metodo del arbol de causas para la investigación y prevención de accidentes

METODO DEL ARBOL DE CAUSAS

• Para la investigación y prevención de Accidentes

Que es el método del árbol de causas

• Es un procedimiento científico que:

– permite confrontarse a los hechos de manera rigurosa

– facilita una mejor gestión en la prevención y permite una disminución del número de accidentes

– establece una práctica de trabajo colectivo

¿Cómo surgió este método?

• 1960: Comunidad Europea del Carbón y del Acero -CECA - (Alemania, Bélgica, Francia, Italia, Luxemburgo, Países Bajos)

• 1960-70- Programa: Factores Humanos-Seguridad (actitudes-comportamientos, etc) Institutos de investigación de los 6 países se abocan al tema. Analizan al accidente como un síntoma – índice de disturbios funcionales en la empresa. Determinan los factores que intervienen en la génesis de los accidentes.

¿Cómo surgió el método?• 1970-82: INRS Investiga y publica “Travail et

segurité”- la causa y el culpable, perfeccionamiento de un método para el análisis de accidentes, etc. Incorpora un matemático para lógica de código gráfico

• INPACT Ergónomo Robert Villatte publicó libro sobre el M.A.C. Fue traducido y publicado en Argentina en 1990

• 1990 Ergónomo Jean Claude Davidson en CEIL-PIETTE-CONICET capacitó sobre su aplicación y cómo enseñarlo. A partir de esa fecha se difunde en Argentina.

¿Para qué sirve este método?

• Analizar los accidentes de trabajo en vistas a su prevención

• Excluir la búsqueda de la ´culpabilidad´ como causa del accidente

• Detectar factores recurrentes con el fin de controlar o eliminar los riesgos en su misma fuente.

Para reflexionar¿Cuál es el discurso de cada uno?

• Gerente • Técnico en H. Y S.

•Delegado •Trabajador

CULPABLE

¿Que es un accidente?

• Un síntoma del mal funcionamiento del sistema de trabajo

• Una consecuencia no deseada vinculada con la integridad corporal del elemento humano del sistema

El accidente

No es debido a la casualidad, tiene una causalidad

No tiene una sola causa, es debido a un conjunto de elementos en interacción

El sistema hombre - máquina en la empresa es complejo y cambia permanentemente

• No existen errores meramente humanos

• No existen errores meramente técnicos

La técnica es concebida por el hombre y controlada por él.

• Desde el primer eslabón encontramos un hombre. La posibilidad de que un hombre cometa un error se debe en parte a que otro hombre no pudo o no supo prever la posibilidad del error y no hizo nada para preverlo o eliminar las consecuencias.

• Las experiencias colectivas sobre el control del riesgo generan en los trabajadores actitudes de confianza, aceptación o resignación según los casos.

Determinados comportamientos

• Cuando ciertos comportamientos no son deseables del punto de vista de la seguridad, la única forma de disminuir su probabilidad es actuar sobre las características de las situaciones, los dispositivos técnicos y la organizacion (sistemas de gestión, formas de organizar el trabajo )

El nuevo desafió de la seguridad Dr. Ivan BOISSIERES

El comportamiento es una palanca mayor de la seguridad, como complemento de las mejoras técnicas y organizacionales

1960-1980 :

Ingeniería e integridad de las instalaciones

1980-2000 : Los sistemas de gestion (Q, S, MA)

2000-… : Se toma en cuenta el factor humano y organizacional

1965 1975 1985 1995 2005

Tas

a d

e ac

cid

ente

s

+

-

Técnica

Organización Comportamiento

Factores relativos a lasituación de trabajo

Características de la tarea, del

operador, del grupo de trabajo

Factores sistémicos (organización,

cultura)

Condiciones latentes Características de la organización, de

la cultura y del clima laboral, del

contexto economico y social…

Problemas de comportamiento de seguridad: la parte visible del iceberg

ErroresActos inseguros

Falta de seguimiento de las reglas

Accidente

Enfoque « factor humano » : principios (F. Daniellou) • El ser humano es factor de

confiabilidad, es importante tener en cuenta sus iniciativas de seguridad

• El ser humano puede cometer errores pero su comportamiento solo se puede modificar parcialmente

• Por eso es necesario actuar sobre las situaciones de trabajo abordadas según la teoría ergonómica

• Objetivos / resultados :– Adaptar las situaciones de

trabajo al hombre – Limitar las situaciones

que aumentan la probabilidad de un error humano (condiciones latentes)

Comportamientos

(Condiciones latentes)

Situaciones de trabajo

Accidente

Factores relativos al puesto de trabajo

Nadie tiene una única fuente de prescripciones

• prescripciones formales, escritas• las que provienen de

– características de la materia

– clientes

– colegas y de la historia del oficio

– su propio cuerpo

• expectativas no formales, por las cuales uno puede ser juzgado

Trabajar siempre significa priorizar, elegir entre prescripciones

La actividad es integrativa

• La actividad combina la toma en cuenta de muchos condicionantes

vinculados a la persona y a la empresa

y• según las circunstancias específicas

de la situación particular

La anticipación doble (Schwartz)

• En cada situación de trabajo– Existen dimensiones que los conocimientos

permiten que sean más o menos previsibles por un perito

– Pero siempre hay alguna novedad, que « espera » a una formalización y cuyo entendimiento permite ampliar los conocimientos y nuestra capacidad de anticipación y de prevención

Una política de desarrollo RHen una empresa

• No puede ser meramente « top down » (descendente)

– La prevención no puede sólo prescribirse

• Se necesita una realimentación de información « bottom up » (ascendente) procedente de las situaciones “de campo”

Interesarse en la realidad de las situaciones:

debe ser un mensaje prioritario

Especialistas en RH

• Con formación completa• Análisis de incidentes• Gestión de proyectos de

diseño y de organización• Asesoramiento a los mandos

Los mandos gerenciales

• Con formación en RH• Basan sus decisiones en un

buen conocimiento de las situaciones reales, de las dificultades que conllevan

• Señalan las incoherencias entre la política empresarial y la realidad local

Proyecto: Política

PreventivaOrganización

Proceso de gestiónMejoras

EvaluaciónDel sistema

Diagnostico inicial

Diagnóstico contínuo

SISTEMA DE GESTIÓN PREVENTIVASISTEMA DE GESTIÓN PREVENTIVA

Etapas del método

1era. etapa 2da. etapa 3ra.etapa

Recolección de la información

Construcción del árbol

Administración de la

informaciónMetodologíaCalidad

Método lógico-gráficoPreguntas lógicas

Medidas correctivasMedidas preventivas

La recolección de la información• Lo mas temprano posible•En el lugar del accidente•Por una persona que conozca la tarea y su forma habitualde ejecución

Utilizar un cuadrode observación

Investigar las variaciones

empezar por la lesión yremontar lo mas lejos

Recolectar hechos concretos y objetivos

Descomponiendola situación de trabajo

Lo que no ocurrió comode costumbre

Cuadro de observaciónElementos de indagación

1- Lugar

2-

Hora

3-

Tarea

4-

Máqui

nas y

Equipos

5-

Individuo

6-

Ambiente físico

7-

Organización

En el momento del accidente Normalmente Variaciones

Calidad de la información¿hecho, interpretación o juicio de valor?

Según las estadísticas de accidentabilidad de la SRT en el año 2002 murieron 707 trabajadores en la Argentina.

Las tasa anual de accidentes mortales en la Argentina disminuyó.

La tasa de accidentes mortales en Argentina es injusta.

Calidad de la informaciónDefinición

• HECHOS: Son una unidad de información Son datos concretos y objetivos.

• INTERPRETACIONES: Son una evaluación de un hecho a partir de conocimientos jurídicos, legislativos o científicos (normas)

• JUICIOS DE VALOR: Son una evaluación pero con un calificativo. Es subjetivo, el que emite el juicio lo hace desde su escala de valores .

Etapas del método








2da. Etapa Construcción del árbol

• Código gráfico: • Preguntas:• 1- ¿Cuál es el último

hecho?• 2- ¿Qué fue

necesario para que se produzca ese hecho?

• 3- ¿Fue necesaria otra cosa?

Hecho o variación

Hecho permanente

Vinculación

La organización de la información recogida

CADENA

• ¿Qué fue necesario para que se produzca este hecho ?

XY

Lluvia Suelo húmedo

Y

Z

X

La organización de la información

Suelas de goma lisas Resbala

Suelo húmedo

Conjunción

La organización de la informaciónDISYUNCIÓN

X

Y

Z

El camión atropella peatón

Los frenos no responden

El camión se estrella en pared

Etapas del método








Explotación del árbol de causas

Método del Árbol de Causas

Planilla Nº

Accidente Nº Lugar Fecha

Factores delaccidente

Medidas (Acciones)correctivas

FactoresPotenciales deAccidente

Detección precoz de riesgos porFactor Potencial de Accidente

Nro. Puesto, equipo o taller donde está presente

Medidas de prevención posible

Descripción:

Detección precoz de riesgos porPuesto, equipo o taller observado

Nro. Factores potenciales observados


Descripción

S E G U I M I E N T O CONTROL

Medidas acordadas

PuestoEquipotaller

Plazos Responsable

Costos Fecha Aplicación SI-NO

EfectosObservados

Sintesis Metodo Arbol de CausasAccidente - Prevención

InvestigarHacer listado

Arbol

Por FPAP MPP MP

Medidas Correctivas

H MC FPAH MC FPA

Por Puesto FPA MPFPA MP

Seguimiento Control

Presentación de un caso

Accidente de Gastón

• El accidente se produjo en la máquina W2, del taller B.• Carlos, se encontraba debajo de la máquina W2, realizando un

cambio de aceite. Para recolectar el aceite utilizaba un bidón de 2 litros que apoyó al borde del pasillo.

• Eduardo, conductor del autoelevador, se dirigía a expedición. Como el pasillo habitual estaba obstruido, cruzó el taller B. El pasillo tiene un ancho de 1,60 metros y el autoelevador 1,40 metros. Una chapa de la carrocería estaba doblada y sobresalía. Durante el paso, golpeó el bidón y desparramó en contenido en el suelo.

• Poco después, llegó Gastón, llamado por Carlos. Al acercarse, resbaló con el aceite, cayó y su brazo sin cubrir apoyó sobre un caño para vapor no aislado. Gastón se quemó la parte interna de antebrazo.

Listado de hechos

1. Carlos Realiza cambio de aceite en máquina W2

2. Carlos Utiliza Bidón de 2 litros para recolectar Aceite

3. Carlos Apoya el Bidón en el Pasillo

4. Eduardo se dirige a Expedición en el Autoelevador

5. El Paso habitual está Obstruido

6. Eduardo Cruza el Taller B

7. Eduardo pasa por el Pasillo del Taller B de 1,60 metros

8. Autoelevador de Ancho 1.40 metros

9. Chapa sobresale del Autoelev.

10. Autoelevador golpea al Bidón

11. Contenido del Bidón desparramado

12. Llega Gastón llamado por Carlos

13. Resbala Gastón con el Aceite

14. Caída de Gastón

15. Brazo sin Cubrir de Gastón

16. Caño de Vapor no Aislado

17. Gastón Apoya el Brazo en el Caño

18. Quemadura de Gastón

Factor de Accidente

Medidas CorrectivasMedios capaces de evitar la reproducción del accidente, a través de un procedimiento creativo (imagin, exp y conoc)

Factores Potenciales de Accidentes

Evidencian problemas de seguridad en otras situaciones

Cañería sin aislamiento

Aislar cañería de máquina W2 del taller B.

Falta de aislación en cañerías con altas temperaturas.

Pasillo obstruido

Delimitar zona de tránsito y zona de depósito.Mantener orden y limpieza

Falta de orden y limpieza en los lugares de tránsito

Falta de señalización sobre pasillos y lugares de tránsito.

Auto elevador con chapa doblada y saliente

Reparar falla de vehículo.

Falta de mantenimiento y de realización de check list

de Móviles internos

Bidón al borde del Pasillo.

Utilizar colector adecuado de líquidos.

Falta de espaciosy diques adecuados para contención de liquidos.

Detección precoz de riesgos porFactor Potencial de Accidente

Nro. Puesto, equipo o taller donde está presente


(especificar otros lugares posibles de esa empresa)

(proponer medidas preventivas según problema detectado relacionado al

factor potencial)

Descripción: Falta de aislación en cañerías con altas temperaturas.

S E G U I M I E N T O CONTROL

Medidas Acorda-das

PuestoEquipoTaller-Area

Plazos Responsable

Costos Fechas Aplicación SI-NO

EfectosObservados

El árbol de causas es un método y como tal requiere:

Una aplicación sistemática, es decir un análisis paso a paso en cada una de sus etapas

Una formación específica y

Una lógica de pensamiento distinta a la utilizada habitualmente

Dificultades detectadas al aplicar el método

• Las preguntas del método no son formuladas sistemáticamente

• No se comprende cómo encadenar gráficamente los hechos

• No se presta atención, no se “escucha” la lógica del otro

Dificultades respecto a la aplicación del método en las

empresas

• Trabas para tratar el tema CyMAT y Salud• Utilización de planillas y formularios

tradicionales para investigar accidentes• Repetición de los mismos accidentes e

incidentes por falta de un análisis adecuado• No planificar y no llevar adelante un

programa de prevención

MUCHAS GRACIAS !!

Esther Giraudo

metodo del arbol de causas para la investigación y prevención de accidentes

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