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CONFLICTO DE INTERESES
ITEM PLANTEADO CONFLICTO DE INTERESES PARA DECLARAR SI/NO
SCIENTIFIC ADVISORY BOARD SI NO
INVESTIGACIÓN PARA LA INDUSTRIA SI NO
EMPLEADO/A SI NO
ACCIONISTA SI NO
CONSULTOR/A SI NO
DISERTANTE SI NO
HONORARIOS SI NO
Status epileticus: manejo inicial en la Urgencia
Departamento de Emergencia Pediátrica
Prof. Dr. Javier Prego
Centro Hospitalario Pereira Rossell
Montevideo, Uruguay
Hospital Materno Infantil Centro de Referencia
Sub-sector público 50.000 consultas/año en DEP
Fases de una crisis convulsiva
Status
epilepiticus
inminente
Status epilepticus
establecido
Status epilepticus refractario
5 minutos 30 minutos
Antes DEP
Bzd
DEP
AE
UCI
Anestesicos
Epilepsia. 2008;49(Suppl. 9):74-78
Alteraciones hemodinámicas
Descarga simpática Liberación de catecolaminas
Hipertensión Taquicardia
Agotamiento
Hipotesnión Hipoperfusión
O minuto 60 minutos
Alteraciones hemodinámicas Flujo sanguíneo cerebral-consumo O2
Consumo de O2 Flujo sanguineo cerebral Presión arterial
Duración de la crisis
Fase hiperdinamica
Fase agotamiento
Perdida autoregulacion
FSC
Daño neuronal
• Excesiva contracción muscular
• Hipertermia • Hiperpotasemia • Disfunción musculatura
respiratoria • Acidosis respiratoria • Aumento consumo O2 • Acidosis metabólica • Aumento CPK • Falla renal • Disfunción cardíaca • Hiperglicemia • Hipoglicemia • SRIS • Disfunción GI
Definición de estado epiléptico: Crisis continua o intermitente de más de 5 minutos sin
recuperación de la conciencia
Duración de la crisis
Alteraciones sistémicas
transitorias
Alteraciones sistémicas
con riesgo de vida
Muerte
El tratamiento prehospitalario inadecuado y la disfunción cardiovascular fueron los dos factores predictivos de mortalidad
Convulsion en el DEP
• TEP
• ABCD
• Signos vitales
• SAMPLE
• Interrumpir la crisis: fármacos
• Factores desencadenantes: hemoglucotest, laboratorio, imágenes
• Protocolo de actuación
SAMPLE
• Fiebre
• Trauma
• Epilepsia
• Fármacos
• Tóxicos
• Estado neurológico previo
• Signos neurológicos focales
• HEC
Manejo del estado epiléptico en la Emergencia
A = Via Aeréa B = O2 100%, evaluar ventilación, SatO2 C = Monitor cardio-respiratorio, chequear pulso/ PA, acceso vascular HEMOGLUCOTEST, laboratorio. Monitorear DNS hipotensión, arritmias
Capnografía no invasiva
Manejo del estado epiléptico en la Emergencia
A = Via Aeréa B = O2 100%, evaluar ventilación, SatO2 C = Monitor cardio-respiratorio, chequear pulso/ PA, acceso vascular HEMOGLUCOTEST, laboratorio. Monitorear DNS hipotensión, arritmias
• ABC – Apertura vía aérea: Frente – mentón
– Aspiración de secreciones
– Cánula orofaríngea
– Ventilación con bolsa
– Preparar SRI
?
• Hipoxemia por hipoventilación/obstrucción vía aérea
• Status epiléptico refractario
• Tratamiento patología asociada (ej. HTIC)
• STOP convulsión para facilitar pruebas diagnósticas (ej. TAC)
• Protección de vía aérea tras sedación por fármacos (BZD, barbitúricos...)
Roppolo et al. Airway management in neurological emergencies. Neurocritical Care. Vol 1.2004.
Indicaciones intubación Estatus convulsivo
Manejo del estado epiléptico en la Emergencia
A = Via Aeréa B = O2 100%, evaluar ventilación, SatO2 C = Monitor cardio-respiratorio, chequear pulso/ PA, acceso vascular HEMOGLUCOTEST, laboratorio. Monitorear DNS hipotensión, arritmias
Acceso iv rápido
• Diazepam 0,3 mg/kg (Max 5 mg < 5 años- 10 mg > 5 años)-pasar 2 min
• Midazolam 0,1 mg/kg (Max 10 mg) • Lorazepam 0,1 mg/kg (Max 4 mg)
Mantiene crisis
Repetir lo anterior en
5 min
• Lorazepam VO o IR 0,1mg/kg (Max 4mg) • Midazolam VO 0,5 mg/kg (max 10 mg) o
intranasal 0,2 mg/kg (Max 5 mg) o intramuscular 0,2 mg/kg
• Diazepam IR 0,5 mg/kg (Max 20 mg)
Mantiene crisis
Repetir lo anterior en
5 min
Pri
me
ros
10
min
uto
s Si
No
El Midazolam bucal es al menos igual o más eficaz que el Diazepam rectal en el cese de las crisis epilépticas.
Scott R. et al. Buccal midazolam and rectal diazepam for treatment of prolonged seizures in childhood and adolescence: A randomised trial.Lancet, 353 (1999), pp. 623-626 McIntyre J. et al. Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for emergency treatment of seizures in children: A randomised controlled trial. Lancet, 366 (2005), pp. 205-210 Mpimbaza A. et al. Comparison of buccal midazolam with rectal diazepam in the treatment of prolonged seizures in Ugandan children: A randomized clinical trial. Pediatrics, 121 (2008), pp. e58-e64
ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS MIDAZOLAM BUCAL/DIAZEPAM RECTAL
Nº PACIENTES DIAZEPAM RECTAL +
MIDAZOLAM BUCAL+
Mpimbaza et al 42 58,9% 75%
McIntyre et al 177 27,7% 55,9%
Scott et al 330 56,9% 66,6%
Benzodiacepinas
Appleton R, Macleod S, Martland T. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD001905. DOI:10.1002/14651858.CD001905.pub2.
NICE Clinical Guideline 137. The epilepsies: The diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care. NHS National Institute for Health and Clinical Excellence. January 2014.
Benzodiacepinas
• Difenilhidantoína IV o Fosfofenitoína
• Acido Valproico IV
• Levetiracetam IV
• Fenobarbital IV
Mantiene crisis
Utilizar lo que no haya utilizado antes DFH o AV o LVT o FB
20
min
uto
s Mantiene
crisis 2° linea
Fármacos antiepilepticos
Mantiene crisis
20
min
uto
s
Infusion de midazolam
Propofol Tiopental Ketamina
ISR
Staus epilepticus refractario
Algoritmo SRI:
PREPARACIÓN
OXIGENACIÓN
PREMEDICACIÓN
SEDACIÓN
3-5 minutos 1-2 minutos
BLOQUEO NEUROMUSCULAR
MANIOBRA DE SELLICK 60-90 segundos
INTUBACIÓN
CONFIRMACIÓN
Historia clínica
Exploración física
Preparación de material y fármacos
Monitorización (EKG, Sat O2, TA)
3-5 minutos
Atropina
Lidocaína
Fentanilo
Desfasciculación, impregnación de BNM
Auscultación, Sat O2, capnógrafo
LIDOCAINA/FENTANILO:HTIC
BZD/TIOPENTAL KETAMINA
BNM NO DESPOLARIZANTES
Secuencia rápida de intubación (SRI)
VASOPRESORES
Estado epiléptico no convulsivo
• Si después de 20 a 30 minutos de un estado de mal convulsivo el paciente no responde a estímulos dolorosos, sospechar estado epiléptico no convulsivo (20% de los pacientes)
• EEG
• Especialista
Antcipación
• Manejo integral TEP – ABCD - SAMPLE • Acceso al sistema circulatorio
– Bucal, nasal, IM, IO, IV
• Dosis de fármacos correctas • Benzodiacepinas 1° linea
– Repetir una vez mas
• Antiepilépticos – DFH – Fosfofenitoina – Acido Valproico – Levitiracetam – Fenobarbital
• Tiempo dependencia • SE refractario
– Infusión continua: BZD, barbituricos, propofol, ketamina – Soporte respiratorio / hemodinámico – Anestesia