14,8% presentaron la
combinación de varias alteraciones.
Del total de los seronegativos 91,7% presentaron disfunción diastólica leve y el 8,3%
disfunción diastólica moderada.
GRÁFICO Nº 8
COMPARACIÓN DE LAS ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN AUTONÓMICA
CARDIOVASCULAR EN LOS PACIENTES CON SEROLOGÍA POSITIVA Y
NEGATIVA PARA T. cruzi. CONSULTA DE CHAGAS.
DECANATO DE MEDICINA - UCLA
SEPTIEMBRE – OCTUBRE 2006.
41,5
%
48,8
%
9,7
%
41,5
%
46,3
%
12,2
%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
SEROPOSITIVOS
n=41
SERONEGATIVOS
n=41
Normal
Sospecha
de alteración
Alterada
Del total de pacientes seropositivos, el 9,7% presentaron alteraciones de la función
autonómica cardiovascular, el 48,8% presentaron sospecha de dichas alteraciones, mientras
que el 41,5% se hallaban en condiciones de normalidad.
Del total de pacientes seronegativos, el 12,2% presentaron alteraciones de la función
autonómica cardiovascular, el 46,3% se encontraban sospechosos para dichas alteraciones,
mientras que el 41,5% se hallaban en condiciones de normalidad.
GRÁFICO Nº 9
FRECUENCIA DE COMORBILIDAD EN LOS PACIENTES CON SEROLOGÍA
POSITIVA Y NEGATIVA PARA T. cruzi. CONSULTA DE CHAGAS.
DECANATO DE MEDICINA - UCLA.
SEPTIEMBRE – OCTUBRE 2006.
68,3
%
31,7
%
78%
22%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
SEROPOSITIVOS
n=41
SERONEGATIVOS
n=41
Presente
Ausente
Del total de pacientes seropositivos, el 68,3% presentó comorbilidad, mientras que el
31,7% no presentó comorbilidad.
Del total de pacientes seronegativos, el 78% presentó comorbilidad, mientras que en
el 22% estuvo ausente.
p> 0,05
GRÁFICO Nº 10
COMPARACIÓN DEL TIPO DE COMORBILIDAD ENCONTRADO EN LOS
PACIENTES CON SEROLOGÍA POSITIVA Y NEGATIVA PARA T. cruzi.
CONSULTA DE CHAGAS. DECANATO DE MEDICINA - UCLA.
SEPTIEMBRE – OCTUBRE 2006.
60%
11,1
%22,2
%
11,1
%5,5
%
38,9
%
28,1
%
0%
18,7
%
3,1
%3,1
%
46,9
%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
SEROPOSITIVOS
n=28
SERONEGATIVOS
n=32
Hipertensión
arterialDiabetes Mellitus
Sobrepeso
Obesidad
Asma
Varias patologías
En el grupo de pacientes seropositivos las enfermedades asociadas más frecuentes en
orden decreciente fueron: 60% hipertensión arterial, el 38,9% presentó varias patologías, el
22,2% sobrepeso, la obesidad y DM se presentaron en el 11,1% cada una de ellas, y el 5,5%
presentaron asma.
En el grupo de pacientes seronegativos las enfermedades asociadas más frecuentes en
orden decreciente fueron: el 46,9% incluían varias patologías, el 28,1% lo constituyó la
HTA, el 18,7% el sobrepeso, la obesidad y asma se presentaron en el 3,1% cada una de
ellas.
GRÁFICO Nº 11
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEROPOSITIVOS PARA T. cruzi SEGÚN
LA EDAD Y LA CLASIFICACIÓN DE PUIGBÓ Y COLS. CONSULTA DE
CHAGAS. DECANATO DE MEDICINA - UCLA.
SEPTIEMBRE – OCTUBRE 2006.
1
6,6
%4
1,7
%4
1,7
%
0%
7,1
%0
%3
5,7
%
57
,2%
0%
0% 2
0%
80
%
0%
0% 0%
10
0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
IA
n=12
IB
n=14
II
n=10
III
n=5
10 a 19 años
20 a 39 años
40 a 59 años
60 años y más
Catorce pacientes (34,14%) se encontraban en el estadio IB de Puigbó, luego en orden
decreciente de frecuencia se ubicaron los pacientes de los estadios IA, II y III. Igualmente
se encontró que la mayoría de los pacientes en estadio IA (41,7%) tenían edades
comprendidas entre 20 y 39 años, en los estadios IB, II y III predominaron los mayores de
60 años, con los siguientes porcentajes 57,2%, 80% y 100%, respectivamente.
GRÁFICO Nº 12
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEROPOSITIVOS PARA T. cruzi SEGÚN
EL SEXO Y LA CLASIFICACIÓN DE PUIGBÓ Y COLS. CONSULTA DE
CHAGAS. DECANATO DE MEDICINA - UCLA.
SEPTIEMBRE – OCTUBRE 2006.
83,3
%
16,7
%
64,3
%
35,7
%
60%
40%
0%
100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
IA
n=12
IB
n=14
II
n=10
III
n=5
Femenino
Masculino
Se observó que en los estadios IA, IB y II predominó el sexo femenino con un 83,3%;
64,3% y 60% respectivamente, en el estadio III predominó el sexo masculino con el 100%
de los casos.
IV. DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Actualmente la Organización Mundial de la Salud estima que cerca de 90 a 100
millones de personas comparten el riesgo de padecer una infección por Tripanosoma cruzi.
En América Latina alrededor de 10 a 20 millones de personas están infectadas y cerca de 50
mil muertes ocurren anualmente especialmente por Cardiomiopatía Chagásica. Las
manifestaciones clínicas agudas suelen ocurrir en el 10% de los pacientes y el 90% de
estos, evolucionan al estado crónico sin manifestaciones clínicas (7).
Luego de un período de latencia de aproximadamente 20 años, los pacientes pueden
desarrollar manifestaciones clínicas de enfermedad visceral. El desarrollo de la enfermedad
cardíaca crónica ocurre entre el 30 y el 40% de los pacientes.
En relación con la patogenia del daño miocárdico en la enfermedad de chagas, ésta ha sido
vigorosamente debatida por décadas (7).
El análisis de las variables obtenidas de pacientes evaluados en la consulta de
parasitologia del Decanato de Medicina de la UCLA, clasificados como población
seropositiva y seronegativa para T.cruzi, proveniente del Municipio Urdaneta del Estado
Lara, ha permitido a investigadores excursionar sobre esta problemática, con énfasis
especial en la repercusión cardiovascular. Las comparaciones realizadas entre una
población seropositiva y seronegativa para esta enfermedad permitió conocer el grado de
afectación cardiovascular como consecuencia de la infección por el parásito.
En este orden de ideas, Gómez y cols concluyeron que los pacientes seropositivos
presentaban sintomatología cardiovascular en un 52,6%, mientras que los seronegativos
presentaban síntomas en un 31,6% de lo casos (30); estos resultados difieren del presente
estudio ya que en el mismo se encontró que los seropositivos eran sintomáticos en un
41,5% y los seronegativos tenían síntomas cardiovasculares en un 29,3%, diferencia que
no fue estadísticamente significativa. Cabe destacar que tanto en el presente estudio como
en el de Gómez y cols los hallazgos clínicos más resaltantes se manifestaron como una
combinación de síntomas en los seropositivos y seronegativos.
A través de este estudio se evidenció, que las alteraciones electrocardiográficas
estuvieron presentes en un 48,8% para los pacientes con serología positiva para T.cruzi, y
en un 36,6% para los pacientes con serología negativa, diferencia estadísticamente no
significativa, resultado cercano al reportado por el estudio de Madoery y cols en donde la
prevalencia fue de 44,4% y 21,3% para pacientes seropositivos y seronegativos,
respectivamente (12).
Asimismo en el estudio de Gómez y cols las alteraciones electrocardiográficas
estuvieron presentes en un 39,5% en los pacientes seropositivos y un 31,6% para los
pacientes seronegativos (30). No obstante, se encontró que predominó la ausencia de las
alteraciones electrocardiográficas tanto para seropositivos y seronegativos en ambos
estudios.
Con referencia a lo anterior, los hallazgos más comunes encontrados en los pacientes
seropositivos para T.cruzi en esta investigación fue la coexistencia de varias alteraciones
electrocardiográficas en el 25% de los casos estudiados y seguidamente la bradicardia
sinusal en un 20% de los casos. Asimismo en los pacientes seronegativos predominó, en
orden decreciente la presencia de alteraciones de tipo bradicardia sinusal en un 46,7%,
hipertrofia ventricular izquierda y varias alteraciones simultáneamente en un 13,3% de los
pacientes (30). Estos hallazgos son comparables a los resultados obtenidos por la
investigación realizada por Gómez y cols, donde de igual manera predominó la presencia
de varias alteraciones para los pacientes con serología positiva y bradicardia sinusal para
los pacientes con serología negativa.
En este orden de ideas, a diferencia del presente estudio, Rosas y colaboradores,
encontraron que las alteraciones más características para el grupo de pacientes
seropositivos fueron: BCRDHH en un 40% de los casos y BAV de segundo y tercer grado
en un 29,2% (16).
Entre los resultados obtenidos en el presente estudio, destaca la presencia de
alteraciones ecocardiográficas en un 65,9% de los pacientes seropositivos y un 58,5% para
los seronegativos, diferencia estadísticamente no significativa, siendo la disfunción
diastólica ventricular leve el trastorno más frecuente en un 81,5% de los seropositivos y en
un 91,7% en seronegativos. De manera semejante la investigación realizada por Gómez y
colaboradores, mostró que un 76,3% de los pacientes seropositivos y un 57,9% de los
pacientes seronegativos presentaban alteraciones ecocardiográficas, y de igual forma la
disfunción diastólica predominó en un 74,4% de los seropositivos y un 90% de los
seronegativos (30).
Al evaluar la función autonómica cardiovascular en el presente estudio, se evidenció
que existió un 48,8% de pacientes seropositivos y un 46,3% de pacientes seronegativos con
sospecha de disfunción autonómica; a diferencia de los resultados obtenidos por Gómez y
colaboradores, donde predominó la presencia de disfunción autonómica establecida, siendo
para los pacientes seropositivos de un 36,8% y para los pacientes seronegativos de un
26,4% (30).
Dentro del marco de esta investigación se evidenció la presencia de comorbilidad en un
68,3% de los pacientes seropositivos y un 78% de los pacientes seronegativos, diferencia
estadísticamente no significativa, predominando la hipertensión arterial en un 60% y la
coexistencia de varias patologías en un 46,9% de los casos; en contraste con el estudio
realizado por Gómez y colaboradores, en el cual la presencia de varias patologías fue
predominante tanto para seropositivos como seronegativos en un 43,7% y 42,9%
respectivamente. Esta presencia de comorbilidad en ambos grupos puede ser la causa de la
poca diferenciación encontrada entre pacientes seropositivos y seronegativos en cuanto a
los hallazgos clínicos, electrocardiográficos, ecocardiográficos y la presencia de disfunción
autonómica cardiovascular.
Por último, al estadiar a los pacientes seropositivos para T.cruzi, se obtuvo que un 34%
de estos, se encontraron en estadio IB según la clasificación de Puigbó, resultado similar al
de Gómez y cols en el cual también predominaron los sujetos en el estadio IB. En todos los
estadios hubo un predominio de sujetos mayores de 60 años excepto en el IA, el sexo
predominante fue el femenino en los dos primero estadios y masculino en el estadio III.
De acuerdo a los resultados obtenidos en la presente investigación se puede concluir
que:
1. Tanto los pacientes seropositivos como seronegativos presentaron
síntomas cardiovasculares, alteraciones electrocardiográficas, alteraciones
ecocardiográficas y comorbilidad sin diferencias estadísticamente significativas.
2. Cabe mencionar que las alteraciones electrocardiográficas no fueron
coincidentes con las reportadas en otros estudios, mientras que las
ecocardiográficas si coincidieron con las encontradas en otras investigaciones.
3. Debido a que ambos grupos fueron similares en cuanto a la presencia
de comorbilidad (p>0,05); la igualdad de los dos grupos en cuanto a las
manifestaciones clínicas y paraclínicas pudieran explicarse por las patologías
cardiovasculares asociadas y/o a la enfermedad de Chagas.
4. La clasificación de cardiopatía Chagásica propuesta por Puigbó
orienta al médico a reconocer el estadio evolutivo de la enfermedad de Chagas
en la que se encuentra el paciente, considerando el estadio IA como la etapa
subclínica, y el IB como inicio de la etapa clínica, la cual según la historia
natural de la enfermedad evolucionará hacia la cronicidad. La mayoría de los
pacientes estudiados se ubicaron en éste último estadio.
Por lo anteriormente expuesto se recomienda:
Al Ministerio de Salud.
Crear y apoyar programas educativos para prevención y control de la enfermedad de
Chagas, para la población en general y en especial a la población rural.
Implementar por parte de los entes gubernamentales la sustitución de ranchos rurales
por casas, para así disminuir la infestación.
Al Decanato de Medicina de la UCLA.
Fortalecer la línea de investigación de la sección de parasitología para su continuación
y extensión.
A los Médicos.
Concientizar al personal de salud sobre la importancia del diagnóstico de la enfermedad
de chagas, ya que ésta es endémica en la región.
A la coordinación y personal de salud de lo ambulatorios de la comunidad de San
Miguel y San Pedro de Monserrate
Promover la prevención a nivel primario mediante la formación de un equipo de salud
constituido por médicos, enfermeras y estudiantes y trabajadoras sociales.
Crear un programa de control y seguimiento para los pacientes con enfermedad de
Chagas donde puedan recibir atención inmediata a las complicaciones inherentes a su
enfermedad y a la comorbilidad.
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ANEXOS
Anexo N° 1
Consentimiento Informado de cada uno de los Pacientes
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL
MEDICINA INTEGRAL EN EL MEDIO URBANO
AUTORIZACIÓN
Yo ___________________________________, de_____años de edad, y portador
de la CI __________________, autorizo por medio de la presente a los estudiantes del
sexto año “A” de Medicina de la Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado” ,
para que bajo la supervisión de un médico internista y ecosonografista , me sea realizado
un examen clínico y exámenes paraclínicos tipo electrocardiograma y
ecocardiograma.
Firma
Anexo N° 2
Criterios diagnósticos de alteraciones electrocardiográficas (31,32)
BCRDHH:
1) Duración del QRS mayor o igual a 100 mseg.
2) Presencia de complejos rsR’ en las derivaciones V1 y V2. R mellada.
3) Eje del QRS desviado a la derecha.
BCRIHH:
1) Duración del QRS mayor o igual a 100 mseg.
2) Presencia de complejos R’s en las derivaciones V5 y V6 .R alta y mellada y s ancha.
También pueden ser visibles en DI y aVL.
3) Infradesnivel del ST en V5 y V6
4) Eje del QRS desviado a la izquierda.
BAV de primer grado:
1) Intervalo PR mayor de 0,20 seg
BAV de segundo grado tipo Mobitz 1:
1) Alargamiento progresivo del progresivo del intervalo PR hasta la desaparición de
un QRS
BAV de segundo grado tipo Mobitz 2:
1) Intervalos PR variables y complejos QRS después de una onda P cada dos, tres o
cuatro. Relación P: QRS es 2:1, 3:1, 4:1.
BAV de tercer grado ó completo:
1) Intervalo PR muy variables
2) Numero de ondas P superior al número de complejos QRS sin relación temporal fija
entre las ondas P y complejos QRS.
Hemibloqueo Izquierdo anterior:
1) Desviación izquierda del eje (-45 a -75º)
2) Onda Q pequeña en I, onda R pequeña en III
3) Intervalo QRS normal o ensanchado hasta 0,1 seg
Hemibloqueo Izquierdo Posterior:
1) desviación del eje a la derecha
2) Onda R pequeña en derivación I, onda Q pequeña en derivación III
3) 3)Intervalo QRS normal o ensanchado hasta 0,1seg
4) Ausencia de pruebas de hipertrofia del VD
Extrasístole ventricular:
1) Complejos QRS aislados o repetidos que se presentan antes de tiempo, altos,
anchos (mas de 0,11seg) y de forma extraña.
2) El segmento ST es corto ó desaparece
3) Onda T grande en sentido opuesto a la dirección del QRS
6) El intervalo RR entre el complejo QRS que precede a la extrasístole que le sigue es el
doble del intervalo RR habitual.
Taquicardia Ventricular:
2) Frecuencia cardiaca entre 140-200 por minuto
3) Complejos QRS anchos y de forma extraña
4) Intervalos RR regulares, o ligeramente irregulares
5) Ondas P no presentan una relación fija con los complejos QRS, pueden presentarse
antes, durante ó después de os complejos QRS
Fibrilación Auricular:
1) Frecuencia cardiaca de 60 a 100 por minuto
2) Complejos QRS normales; pueden ser en ocasiones anormales, si existe bloqueo
ventricular, preexcitación ó conducción aberrante.
3) Intervalos RR totalmente irregulares
4) La onda P es sustituida por ondas f , las cuales no guardan relación fija con los
complejos QRS
Taquicardia sinusal:
1) Frecuencia cardiaca determinada por EKG mayor a 100 lpm.
Bradicardia Sinusal:
1) Frecuencia cardiaca de menos de 60 lpm
Hipertrofia Ventricular Izquierda:
1) Desviación del eje eléctrico a la izquierda
2) R altas en precordiales izquierdas (V5 Y V6) y S profundas en precordiales
derechas (V1 y V2)
3) Prolongación del intervalo QR (0,05 seg o mas) y prolongación del complejo QRS
(0,09 seg o mas) en V5 ó V6
Hipertrofia Ventricular Derecha:
1) Desviación del eje eléctrico a la derecha
2) R alta en V1 y V2, onda S muy profunda en V5 ó V6 o ambas.
3) Prolongación del intervalo QR (0,03 seg o más en V1 y V2), y prolongación del
complejo QRS (0,09 seg o más)
Anexo N° 3
Criterios Ecocardiograficos:
Tamaño Cardiaco:
Se toman en cuenta el diámetro del ventrículo izquierdo en diástole cuyo rango normal es
38 a 56 mm y el diámetro en sístole cuyo rango normal es 22 a 40 mm
Fracción de Eyección:
Normal es 50 a 75%, al encontrar valores por debajo de este rango la FE esta disminuida y
por encima del rango FE aumentada
Función Diastólica: Para su evaluación se considera las onda E y A. Es normal cuando
E>A y cuando A>E estamos en presencia de una disfunción diastólica.
Anexo N° 4
Historia Clínica
Anexo N° 5
Pacientes del Municipio Urdaneta.
Equipo laborando durante la consulta de Chagas, en la sección de Parasitología.
Valoración Cardiovascular, durante el exámen físico.
Toma de muestra sanguínea en los pacientes.
Equipo analizando las historias clínicas de los pacientes que acudían a la consulta.
Analizando los electrocardiogramas y ecocardiogramas.
Dr.Adaucio examinando a los pacientes que acudían a la consulta de parasitologia.
Analizando los electrocardiogramas de los pacientes que acudian a la consulta.