investigacion de arbol de causas chetumal (1)

Diplomado en Seguridad y Salud , Chetumal Quintana Roo 2015

Investigación de AccidentesInvestigación de Accidentes


Que es un accidente? Accidente: Suceso no planeado, que pone en riesgo la integridad de

las personas y de las instalaciones del centro de trabajo. Accidente de trabajo: Toda lesión orgánica o perturbación funcional, inmediata o

posterior; o la muerte, producida repentinamente en ejercicio, o con motivo del trabajo, cualquiera que sea el lugar y el tiempo en que dicho trabajo se preste.

O bien en el trayecto lógico y directo del hogar al trabajo o viceversa.


Qué debemos de hacer? Cuando sucede un accidente es necesario realizar un

reporte para investigar cuales son las causas que lo ocasionaron, eliminarlas y de esta forma evitar que el accidente se vuelva a presentar


Cómo se investiga? Es necesario determinar el origen del accidente,

mediante la investigación, en primer término las causas inmediatas, y después determinar la causa raíz

En esta investigación es necesario la participación en grupo.


Cuáles son las causas? Los accidentes se originan por dos causas: Falla en el comportamiento. Falla en los equipos. Es necesario determinar cuál o cuáles son las causas

inmediatas. Posteriormente una investigación más a fondo nos

podrá indicar cual es la causa raíz.


Causas Inmediatas La causa inmediata es el motivo por el cual sucedió el

accidente en ese preciso momento, y este puede ser ocasionado por el comportamiento o por falla en el equipo.


Ejemplo Un trabajador en una bodega de la planta de lubricantes,

transita junto a un motor cuando de pronto cae y se fractura el antebrazo derecho, al realizar la primer investigación se dan cuenta de que en el piso, junto al motor existía un derrame de aceite.

Cuál es la causa inmediata?


Causa Raíz Esta causa es el origen de una o varias causas

inmediatas que dan como resultado un accidente, al eliminar la causa raíz normalmente se elimina por completo el riesgo de que pueda ocurrir otro accidente del mismo tipo.

OJO, al eliminar la causa inmediata no se elimina el riesgo.


Ejemplo Un trabajador en una bodega de la planta de lubricantes,

transita junto a un motor cuando de pronto cae y se fractura el antebrazo derecho, al realizar la primer investigación se dan cuenta de que en el piso, junto al motor existía un derrame de aceite

Cuál es la probable causa Raíz?

Curso-taller

Incorporación de herramientas técnicas en la elaboración de estudios y programas preventivos de seguridad e higiene en el trabajo

División de Prevención de Riesgos de Trabajo

Investigación de Accidentes Mediante el Método Investigación de Accidentes Mediante el Método de Árbol de Causas (MAC)de Árbol de Causas (MAC)

Curso-taller



Orígenes

Primeros trabajos por la CECA (Comunidad Europea del Carbón y del Acero) en 1960.

1960-1970. El tema es estudiado en Europa como un índice de disturbio funcional en la empresa.

1970. El INRS (Institut National de Recherché en Segurité) perfecciona el método e incorpora la lógica matemática y la presentación gráfica.

1990. Robert Villette/IMPAC (Instituto para el Mejoramiento de las Condiciones de Trabajo) publica un libro sobre MAC y es traducido al español en Argentina.


En qué consiste?

Implementa un método para descubrir los hechos involucrados en un accidente, mediante la reconstrucción, a través de la investigación por entrevistas.


Definiciones

Método. Camino para llegar. Serie de pasos sucesivos que conducen a una meta.

Hechos. Observaciones verificables y objetivas (pueden ser descritos).

Accidente. Síntoma del mal funcionamiento del sistema de trabajo.


Reproducción. Búsqueda del antecedente directo y establecimiento de la relación CAUSA-EFECTO.

Investigación por entrevistas. Preguntas y observación directa en el lugar de los hechos.

¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera??


Para qué sirve?

Confrontación con los hechos de manera rigurosa. Identifica causas derivadas del factor humano y de los

factores técnicos, en su conjunto. Identifica medidas preventivas y medidas correctivas..


Y todo esto para qué?

Para eliminar las causas primarias de los accidentes y definir sistemas de trabajo mejores y más seguros..


Principales cualidades

Evitar la búsqueda de responsabilidades. Se buscan causas y no responsables.

Detecta factores concurrentes con el fin de controlar los riesgos desde su fuente.

Análisis de los accidentes desde la visión de la prevención.


El método

Requiere de un seguimiento estricto e imparcial. Debe ser realizado por un conocedor del sistema de

trabajo. Debe ejecutarse de forma inmediata. Debe completarse hasta su origen más remoto..


Los hechos

El hecho es una unidad de información; es descriptivo. La interpretación es una evaluación. El juicio de valor es la evaluación calificada. El emisor se

declara autoridad para calificar. Descomponer la secuencia y el escenario en elementos

simples.


El accidente

Es una consecuencia dañina e inesperada involucrada con la integridad corporal del elemento humano del sistema.

Es debido a la causalidad, no a la casualidad. No se explica mediante “la infracción de normas”.


Tiene un origen humano, pero no es netamente una falla humana.

ERROR HUMANO FALLA TÉCNICA

TÉCNICA CONCEBIDA Y CONTROLADAPOR EL HOMBRE


Reconstrucción

Comenzar en la lesión y remontar lo más posible. En el lugar del accidente. Proceder lo antes posible, “en caliente”. Recabar reportes relacionados - de instalaciones - de procedimientos - de personal.


No buscar responsables; deben buscarse causas. Establecer relaciones CAUSA-EFECTO. Concentrarse en variaciones de la rutina. Observar - el lugar - el momento - la tarea - las máquinas y equipos - el individuo - el ambiente físico - la organización.


Investigación por entrevistas

Qué pasó? Qué tuvo que ocurrir para que pasara? Qué más tuvo que ocurrir? Qué fue diferente?


Preguntar acerca de: - tipo de accidente - tiempo - lugar - condiciones del agente material - condiciones del puesto de trabajo - perfil del lesionado - procesos - organización y asignación de tareas.

USAR UNA METODOLOGÍA CONSISTENTE


El método de árbol de causas consta de tres fases:

Primera fase Segunda fase Tercera fase

Recolección de la información

Construcción del árbol

Administración de la información

Metodología para la recolección

Método lógico gráfico

Medidas correctivas

Calidad de la información

Análisis de accidentes

Medidas preventivas


Primera fase del método

La recolección de la información debe realizarse: Lo más temprano posible En el lugar del accidente Por una persona que tenga conocimiento del trabajo y de su forma

habitual de ejecución.


Recolección de información

Comprende la reconstrucción y la investigación por entrevistas.

Entrevistas necesarias, objetivas y en tono neutral. Formular preguntas sistemáticamente. Usar listas de verificación adecuadas al caso. Descomponer el escenario y los acontecimientos en

elementos simples. El árbol de causas o diagrama de factores del accidente,

persigue evidenciar las relaciones entre los hechos que han contribuido en la producción del accidente.


Recolectar hechos concretos y objetivos, y no interpretaciones y juicios de valor.

Utilizar un cuadro de observación que descompone la situación de trabajo en elementos de indagación.

Investigar prioritariamente las variaciones, es decir “lo que no ocurrió como antes”

Empezar por la lesión, y remontar lo más lejos posible.


¿Hecho, interpretación o juicio de valor?

Trabaja en posición poco segura Estaba distraído Se cayó de la escalera Resbalo frente a la máquina Negligencia para utilizar EPP Fallecimiento Formación profesional

insuficiente Acto inseguro

Interpretación

Juicio

Hecho

Hecho

Juicio

Hecho

Interpretación

Juicio


Es necesario organizar cronológicamente todos los “HECHOS” recogidos para representarlos gráficamente en lo que se denomina “árbol de causas del accidente”.

Construir el árbol comenzando en la lesión, y remontar hasta las causas primarias.

Organícelo y plásmelo según le convenga. Al final, preséntelo de forma que pueda leerse de

izquierda a derecha, o de arriba hacia abajo. En una hoja, para mejor visualización. Identifique causas raíz.

Segunda fase: Construcción del árbol


Segunda fase: Construcción del árbol

Construir una lista de hechos QUÉ FUE DIFERENTE? Hecho Hecho permanente

Establecer la vinculación entre ellos. Vinculación Vinculación aparente


Establecer la relación entre los hechos.

CADENA.

Primera situación

El hecho (x), tiene un sólo antecedente (y), y su relación es tal que, el hecho (x) no se produciría si el hecho (y) no se hubiera previamente producido, (x) e (y) se dice que constituyen una cadena, y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo:

Y XEjemplo 1:

Lluvia Suelo húmedo


Ejemplo 2 en cadena

El conductor de un coche deja las luces de su coche encendidas por la noche, por lo que a la mañana siguiente se encuentra con la batería descargada.

Ejemplo 2 en cadena Hechos: 1- luces encendidas por la noche. 2- batería descargada a la mañana siguiente.

1 2


CONJUNCIÓN.

El hecho (x) tiene dos antecedentes, (y) y (z).

Se dice que (y) y (z) forman una conjunción que produce (x), y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo:

Y

ZX

(y) y (z) son hechos independientes, no estando directamente relacionados entre sí, es decir, para que se produzca (y) no es preciso que se produzca (z), y a la inversa.

Suelas degoma lisas

Suelo húmedo

Resbala


Mariel recibe una llamada telefónica de un amigo que habla mucho. La conversación es extensa y no apaga el horno de la cocina, como consecuencia se quema el pollo que estaba asando.

Ejemplos Hechos: 1- Mariel recibe la llamada telefónica 2- Conversación extensa 3- No apaga el horno 4- Se quema el pollo

1

23 4


DISYUNCIÓN.

Una solo hecho (y) es suficiente para que ocurran dos o más hechos independientes

(x1) y (x2).

Y

X1

X2

Los frenosno responden

El camión se estrellacontra la pared

El camión choca con otro camión


Ejemplo

Las luces de un coche quedan encendidas por la noche, de tal forma que a la mañana siguiente la bocina no funciona ni el encendido del coche. La batería se ha Descargado

Ejemplo Hechos: 1- luces del coche encendidas toda la noche 2- bocina no funciona 3- encendido no funciona 4- batería descargada

4

2

3

1


INDEPENDENCIA.

Se trata de hechos (x1), (x2) que no guardan ninguna relación entre ellos. Cada uno se presenta sin necesidad del otro.

X1

X2

1- Escalera deficiente2- suelo húmedo

2

1


Tercera faseAdministración de la información

Presentar propuestas de mejora y plan con objetivos

medibles. A- Elaboración de medidas correctoras: buscan

prevenir de manera inmediata y directa las causas que han provocado el accidente.

• B- Elaboración de medidas preventivas generalizadas al conjunto de todas las situaciones de trabajo de la

empresa.


Medidas preventivas, considerar: - Estabilidad y consistencia - Costo operativo - Desplazamiento del riesgo - Alcance - Plazo de ejecución Proponer soluciones técnicas, antes de programas de

formación/información.


Medidas correctivas. Previenen inmediata y directamente el factor de riesgo.

Medidas preventivas. Es el conjunto de acciones de ejecución continua que controla a los factores potenciales de accidente (FPA).

Tercera faseAdministración de la información


Accidente No.

Factores del

accidente

Medidascorrectoras

Factorespotenciales

deaccidente

Puestos, equipos,

local

Medidas preventivas

- Enchufe en mal estado

-Reparar enchufe-Cambiar por unonuevo

-Falta demantenimientode los elementosde electricidad

- Operario de taller- Operario dehormigonera- Operario de sierracircula

- Revisar periódicamentetodas los elementos eléctricos- Establecer mecanismos de información y rápidareparación de elementosdeteriorados.- Implementar con unapersona responsable e idónea controles semanales de loselementos eléctricos


DIFICULTADES DEL MÉTODO

Dificultad para formular preguntas de forma sistemática. Dificultad para encadenar gráficamente los hechos. Veracidad de la investigación y de las entrevistas. Utilización de formularios y listas de verificación

inadecuados para el caso.


EJEMPLO. REPORTE DE ACCIDENTE

El chofer Méndez está encargado de transportar tubos al almacén general. El camino es de un solo carril y el camión se descompuso a medio camino (vacío).

Para no atrasarse, se sobrecargó y se asignó a Méndez un camión de remplazo sin ser inspeccionado. Méndez tomó un camino alterno de pendiente más pronunciada porque el camino habitual estaba bloqueado.

Al aplicar los frenos para reducir la velocidad en la bajada, estos no funcionaron y Méndez se estrelló contra un muro, resultando con una herida en la cabeza. eza.


REPORTE DE HECHOS

Camión descompuesto. Camino de un solo carril. Camino habitual bloqueado. Traslado por camino alterno. Programa de entregas atrasado. Sobrecarga del camión de remplazo. Camino alterno con pendientes pronunciadas..


Uso de un camión sin ser previamente revisado. Falla del sistema de frenos. Choque contra un muro. Herida en cabeza.


ÁRBOL DE CAUSAS

CAMIÓNDESCOMPUESTO

CAMINOHABITUAL

BLOQUEADO

VIAJAR POROTRO CAMINO

PENDIENTE

CAMINO DEUN CARRIL

ATRASO EN ENTREGAS

SOBRECARGA

CAMIÓNNO

INSPECCIONADO

FALLA DEFRENOS

CHOQUE HERIDA

MEDIDAS CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS




INVESTIGACION DE ACCIDENTE POR EL METODO DE ARBOL DE CAUSAS


DESCRIPCION DESCRIPCION

el señor Joel juan Villavicencio Fonseca al realizar una mudanza y subir muebles, descanso un sofá en el barandal del corredor de una casa, el cual se desprendió y cayo de un tercer piso con una altura aproximada de 6 metros golpeándose contra el piso en región torácica posterior y pelvis principalmente, falleciendo en la cruz roja posteriormente


El sr. Joel Juan Villavicencio Fonseca de 46 años de edad, 1.66 mts. De altura y con un peso de 102 kg. Al realizar un trabajo de traslado de muebles a un edificio en la colonia Polanco fungía como operador local con la siguientes funciones, conducir el camión o camioneta que traslada los muebles y vigilar que los mismo lleguen en perfecto estado a su destino, adicionalmente supervisar que el personal realice todas las maniobras adecuadas al subir los muebles en donde se van a depositar.


Al estar subiendo los muebles no tuvieron ningún contratiempo, hasta que les toco subir un sofá de aprox. 90kg. Que por cierto era el ultimo para subir, debido a que la casa donde hicieron el servicio esta en un tercer piso, estaban colocando una garrucha(sistema de poleas), para subir el sofá, sin embargo el sr. Villavicencio les indico que no era necesario que con los que estaban (5 mas la ayuda de el )lo subirían sin poner la garrucha.


Efectivamente entre los 6 lo subieron con cuerdas, pero al llegar al barandal del corredor exterior de la casa, lo descansaron en el mismo, el cual debido al peso y a que era un barandal ya con cierta antigüedad se fue para abajo, cayendo el sofá y 5 trabajadores, entre ellos el sr. Villavicencio, desafortunadamente por los efectos de los golpes por efecto de los golpes (resultado de la autopsia).De los 6 trabajadores que participaron en la operación , 5 cayeron falleciendo 1, el restante logro soltarse quedando arriba en el corredor. Lo s 4 restantes de la caída solo tuvieron lesiones leves por lo que hasta la fecha laboran normalmente en la empresa.


Caída del barandal Caída del barandal

Defunción

No utilizar arneses

O cuerdas de vida

No utilizar arneses

O cuerdas de vida

Exceso de confianza en El lugar de trabajoRealizar el trabajo a una

Velocidad inadecuada

No se uso la garrucha para Subir el sofá

No existió una supervisión Del lugar donde se realizo

La descarga

Descansar un sofá en un lugar inadecuado

No se respetaron los procedimientosestablecidos

El supervisor no cumplió conLo que marca su puestoDurante el servicio de

mudanza

Caida del tercer piso


CONTROL Y SEGUIMIENTO DE MEDIDAS PREVENTIVAS

MedidasAdoptadas

Medidasya

propuestas

Puesto,equipos,

local

Plazos derealizaciónprevistos

Responsables

de larealización

Fecha

Aplicación

RazonesSi no


RECOMENDACIONES FINALES

MAC es un método perfectible. Específico para un accidente ocurrido; igualmente las

medidas preventivas propuestas. Arroja datos de calidad, con información de calidad. Requiere rigor y consistencia. Precisa de habilidad para comunicarse.


Requiere capacidad de análisis. Mejor al aplicarlo de inmediato y por una persona

conocedora del contexto. Inútil si carece de propuestas. Qué tuvo que pasar para…? Qué más tuvo que pasar? Qué fue diferente? esto determina la permanencia de

cada hecho…


Ser sistemático e imparcial en las entrevistas. Llegar a la fuente primaria. recordar el ejercicio de “lea

todo antes de contestar”... Concentrarse en los hechos. Proponer medidas preventivas y correctivas. MAC debe complementarse con otras herramientas.


Bibliografía

Instituto Sindical del Trabajo, Ambiente y Salud (ISTAS), España. Publicado en http://www.istas.net/web/index.asp?idpagina=1155.

Investigación de Accidentes; Árbol de Causas, Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, Tomás Piqué Adanuy, NPT 264, España.Publicado en http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/201a300/ntp_274.pdf.

Método de Árbol de Causas, Juan Marcelo Cataldo. Publicado en http://grupos.emagister.com/ficheros/dspflashview?idFichero=152105.


Salud Laboral: Conceptos y Técnicas para la Prevención de Riesgos Laborales, Carlos Ruíz Frutos, 3ª edición. Ed. ELSEVIER/Masson, 2007, España, página 243. Publicado en books.google.com.

Artículo publicado en http://grupos.emagister.com/ficheros/vcruzada?idGrupo=1061&idFichero=153148.

Artículo publicado en www.fasga.com/documentos/Arbol_de_causas/1061-153148.

Curso-taller



POR SUGRACIAS

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