Jennifer L. Cleveland, DDS, MPHBarbara F. Gooch, DMD, MPHDenise Cardo, MDHelene Bednarsh, RDH, MPHKathy J. Eklund, RDH, MHPExposiciones ocupacionales a patgenos en sangre: riesgo,prevencin y manejo. Informacion Corriente Hasta 2001: Consulte www.cdc.gov para revisiones

El riesgo de transmisin es bajo

El objetivo primario es prevenir exposicin

Manejo y reporte inmediato es esencial

Profilaxis post-exposicin puede prevenir el VIHResumen

Casos documentados vs posibles casos de infeccin con VIH Factores de riesgo para la transmisin del VIH Caractersticas de heridas percutneas en la odontologa Tres categorias de estrategias de prevencin Consideraciones para profilaxis post-exposicin (PPE) Cualificaciones del proveedor de cuidado de salud Objetivos

Necesidad para la pronta evaluacin mdica El rol del Dentista / Patrono Elementos de un reporte de post-exposicin Importancia de la consejera Asuntos de confidencialidad Consideraciones ticas y legales Objetivos

Determinantes de riesgoPrevalencia de infeccin en pacientesRiesgo de infeccin luego de un solo contacto con sangreNaturaleza y frecuencia de contactos con sangre

Trabajadores del cuidado de salud con infeccin VIH/SIDA, adquirida ocupacionalmente, documentada y posible Documentada PosibleEnfermero(a)2334Tcnico de lab, clnico1616Mdico, no cirujano 612Tec de lab, no-clnico 3 Trabajador dental 0 6 (*)Other 7 68Total55136Datos del CDC hasta junio 1999(*) 3 dentistas, 1 cirujano oral, 2 asistentes

Seroprevalencia de VIH en dentistas en E.U.AutorFlynnKlein

ADA News

SiewLocalidadSacramento,1987Convencin del ADA y la ciudad de Nueva York,1986

Convencin del ADA, 19871998

Convencin de la AAOMS** , 1992

Num. Exam. 89 1132*

>18,000

321

Num. Pos.(%) 0 (0) 1 (0.09)

2 (

Riesgo promedio de infeccin por VIH para trabajadores del cuidado de salud por rutas de exposicin (%)Percutnea 0.3

Membranas mucosas 0.1

Piel no intacta

Riesgo promedio de transmisin luego de exposicin percutnea a sangreHIVHepatitis CHepatitis B (solamente HBeAg)0.31.830.0FuenteRiesgo (%)

Factores de riesgo para la transmisin de VIH luego de exposicin percutnea a sangre infectada con VIHEstudio de caso control del CDC Factor de riesgo Razon OR Ajustada (95% CI)

Herida profunda 15.0 (6.0-41)Sangre visible en instrumento6.2 (2.2-21)Procedimiento que involucra una4.3(1.7-12)aguja colocada en vena o arteriaEnfermedad terminal en paciente 5.6 (2.0-16)involucradoUso de Zidovudina postexposicin0.19 (0.06-0.52)

Cardo et al., NEJM;1997;337:1485-90

Nmero anual de heridas percutneas* 1987-1993024681012198719881989199019911992199311.48.86.25.43.52.92.2Nmero*ADA Health Screening, per dentist

DentistasCirujanos Orales fresas alambres extraorales reduccin de fracturas manos/dedosCaractersticas de las heridas percutneas

Heridas percutneas entre trabajadores dentales (n= 19) en un estudio de pinchazos con jeringuillas,1995Un tercio de los instrumentos con sangre visible al momento de la heridaJeringuillas huecas de apertura pequea (apertura > 18)Heridas de punzada no profunda

Estrategias de prevencinCategorasControles de ingenieraControles en la prctica del trabajoEquipo para la proteccin personal

Controles de ingenieraRemover el peligro del trabajadorBasado en la tecnologa, diseo de instrumentos mas seguros

Estrategias de prevencin

Estrategias de prevencinControles en la prctica del trabajoBasados en comportamientoCambios en la manera en que se ejerce una tarea

Estrategias de prevencinEquipo de proteccin personalGuantes, mascarillas, gafas protectorasGuantes resistentes a perforaciones y dedales Doble guante

Estrategias de prevencinEntrenamiento y educacin del trabajadorEstrategias para prevenir exposicin ocupacional a sangreImportancia de reportar incidentes de exposicin ocupacional

Guas del Servicio de Salud Pblica para el manejo de exposiciones de trabajadores del cuidado de salud al VIH y recomendaciones para profilaxis post exposicin (PPE)MMWR , May 15, 1998;47(No. RR-7)Proveer racional cientficoEnfatizar consulta con experto en VIH

Biologicamente posible Estudios en animales Estudios en humanos Estudio de caso control Transmisin perinatalEficacia de la PPE

en la ausencia de sangre visible en la saliva, la exposicin a saliva de una persona infectada con VIH no se considera un riesgo para la transmisin de VIH

MMWR 1998/Vol. 47/No. RR-7

PPERiesgo de efectos adversosRiesgo de transmisin

Evaluacin epidemiolgica

Revisin de expediente mdico

Modificar PPE si se obtiene nueva informacinCondicin de VIH de la fuente: desconocida

Regmenes de PPERgimen bsicoPara expociciones con riesgo reconocido de transmicin del VIH MedicamentosZDV 3TC

Rgimen extendidoPara expociciones de riesgo elevado de transmicin del VIH MedicamentosRgimen bsico YIndinavir ONelfinavir

Iniciacin de la PPEComience la PPE tan pronto sea posible luego de la exposicinEn horas en vez de dasConsiderelo como una urgencia mdicaDuracin: 4 semanas

Monitorear la sangre, funciones renales y de hgado (hepticas)

Los sntomas subjetivos son frequentes ( fatiga, malestar, y nusea)

De 30% a 50% de los casos detienen el tratamiento Seguridad y Toxicidad de PPE

Posible razones de fracaso para la PPEExposicin a una sepa de VIH resistente a ZDVTtulos altos o inoculacin grandeIniciacin demorada o duracin corta de PPEFactores del hospedero, por ejemplo: respuesta inmune disminuida

Declaracin de polticaEducacin y entrenamiento de empleadosIdentificacin de un Profesional del Cuidado de salud (PCS)Manejo y Seguimiento Postexposicin

Promover reporte inmediato

Facilitar acceso a atencin

Asegurar la confidencialidad Consistencia con las reglas de OSHA y el Servicio de Salud Publica (PHS)Declaracin de Poltica

Estrategias de prevencin

Principios de manejo post-exposicin

Eficacia y toxicidad de la PPE

Importancia del reporte rpidoEducacin y Entrenamiento de Empleados

Est cualificado para manejar, aconsejar y proveer seguimiento mdico

Es seleccionado antes de un incidente de exposicin

Est familiarizado con los aspectos dentales de evaluacin de riesgo y manejoEl Profesional de Cuidado de la Salud (PCS)

Limpie heridas con agua y jabn Enjuage membranas mucosas con agua

Evite uso de cloro y otros agentes irritantesCuidado de la Herida

Facilite un reporte rpido y confidencial

Provea acceso oportuno a la PPE

Designe personal con conocimiento para: evaluar exposiciones iniciar el referido al Profesional de Cuidado de la Salud (PCS) completar formulariosSistema de Reporte

Copia de la Norma Descripcin de las funciones del empleado Reporte del incidente de exposicin en especfico Ruta/circunstancias De estar disponible, resultado de pruebas de sangre de la fuente Expedientes mdicos pertinentes del empleadoInformacin Provista al PCS

Elementos de un Reporte de ExposicinFecha y hora de la exposicinDetalle del procedimientodnde, cuando, cmo, con qu instrumentoDetalles de la exposicinva, substancia involucrada, volumen/duracinInformacin sobre el paciente fuenteDetalles del manejo del a exposicin

Documente la fuente por escrito, a menos que no sea factible o sea prohibido por ley

Contacte la fuente para concentimiento a prueba del VIH y revelar resultados a la persona expuesta

Mantenga la confidencialidadIdentificacin y Pruebas del Paciente Fuente

Base, 6 y 12 semanas, 6 meses

Extender hasta 12 meses es opcional

El PCS notificar al empleado de los resultadosExmenes del Empleado Expuesto

Estado infeccioso del empleado

Riesgo potencial de infeccin

Consideraciones para la PPE

Resultados e interpretacin de las pruebasConsejera

Buscar evaluacin mdica de enfermedades agudas (por ejemplo: fiebre, salpullido, y enfermedad similar a la influenza) Prevenir transmisin secundaria no donacin de tejido/o sangreNo dar el pechoUse condones o abstinencia sexualEducacin

Manejo de Exposiciones al Virus de Hepatitis BEstado HBsAg de la fuenteEstado de inmunizacin de la persona expuesta Necesidad de profilaxis por exposicin y vacunas dependen de:

Examen inicial para antgeno hepatitis C Examen de seguimiento para el antgeno de hepatitis C y actividad enzimtica Evitar profilaxis con inmunoglobulina (IG) ni con agentes antivirales Educacin sobre prevencin y riesgoManejo de Exposiciones al virus de hepatitis C

Consideraciones ticasConfidencialidadAsuntos legales

El riesgo de transmisin es bajo

Prevencin de exposiciones es la meta principal

Reporte rpido y manejo de exposiciones

La PPE puede ser efectiva contra el VIHResumen

Fuentes de Informacin AdicionalPgina de internet del Programa de Infecciones para Hospitales del CDC: http://www.cdc.gov/ncidod/hip/

Lnea PPE: llamada gratis 888-448-4911

Red Nacional de Informacin para Prevencin: 800-458-5231

PIEL INTACTA SOLAMENTEPASO 1: DENTERMINE EL CDIGO DE EXPOSICIN (CE) EXPOSICIN PERCUTNEAINTEGRIDAD DE LA MUCOSA PIEL COMPROMETIDANoSOMPISANGRE O FLUIDO SANGRIENTOCE 1QUE TIPO DE EXPOSICION OCURRI?No necesita PPEEs el material fuente sangre, fluido sangriento, u Otro Material Potencialmente Infeccioso (OMPI), un instrumento contaminado con una de esas substancias?No PPEVolumen?Severidad?Pequeo(pocas gotas, poca duracin)Grande(varias gotas, salpicado grande de sangre, y/o de duracin mayor)Menos Severo(aguja slida, rasguo superficial)Mas Severo(aguja hueca de gran espesor, sangre visible en instrumento, aguja utilllizada en arterias o venas del paciente fuente)CE 2CE 2CE 3

Cual es la condicin VIH de la fuente de la Exposicin?HIVnegativoHIVpositivoEstado descono-cidoFuente descono-cidaNO necesita PPECC VIH desconocidoCC VIH 2CC VIH 1Exposicin de bajo titre (sin sntomas, contaje CD4 alto)Exposicion de alto titre de VIH ( SIDA avansado, infeccin primaria de VIH, carga viral alta o en aumento, bajo contaje CD4)PASO 2: Determine EL Cdigo de Condicin VIH (CC VIH)

PASO 3: Determine la Recomendacin para la PPECE112232 or 3CC VIH 1 2 1 2 1 2 desconosidoRecomendacin para la PEPTal vez no es nesecitada la PPEConsidere el rgimen bsicoRecomiende el rgimen bsicoRecomiende el rgimen expandidoRecomiende el rgimen expandidoConsidere el rgimen bsico si la situacin sugiere riesgo de exposicin al VIH

ResumenLos trabajadores de salud estn a riesgo de exposicin ocupacional a patgenos en sangre tales como el virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), y el virus de inmunodeficiencia en humanos (VIH). Las exposiciones ocurren a travs de heridas percutneas (por ejemplo, pinchazo de aguja o cortadura con objeto afilado), como tambin a travs de contacto entre sangre potencialmente infecciosa, tejidos y otros fluidos corporales y membranas mucosas de los ojos, nariz, boca o piel (especialmente si est cuarteada o irritada o si el contacto es prolongado o involucra una rea extensa). Desde la dcada pasada las estrategias utilizadas para reducir exposiciones ocupacionales y la transmisin de patgenos en sangre han incluido vacunacin contra la hepatitis B, precauciones universales y la introduccin de estrategias para reducir heridas con objetos punzantes. Estos esfuerzos han sido exitosos en reducir la frecuencia de exposicin a patgenos en sangre pero pinchazos con agujas y otros contactos con sangre siguen ocurriendo colocando al profesional de la salud a riesgo de infeccin y causndoles gran ansiedad. Por lo tanto, estos incidentes requieren cuidadoso manejo clnico que puede incluir profilaxis post-exposicin con agentes antivirales. Las instituciones para el cuidado de la salud, incluyendo prcticas dentales deben desarrollar e implementar protocolos para el manejo de exposiciones ocupacionales que: a) describa los tipos de contacto con sangre que pueden poner al trabajador de la salud a riesgo de infeccin; b) establecer procedimientos para el reporte inmediato y evaluacin de dichas exposiciones; y c) identificar al proveedor de cuidado de salud competente que pueda proveer al trabajador expuesto el cuidado de seguimiento recomendado, incluyendo profilaxis post exposicin. Un sistema de reporte facilmente accesible y que asegure confidencialidad alentar a los empleados a reportar exposiciones. Se deben instruir y peridicamente actualizar a los miembros del equipo de trabajo acerca de los protocolos apropiados de manera que si una exposicin ocurre, se implemente inmediatamente el manejo de post-exposicin adecuado.Este captulo enfoca mayormente en situaciones relacionadas al VIH, aunque la mayora de los casos requerirn una evaluacin y manejo clnico para el VHB y el VHC.ObjetivosAl completar este captulo, los parcipantes deben poder realizar lo siguiente:Diferenciar entre casos documentados y posibles casos de SIDA/ infeccin por VIH, adquiridas ocupacionalmente.Describir los factores de riesgo para la transmisin del VIH luego de exposicin percutnea a sangre infectadaDescribir las caractersticas ms comunes de heridas percutneas en la odontologaNombrar las tres categorias ms importantes de estrategias de prevencin y proveer ejemplos.Describir las consideraciones para administrar profilaxis post-exposicin.Describir cualificaciones importantes de un proveedor de salud designado.

Objetivos (continuacin)Describir el por qu es necesaria la pronta evaluacin mdica luego de una exposicin ocupacional.Describir el papel del dentista o el patrono en el seguimiento de un empleado expuesto.Identificar los elementos de un reporte de exposicin.Discutir la importancia de consejera para el paciente involucrado y el empleado expuesto.Discutir asuntos de confidencialidad.Discutir consideraciones ticas y legalesEl riesgo de transmisin ocupacional de patgenos en sangre depende de:a) la prevalencia de la infeccin en la poblacin de pacientesb) la probabilidad de adquirir la infeccin luego de una sola exposicin a sangre de un paciente infectado, yc) la naturaleza y frecuencia de contacto con sangre.La vigilancia de los trabajadores dentales infectados ocupacionalmente con VIH puede proveer un medio para evaluar indirectamente el riesgo de infeccin ocupacional con VIH. El sistema de vigilancia de los Centros para el Control de las Enfermedades y Prevencin (CDC por sus siglas en ingles) ha provisto datos de transmisin ocupacional de VIH para infecciones por VIH adquiridas a travs de exposiciones ocupacionales. En esta tabla, los nmeros de trabajadores de la salud con infeccin de VIH ocupacionalmente adquirida, posible o documentada, se presenta por categoria de trabajo. A travs de junio de 1999, 6 trabajadores dentales (136 trabajadores de servicios de salud en total) fueron clasificados como posiblemente infectados por exposicin ocupacional. Para cada trabajador dental no se pudo identificar durante una investigacion de seguimiento, algn otro factor de riesgo para la infeccin, tales como comportamiento sexual, uso de drogas o transfusiones de sangre. Cada uno de los 6 trabajadores dentales report pasadas exposiciones percutneas o de membranas mucosas a sangre o fluidos corporales en la oficina dental pero la seroconversin no se pudo enlazar a una exposicin ocupacional especfica.Por otra parte, todos los 55 trabajadores del cuidado de salud clasificados por el CDC como teniendo documentado que adquirieron la infeccin ocupacionalmente, poseen evidencia de seroconversin seguida a una exposicin especfica a una fuente conocida infectada con VIH; ninguno de los casos involucr a trabajadores dentales. Cuarenta y seis (84%) exposiciones fueron heridas percutneas y ocurrieron mas frecuentemente en enfermeros(as).Prevalencia del VIH entre dentistaAmbos estudios de participantes en la Convencin Anual de la Asociacin Dental Americana (ADA) y estudios en reas de alta incidencia de SIDA indican una seroprevalencia bien baja, que va de 0 a