Josep FRANCH NADALEAP Raval Sud (Barcelona)

¿Porqué tomamos una decisión y no otra?

“Grandes estudios en DM”

“Grandes estudios en DM”

Descriptivo Meta-análisisEnsayo clínico

Formas de clasificar los tipos de estudios

Finalidad Secuencia Tiempo Control asignación Inici o

- Descriptivos - Transversal - Obervacional - ProspectivosPrevalencia - Longitudinal Cohortes - RetrospectivosIncidencia Casos y controles

Series de casos - ExperimentalEstudios ecológicos EC aleatorizado

- Analíticos EC no aleatorizadaObservacionales Estudio intervención sin grupo controlObservacionales Estudio intervención sin grupo controlCon intervención

- Estudios cualitativos- Revisiones sistemáticas- Meta-análisis- …/…

Un estudio interesante

r = 0,996 ; p<0.0001

0.60.6

0.70.7

0.80.8

0.90.9

11

0.85

0.63

1,6001,6001,6001,600

1,8001,8001,8001,800

2,0002,0002,0002,000

2,2002,2002,2002,200

2,4002,4002,4002,400

2,200

1,600

19651965 19701970 19751975 19801980 198519850.40.4

0.50.5

0.60.60.630.54

0.5

1,0001,0001,0001,000

1,2001,2001,2001,200

1,4001,4001,4001,400

1,2501,200

La línea azul representa el número de niños nacidos en Alemania ...La línea azul representa el número de niños nacidos en Alemania ...

... y la roja, ¡el número de parejas de cigüeñas an idadas el mismo año!... y la roja, ¡el número de parejas de cigüeñas an idadas el mismo año!

ASOCIACION ≠ CAUSALIDAD© Josep FRANCH NADALEAP Raval Sud – BCNRedGEDAPS

Causalidad

Ensayo clínico

Estudio de cohortes

Estudio casos y controles

Transversal

Serie de casosSerie de casos

Informe de un caso

Grado de evidencia

Formulación de la recomendación

Recomendación Evidencia

A Ia,Ib 1++,1+

B II 2++1++,1+ (Extrapolación)

C III 2+C III 2+2++ (Extrapolación)

D IV 3,42+ (Extrapolación)

Extrapolación: subgrupos, edad,…

SIGN: 1 - metanálisis, revisiones sistemáticas de EC, EC2 – revisiones sistemáticas y estudios de Cohortes o casos-controles3 - estudios no analíticos (informes de casos y series de casos)4 - opiniones de expertos

Algunos sesgosNo publicación

ClinicalTrials.gov

Farmaindustria versus Administración: ¡Viva Haffner, muerte a Evans!

100Dra Josie EVANSDr Stephen HAFFNER

40

50

60

70

80

90

100

1 añ

o

2 añ

o

3 añ

o

4 añ

o

5 añ

o

6 añ

o

7 añ

o

8 añ

o

no DM+no IAM

DM+IAM

no DM+IAM

DM+no IAM

CARDSDiabéticos EspañaRedGEDAPS (n= 8366)

Conclusión : Atorva presenta una RRR del 37% sobre los eventos C V

Pregunta final : ¿existen pacientes con riesgo suficientemente baj o para interrumpir el

tratamiento con estatinas?

2838 DM con FRCV pero sin ECV: Atorva o placebo

Los criterios de exclusión … excluyen pacientes

• Diabéticos tipo 2 de 40-75 años• Sin antecedentes de enfermedad

macrovascular • c-LDL ≤160 mg/dl• TG ≤600 mg/dl• Un de los siguientes:

– HTA (Tt ó PAS ≥140 o PAD ≥90– Retinopatía– Micro-macroalbuminuria– Tabaquismo activo

69.9%

56.6%

46.9%

26.3%

El método estadístico: RR diferente que RA. ¿Intención de tratar? ¿NNT?

2000 DM

1000 sin Tto 1000 con Tto A

Conclusión: El Tto A reduce en un 50% la presencia de un IAM

Riesgo absoluto sin Tto: 2 / 1000 = 0,002Riesgo absoluto con Tto A: 1 / 1000= 0,001

10 años

2 IAMs 1 IAM

Riesgo absoluto con Tto A: 1 / 1000= 0,001

Reducción del Riesgo Absoluto = 0,001 (es decir, 1 por mil o el 0,1%)

NNT = 1/RRA = 1 / 0,001 = 1000 (es decir, hay que tratar a mil pacientes durante 10 años para evitar un IAM)

¿Vale la pena? ¿Cuánto cuesta el Tto A? ¿De qué evento estamos hablando?Ah !!! ¿Y cuantos se excluyeron al principio del estudio? ¿Y durante el seguimiento?

Una muestra pequeña no demuestra nada … y una muestra muy grande demuestra cualquier cosa

N=5963 DM (simva: 2978 placebo: 2985)presencia ECV: 601 (20.2%) vs 748 (25.1%)

p<0.001

Estudio Steno Estudio HPS

N=160 DM (inten: 80 conven: 80)HbA1c<6.5: 12 (15%) vs 5 (6%)

p= 0.06 (NS)

HPS. Lancet 2003; 361: 205-2016Gaede. N Engl J Med. 2003; 348:383-393

X2 = 11.34; p< 0.001 X2 = 0.74; p= 0.42 (NS)

Ir de pesca

Torturando los datosTorturando los datos

Tal vez la p sea significativa si excluimos a los rubios, diestros y a los que se llamen Juan … y si no prueba excluir también a los

que son socios del R.Madrid

Factores de confusión: no quiero unos zapatos negros

40

50

60

70IAMs

0

10

20

30

40

blancos negros marrones granates

“Viendo lo que queremos ver”, por ejemplo el UKPDS o los beneficios del control glucémico

Cormack. BMJ. 2000; 320: 1720-1723

Reducción de la HbA1c … según el nivel inicial

Revisión de estudios: capacidad de reducir la HbA1c de distintos antidiabéticos orales

-0,5

Sul

foni

lure

as

Rep

aglin

ida

Met

form

ina

Aca

rbos

aM

iglit

ol

Glit

azon

as

0

1

1,5

2

Nat

eglin

Vild

aglip

tina

Si el valor inicial de la HbA1c es Metaanalisis 63 estudios

Rosenstock . Diabetes Care 2007; 30:217-23

Si el valor inicial de la HbA1c es igual para los dos fármacos …

A1c PesoVilda –1,1 -0,3 RSG –1,3 +1,6

N= 786 (naïve) 6 mesesVilda 100 mg vs RSG 8 mg

Metaanalisis 63 estudios

–0.2–0.1

–0.6

–1.0

–1.2–1,4

–1,2

–1,0

–0,8

–0,6

–0,4

–0,2

0,0

Red

ucci

ón d

e H

bA1C

, %

Cambio en HbA1c desde el valor basal

N=266N=1,228N=5,269N=1,620NumPacientes incluidos en estudios

10.0-11.89.0–9.98.0–8.97.0–7.9HbA1c basal, % 6.0–6.9

N=410

Bloomgarden. Diabetes Care 2006; 29: 2137-2139

� Revisiones Narrativas: un experto resume conocimientos relevantes

� Revisiones Sistemáticas : con unos criterios prefijados se buscan todos los artículos publicados que los cumplen. La agrupación de los datos individuales y el re-análisis estadístico se efectúa mediante la técnica de el “Meta-análisis ” que integra un mayor número de observaciones y mayor potencia estadística

Inconvenientes de una Revisión Sistemática:

Cuidado con revisiones de la bibliografía y los meta-análisis

Inconvenientes de una Revisión Sistemática:- Consume mucho tiempo y recursos- Limitada por la cantidad y calidad de los estudios incluidos- La revisión puede estar mal elaborada- Si las intervenciones o los criterios de selección no son iguales en todos los estudios pueden dar errores importantes

Una revisión sistemática (meta-análisis) NO implica causalidad, solo permite generar hipótesis para posteriores est udios

Resultados al azar: el extraño caso del animal de compañía y el infarto

Estudios post-hoc

…/…

Las modas y los entusiasmos

UKPDS

ADOPTRECORD ADVANCE

entu

sias

mo

Entusiasmo por el control glucémico en el DM2

¿Quién recordará la polémica de las glitazonas y el RCV dentro de 10 años?

UGDPProACTIVE

Nissen ACCORDVADT

tiempo

Los ensayos clínicos en DM no evalúna resultados de interés para los pacientes

Resultados

De interés para paciente:- Mortalidad

Parámetro fisiológico o de laboratorio:

Variable subrogada:- HbA1c

Gandhi GY. JAMA 2008 : 299 : 2543-2549Montori, V. D.Care 2006; 29 : 1833-1838

- Mortalidad- morbilidad- dolor- estado funcional

o de laboratorio:- péptido C- Insulina- …/…

- HbA1c- Colesterol- Fn renal- Fotocoagulación- …/…

2006 Montori: 21% 19% 60% 2008 Ghandi: 18% 61% 16%

Mortalidad

No DM

DM

1990 Inh glucosidasa1995 Glitazonas1997 Glinidas2006 GLP1 y DPP4.../...

1955 Sulfonilureas 1957

Biguanidas

1922Insulina 1940

Sueroterapia 1946Antibioticos

1972Educaciónpacientes

1900 2010

Aplicabilidad de los estudios a la práctica clínica

Una selección personal de los “Top Ten”

- Diagnóstico: - revisión ADA

- Prevención DM: - DPS

- Riesgo CV: - FRAMINGHAM

- Tratamiento: - ADVANCE

-Complicaciones: - DCCT / EDIC- UKPDS- Haffner vs Evans- MicroHOPE- HPS- Steno

Momentos importantes en la vida de un diabético

DiagnósticoClasificación

Exploracióngeneral y CV

ControlFRCV

Controlglucemia

Tratamiento

1

2

34

Modificar tratamiento

Complicaciones

Muerte

Diabetes Mellitus: “Alteración metabólica principalmente caracterizada por una elevación de la glucemia y por complica-ciones microvasculares y cardio-vasculares que incrementan sustancialmente la morbilidad y la mortalidadasociada con la enfermedad y que reducen la calidad de vida ”

ADA 2000

Diabetes Mellitus: “Alteración metabólica principalmente caracterizada por una elevación de la glucemia y por complica-ciones microvasculares y cardio-vasculares que incrementan sustancialmente la morbilidad y la mortalidadasociada con la enfermedad y que reducen la calidad de vida ”

ADA 2000

5 6

7

8

9

10

El incremento de la prevalencia de las complicaciones microvasculares se produce a partir de GB > 125 mg/dl, G2h del TTOG > 199 mg/dl o HbA1c > 7%

Diagnóstico de la DM 1

ADA. D Care. 2002; 25 (sup 1); s5-20

126

200

6,5

Análisis de tres estudios observacionales en los qu e se incluían alrededor de 19.000 sujetos de nueve países diferen tes

Diagnóstico de DM = ↑↑↑↑ glucemia

Podemos medir la glucemia de 3 maneras

Glucemia Basal

DM

Glucemia postprandial(SOG= 75 g de glucosa via oral y glucemia a las 2h)

DM

≥ 200 mg/dl

HbA1c(promedio de la glucemia en los 3 últimos meses)

DM

NORMAL≥ 100-110 mg/dl

≥126 mg/dl

GBA

NORMAL

≥ 140 mg/dl

≥ 200 mg/dl

ITG

NORMAL

≥ 5,7 %

≥ 6,5%

PreDM

Finnish Diabetes Prevention Study GroupFinnish Diabetes Prevention Study Group522 sujetos obesos con IGT

(prom edad=55a, IMC=31, 33% hombres)

Grupo intervenciónConsejo individualizado (7 sesiones primer año y recuerdo trimestral) Objectivo:- ↓ del 5% del peso- ↓ del 30% de las grasas

Grupo control-folletin consejos dietéticos y ejercicio-Visitas recuerdo anuales

2

Tuomilehto J. N Engl J Med. 2001; 344: 1343-1350

- ↓ del 30% de las grasas- ↓ del 10% grasas saturadas- ↑ fibra (15g /1000 cal)- Ejercicio moderado >30 minutos/día

Seguimiento anual con TTOG: diagnóstico de DM2

Incidencia DM2: 11% (6-15)

4 años despues ...

Incidencia DM2: 23% (17-29)

60

70

80

90

100

IntervencióControl

Porcentaje de población libre de diabetes

- 58%

50

60

0 any 1 any 2 anys 3 anys 4 anys 5 anys 6 anys

Control

Los cambios en el estilo de vida reducen el riesgo de diabetes en 58%

También: Da Quing, DPP, StopNIDDM, Tripod, Xendos, WOSCOPS, BIP, HPS,

LIPID, HOPE, LIFE, VALUE, ALLHAT, NAVIGATOR, DREAM ….

3 Estudio de Framingham

- Estudio de cohortes iniciado en 1948 sobre la población de Framingham

- Inicialmente 6500 personas entre 30-62 años con un seguimiento de 2 años

- Objetivo : evaluar la asociación entre distintos factores de riesgo (HTA, nivel colesterol, obesidad, tabaco, diabetes, etc) con el desarrollo de enfermedad cardiovascular

Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676.

cardiovascular

Actualmente ya van por la “tercera generación” (inicio en 2002, n=4095) ... y lo estudian todo !!!!

.

CP isq hombres

CP isq mujeres

.

AVC hombres

AVC mujeres

Poblac general Diabetes

RR: 3,6

RR: 2,5

RR: 3,6

RR: 2,5

Estudio de Framingham: RCV en los diabéticos

RR: 1,7

RR: 2,6

RR: 1,7

RR: 2,6

0 10 20 30 40 50

Mort. CV hombres

Mort.CV mujeres

.

Enf CV hombres

Enf CV mujeres

.

RR: 2

RR: 2,7

RR: 2

RR: 2,7

RR: 4,7

RR: 2

RR: 4,7

RR: 2Tasa mortalidad /100000 hab/año

Kannel WB, et al. JAMA 1979; 241: 2035-2038

4 DCCT / EDICDCCT / EDIC

Objetivo: beneficios del control glucémico estricto en DM1

N=1441 DM1. Tto intensivo vs convencional.

Seguimiento: DCCT= 6,5 a. EDIC= 17 años

EUA>

40mg/d

EUA≥

300mg/d

43%

58%

Nefropatía

Evento CV

42%

N Engl J Med 1993;329:977-986

Retinopatía76%

DCCT/EDIC Study . NEJM. 2005: 353: 2643-2653

IAM, AVC, Muerte CV

52%

�� Ensayo controladoEnsayo controlado�� MulticéntricoMulticéntrico (23 hospitales)(23 hospitales)�� 5.102 pacientes DM25.102 pacientes DM2�� Objetivos:Objetivos:-- ¿El control estricto de la glucemia ¿El control estricto de la glucemia puede disminuir la presentación y puede disminuir la presentación y progresión de las complicaciones progresión de las complicaciones micro y micro y macrovascularesmacrovasculares??-- ¿Alguno de los ¿Alguno de los hipoglucemianteshipoglucemiantes

UKPDS (1977UKPDS (1977--1997)1997)

342 obesosIntensivo

Metformina

5102 DM recién diagnosticados

3867

5

-- ¿Alguno de los ¿Alguno de los hipoglucemianteshipoglucemiantestienen ventajas o inconvenientes tienen ventajas o inconvenientes respecto a los otros?respecto a los otros?- ¿El control estricto de la PA puedereducir la morbimortalidad de los DM2?-¿Los IECAs (captopril) o los Betabloqueantes (atenolol) tienenventajas en la reducción de lascomplicaciones clínicas de la DM2?

Convencional

Objetivo: GB <270mgn = 1138%

Intensivo

Objetivo: GB <108 mg

Sulfonilurean=1573

Insulinan=1156

UKPDS Group. BMJ 1998; 317: 703-713UKPDS Group. Lancet 1998; 352: 837-853

MetforminaPacientes con sobrepeso M v Int RR p

Endpoints relacionado DM Metformina Intensivo

p=0.0034 0.68 0.93

0.0023

0.46 Muertes relacionada DM

Metformina Intensivo

p=0.11 0.58 0.80

0.017 0.19

Todas causas mortalidad Metformina Intensivo

p=0.021 0.64 0.92

0.011 0.49

Infarto miocardio Metformina Intensivo

p=0.12 0.61 0.79

0.01 0.11

RR (95% CI)

0.2 1 5

Convencional

Intensivo

HbA

1c(%

)18

Años desde la aleatorización

9

8

7

60 0 3 6 9 12 15

12 % cualquier indicador diabetes p=0,0325 % indicadores microvasculares p=0,0116 % infarto de miocardio p=0,0524 % extracción de catarata p=0,0521 % la retinopatía a 12 años p=0,02 favorable

metformina o intensivo

favorable convencional

ACV CualquierDMend point

DMmuerte

Complicacionesmicrovasculares

ICC IAM

Control intenso de la glucemia (en ayunas glucosa <108 mg/dl)

% c

am

bio

en

rie

sgo

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

*

*

*

*

*

*

*

Leve control de la TA (<150/<85 mm Hg)* P ≤0,05

21 % la retinopatía a 12 años p=0,0233 % la albuminuria a 12 años p<0,001

UKPDS seguimiento 10 años (2007)UKPDS seguimiento 10 años (2007)

Convencionaln=379

Intensivo SU/Insulinan=1010

Intensivo Metforminan=136 0%

20%

40%

60%

80%

100%

Conventional Intensive

Pro

port

ion

of p

atie

nts

Diet alone

Oral monotherapy

Combined oral

Oral + insulin

Basal insulin

Basal + soluble

77%

Desde final estudio (1997) todos Tto intensivo con el mismo objetivo (HbA1c<7%)

Original randomisation

UKPDS resultspresentedUKPDS results

presented

Similares valores de HbA1c desde el final del estudio (1997)

Algun evento relacionado con DM

Infarto Miocardio

Microvascular

Muerte de cualquier causa

• Existe un “efecto legado ” o “memoria glucémica ”: un mejor control glucémico en los primeros años se traduce en menos complicaciones, aunque luego se equiparen las glucemias • La metformina continúa siendo beneficiosa en pacientes con sobrepeso

Diabetes y Riesgo CoronarioTasa de supervivencia en sujetos diabeticos vs no diabet icos,

en relación con antecedentes IAM, después de 7 años de seguimento

Diabetes y Riesgo CoronarioTasa de supervivencia en sujetos diabeticos vs no diabet icos,

en relación con antecedentes IAM, después de 7 años de seguimento

80

90

100no DM+no IAM

DM+IAM

no DM+IAM

R.A.

3.5%

45%

18.8%

6

40

50

60

70

80

1 añ

o

2 añ

o

3 añ

o

4 añ

o

5 añ

o

6 añ

o

7 añ

o

8 añ

o

DM+no IAM

HaffnerNEJM 1998; 339:229-234

20.2%

Tras ajustar por edad, sexo, colesterol, PA, tabaco

RR IAM / DM : 0.83 (NS)

La réplica: Prospectivo de cohortes en Tayside- 3477 diabéticos de reciente diagnóstico (49% mujeres, edad media 66 a)- 7414 recién infartados no diabéticos (46% mujeres, edad media 71 años)

Seguimiento de 10 años aprox

Muerte cualquier causa Muerte por causa CV Hospitaliz ación por IAMEl infartado respecto al diabético tiene más riesgo de …

Evans. BMJ. 2002; 324: 939-942

RR 1.35 (IC 1.25-2.44) RR 2.93 (IC 2.54-3.41) RR 3.10 (IC 2.57-3.73)

Diabet Med 2009; 26: 142-148

7 microHOPEmicroHOPE

Objetivo: eficacia de Ramipril + vit C en DM2 de alto RCV 3577 DM2 con algún FRCV (HTA,Dislipemia, tabaco oMAU

End point: IAM, AVC, Mortalidad CV

2525%

25%

24%25%

Mortalidad globalEventos

22% 33% 37%

Dias de seguimiento

AVCIAM Mortalidad CV

Placebo

Ramipril

D. Care 1996; 19; 1225-1228

8 HPS en diabéticosHPS en diabéticos

Objetivo: efecto de simvastatina (40 mg/d) y vit antioxidantes sobre la mortalidad en pacientes de alto riesgo de CP isq con colesterol total >135mg/dlN= 5963 DM2Endpoint: IAM, Angor, muerte coronaria, AVC o revascularización

Enfermedad CV

Sexo

Edad

Creatinina

HTA

IMC

Perimetro cinturacoronaria, AVC o revascularización

Lancet. 2003; 361: 2005-2016

22%

Algún evento CV

Beneficio independiente de sexo, edad, ECV previa, tipo de DM, duración DM, HbA1c, nivel de CT-LDL-HDL-TGC, HTA o IMC

Duración DM (años)

Perimetro cintura

Tipo de DM

HbA1c

Estudio Steno (la necesidad de una intervención multifactorial)

La intervención multifactorial en los DM2 con micro albuminuria

reduce las complicaciones de la diabetes.

Tratamiento intensivo:- Dieta <30% gra sas- Grasas saturadas < 10%- Ejercicio 30’ /3 veces semana

160 DM2 microalb

80 convenc. 80 intensivoObjetivos a partir del 2000

Inicio 1993DinamarcaEdad: 55 aSeguim: 8 a

9

- Ejercicio 30’ /3 veces semana- No fumar- IECA o ARAII indep. de la PA- Vitaminas antioxidantes- AAS 150 mg/d- A1c>6,5% y obeso (metformina), en el resto glicazida. Si A1c>7%, tt combo (FO o INS)- HTA: añadir segundo fármaco- Dislipemia: estatinas (+ fibratos?)

TA < 135/85 < 130/80A1c < 6.5 < 6.5Colest < 190 < 175TGC < 180 < 150IECA/ARAII sí síAAS en PP no síAAS en PS sí sí

Objetivos a partir del 2000

Gaede. Lancet 1999: 353: 617-622

RRR ≈≈≈≈ 50%

P=0.06

P<0.001

P=0.19

P=0.001

P=0.21

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

No es fácil alcanzar los objetivos de control, pero ...

El tratamiento intensivo multifactorial reduce ...

RRA

- enfermedad CV: 7.7%- nefropatia: 20%- retinopatia: 17%- neuropatia autonomica: 25%

NNTs13564

Gaede;N.Engl.J.Med.2003;348:383-393

HbA1c

<6.5%

Colesttotal

<175

Triglicer

<150

TAS

<130

TAD

<80

0%

10%

RAR 20%Muerte

Estudio Steno-2: seguimiento a 13,5 años

Gaede. N Engl J Med 2008;358:580-91

RAR 29%

Eventos CV

10 ADVANCEADVANCE ≥55 a + DM2 + RCVN=12878

6 semanas con:Perindopril-indapamida 2.0/0.625

+ Tto hipoglucemianteNo elegibles (decisión

paciente, efectos secundarios, intolerantes)

N=1738Randomización factorial 2x2N=11140

placebo

Perindo-Indap Gliclazida MR

estandar

2500

2500

25002500

Perindopril/Indapamida y titulación cada 3 meses

+Gliclazida MR 30-120 mg/d

El facultativo decide cuándo aumentar la titulación. En el grupo control intensivo de la glucemia se recomienda HbA1c<6.5%. Resto situaciones se recomienda seguir GPC habitualesNo se puede prescribir tiazidas. El único IECA utilizable es perindoprilEn el grupo de control glucémico la única SU es gliclazida. En el grupo placebo, otra SU distinta

Perindopril/Indapamida y titulación cada 3 meses

+Placebo glucemia

Placebo HTA+

Gliclazida MR 30-120 mg/d

Placebo HTA+

Placebo glucemia

Seguimiento de 4.5 años

Endpoints primarios� Indicador final conjunto de complicaciones macrovasculares:

� AVC no fatal, IAM o muerte CV� Indicador final conjunto de aparición o progresión de nefropatía y retinopatía

Endpoint primario

Relative risk reduction10%: 95% CI: 2 to 18%

p=0.013

Muerte CV

Conclusiones y lecciones

� Hay que ser muy precavido con la interpretación de los estudios

� El diagnóstico de la DM se basa en puntos de corte de la glucemia predictivos de posteriores complicaciones (ADA)

� La DM2 se puede prevenir con estilos de vida salud ables (DPS) y/o fármacos (DPP, DREAM….)

� El principal riesgo de los DM2 no es la glucemia, e s la constelación de FR (glucemia + HTA + dislipemia + obesidad + tab aco + …). Su control combinado reduce de forma muy importante la aparición y desarrollo de las complicaciones diabéticas (STENO)

fármacos (DPP, DREAM….)

� El RCV de los diabéticos es alto (Framingham), pero no se puede afirmar que en todos los casos sea igual que el de un paciente que ya ha sufrido un infarto de miocardio (Haffner / Evans).

�Es necesario alcanzar un buen control lipídico si q ueremos prevenir

� Es necesario alcanzar un buen control glucémico, ta nto en el DM1 (DCCT/EDIC) como en el DM2 (UKPDS) si queremos prevenir las complicaciones. Las metformina puede aportar benefi cios adicionales principalmente en pacientes con sobrepe so (UKPDS)

� En la prevención de las complicaciones del DM, el c ontrol de la PA probablemente es más importantes que el control gl ucémico (UKPDS). Bloquear el sistema R-A-A puede aportar beneficios adicionales (microHOPE)

�Es necesario alcanzar un buen control lipídico si q ueremos prevenir las complicaciones (HPS). Las estatinas puede aportar beneficios adicionales (HPS) a la simple reducción de las cifras de colesterol

� Existen varias posibilidades de tratamiento farmaco lógico antihiperglucemiante, con distintos efectos no sólo sobre el control glucémico sino también sobre la evolución de la enf ermedad (aparición de complicaciones) (ADVANCE).

� La terapia combinada es necesaria en la mayoría de los casos (UKPDS, ADVANCE).

¿A que ya no aguantais más?

� Los grandes estudios en DM nos han enseñado muchas más cosas, pero …

“Los grandes conocimientos engendran las grandes du das”

Aristóteles