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ScorpioSistema Total de Rodilla
PR
Reemplazos Articulares
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Literature Number: 713205LI-ENS/CRS 1k 03/04Copyright © 2004 StrykerImpreso en Colombia
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Joint Replacements
Trauma
Spine
Micro Implants
Orthobiologics
Instruments
Interventional Pain
Navigation
Endoscopy
Communications
Patient Handling Equipment
EMS Equipment • Técnica Quirúrgica Platillo Fijoy Platillo Móvil
• Técnica de Referenciación Posterior
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Introducción
Características de diseño
El Sistema de Prótesis Total de Rodilla Scorpioincorpora diversos criterios de diseño con el fin deaumentar la duración del implante. Existe un rangocompleto de implantes para acomodarse a las dife-rentes demandas de los pacientes, sin comprometerlos resultados clínicos. Se mantiene una única filoso-fía de diseño a través de un sistema completo.
La Quilla Deltafit* se ha diseñado para conseguiruna estabilidad tibial óptima por medio de unaumento de la fijación en el hueso de mejor calidad.El área de proyección aumenta la capacidad detransmisión de cargas y reduce el potencial hundi-miento. Las normalizaciones sobre la quilla propor-cionan resistencia a las fuerzas de torsión y hundi-miento.
Una forma de Radio Unico M/L** entre las superfi-cies de articulación femorotibial y patelofemoralmaximiza el área de contacto en la dirección media-lateral. El Radio único M/L reduce el stress, dismi-nuyendo por tanto el potencial de desgate de polie-tileno.
El LFITTM Low Friction Ion Treatment (Tratamientoiónico de baja fricción) es un procedimiento queproduce un lecho de iones de nitrógeno sobre elcomponente femoral de cromocobalto, produciendouna elevada energía de superficie que puede reducirel desgate de polietileno. El LFIT cambia de estruc-tura molecular del metal para incrementar lahumectabilidad del material y disminuir el coefi-ciente de fricción entre las superficies articulares. ElLFIT sobre el cromo-cobalto crea características derozamiento similares a las de la cerámica.
Los Componentes Tibiales Todo-Polietileno***
mantienen el diseño de quilla Deltafit y proporcio-nan un soporte directo bajo los cóndilos, reducien-do el potencial de “deformación por aplastamiento”alrededor del pivote, que aparecía en los diseños delpasado. Los Componentes Tibiales Todo-Polietilenoestán disponibles en configuración A/P Constreñiday Estabilizada Posterior.
* US Patent # 4.714.472** US Patent # 5.282.866*** US Patent # 5.356.414
El Sistema de Prótesis Total de Rodilla Scorpioproporciona al cirujano la elección de mantener osacrificar el L.C.P. con un único instrumento adicio-nal. Es versátil y permite una óptima fijaciónimplante/hueso gracias a su capacidad de intercam-bio, elección de tecnología LFIT y opciones de fija-ción.
El Sistema de Prótesis Total de Rodilla Scorpio ofre-ce componentes para realizar cualquier opciónintraoperativamente. Debido a que el Sistema man-tiene una filosofía de diseño, permite una simplici-dad y eficacia de utilización por tener un único ins-trumental básico para todos los procedimientos.
El Sistema de Instrumentación Xcelerate deStryker Howmedica es un juego organizado y flexi-ble de instrumental quirúrgico, y de bandejas deesterilización asociadas, diseñados para conjugar lasnecesidades del paciente y las preferencias indivi-duales del cirujano.
El alineamiento femoral se basa en referencias intra-medulares. El alineamiento tibial se puede realizarde forma intramedular o extramedular. El orden dela preparación tibial y femoral no es crítico. Esteprotocolo presenta primero el tiempo femoral segui-do por el tibial, pero este orden se puede cambiarpara satisfacer las preferencias del cirujano o la nece-sidad del paciente.
El Sistema Xcelerate permite al cirujano la flexibili-dad de elegir pre- o intraoperativamente entre rete-ner o sacrificar el ligamento cruzado, utilizando paraello un único juego básico de instrumentos.
El Instrumental Xcelerate proporciona un granmétodo, seguro y predecible, para la resección ósea.Durante los diversos pasos del procedimiento sepueden realizar comprobaciones opcionales del ali-neamiento para confirmar la posición del instru-mental, la orientación del componente y el alinea-miento global del miembro.
3
Gama Scorpio
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Abordaje
Se emplea una incisión central anterior. (Fig. 1). Sepuede usar o incorporar cualquier incisión para dis-minuir el riesgo de desgarro en la piel.
La cápsula se abre a través de una vía parapatelarmedial, aproximadamente 1 cm del borde medial dela patela. (Fig. 2).
Se corta el cuádriceps para permitir una eversiónadecuada de la patela y la suficiente flexión de larodilla. (Fig. 3).
• Una buena exposición es crucial. El uso de unaincisión larga, la elevación de la cápsula medial a laesquina medial posterior y la división de los plie-gues sinoviales laterales, incluyendo el ligamentofemoropatelar, ayudarán a maximizar la exposi-ción. Yo no dudo en liberar las inserciones delsemitendinoso de la esquina medial posterior de latibia para permitir una rotación externa incremen-tada y la subluxación anterior de la tibia.La elevación de la cápsula lateral de la tibia proxi-mal, incluyendo la liberación del tubérculo de
Gerdy de la banda iliotibial también ayudarán amejorar la exposición.
• “Se debe tener cuidado para proteger el ligamentopatelar durante esta maniobra”.
Richard Fingeroth, M.D.
Figura 1 Figura 3Figura 2
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Preparación Femoral
Alineación Intramedular Femoral
Utilice una broca de 3/8” para abrir el canal intra-medular del fémur. (Fig. 4).
La entrada de la broca se localiza aproximadamentea 1 cm anterior de la inserción femoral del ligamen-to cruzado posterior y ligeramente medial con res-pecto a la línea media del fémur distal. (Fig. 5).
La localización de la entrada se ve favorecida por laretirada de los osteofitos de los márgenes de la esco-tadura intercondilar.
Se recomienda agrandar ligeramente el orificio de labroca. Esto se puede hacer por giro de la broca,usando una gubia o insertando una fresa axial.
“Yo utilizo una fresa con mango en T corta queaumenta la perforación hasta aproximadamente 10mm, que son unos 2 mm más que el diámetro de lavarilla de alineación. Para ayudar a prevenir laembolia grasa y la presión en la médula, el canalfemoral se debe irrigar continuamente, y aspirarhasta que el líquido salga claro”.
Hugh Morris, M.D.
“Una orientación posterior ligera de la perforaciónes preferible a una mala orientación anterior. Estoúltimo provoca que el corte distal sea en extensión.
Richard Fingeroth, M.D.
Figure 4
Figura 5Broca de 3/8“
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Alineación IM Femoral
La Guía de Alineación Femoral está diseñada paraser usada, tanto en la rodilla derecha como en laizquierda, y se puede colocar con 3, 5, 7 ó 9 gradosde valgo. Coloque el instrumento con la angulacióndeseada desplazando el botón de la Guía deAlineación Femoral y colocándolo en la ranuraapropiada. (Fig. 6). Se pueden colocar mangos en loslaterales de la guía para ayudar tanto a la alineacióncomo en la estabilización.
Coloque la varilla de 5/16” con el mango en T a tra-vés de la Guía de Alineamiento Femoral, e inserteeste montaje en la perforación intercondilar.(Fig. 7).
Avance lentamente la varilla por el canal intramedu-lar, hasta alcanzar la profundidad deseada. Se puedeacoplar una fuente de succión a la varilla para pre-venir la presión excesiva en el canal.
Coloque la Guía de Alineación Femoral en contactocon el cóndilo femoral distal más prominente ycoloque la guía en rotación neutra. Los cóndilosposteriores y los epicóndilos se pueden utilizarcomo orientación para la rotación.
Preparación Femoral
Figura 6
Figura 7
Grados deValgo Requerido
Guia deAlineamiento Distal
Mecanismode Seguridad
MANGO IM
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Nivel de Resección Femoral Distal
El Sistema Xcelerate ofrece Guías de ResecciónFemoral Distal de 8 mm y 10 mm. El corte de huesodistal de 8 mm corresponde con el espesor distal de8 mm del Componente Femoral Scorpio.
Elija la Guía de Resección Femoral Distal de 8 mm.o la de 10 mm y ensámblela en la Guía de AlineaciónFemoral. Colocando en primer lugar la Guía deResección Femoral Distal sobre los dos tetones de laguía de alineación. A continuación fije la guía deresección en su lugar empujando y luego quitando elbotón de bloqueo 1/4 de vuelta en el sentido de lasagujas del reloj. (Fig. 8).
Figura 8
Guía de AlineamientoFemoral
Guía Femoralde Corte Distal
Antes de fijar con pines al fémur la Guía deResección Femoral Distal, se puede realizar unacomprobación opcional de la alineación externa.Fije la Torre de Alineación a la Guía de ResecciónFemoral Distal e inserte una Varilla de Alineación enla torre (Fig. 9). La alineación es correcta cuando lavarilla pasa por el centro de la cabeza femoral y dis-curre paralela al eje del fémur en vista lateral. Unavez confirmada la alineación correcta, retire la torrey fije con pines la Guía de Resección Femoral Distalal fémur anterior, usando Pines-broca de 1/8”.
El Colocador de Pines-broca se puede unir directa-mente a un motor, a un adaptador de brocas o unterminal jacob. Los Pines-broca se colocan a travésde los agujeros marcados como “O” en la guía deresección. Los pines se liberan automáticamente deladaptador.
Una vez fijada la guía de resección en su sitio, se reti-ra la guía de alineación. Primero se libera la guía deresección de la guía de alineación empujando ygirando el botón de fijación 1/4 de vuelta en sentidocontrario a las agujas del reloj. Retire la varilla IM ya continuación la Guía de Alineación FemoralDistal, dejando en su sitio la Guía de ResecciónFemoral Distal (Fig. 10).
En este momento, el nivel de resección se puede alte-rar recolocando la guía de resección en los agujeros+2mm ó +4mm. Esto permite resecar 2 ó 4 mm adi-cionales de hueso.
La fijación a través del agujero “X” ayuda a dar segu-ridad a la guía.
Nota: Si se emplea el agujero “X”, este pin debe qui-tarse antes de cambiar de posición o retirar la Guíade Resección Femoral Distal.
Preparación
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Figura 9
Mango deAlineación
Varilla de Alineación
Figura 10
Orificio para Pin “X”
9
Resección Femoral Distal
Una vez determinado el nivel de resección, se lleva acabo la resección femoral distal (Fig. 11).
El Instrumental Xcelerate de Stryker Howmedica estádiseñado para proporcionar un control preciso de lahoja de sierra durante la resección ósea.
Una vez realizado el corte distal se retira la guía y secomprueba la limpieza del corte.
Retire los pines-broca de 1/8” con el extractor depines.
Figura 11
Pin de 1/8” Guía Femoral de
Corte Distal
Preparación
Medición Femoral
La guía de medición Femoral A/P se ha diseñadopara conseguir la rotación externa deseada.
Posicione la pieza en la parte plana del fémur distaldeslizando las patillas de la guía de medición pordebajo de los condilos posteriores (Fig. 12). Lapunta del medidor debe caer justo lateral al surcotroclear del corte anterior. Es importante que lapunta del medidor descanse sobre el hueso y nosobre tejidos blandos. El tamaño viene determinadopor la posición de la marca que se encuentra sobre elmango del medidor, dentro de la ventana de medi-ción. Con el indicador de tamaño femoral (o en suausencia una sierra de corte) podemos comprobar através de la ranura de corte adecuada si el tamañoindicado por el medidor es correcto. (Figs. 13)
Rotación del componente femoral
Una vez realizada la confirmación del tamaño femo-ral, la guía de medición se puede dejar en posiciónneutra (posición 0) o con una ligera rotación exter-na (posición 3 y 6).
Posicionar los cojinetes correspondientes al tamañomedido en la guía de medición femoral, asegurán-dose que está correctamente orientada. Con unabroca de 1/8” se preparan los orificios distales.
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Figura 13
Figura 12
Calibrador de TamañoFemoral
Corte Anterior
Detallede la Plantilla
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La resección del fémur con 3 grados de rotaciónexterna crea un espacio de flexión simétrico y pre-viene la laxitud lateral en flexión (Fig. 14).
“Si existe un déficit femoral de los cóndilos porte-riores, la rotación de la guía debe hacerse hacia losepi-cóndilos femorales. Se puede llevar a cabo unacomprobación secundaria dejando los pines en sulugar y realizando el corte tibial, el platillo tibialdeberá ser paralelo a los pines, creando de este modoun espacio en flexión rectangular”.
Steven Zelicof, M.D., Ph.D.
“Asumiendo un corte tibial a 90º, el corte femoral sehará con 3º de rotación externa para mantener unespacio de flexión simétrico. Sin embargo, en unarodilla en valgo, primero compruebo la estabilidaden flexión. Si el compartimento lateral está tenso,prefiero realizar el corte femoral en posición neutra,en vez de hacerlo con 3º para compensar la tensiónlateral”.
Richard Fingeroth, M.D.
-Rotación Femoral Neutral-Alineamiento Tibial en 3º de Varo-El Alineamiento Resultantemantiene un GAP en flexión Simétrico
-Rotación Femoral Neutral-Alineamiento Tibial Neutral-El Alineamiento Resultante mantieneun GAP en flexión Asimétrico(Demasiado estrecho medialmente)
-3ª Rotación Femoral Externa-Alineamiento Tibial Neutral-El Alineamiento Resultante mantieneun GAP en flexión Simétrico
Figura 14
Resección Femoral Anterior, Posteriory Chaflanes
Resección A/P y de chaflanesLos bloques de corte Cerámica 4en1 están diseñadospara reducir el contacto de las sierras con el metaldel bloque de corte. Los carriles de cerámica reducenla generación de calor que produce el roce de la sie-rra con el metal a la hora de realizar los cortes.
Coloque la Guía de Resección Femoral del tamañoapropiado, sobre el fémur distal. Situe las espigas defijación de la Guía de Resección Femoral en los ori-ficios de los pines e impacte hasta dejar la guía fijasobre el fémur distal (Figs. 15 y 16). A la Guía deResección Femoral se le pueden ensamblar mangospara ayudar tanto en la estabilización como en suretirada. También se pueden emplear pinzas paramayor estabilidad.
Complete los cuatro cortes femorales (Fig. 17 y 18).
El orden de resección ósea no es crítico, sin embar-go, una secuencia recomendada es:1.Cortical anterior;2.Cóndilos posteriores;3.Chaflán posterior;4.Chaflán anterior.
Cuando realice el corte en chaflán anterior, la hojade sierra deberá pasar sobre la línea media delfémur, de tal forma que se reseque la porción centraldel hueso.
Se debe tener cuidado de no curvar la hoja de sierramientras se corta el hueso, ya que podría causar unafricción excesiva entre la hoja y la Guía de ResecciónFemoral.
Se retira la Guía de Resección Femoral.
“Se debe tener cuidado para proteger el ligamentocruzado posterior, así como los colaterales. Existe unriesgo especial durante la resección de los cóndilosposteriores. Yo uso medial y lateralmente retractoresen “Z” con elevadores finos curvados en el cajón”.Richard Fingeroth, M.D.
Preparación
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Figura 15
Figura 16
Bloque de cortecerámica4 en 1
Bloque de cortecerámica4 en 1
Impactor
Mangos
Pin de Fijación
Cortes en ChaflánAnterior yPosterior
Figura 17
Figura 18
Cortes Anterior y Posterior
Figura 19
Colocación dela Plantilla en laEscotaduraFemoral
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Colocación de la Plantilla para la Preparación de laEscotadura Femoral.
Elegir la plantilla adecuada para la preparación de laEscotadura Femoral ajustándola de forma apropiadaM/L, en la zona distal del fémur (Fig. 19). Los tama-ños de las plantillas son 5, 7, 9 y 11. El ancho M/L dela plantilla corresponde exactamente con el anchodel tamaño del componente femoral Scorpio. Lafijación de la plantilla se realiza con brocas de 3,2mm. o con pinzas como muestran las (Figs. 20 y 22).
Nota: Las brocas distales han de colocarse en primerlugar.Montar la cuchilla de corte del tamaño adecuado enla empuñadura para cuchillas (Fig. 21). Estas cuchi-llas o bloques de corte son de los siguientes tamaños:3/5, 7/9 y 11/13. Hacer deslizar este montaje por laplantilla colocada en la escotadura anterior delfémur (Fig. 22) y realizar el corte del hueso necesa-rio con la ayuda de un martillo.
Figura 20
PinzasCangrejo
Figura 21
Figura 22
Preparación
Técnica de ImpactaciónSecuencia de Impactación para la Preparación dela Escotadura
Colocar el montaje de Impactación en la parte distalde la plantilla para la preparación de la escotadurafemoral, prestando atención que el elemento deimpactación avance perpendicularmente respecto ala plantilla (Fig. 23).Con la ayuda de un martillo, golpear hasta que laplantilla quede completamente alojada en laPlantilla de Preparación de la Escotadura Femoral(Fig. 24). Si fuese necesario, utilizar un martillo des-lizante para retirar el instrumental de impactación(Fig. 25).
Nota: En este paso no es necesaria la resección dehueso. El interés debe basarse en el corte de los bor-des de la escotadura para facilitar la compactación oextracción.
Nota: Se debe prestar cuidado especial a este instru-mento para que no pierda el filo de sus aristas decorte.
Componente Femoral Scorpio PS (Posteroestabilizador)
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Figura 24
Figura 25Martillo Deslizante
Montaje del Martillo Deslizante
Figura 23
Escoplo
Mango Universal
Pin
Plantilla de Preparaciónde la Escotadura
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Figura 26
Figura 27
Figura 28
Instrumento de Compactación
Figura 29
Secuencia de Compactación de la Escotadura
Con la ayuda de un escoplo eliminar, si fuera nece-sario, el hueso del borde intercondilar, para asegu-rarse que no quedan tejidos blandos en la zonaintercondilar del fémur. Determinar la cantidad dehueso que debe compactarse. Montar el tamañoadecuado del Instrumento de Compactación en laempuñadura. Los tamaños disponibles son: 3/5, 7/9y 11/13. Introducir el Instrumento deCompactación en la Plantilla Femoral (Fig. 26).
Impactar con la ayuda de un martillo, hasta que elInstrumento de Compactación llegue hasta el tope yquede alojado completamente en la Plantilla de pre-paración de la Escotadura (Fig. 27). Retirar el ins-trumento de compactación con la ayuda de un mar-tillo deslizante (Fig. 28).
Nota: La escotadura femoral debe presentar unaspecto como la imagen de abajo (Fig. 29).
Compactador de la Escotadura
Figura 33
Técnica con Sierra SagitalColocación de la Plantilla de la Escotadura paraHoja de Sierra
Colocar el eje de la plantilla de corte para hoja desierra, en la plantilla femoral (Fig. 30) y dejarla asen-tarse hasta que los pernos estabilizadores se alojenen la parte frontal de la plantilla de preparación de laescotadura (Fig. 31) asegurándose que quede biensujeta. Utilizar una hoja de sierra estrecha o un oste-otomo en combinación con la plantilla, para proce-der al corte distal completo de la escotadura inter-condilar (Fig. 32).
Resección de la Escotadura
Ayudándose, como guías de las paredes internas dela plantilla para la preparación de la escotadura, rea-lizar completamente el corte medial y distalmente dela escotadura intercondilea (Fig. 33). Retirar elhueso resecado con la ayuda de un osteotomo.
Nota: La Plantilla de la Escotadura para hoja de sie-rra debe retirarse antes de realizar este paso para evi-tar su contacto con la hoja de sierra.
Plantilla dePreparación
Preparación
Opción II en la preparación de la escotadura femoral
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Plantilla dePreparaciónde la EscotaduraFemoral
Figura 30
Figura 31
Figura 32
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Opción de Alineación Tibial Externa
Con la rodilla flexionada, coloque la Guía deAlineación Tibial Externa sobre la espina tibial. Situeel clamp provisto de muelles, alrededor de la tibiadistal, justo a la altura de los maleolos.Ponga el cabezal del instrumento sobre la promi-nencia tibial. Deberá haber una separación de undedo entre el vástago de la guía de alineación y lacortical anterior, cuando el cabezal esté bien situado.Centre los pines de fijación proximal sobre la pro-minencia tibial y ponga en primer lugar el pin máspróximo para fijar la localización A/P del cabezal.Ahora ajuste la rotación y a continuación coloque elsegundo pin. Apriete el tornillo vertical para asegu-rar el vástago proximal de la guía (Fig. 34)La alineación axial se logra cuando el vástago verti-cal del instrumento discurre paralelo al eje longitu
dinal de la tibia, en vista tanto A/P como M/L. Parafacilitar la alineación emplee los tornillos de ajusteA/P y M/L (Fig. 35 y 36).
“Antes de colocar la guía tibial de alineación tantointra como extramedular, es útil subluxar la tibiaanteriormente. Esto es más fácil de hacer colocandoun retractor curvo en frente del ligamento cruzadoposterior por debajo del fémur resecado.”
“Si el LCP está anormalmente adherido a la caraposterior de la espinal tibial, provocará la aperturaen libro de la rodilla en flexión. El LCP puede serampliamente liberado de forma subperiostea usan-do un osteotomo curvo de 3/8” o un elevador simi-lar. No libere o reseque el LCP por debajo del nivelde corte pretendido”.Hugh Morris, M.D.
Figura 34
Guía deAlineamiento
Externo
Pin de Fijación
TornilloVertical
Figura 35
Guía deAlineamiento
Externo
Figura 36
Preparación
Los puntos de referencia más usados para obteneruna dotación y alineamiento axial correctos inclu-yen:
1. Tuberosidad Tibial - La varilla de alineación nor-malmente descansa sobre el tercio medial de la tube-rosidad tibial.
2. Segundo Metatarso - Generalmente el segundometatarso está alineado con el centro de la cadera(Fig. 37).
3. Eje Intramaleolar - Se pasa una broca de 1/8” através de la porción más distal de la guía de alinea-ción. Cuando la broca está paralela al eje de losmeleolos el instrumento está en rotación correcta(Fig. 38).
Una vez establecida la alineación axial, apriete lostornillos de ajuste A/P y M/L.
“Mediante rotación externa del pie y translaciónanterior de la tibia, el platillo tibial se puede sublu-xar en el campo, aumentado la visualización. Seresecan los meniscos medial y lateral y se liberan losligamentos menisco-femorales posteriores”.
Steven Zelicof, M.D., Ph.D.
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Figura 37AlineamientoDistal
Figura 38AlineamientoRotacional
Pin 1/8”
Pin 1/8”
EjeIntramaleolar
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Nivel de Resección Tibial
El Sistema Scorpio ofrece Guías de Resección Tibial.Derecha e Izquierda, de 0 y 5 grados.
El Stylus Tibial se ensambla en la Guía de ResecciónTibial apropiada oprimiendo el botón del StylusTibial y a continuación asentándolo completamenteen el agujero medial o lateral de la parte superior dela guía de resección. Suelte el botón para asegurar elstylus en su sitio (Fig. 39).
Ensamble la Guía de Resección Tibial con el StylusTibial acoplado a la Guía de Alineación TibialExterna deslizándola sobre la parte superior del vás-tago proximal, ajustando el stylus en el punto desea-do del platillo tibial (Fig. 39 A).
“La inclinación posterior de la resección tibial sepuede ajustar ligeramente, moviendo el extremo dis-tal de la plantilla, de la forma anterior”.
James Scott, M.D.
Figura 39
Figura 39 AGuía deAlineamientoTibial Externo
Stylus Tibial
Guía de CorteTibial
Preparación
El Stylus Tibial ofrece dos posibilidades de nivel deresección: 2 y 8 mm.
Colocándolo en 2 mm permite resecar 2 mm dehueso por debajo de la punta del stylus (Fig. 40).
Si se pone en 8 mm se resecarán 8 mm por debajo dela punta del stylus (Fig. 40A).
Una vez establecido el nivel de resección, se ajusta eltornillo de la Guía de Resección Tibial. El Stylus seretira apretando el botón y tirando de él hacia fuera.
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Figura 402mm de Resección
FIGURA 40 A8mm Resection
Stylus Tibial
Guía deCorteTibial
Stylus Tibial
Guía deCorteTibial
Figura 41
Guía deCorteTibial
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Resección Tibial Proximal
Asegure la Guía de Resección Tibial a la tibia proxi-mal usando dos Pines-broca de 1/8” introducidos através de los agujeros “0”.
Afloje los tornillos que mantienen la Guía deResección Tibial unida a la Guía de Alineación TibialExterna.
Afloje el tornillo de ajuste del vástago de la guía dealineación.
Usando el Extractor de Pines, retire los dos pines concabeza de la parte superior de la guía de alineación.
Retire el vástago proximal de la guía de alineación,deslizándolo a través de la guía de resección (Fig.41).
Desplace hacia atrás la Guía de Resección Tibialhasta que haga contacto con la tibia anterior.Coloque un Pin-broca de 1/8” a través del orificio“X”, para dar mayor seguridad a la guía de resección.
Se puede usar el Mango de Alineación con unaVarilla de Alineación para verificar la alineación.
Retire la Guía de Resección Tibial deslizándola sobrelos dos Pines-broca de 1/8” y después retire los pinescon el Extractor de Pines.
Si se desea se puede hacer una resección adicional de2 ó 4 mm, recolocando la guía sobre los pines a tra-vés de los agujeros +2 ó +4 (Fig. 42).
Nota: Si se usa el agujero “X”, el pin se debe retirarantes de reposicionar o quitar la Guía de ResecciónTibial.
“Colocando el cuerpo de un retractor o un pin fren-te al LCP, se le protegerá mientras se realiza el cortetibial”.
Hugh Morris, M.D.
“Tenga cuidado de proteger los ligamentos colatera-les medial y lateral, así como el tendón pateral. A lolargo del compartimento lateral, un retractor esefectivo para salvaguardar el tendón patelar”.
Steven Zelicof. M.D., Ph.D.
Figura 42
Guía deCorte Tibial
Preparación
Para determinar la forma y el tamaño del canalintramedular se deben tomar placas A/P y M/L antesde la operación. Si el canal es excesivamente curvo opresenta alguna deformidad (como por ejemplo unafractura previa) que impida la colocación de unavarilla IM, se debe hacer la alineación externa.
Orificio de Entrada yPosición de la Varilla IM
Los instrumentos de Alineación Tibial IM Xcelerateposeen varillas canuladas IM de 1/4”, 5/16” y 3/8” dediámetro.
Si la prominencia tibial es pronunciada, haga uncorte inicial para aplanar la meseta tibial y exponerun área de hueso esponjoso.
Elimine todos los tejidos blandos, incluyendo losrestos del LCA de la zona intercondilea de la mesetatibial.
Use una broca de 3/8” para hacer un orificio deentrada en el canal medular. Por lo general se aceptaque un punto sobre la meseta tibial, aproximada-mente en la línea media del plano medio-lateral y suunión con la línea en el tercio medio en el plano A/Pde la meseta, marca la entrada en el canal (Fig. 43).
También se puede preparar el orificio de entradausando el Cilindro Guía de 3/8” que se ha ensam-blando en la Base Tibial de Ensayo y colocado sobrela meseta resecada (Fig. 43A).
La alineación adecuada se confirma uniendo elMango de Alineación y la Varilla de Alineación a laBase Tibial de Ensayo, de tal forma que la varilla seaparalela al eje de la tibia, tanto en el planto A/Pcomo M/L.
Emplee una broca de 3/8” de diámetro para abrir elorificio de entrada. Haga avanzar la broca de 3/8”sólo lo necesario para acceder al canal IM.Basculando la broca, amplie ligeramente el orificiopara permitir la salida de la médula y la grasa duran-te la colocación de la varilla.
Opción de alineamiento tibial intramedular
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Figura 43
Figura 43A
Mango deAlineación
BaseTibial
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Colocación de la Varilla IM
Ensamble la Varilla IM del diámetro predetermina-do al mango en T apretando el botón, insertando lavarilla y soltando el botón para bloquearla.
Una radiografía preoperativa ayuda a determinar eldiámetro de la varilla IM. Introduzca la varilla IM enel orificio de entrada y avance gradualmente en elcanal medular (Fig. 44).
Siga estos pasos para prevenir un incremento de lapresión intramedular:
A. Avance despacio la varilla IM;B. Gire la varilla IM dentro del canal al ir avanzan-do;
C. Aplique succión en el extremo de la varilla IMcanulada.
La parte proximal de las varillas IM de 3/8” y 1/4”tie-nen un diámetro de 5/16”. Si fuese necesario utilizarestas varillas se ha de realizar de forma que la zonadonde está el cambio de diámetro esté dentro delcanal. Una vez colocada la varilla IM, retire el Mangoen T (Fig. 45).
Se puede hacer un control radiográfico para confir-mar la correcta colocación de la varilla en el canal.
Figura 44
Mango en T
Varilla IM
Marca deProfundidad
Figura 45
Marca deProfundidad
Preparación
Ensamble la guía de alineamiento IM sobre la varillaIM. Para una correcta rotación de la guía de alinea-miento, es necesario que la tuberosidad tibial aparez-ca ligeramente lateral. Una vez posicionado correc-tamente se impacta el pin.
El sistema Scorpio tiene guías de resección tibial,derecha e izquierda de 0 y 5 grados.
Ensamble la guía de resección tibial adecuada en laguía de alineación IM Tibial deslizando la guía deresección sobre el carril de la guía de alineación, yapriete el tornillo sobre la guía de resección.
Fije el stylus tibial a la guía de resección tibial apre-tando el botón de la parte superior del stylus en elagujero medial o lateral de la parte superior de laguía de resección tibial, y suelte el botón para blo-quear el stylus en su sitio.
Tanto la Guía de Resección Tibial de 0 grados, comola de 5 grados se pueden utilizar con la guía deAlineación Tibial IM. Cuando se usa la Guía deResección de 0 grados la dirección A/P de la guía nose crítica. Sin embargo, cuando se utiliza la Guía deResección de 5 grados, se debe tener cuidado paradirigir la resección de adelante hacia atrás. Cualquierrotación no adecuada de la resección da lugar a unaosteotomía en valgo o en varo.
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BarraIMPin
GuíaAlineamiento
IM
Pin
MOUNTINGBAR
Figura 46
25
La posición rotacional correcta de la Guía deResección Tibial se puede conseguir acoplando elMango de Alineación en la parte frontal de la guía deresección e insertando una varilla a través del mango(Fig. 47).
Se pueden utilizar los siguientes puntos de referenciapara determinar la alineación correcta:
A. La varilla externa generalmente cae sobre el terciomedial de la tuberosidad tibial.
B. La varilla externa cruza por el centro del astrága-lo, ligeramente medial al espacio medio intramaleo-lar.
C. La varilla externa debe estar alineada con elsegundo metatarso (si no hay anormalidades en elpie o la parte baja de la pierna) (Fig. 48).
Guía deAlineamiento
Tibial IM
Figura 47
Guía deResecciónTibial
Mango deAlineamiento
Figura 48
Varilla deAlineación
Preparación
Si es necesario añadir más inclinación posterior, sedebe ajustar con la pieza indicada (Fig. 49) la incli-nación deseada.
Las marcas señalizadas sobre la pieza son SOLO DEREFERENCIA, ya que la inclinación posteriordepende de muchos factores como el posiciona-miento de la barra IM, la posición de la guía decorte, etc.
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Guía deresección tibial
Stylus tibial
Botón de bloqueo
KNOB “2”
Tuerca de bloqueo
Figura 49
Deslice el montaje sobre la Varilla Tibial IM, colo-cando el stylus tibial en el punto deseado de la mese-ta. Fije la Guía de Alineación Tibial IM a la VarillaTibial IM apretando el tornillo. Deslice por detrás laGuía de Resección Tibial hasta hacer contacto con latibia anterior.El stylus tibial tiene dos niveles de resección, uno a 2mm y otro a 8 mm.
La opción “2 mm” da un nivel de resección ósea de2 mm por debajo de la punta del stylus (Fig. 50).
La opción “8 mm” de un nivel de resección ósea de 8mm por debajo de la punta del stylus (Fig. 50A).
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2 mm de Nivelde Resección
Figura 50 A8 mm de Nivelde Resección
StylusTibial
Guía de CorteTibial
Guía deAlineamiento IM
Figura 50
Preparación
Resección Tibial Proximal
Una vez establecido el nivel de resección, asegure laGuía de Resección Tibial a la tibia anterior usandoPines-broca de 1/8”, a través de los agujertos “0”. Fijeun Pin a través del agujero “X” para una mayor segu-ridad(Fig. 51).
Retire el Stylus oprimiendo el botón y tirando de él.
Libere la Guía de Alineación Tibial IM de la Guía deResección Tibial aflojando el tornillo. Vuelva a colo-car el mango en T en la varilla IM y retírela juntocon la Guía de Alineación, dejando en su sitio sólo laGuía de Resección Tibial. Proceda a la resección de
la meseta tibial a través de la ranura de la guía (Fig.52).
Se pueden hacer resecciones adicionales de hueso,recolocando la guía en las posiciones +2 ó +4, con loque se cortarán 2 ó 4 mm más de hueso (Fig. 53).
La Guía de Resección Tibial se retira en primer lugary posteriormente se extraen los pines con elExtractor de Pines.
Nota: Si se usa el agujero “X”, este pin se debe retirarantes de recolocar o retirar la Guía de ResecciónTibial.
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Guía deCorteTibial
Guía deCorteTibial
Guía deAlineamiento IM
PIN 1/8
Figura 51
Figura 52
Figura 53
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Medición del Tamaño del Componente Tibial
Aumente al máximo la flexión de la rodilla y traigahacia adelante la tibia.
“Para facilitar la exposición del platillo tibial, sepuede realizar una liberación limitada, según serequiera para compensar las deformidades angula-res. Para facilitar la liberación medial se eliminan lososteofitos mediales.Para permitir la visualizaciónsuperior lateral se libera la grasa lateral de la bolsainfrapatelar”.
Steven Zelicof, M.D., Ph. D.
Ensamble la Plantilla Tibial de Ensayo al Mango deAlineación y colóquela sobre la meseta tibial reseca-da (Fig. 54). Elija el tamaño que mejor cubra el pla-tillo tibial. Es preferible que sobresalga algo a quequede un poco pequeña.
“Si es necesario, para cubrir adecuadamente en sen-tido antero-posterior, que sobresalga algo medial olateralmente, se soportará mejor en el lado lateralque en medial. El que sobresalga medialmente estáasociado con dolor secundario al contacto de laspartes blandas con el implante”.
Richard Fingeroth, M.D.
Alineación del Componente Tibial
Coloque el Componente Femoral de Prueba sobre elfémur. Ensamble el Inserto Tibial de Prueba con laPlantilla Tibial de Prueba, colocándolo primero enla parte posterior y después ajustándola por delante(Fig. 55).Para desensamblarla repita la operación alrevés.
Ponga el conjunto sobre la meseta tibial y lleve acabo un reducción de prueba. Compruebe de mane-ra conjunta la fijación de los componentes, la estabi-lidad de los ligamentos y el rango de movimiento dela articulación.
Al comprobar la articulación en flexión y extensión,el componente femoral ayuda a colocar en su sitio labandeja tibial. La posición final se consigue cuandoel contacto tibio femoral es más congruente. Esto seconsigue mejor con la rodilla en extensión.
“Es importante que al comprobar el rango de movi-miento, la patela esté en su posición normal. Si secomprueba la rodilla con la patela vertida, la tibiarotará externamente y dará una falsa impresión de laorientación rotacional del platillo tibial”.
Hugh Morris, M.D.
Preparación de la Quilla Deltafit
Figura 54
Figura 55
Preparación
En este momento se puede comprobar la alineaciónglobal de la pierna. Una el Mango de Alineación a laplantilla tibial de prueba e inserte dos Varillas deAlineación en el mango. Las varillas deberán estarparalelas al eje mecánica de la pierna, tanto en elplano sagital (M/L) como en el coronal (A/P) (Fig.56).
Una vez lograda la orientación del componentetibial y la alineación satisfactoria se marca el cortextibial anterior en línea con las marcas de referenciadel borde anterior de la plantilla. (Fig. 57).
Retire los componentes de prueba y desemsamble elinserto de prueba de la plantilla. Recoloque laPlantilla Tibial de Prueba haciendo coincidir susmarcas con las marcas señaladas en la tibia. Coloquela plantilla a nivel del cortex tibial anterior.
Fije la plantilla a la meseta tibial introduciendo dospines cortos con cabeza a través de un agujeromedial y uno lateral de la plantilla (Fig. 58). La elec-ción de los agujeros no es crítica, pero si se usan losagujeros anteriores y los pines están bien introduci-dos, el Inserto Tibial de Prueba se puede volver aponer en la plantilla fijada al hueso.
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Marcas deReferenciaTibial
Base Tibial dePrueba
Pines Cortos
Figura 56
Figura 57
Figura 58
AlineamientoParalelo al EjeMecánico
ColocaciónComponente Tibial
Figura 59
s
Base Tibial dePrueba
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Perforación para Quilla Tibial
Los Punzones Tibiales se identifican por el tamañode la quilla (3/5, 7/9, 11/13). La preparación delhueso con el punzón Quilla Cementada crea unespacio para el cemento alrededor de la quilla, y conel punzón - “Quilla Press Fit” se crea una fijación deinterferencia alrededor de la quilla).
La secuencia de pasos necesarios para preparar latibia para la Quilla Deltafit variará según la calidadósea de la tibia proximal. En huesos relativamenteblandos (por ejemplo reumatoides) sólo se requiereun paso con el punzón del tamaño tibial final. Enhueso normal, se recomienda usar en primer lugar elpunzón “Press Fit Keel” más pequeño, seguido por eldel tamaño final.
En huesos más densos se puede requerir ir, paso apaso, desde el punzón más pequeño hasta el final. Sise sigue el orden secuencial sólo se deben usar lospunzones para la quilla “Press Fit”. Si se encuentracon un hueso extremadamente denso, a la plantillase le puede ensamblar una Guía de Perforación de3/8” y hacer un perforación antes de usar los punzo-nes (Fig. 59).
Preparación
Ensamble la Torre del Punzón Tibial colocándolasobre la plantilla en los dos pequeños tetones quetiene la plantilla en su cara posterior. Durante el usosecuencial de los punzones tibiales la torre manten-drá la posición correcta.
Fije el Punzón Tibial adecuado dentro de la Torre dePunzón Tibial (Fig. 60). Se pueden colocar mangosen la torre para ayudar a mantener la posición y laestabilidad del ensamblaje torre/plantilla durante laintroducción de los punzones. Se puede usar unmartillo para impactar los punzones.
Impacte el punzón hasta introducirlo completa-mente en la plantilla (Fig. 57). Durante la extraccióntenga cuidado para evitar apalancar o angular elpunzón, lo que podría estropear la preparación delhueso. Para la extracción acople la masa deslizante alpunzón.
Una vez completada la preparación tibial retiretodos los instrumentos y pruebas (Fig. 70).“En huesos de buena calidad, a menudo cemento la
bandeja tibial pero pongo la quilla Deltafit “Press-fit”. Como ensayo para determinar la calidad ósea,levanto la torre, cogiéndola por los mangos con elpunzón introducido en el hueso. Si el punzón nosale, dejo de la quilla Press Fit.
Richard Fingeroth, M.D.
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Preparaciónde la Tibia
Figura 60
Figura 61
Punzón TibialIntroducido
Torreta delPunch Tibial
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Después de determinar con un calibrador la profun-didad del corte, se fija la patela a la guía de resección.Se fija el stylus patelar sobre la medida deseada acortar. Con una sierra de corte se procede a la resec-ción.
Para la medición y perforación de la rótula, se aplicala guía de medición y perforación perpendicular a latróclea patelar sobre la rótula. Con una broca contope se perforan los orificios de la guía.
Figura 62
Figura 63
Guía de resecciónpatelar
Stylus
Broca con tope
Guía de broca
Prepare las superficies óseas para la aplicación delcemento.
Componente Tibial
Si la fijación tibial se va a incrementar con el uso detornillos, retire los tapones de polietileno de los ori-ficios de la bandeja tibial, antes de la implantación(Fig. 64).
Ensamble en Impactador/Extractor del componentetibial al implante. Para ello, retraiga los gatillos de lavarilla deslizante e introduzca las patillas en el agu-jero central de la bandeja tibial. Libere los gatillos yapriete la tuerca para asegurar el impactador/extrac-tor con el implante (Fig. 65).
Introduzca la bandeja tibial en la tibia preparada eimpáctela (Fig. 66). Retire el exceso de cementomientras mantiene el implante en su sitio.
Preparación
Implantación de los componentes
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Mecanismointerno
Gatillos dela VarillaDeslizante
Taponesde Polietileno
Mango
Impactor/Extractor
Figura 65
Figura 64
Figura 66
Ensamblaje del Inserto Tibial
Antes de ensamblar el inserto protésico de UHMW-PE, se puede hacer una nueva comprobación utili-zando el inserto de prueba.
Para ensamblar el inserto definitivo, distraiga la arti-culación y angule posteriormente el inserto sobre labandeja. Los labios posteriores del inserto debenencajar en el interior de la pared posterior de la ban-deja.
“La colocación del inserto final de polietileno des-pués de la hemostasis facilita el acceso a los puntossangrantes posteriores y al cemento”.Steven Zelicof, M.D., Ph D.
A continuación encaje el inserto por la parte ante-rior (Fig. 67). Se precisa una presión con la mano oun ligero golpe con el martillo. El inserto tibialqueda totalmente bloqueado una vez que el metalretiene el alambre de bloqueo en el interior de lasuperficie anterior de la bandeja tibial.
Componente Femoral
Ensamble el implante femoral del tamaño y ladoadecuado en el Impactor/Extractor Femoral de lamisma manera que el componente de prueba. Sitúeel implante sobre el fémur e impáctelo hasta estar
completamente asentado (Fig. 68). ElImpactor/Extractor ayuda a mantener segura laposición del implante durante su colocación.
Cierre
Después de la polimerización del cemento, lave afondo la articulación (nunca con agua oxigenadapara evitar el riesgo de oxidación del polietileno) ycoloque tubos de drenaje. Deshinche el manguitopara quitar la hemostasia. Cierre el campo en pla-nos, según la técnica habitual.
Con la pinza patelar se presiona el componentepatelar definitivo contra la rotula (Fig. 69).
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InsertoTibial
Figura 68
Impactor/ExtractorFemoral
Figura 67
Pinza Patelar
Figura 69
MÓVILSISTEMA TOTAL DE RODILLA
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Sistema Scorpio Móvil
La técnica quirúrgica de la Scorpio Móvil está desa-rrollada para ser utilizada conjuntamente y comosuplemento del instrumental primario de la rodillaScorpio.
Los detalles de la preparación femoral y patelar estánexplicados en la técnica quirúrgica del sistema pri-mario Scorpio.
El equilibrado de partes blandas se basa en la estabi-lidad ligamentosa y en la existencia en un espaciointerarticular igual en flexión que en extensión. ElTensor del sistema Scorpio permite, de forma senci-lla asegurar un perfecto equilibrio de las partes blan-das y conseguir el mismo GAP en flexión que enextensión. (Figura 1).
Equilibrado de Partes Blandas
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Figura 1Tensor Scorpio
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1. Se introduce la llave en T dentro del cuerpo prin-cipal del tensor.2. Se ensambla la guía de medición del espacio inte-rarticular en el cuerpo superior del tensor.3. Se introduce la plataforma proximal en el cuerposuperior.4. Se ensamblan el cuerpo superior con el cuerpoprincipal.
Montaje del Tensor Scorpio
Plataforma Proximal
Cuerpo Superior
Cuerpo Principal
LLave en “T”
Uña deFijación
Guía de Medición
Figura 2Tensor Scorpio
Sistema Scorpio Móvil
Se coloca el adaptador del componente de pruebamóvil sobre la bandeja de prueba Scorpio primariaestándar, primero ensamblándola sobre la zonaanterior y luego deslizándola sobre posterior hastaque recubra completamente la bandeja metálica(Figura 3). El inserto de polietileno del sistemaScorpio móvil puede ser colocado sobre este adapta-dor, antes de fijar la bandeja metálica para compro-bar la rotación (Fig. 4).
Se realiza la reducción de prueba que nos permitedeterminar el correcto tamaño del componentetibial, la estabilidad de la articulación y el rango demovimiento. Se puede realizar una marca en la tibiaanterior, que nos servirá para la correcta localizacióndel componente durante la preparación con losescoplos de la tibia proximal.
NOTA: Si es requerido, la bandeja metálica de prue-ba estándar puede ser fijada a la tibia del pacientemediante “pines”.
Colocación y Reducción del Componente Tibial de Prueba
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Figura 3Adaptador Tibial Móvil de Prueba con laBandeja de Prueba Scorpio Estándar.
Figura 4Inserto de Prueba
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Las pruebas se utilizan para valorar el ajuste final.Una vez que el fémur distal y la tibia proximal hansido preparados, según la técnica quirúrgica prima-ria estándar, se utilizarán todos los componentes deprueba para valorar la estabilidad de la articulación,el ajuste del implante y el rango de movimiento(Figura 5).
NOTA: Ver el anexo 2, sobre intercambiabilidad deimplantes.
Valoración del Ajuste y Estabilidadde los Componentes Scorpio Móvil
Figura 5Componentes de Prueba
Sistema Scorpio Móvil
Se introduce manualmente la bandeja tibial móvil yse impacta hasta que esté completamente en contac-to con la tibia del paciente (Figura 6). Se limpia y seretira el exceso de cemento.
NOTA: Después de la colocación de la tibia móvil sepuede realizar una reducción de prueba, utilizandolos adaptadores del componente definitivo y losinsertos de prueba.
Preparación Tibial Final
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Figura 7Componente Tibial Scorpio Móvil con elAdaptador Definitivo
Figura 6Impactor de laBandeja Tibial
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Insertos PS - Centre el inserto sobre el poste de rota-ción, alineando el poste con el orificio de la cara dis-tal del implante (Figura 8). Presionar suavemente elinserto sobre el poste hasta que se sienta que se haintroducido en su lugar. El Polietileno deberá estarasentado sobre la base tibial y deberá rotar libre-mente sin ofrecer resistencia.
NOTA: No aplicar una fuerza excesiva sobre el inser-to para colocarlo sobre la base tibial.
Insertos CR - Centre el inserto sobre el poste derotación, alineando el poste con la ranura de la caradistal del implante (Figura 9). Presionar suavemen-te el inserto sobre el poste hasta que se sienta que seha introducido en su lugar. El Polietileno deberáestar asentado sobre la base tibial y deberá rotar ymoverse libremente sobre el poste sin ofrecer resis-tencia.
NOTA: No aplicar una fuerza excesiva sobre el inser-to para colocarlo sobre la base tibial.
Extracción del ComponenteTibial de Prueba
En caso que se requiera el componente tibial se uti-lizará su extractor. Con el mecanismo de cierre total-mente retraído, centre el extractor sobre el pivotecentral de la bandeja tibial, y manteniendo sujeto elmango ensámblelo a la bandeja tibial. Proceda ahoraa su extracción.
NOTA: Se puede enroscar en la zona proximal delextractor un martillo deslizante.
Figura 9Insertos CR
Figura 10Extractor Tibial
Figura 8Insertos PS
Colocación del Inserto Tibial Definitivo ‘‘ Scorpio Móvil’’
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SECUENCIA DE UTILIZACIONDE LOS PUNCH TIBIALES
TAMAÑO PARA TIBIAS PARA TIBIAS NO CEMENTADAS CEMENTADAS
3 PRESS-FIT #3 / #5 PRESS-FIT #3 / #5
CEMENT #3 / #5
5PRESS-FIT #3 / #5 PRESS-FIT #3 / #5
CEMENT #3 / #5
7PRESS-FIT #3 / #5 PRESS-FIT #3 / #5
PRESS-FIT #7 / #9 PRESS-FIT #7 / #9 CEMENT #7/ #9
9PRESS-FIT #3 / #5 PRESS-FIT #3 / #5
PRESS-FIT #7 / #9 PRESS-FIT #7 / #9CEMENT #7 / #9
11PRESS-FIT #3 / #5 PRESS-FIT #3 / #5
PRESS-FIT #7 / #9 PRESS-FIT #7 / #9PRESS-FIT #11 / #13 PRESS-FIT #11/ #13
CEMENT #11/ #13
13PRESS-FIT #3 / #5 PRESS-FIT #3 / #5
PRESS-FIT #7 / #9 PRESS-FIT #7 / #9PRESS-FIT #11 / #13 PRESS-FIT #11/ #13
CEMENT #11/ #13
Sistema Scorpio Móvil
Anexo 1 - Preparación Tibial
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Tabla Nº 1. Compatibilidad Fémur/Inserto de Polietileno
Nota: El Fémur debe ser utilizado con el Inserto del mismo tamaño.
Table Nº 2. Compatibilidad Tibia/Inserto de Polietileno
Con el sistema móvil Scorpio la intercambiabilidadde los componentes es como muestran las tablas Nº1 y Nº 2.Sobre una base tibial se pueden utilizar tanto sumisma talla de inserto como una menor o unamayor. Cada talla de inserto se deberá utilizar sólocon su misma talla de componente femoral.
Preparación
Inse
rto
de
Pol
ieti
len
o
Femur
3 5 7 9 11 13
3
5
7
9
11
13
Tib
ia
Inserto de Polietileno
3 5 7 9 11 13
3
5
7
9
11
13
Anexo 1 - Intercambiabilidad de Componentes Definitivos
ScorpioSistema Total de Rodilla
PR
Reemplazos Articulares
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