IRA: nuevos desafIRA: nuevos desafííos para viejos os para viejos problemasproblemas

• Situación Epidemiológica local • Cuadro clínico (edad/estado de

inmunización)• Pensar en Coqueluche…Definición de caso• Experiencia en el Hospital de Niños

Santísima Trinidad de Córdoba (2007-2012)

⇒ Contextualizar el “problema” entre las IRA en pediatría.

Volver a pensar en Volver a pensar en ConquelucheConqueluche……

Ambiente

HuéspedAgente

InfecciInfeccióón respiratoria aguda: n respiratoria aguda: nuevos desafnuevos desafííos para viejos os para viejos

problemasproblemas……

IRAIRA

Organismos que causan IRAB Organismos que causan IRAB (bronquiolitis/neumon(bronquiolitis/neumoníía)a)

Virus• Virus Respiratorio Syncicial• Rinovirus• Parainfluenza (1-2-3)• Adenovirus• Influenza (A-B)• Metaneumonvirus • Bocavirus Humano• Otros

Bacterias• Streptococus pneumoniae• Mycoplasma Neumoniae

Otros• Bordetella Pertusis• Chlamydia Trachomatis• Staphilococus aureus• Mycobacterium

tuberculosis

Aumento de incidencia de Coqueluche Aumento de incidencia de Coqueluche en Argentina a partir del aen Argentina a partir del añño 2003.o 2003.

• Año 2002:0,7/100.000• Año 2003:1,76/100000 • Año 2004:2,7/100.000• Año 2005:6,7/100.000

*Tasa en < 1 año: aumentó el 200% con respecto al 2002

Dto. Epidemiología. Ministerio de Salud de la Nación.2006

Coqueluche en CCoqueluche en Cóórdoba. Corredor rdoba. Corredor EndEndéémico 2003mico 2003--2007. SINAVE2007. SINAVE

Corredor Endémico Cuatrisemanal de 2008Coqueluche Menores de 5 años. Córdoba

Históricos de 5 años: 2003 a 2007

-20

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Cuatrisemanas

Casos

Exito Seguridad Alerta Casos Nuevos

Fuente: SINAVE

ALERTA

SEGURIDAD

Número de notificaciones y de muestras con resultado positivos B. pertussis por Semana Epidemiológica. Argentina 2011‐2012 

Fuente: SIVILA‐SNVS, datos parciales ,actualizaciòn, 02 de octubre  2012

2011 2012

notificaciones muestras positvas2011 6083 10712012 8828 1135

SIVILAAÑO

050

100150200250300350400450500550

SE1

SE3

SE5

SE7

SE9

SE11

SE13

SE15

SE17

SE19

SE21

SE23

SE25

SE27

SE29

SE31

SE33

SE35

SE37

SE39

Notificaciones Muestras con resultado positivo B.pertusssis

050

100150200250300350400450500550

SE1SE4SE7SE10SE13SE16SE19SE22SE25SE28SE31SE34SE37

Notificaciones Muestras con resultado positivo B.pertusssis

CASOS CONFIRMADOS Y NOTIFICACIONES DE MUESTRAS CON RESULTADO POSITIVO B. pertussis

Años 2011 y 2012

Fuente: SIVILA‐ C2 SNVS, datos parciales ,actualizaciòn, 02 de octubre  2012

Periodo 1-39 Año 2011 Año 2012 C2 Casos confirmados 1098 1093

SIVILA Muestras positivas 1071 1135 SIVILA % Positivos 18% 13%

Fuente: Informes de las jurisdicciones, datos parciales, febrero 2012.

Coqueluche. Coqueluche. Fallecidos por grupo de edad 2011 Fallecidos por grupo de edad 2011 --

ArgentinaArgentina

•Porcentaje 0 a 4 meses: 93%•Porcentaje 0 a 4 meses: 93%

05

10

1520253035

404550

< 2MESES 2 A 4 MESES 5 A 6 MESES 7 A < 12MESES

1 AÑO

n=70

Fase Catarral.1-2 semanas.

Fase Paroxística.3-6 semanas

Convaleciente.+ de 6 semanas

Sintomatología

Tos ++ +++ ++Tos paróxística -/+ +++ -/+Vomitos - +++ -Cianosis - +++ -Apnea - +++ +/-Test de diagnóstico

Cultivo ++ -/+ -PCR ++ ++ -/+Serología -/+ ++ ++

La sensibilidad de la PCR y cultivo, depende de la duracion de la enfermedad y la edad del paciente, siendo menos sensible en pacientes y enfermedad tardía

Coqueluche. DefinicionesCoqueluche. Definiciones

• Caso sospechoso en menores de 6 meses: infección respiratoria aguda, tos, cianosis,apneas, eventualmente convulsiones, independientemente del tiempo de evolución.

• Caso sospechoso en mayores de 6 meses: tos de más de 2 semanas con alguno de los siguientes síntomas: tos paroxística, estridor inspiratorio, con vómitos y/o cianosis posterior al acceso de tos.

Coqueluche. DefinicionesCoqueluche. Definiciones

• Caso Confirmado por laboratorio:– PCR + en SNF o– Cultivo + o– Sero-conversión: aumento 4 veces el título

de Ac en serología pareada o un solo alto título de IgG en no vacunados durante el año previo.

Caso confirmado por nexo epidemiólogico.

• Situación Epidemiológica local • Cuadro clínico (edad/estado de

inmunización)• Pensar en Coqueluche…Definición de caso• Experiencia en el Hospital de Niños

Santísima Trinidad de Córdoba (2007-2012)

⇒ Contextualizar el “problema” entre las IRA en pediatría.

Volver a pensar en Volver a pensar en ConquelucheConqueluche……

VIGILANCIA DE CASOS DE COQUELUCHE HOSPIALIZADOS EN

EL HOSPITAL DE NIÑOS SANTISIMA TRINIDAD DE

CORDOBA 2007-2012.

253265

158

248265

20 22 2837 36

0

50

100

150

200

250

300

2007 2008 2009 2010 2011

núm

ero

de c

asos

años

Distribución anual de casos positivos para Coqueluche en relación al total de muestras solicitadas. Hospital de Niños

Córdoba (2007-2011).(n=1189)

Solicitados

Positivos

2007 2008 2009 2010 2011 2012 TOTAL

Casos sospechosos 253 265 158 248 265 217 1406

PCR 22 28 38 64 45 15 212

Positividad 15%

Infección Viral (J12.9-J15.9)Vs

Coqueluche (A37.0-37.9)

Virus respiratorios

COQUELUCHE

VALIDEZ DE LOS SIGNOS CLINICOS ASOCIADOS A VALIDEZ DE LOS SIGNOS CLINICOS ASOCIADOS A COQUELUCHE EN MENORES COQUELUCHE EN MENORES DE 6 DE 6 MESES MESES

HOSPITALIZADOS POR IRAHOSPITALIZADOS POR IRA

Objetivos:• Analizar la capacidad diagnóstica de los signos clínicos de

sospecha de Coqueluche (tos en accesos, emesis, cianosis y apnea) para diferenciarlos de cuadros de infección viral (VRS) en menores de 6 meses con IRA moderada

• Calcular sensibilidad, especificidad y valores predictivos (positivo y negativo) de los signos positivos

Población y Método. Diseño prospectivo, observacional, analítico de evaluación de test diagnóstico

• Durante 2010 y 2011 todos los menores de 6 meses internados por IRA con Definición de caso de Coqueluche fueron analizados mediante PCR para B Pertussis y pesquiza viral (IFI y PCR) en ANF.

• Se excluyeron Co-infecciones (25), comorbilidades, requerimiento de UCI/UTI (graves y fallecidos) 40),

Tabla 1. AnTabla 1. Anáálisis de las caracterlisis de las caracteríísticas asociadas a casos de sticas asociadas a casos de infecciinfeccióón por B. Pertussis y VRS en menores de 6 meses n por B. Pertussis y VRS en menores de 6 meses

hospitalizados con IRA. (n=134)hospitalizados con IRA. (n=134)

VARIABLETOTAL (n=134)

COQUELUCHE (n=72)

VIRUS (n=62)

OR (IC 95%) P 

Edad en meses   2± 1 2± 1 3± 1 ‐‐ NS

Masculinos   67 (50%) 39 (54%) 28 (45%) 1,2 (0,8‐1,7) NS

Apnea 30 (22%) 28 (38%) 2 (3%) 11,9  (2,95‐47,6) 0,0001*

Cianosis 67(50%) 63 (87,5%) 4 (6%) 13,6 (5,2‐35,1) 0,0001*

Emesis 22(16%) 22 (30,5%) 0 18,6 (2,5‐134) 0,0001*

Tos quintosa 92(69%) 65 (90%) 27 (43,5%) 2 (1,5‐2,8) 0,0001*

Sibilancias 107(80%) 47 (65%) 60 (97%) 0,08 (0,58‐0,81) 0,0001*

Leucocitos  14876± 8227 17467± 9716 11867± 4538 ‐‐‐ 0,001*

Linfocitos absolutos  7416± 5418 9387± 6317 5127± 2766 ‐‐‐ 0,001*

VSG  (X± DS) 16 ±13 17±15 15±11 ‐‐‐‐ NS

Claritromicina 93 (69%) 47 (65%) 40 (64,5%) 1,14 (0,9‐1,44) NS

Sin ATB 29 (22%) 12 (16,5%) 17(27,5%) 0,61 (0,32‐1,17) NS

Oxigenoterapia 122(%) 62 (86%) 60 (97%) 0,98 (0,80‐0,99) NS

Broncodilatadores 118(91%) 58 (80%) 60(97%) 0,98 (0,80‐0,99) NS

Corticoides sistémicos 49(37%) 32 (44,5%) 17(27,5%) 1,62 (1‐2,62) NS

*Significatico

RadiologRadiologíía (n=134)a (n=134)Hallazgo radiológico Número %

Infiltrados intersticiales 65 48

Atelectasias 42 32

Atrapamiento aéreo 38 29

Consolidación 13 10

Escape aéreo 1 0,8

Rx normal 5 14

Rx de tRx de tóóraxrax

Rx de tRx de tóóraxrax

Tabla 1. AnTabla 1. Anáálisis de las caracterlisis de las caracteríísticas asociadas a casos de sticas asociadas a casos de infecciinfeccióón por B. Pertussis y VRS en menores de 6 meses n por B. Pertussis y VRS en menores de 6 meses

hospitalizados con IRA. (n=134)hospitalizados con IRA. (n=134)

VARIABLETOTAL (n=134)

COQUELUCHE (n=72)

VIRUS (n=62)

OR (IC 95%) P 

Edad en meses   2± 1 2± 1 3± 1 ‐‐ NS

Masculinos   67 (50%) 39 (54%) 28 (45%) 1,2 (0,8‐1,7) NS

Apnea 30 (22%) 28 (38%) 2 (3%) 11,9  (2,95‐47,6) 0,0001*

Cianosis 67(50%) 63 (87,5%) 4 (6%) 13,6 (5,2‐35,1) 0,0001*

Emesis 22(16%) 22 (30,5%) 0 18,6 (2,5‐134) 0,0001*

Tos quintosa 92(69%) 65 (90%) 27 (43,5%) 2 (1,5‐2,8) 0,0001*

Sibilancias 107(80%) 47 (65%) 60 (97%) 0,08 (0,58‐0,81) 0,0001*

Leucocitos  14876± 8227 17467± 9716 11867± 4538 ‐‐‐ 0,001*

Linfocitos absolutos  7416± 5418 9387± 6317 5127± 2766 ‐‐‐ 0,001*

VSG  (X± DS) 16 ±13 17±15 15±11 ‐‐‐‐ NS

Claritromicina 93 (69%) 47 (65%) 40 (64,5%) 1,14 (0,9‐1,44) NS

Sin ATB 29 (22%) 12 (16,5%) 17(27,5%) 0,61 (0,32‐1,17) NS

Oxigenoterapia 122(%) 62 (86%) 60 (97%) 0,98 (0,80‐0,99) NS

Broncodilatadores 118(91%) 58 (80%) 60(97%) 0,98 (0,80‐0,99) NS

Corticoides sistémicos 49(37%) 32 (44,5%) 17(27,5%) 1,62 (1‐2,62) NS

*Significatico

CCáálculo de Sensibilidad lculo de Sensibilidad Especificidad y VPPEspecificidad y VPP--VPNVPN

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN

APNEA 0,93 0,57 0,38 0,96

CIANOSIS 0,94 0,86 0,85 0,93

TOS EN ACCESOS

0,70 0,83 0,90 0,65

EMESIS 1 0,55 0,30 1

RINITIS SEROSA

*** *** --- ---

Reflexiones finalesReflexiones finales……

• Coqueluche es una enfermedad infectocontagiosa inmuno-prevenible con antecedentes de éxito en el control de la misma a partir de estrategias de vacunación adecuadas.

• En nuestro país asistimos a un aumento de notificación de casos de Coqueluche (reemergencia desde 2002-brote epidémico 2007-2012) con distribución de casos hospitalizados y severos en menores de 1 año convirtiéndose los menores de 4 meses en el grupo más vulnerable.

• Características del huésped (estado inmunológico) asícomo del ambiente (casos atípicos y susceptibles portadores) contribuyen a su diseminación.

Reflexiones finalesReflexiones finales……• Los signos clínicos utilizados en la definición de caso de

coqueluche en menores de 6 meses permite identificar la mayoría de los casos aunque no los diferencia de las IRA de etiología viral (VRS).

• Esta dificultad, sumada a la alarmante situación de casos fallecidos lleva al sobre tratamiento con macrólidos un gran número de pacientes con IRA viral

• El laboratorio orienta al diagnóstico en los cuadros graves (leucocitosis y linfocitosis) aunque no adquiere valor predictivo negativo en formas no severas.

Muchas gracias!!!!Muchas gracias!!!!