REMISION DE RECLAMACIONES POR SINIESTRO / I,J -p ;l tJ ,4' CIUDAD/MUNICIPIO: VA I f4..:lo f J1 ,.,

GA.5 6~""'i ASEGURADORA: h t;: +,t~ \ev 1'.1 SUSCRIPCIONo \ '-< tJ ,('t 0 I 'f

TIPO DE RECLAMO ITP c=J Enfermeda c=J Exequias

CC: t-f '2, Lf q :1."~rtg .cc: '-\')_ 'iq~ ~\~CC:~?~ l..\q '\ .~' ~

DISTRI

ASEGURADOPRINCIPAL: ( eM VASEGURADOAFECTADO: \J \ 'S:- \-to\{ 0.0

RECLAMANTE:\J,&\,"~ \.!cD,.ll f""..O

PARENTESCO: ,.---,., NUM, POLlZA:----;-=:--=--:::-T7'l

TELEFONODE CONTACTO:__ =S_6__;o~b__;I!_1_G_-,--CELULAR: -32 1So 521 q3.DIRECCI6N DECORRESPONDENCIA:_ ___::0=---r6:--_'{_:__1-_A __ ~_.:..:_.2=---4-_A__ -_~--=-O_.__DEPARTAMENTO: Cc..~t>{·

• DOCUMENT05 ANEXOS

51 ES paR MUERTE: SI ES paR EXEQUIAS:

c=J Fotocopia de cedula asegurado principal c:::J Factura original de gastos funerariosc:=J Registro Civil de defuncion 0 fotocopia autenticada c:::J Registro civil de defuncion 0 fotocopiac:=J Fotocopia de la poliza (si es PAP) autenticadac:=J Fotocopia documento de identidad de los beneficiariosc:::J Certificacion de la fiscalia, necropsiac=J Historia c1fnicacompleta 0 acta de levantamiento de cadaverc=J Declaracion Extrajuicio c:::J Fotocopia cedula persona que asurnioc=J Registro civil de matrimonio y nacimientos gastos funerarios y/o asegurado principalc:=J Certificacion de la fiscalia, necropsia c:::J Historia Clfnica ;r,; .~~

levantamiento de cadaver c:::J Documentos que propietarto. apruebe ~~~ '.c=J Documentos que apruebe calidad de

propietario, arrendatario 0 poseedor(solo doble cupon]

c=J Ultima factura de gas debidamente pagadac:=J Otros _

calidad de arrendatario 0 poseedor(si es doble cupon) _

c:::J Fotocopia de la cedula del faliecido.J

c=J Ultima factura de gas debidamente pagada

SiES OR INCAPACIDADTY P a ENFERMEDADES GRAVES:Fotocopia de cedula del aseguradoUltima factura de gas debidamente pagadam Historia c1fnica

~ Califlcacion de invalidez

c::=:j,. Fotocopia de la poliza (si es PAP)eLl Documentos que apruebe calidad de propietario, arrendatario

o poseedor (si es doble cup6n)

t.~ it.

I" ,_ :.: ~> rr.

.:0 :.

c=J Otros _

OBSERVACIONES: _

Remitido a:1\.o,J:.=~

..--

I