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REMISION DE RECLAMACIONES POR SINIESTRO / I ,J -p ;l tJ ,4' CIUDAD/MUNICIPIO: VA I f4..:lo f J1 ,., GA.5 6~""'i ASEGURADORA: h t;: + ,t ~ \ev 1'.1 SUSCRIPCIONo \ '-< tJ ,( 't 0 I 'f TIPO DE RECLAMO ITP c=J Enfermeda c=J Exequias CC: t-f '2, Lf q :1."~rtg . cc: '-\')_ 'iq ~ ~\ ~ CC:~?~ l..\q '\ .~' ~ DISTRI ASEGURADOPRINCIPAL: ( eM V ASEGURADOAFECTADO: \J \ 'S:- \-to\{ 0.0 RECLAMANTE: \J,&\,"~ \.!cD,.ll f""..O PARENTESCO: ,.---,., NUM, POLlZA: ----;-=:--=--:::-T7'l TELEFONODE CONTACTO:__ =S_6__;o~b__;I!_1_G_-,-- CELULAR: -32 1 So 5 21 q 3. DIRECCI6N DE CORRESPONDENCIA: _ ___::0=---r6:--_'{_:__1-_A __ ~_.:..:_.2=---4-_A __ -_~--=-O_.__ DEPARTAMENTO: Cc..~t>{· • DOCUMENT05 ANEXOS 51 ES paR MUERTE: SI ES paR EXEQUIAS: c=J Fotocopia de cedula asegurado principal c:::J Factura original de gastos funerarios c:=J Registro Civil de defuncion 0 fotocopia autenticada c:::J Registro civil de defuncion 0 fotocopia c:=J Fotocopia de la poliza (si es PAP) autenticada c:=J Fotocopia documento de identidad de los beneficiariosc:::J Certificacion de la fiscalia, necropsia c=J Historia c1fnica completa 0 acta de levantamiento de cadaver c=J Declaracion Extrajuicio c:::J Fotocopia cedula persona que asurnio c=J Registro civil de matrimonio y nacimientos gastos funerarios y/o asegurado principal c:=J Certificacion de la fiscalia, necropsia c:::J Historia Clfnica ;r,; .~~ levantamiento de cadaver c:::J Documentos que propietarto. apruebe ~~ ~ '. c=J Documentos que apruebe calidad de propietario, arrendatario 0 poseedor (solo doble cupon] c=J Ultima factura de gas debidamente pagada c:=J Otros _ calidad de arrendatario 0 poseedor (si es doble cupon) _ c:::J Fotocopia de la cedula del faliecido.J c=J Ultima factura de gas debidamente pagada SiES OR INCAPACIDADTY P a ENFERMEDADES GRAVES: Fotocopia de cedula del asegurado Ultima factura de gas debidamente pagada m Historia c1fnica ~ Califlcacion de invalidez c::=:j,. Fotocopia de la poliza (si es PAP) eLl Documentos que apruebe calidad de propietario, arrendatario o poseedor (si es doble cup6n) t. ~ it. I" ,_ :.: ~ > rr. .:0 :. c=J Otros _ OBSERVACIONES: _ Remitido a: 1 \.o,J:.=~ ..-- I

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• DOCUMENT05 ANEXOS

51 ES paR MUERTE: SI ES paR EXEQUIAS:

c=J Fotocopia de cedula asegurado principal c:::J Factura original de gastos funerariosc:=J Registro Civil de defuncion 0 fotocopia autenticada c:::J Registro civil de defuncion 0 fotocopiac:=J Fotocopia de la poliza (si es PAP) autenticadac:=J Fotocopia documento de identidad de los beneficiariosc:::J Certificacion de la fiscalia, necropsiac=J Historia c1fnicacompleta 0 acta de levantamiento de cadaverc=J Declaracion Extrajuicio c:::J Fotocopia cedula persona que asurnioc=J Registro civil de matrimonio y nacimientos gastos funerarios y/o asegurado principalc:=J Certificacion de la fiscalia, necropsia c:::J Historia Clfnica ;r,; .~~

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propietario, arrendatario 0 poseedor(solo doble cupon]

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