itu
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINACÁTEDRA DE UROLOGÍA
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Alvarado Juan Diego
Álvarez RocíoAraque AlejandroBaño GuillermoBarros JosetteCaicedo Mayra
EPIDEMIOLOGÍA
Pico de incidencia
18 a 39 años
• El 50% tendrá una ITU sintomática
• 10% ITU en la menopausia
Premenopáusicas
• Embarazo• Realciones
sexuales• Uso de
espermicidas y diafragmas
• Existencia de ITU previa
Postmenopáusicas
• Incontinencia urinaria
• Diabetes • Enfermedad
neurológica• hipoestrogenemi
a
Menos frecuent
e
En edades
más avanzad
as
• Anomalía anatómica
• Incontinencia urinaria
• Disminución de actividad bactericida de prstática
Varones jóvenes
• Homosexualidad • Conservación del
prepucio• Inmunodepresió
n
EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
Factor de
riesgo especial
• Altera mecanismos inespecíficos de defensa
• Facilita colonización
• Dificulta tto
Duración del
sondaje
• Factor más determinante
• Riesgo estimado de 3 a 8% por día
Menos del 10% desarrollan ITU
sintomática
ETIOLOGÍA
>95% de ITU
causadas por una única
especie bacteriana
• E. Coli 75-95% de cistitis aguda
• S. saprophyticus, P. mirabilis, K. pneumoniae, S. agalactiae y enterococos
Mujer embaraza
da• S. agalactiae
> 50 años y
sondados
• Más de 1 microorganismo
• Enterobacter, Klebsiella, ebterococcus y P. aeruginosa
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas?
Clínica
RECIEN NACIDOS
Síntomas inespecíficosPobre ganancia de pesoDistermiaHiporexiaLetargiaSepsis
LACTANTES
Cuadro febril prolongado o intermitente
Sin foco aparente
Signos y síntomas inespecíficos
Frecuencia miccional aumentada
PREESCOLARES
FiebreDisuriaPolaquiuriaUrgencia urinariaIncontinencia o retención urinariaEnuresis secundariaOrinas fétidas
Cistitis Aguda
- Disuria- Polaquiuria- Urgencia miccional- Dolor suprapúbico- No fiebre (en general)- Sin compromiso sistémico
Pielonefritis Aguda
- Disuria- Polaquiuria- Urgencia miccional- Fiebre- Dolor lumbar - Náuseas y vómitos- Compromiso sistémico(bacteriemia: 10% - 20% )
SEPSIS DE ORIGEN UROLÓGICO
Puede manifestarse como:- Bacteriuria con síntomas clínicos limitados - Sepsis/sepsis grave
en función de su extensión (localizada o sistémica)
Diagnóstico:
Datos clínicos de ITU + signos de inflamación sistémica
EPIDEMIOLOGÍA…
Mortalidad por sepsis grave → 20-42%
infecciones pulmonares 50%Distribución infecciones abdominales 24%
infecciones urinarias 5%
Es más frecuente en los varones que en las mujeres.
La gravedad depende sobre todo de la respuesta del huésped.
Factores de riesgo: - Ancianos- Diabéticos- Inmunodeprimidos…
Factores locales:- Cálculos en las vías urinarias- Obstrucción a cualquier altura de las vías urinarias- Uropatías congénitas- Vejiga neurógena - Maniobras endoscópicas
CÓMO DIAGNOSTICAR…
URETRITIS
Tipos: - Primaria → contaminación directa- Secundaria
sondas permanentesestenosis patógenos urológicos o
epidérmicos
Además de causas infecciosas, tener en cuenta: Causas - Químicas
- Mecánicas - Inflamatorias no infecciosas (Reiter, Behçet y Wegener)
Patógenos: - N. gonorrhoeae- C. trachomatis
Uretritis- M. genitalium- T. vaginalis
Progresan del urotelio N. gonorrhoeae - Epididimitis C. trachomatis - Cervicitis- Endometritis- Salpingitis
PROSTATITIS
Enfermedad de diagnóstico clínicoSintomatología
Signos de inflamación e infección localizada
Dependiendo de la duración de los síntomas, se describe como aguda o crónica, cuando los síntomas persisten durante al menos 3 meses.
TERMINOLOGÍA…
El término ‘prostatitis’: - Engloba la prostatitis bacteriana aguda y
crónica.- Presenta un origen infeccioso.
El término ‘síndrome prostatítico’ o SDPC: - No puede identificarse un agente infeccioso- Origen es multifactorial (desconocido).
La prostatitis y el SDPC se diagnostican a partir de los síntomas y los signos. Tan sólo se detecta un patógeno causal con los métodos habituales en el 5‑10% de los casos.
EPIDIDIMITIS / ORQUITIS
La epididimitis (inflamación del epidídimo) produce dolor e inflamación que casi siempre son unilaterales y de comienzo agudo.
En algunos casos, el testículo se ve afectado por el proceso inflamatorio y desarrolla posteriormente orqui-epididimitis.
Además, los procesos inflamatorios del testículo, especialmente la orquitis de origen vírico, suelen afectar al epidídimo.
ETIOLOGÍA…
La mayoría de los casos de epididimitis se deben a uropatógenos habituales, que también son la causa más frecuente de bacteriuria.
La epididimitis causada por microorganismos de transmisión sexual afecta principalmente a varones sexualmente activos de <35 años.
La obstrucción de la salida de la vejiga y las malformaciones genitourinarias son factores de riesgo de este tipo de infección.
Epididimitis causada por bacterias habituales y microorganismos de transmisión sexual
la infección se propaga desde la uretra o la vejiga.
Orquitis granulomatosa inespecífica fenómenos autoinmunitarios desencadenan una inflamación crónica.
Orquitis infantil y la orquitis urliana origen hematógeno.
También se observa orqui-epididimitis en infecciones sistémicas como tuberculosis, sífilis, brucelosis y criptococosis.
DIAGNOSTICO. CLÍNICA
• ANAMNESIS
• EXPLORACION FISICA
• TIRA REACTIVA (métodos bioquímicos)
• SEDIMENTO URINARIO (microscopio)
• UROCULTIVO (Gold estándar)
• HEMOGRAMA y BIOQUÍMICA
• HEMOCULTIVOS
• PRUEBAS DE IMAGEN
• CLÍNICA + LEUCOCITOS + BACTERIAS ES ITU EN UN 90-100%
DIAGNOSTICOTIRAS REACTIVAS colorimétricas: (Combur Test):
Son marcadores indirectos de bacteriuria (nitritos en orina) y de piuria (estearasa leucocitaria.
Tiene una especificidad del 90% pero una sensibilidad del 50%, algunos microorganismos como cocos gram +, pseudomonas y hongos pueden dar negativos.
Es una prueba fácil de realizar y barata.
En la población general si ambas pruebas son negativas, piuria y nitritos, tienen suficiente valor predictivo para descartar la infección.
DIAGNOSTICO
SEDIMENTO (microscopio, orina centrifugada) Glucosa Hematíes :están en 50% de las ITU pH (<7.5 sugiere infección por germen productor de ureasa) Proteínas Leucocitos (PIURIA): 10 leucocitos/µl en orina no centrifugada (o 5 leucocitos/µl si orina centrifugada) Bacterias (flora): 1 microorganismo por campo en orina sin
centrifugar (20 en orina centrifugada) equivale a 100.000 UFC/µl
Nitritos (alta E y VPP). Nitrato reductasa
DIAGNOSTICO
UROCULTIVO: No hay que realizarlo de manera rutinaria en todos los pacientes
con ITU. En mujeres con ITU baja no complicada, de origen
extrahospitalario, no se necesita la realización de urocultivo ni antes de iniciar el tratamiento, ni al finalizarlo, salvo recidiva precoz (< 1 mes).
En el resto de las situaciones (ITU baja en varón, origen intrahospitalario, ITU complicada y recidivas) está indicado realizar un urocultivo.
Se considera positivo si > 100.000 UFC /ml (criterio de Kass) ó de 1.000 a 100.000 con síntomas y/ó Leucos (criterio de Stamm).
Contaminación: menor recuento ó polimicrobiana.
DIAGNOSTICO
UROCULTIVO POSTRATAMIENTO:
- ITU con fracaso del tratamiento empírico
- ITUs recurrentes
- Embarazadas
- Pielonefritis aguda
- Anomalía anatómica ó funcional del tracto urinario
- Hallazgos en el sistemático de orina no explicados
DIAGNOSTICO
Hemograma y bioquímica:Para valorar la función renal en ITUs Altas e ITUs Bajas complicadas.
En la sospecha de ITU de vías altas se puede encontrar leucocitosis con desviación a la izquierda.
El aumento de VSG y PCR (>2 mg/dl) sugiere invasión tisular pielonefrítica.
DIAGNOSTICO
HEMOCULTIVOS:
Indicados ante sospecha de pielonefritis aguda ó prostatitis aguda en pacientes que requieran hospitalización.
Es positivo en un 10-25% de las PNA.
DIAGNOSTICOPRUEBAS DE IMAGEN:
Indicadas : En < 5 años que han padecido más de un
episodio
En mujer con ITU recurrente ó patología urológica concomitante
En el varón no respondedor al tratamiento
En inmunodeprimidos ó en pacientes graves
Cuando se sospecha una complicación (hidronefrosis, abscesos).
DIAGNOSTICORadiografía simple de abdomen
Ante sospecha de litiasis (90% de los cálculos son radiopacos), DM, pielonefritis grave ( permite descartar gas 2ario a pielonefritis enfisematosa). Detecta hidronefrosis, absceso renal, hematoma ó tumor ó absceso de psoas.
Ecografía abdominal Fundamental para descartar hidronefrosis,
abscesos. Es urgente ante shock séptico, IRA, dolor cólico, hematuria, masa renal, persistencia de fiebre >72 h tras inicio tratamiento.
Diagnostico
Tomografía computarizada (TC): Es la técnica más sensible para detección de anomañías renales causadas por la infección y delimitar la extensión de la enfermedad.
Urografía intravenosa: Es útil para descartar lesiones del sistema colector y los uréteres.
Cistouretrografía: Evalúa la existencia de reflujo vesicoureteral. En los niños en edad escolar ante primer episodio de ITU (con Urocultivo previo).
Gammagrafías con DMSA: Detecta lesiones cicatriciales postpielonefríticas especialmente en niños pequeños.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Ingesta abundante de líquidos Higiene adecuada, evitando el contacto de los
gérmenes del periné y región anal con el aparato urinario.El vaciamiento vesical tras las relaciones sexuales tiene un carácter protector frente a las ITU.
Es necesario tener en cuenta que las modificaciones del pH urinario pueden alterar la actividad de determinados antimicrobianos (pH ácido favorece a la nitrofurantoína y tetraciclinas;pH alcalino favorece a los aminoglucósidos,eritromicina y sulfamidas).
Es clave el tratamiento del dolor asociado, recu- rriendo al uso de analgésicos, según la escala del dolor
Bacteriuria asintomática
Las únicas indicaciones claras de tratar la bacteriuria asintomática son El embarazo con amoxi-clavulánico 500
mg/8 h o Cefuroxima 500 mg/12 h durante 7 días v.o
Previa a cirugía urológica,con Cefazolina 1g i.v.
Bacteriuria en la mujer embarazada
Se empleará un régimen de 7 días con amoxicili-na-clavulánico o cefalosporinas de 1.ª generación; también pueden emplearse fosfomicina y nitrofurantoína.
Hay que evitar el uso de cloramfenicol, tetraciclinas, estreptomicina y fluorquinolonas, por los riesgos que tienen sobre el feto
Bacteriuria en la infancia
Debido a las grandes repercusiones que la bacte- riuria tiene en el desarrollo de los riñones,es necesario la realización de estudios diagnósticos profundos en niños y niñas menores de 3 años con primoinfección urinaria, así como en niñas menores de 3 años con un segundo episodio de ITU o cuando existan síntomas de pielonefritis o ITU complicada.
Para el tratamiento supresivo se puede emplear nitrofurantoína, cefalexina, cotrimoxazol, durante un periodo no inferior a 6 meses, reanudando el trata- miento durante otros 12 meses si recurriera la infec- ción antes de los 3 meses de la supresión
Mujer joven con cistitis agudaAdemás de las medidas generales citadas, que cobran especial importancia en este caso, el tratamiento se basa en el uso de antibioticoterapia empírica de inicio
Mujer joven con infección recurrente Ante toda infección recurrente debe realizarse
urocultivo ya que la tasa de resistencia antibiótica en estas pacientes es mayor.
Mujeres con 3 o más episodios de ITU al año deben someterse a profilaxis continua
Los fármacos más frecuentemente empleados son:cotrimoxazol 1/comp/noche,nitrofurantoína 50 mg/noche, cefalexina 125 mg/noche, durante un periodo de tiempo variable que oscila entre los 6 y los 12 meses. En las mujeres con ITU relacionadas con el coito, la profilaxis debe ser peri- coital y es tan efectiva como la profilaxis continua
Mujer joven con pielonefritis aguda no complicada
Ante la sospecha de pielonefritis en una mujer joven, se solicitará urocultivo previo al tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro
Posteriormente seguimiento con urocultivo a las 2 semanas después de concluir el tratamiento. El tratamiento en estas circunstancias debe durar de 10 a 14 días; pautas más largas no aportan beneficios
Es indicativo de buena respuesta al tratamiento cuando el cuadro mejora en el transcurso de las primeras 24-48 horas de iniciada la terapéutica.
ITU no complicada en hombres jóvenes
Ante un varón con clínica de ITU sin aparentes complicaciones debe de realizarse urocultivo pre y postratamiento. La duración del tratamiento debe ser entre 7 a 14 días, vía oral
Prostatitis bacteriana aguda
La terapéutica consiste en la administración de antibióticos de manera empírica, analgésicos/antiinflamatorios, reposo, hidratación suficiente y uso de laxantes.
Los antibióticos de elección son:cefalosporinas (cefotaxima 1-2 g/8 h, ceftriaxona 1-2 g/día o en caso de Pseudomona,ceftazidima 1-2 g/8 h),aminoglucósidos (gentamicina o tobramicina 5 mg/kg/día) y fluorquinolonas (ciprofloxacino 400 mg/12 h)
Tras la fase aguda,si se inició tratamiento parenteral, se continúa tratamiento por vía oral con fluorquinolonas: ciprofloxacino 500 mg/12 h o levofloxacino 500 mg/24 h. Es suficiente con 2 semanas de tratamiento
PRONOSTICO
Las infecciones de las vías bajas en las mujeres son motivo de preocupación, sobre todo porque se asocian a molestias, absentismo laboral y costes sanitarios elevados. Además, la cistitis puede provocar infección de las vías altas o bacteriemia. Cuando hay episodios repetidos de cistitis, normalmente se trata de reinfecciones y no de recidivas.
La pielonefritis aguda no complicada de los adultos rara vez avanza hacia la enfermedad renal crónica, y las infecciones repetidas de las vías altas a menudo representan una recidiva y no una reinfección, y es preciso buscar cálculos renales u otras alteraciones.
• Los síntomas de una infección de la vejiga normalmente desaparecen al cabo de 24 a 48 horas después de que empieza el tratamiento. Si usted tiene una infección renal, puede pasar 1 semana o más tiempo para que sus síntomas desaparezcan.
• Hasta que no se eliminen completamente los factores predisponentes, no suele ser posible la curación real (es decir, ausencia de infección recurrente). Han de corregirse estas anomalías, siempre que sea posible, como parte esencial del tratamiento.
Cuando no puede eliminarse la anomalía urológica subyacente, las infecciones recurrentes son la norma, ya sea en forma de recidiva (es decir, por el mismo microorganismo) o de reinfección (es decir, por un microorganismo nuevo). Por este motivo, ha de efectuarse un uro cultivo entre 5 y 9 días después de la finalización del tratamiento y repetirse entre 4 y 6 semanas más tarde.
PREVENCION