introducciÓn a la ecografÍa pulmonar · modos de ecografia . el ecografo conceptos bÁsicos:...
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D R A . N ATA L I A M E G A D J A
R 3 N E U M O L O G Í A H O S P I T A L U N I V E R S I T A R I O G E R M A N S T R I A S I P U J O L
INTRODUCCIÓN A LA ECOGRAFÍA PULMONAR
VENTAJAS
Si n ser más sensi bl e o específica que l a TC,
pr esent a vent aj as como:
Accesi bi l i dad
Por t abi l i dad
Baj o cost e
Inocui dad
Est udi o en t i empo r eal
UTILIDAD
Es útil en la valoración de enf er medades en:
Parénquima pul monar perifér i co
Pl eur a Par ed t or ácica
Di af r agma
Medi ast i no
Gr an utilidad como guía en procedimientos
intervencionistas diagnósticos y terapéut i cos.
EL ECOGRAFO
La ecografía se basa en el estudio de las ondas reflejadas (“ecos”).
Los pulsos de ultrasonidos dirigidos al i nt er i or del cuer po humano
at r avi esan di st i nt os medi os con di st i nt as i mpedanci as (piel,
grasa, hígado, vasos sanguíneos, etc.) y en cada cambio de medio se crea
una i nt er f ase en la que rebotan los ul t r asoni dos.
Estos ecos no tienen las mismas características que l a onda or i gi nal ya que
al r ef l ej ar se cambi an de ampl i t ud, f r ecuenci a y vel oci dad.
EL ECOGRAFO
TRANSDUCTORES O SONDAS:
Es l a par t e esenci al del ecógrafo. En su interior se encuentran los
cristales piezoeléctricos, donde se produce la transformación de energía
eléctrica en mecánica.
EL ECOGRAFO
TRANSDUCTORES O SONDAS:
Existe una gran variedad de sondas en cuanto a forma, tamaño y frecuencia
de l os haces de ul t r asoni dos que emi t e.
Es pr eci so r ecor dar que: A mayor frecuencia = menor profundidad (pero mayor definición)
A menor frecuencia = mayor profundidad (pero menor definición)
EL ECOGRAFO
TRANSDUCTORES O SONDAS:
EL ECOGRAFO
TRANSDUCTORES O SONDAS:
Uno de los principios básicos es que todas las sondas tienen un marcador
en uno de sus extremos y que se relaciona con una señal en l a
pant al l a.
Este marcador nos sirve para situarnos espacialmente y para tener las
referencias anatómicas adecuadas.
PLANO TRANSVERSAL
IZQUIERDA DERECHA
PLANO CORONAL O LONGITUDINAL
CABEZA PIE
MODOS DE ECOGRAFIA
EL ECOGRAFO
CONCEPTOS BÁ SICOS:
VELOCIDAD DE PROPAGACIÓN: La velocidad de propagación del sonido en un medio varía según la mayor o menor proximidad entre sus moléculas ( densi dad) .
IMPEDANCIA: Es l a r esi st enci a que of r ece un medi o al paso de l os ul t r asoni dos. Se cal cul a mul t i pl i cando l a vel oci dad del soni do en ese medi o por su densi dad.
INTERFASE: Es el límite o zona de cont act o ent r e dos medi os que t r ansmi t en
soni dos a di st i nt a vel oci dad.
EL ECOGRAFO
Ecogeni ci dad de l os di f er ent es const i t uyent es de l os t ej i dos
Hueso Músculo Hígado, Riñón Grasa Sangre
Líquido Ai r e
EL ECOGRAFO
SOMBRA ACÚ STICA:
El haz de ultrasonidos choca con una superficie altamente reflectante
que “rebota” todos los ecos. Esa superficie (hueso, met al , cal ci o) es
hi per ecoi ca pero detrás de l a mi sma se pr oduce una sombr a
anecoi ca.
EL ECOGRAFO
REFUERZO POSTERIOR:
Se puede considerar el fenómeno contrario a la sombra acústica. Cuando
el haz de ul t r asoni do at r avi esa t ej i dos con poca atenuación ( ej :
líquido, sangr e) y que, por t ant o, per mi t en su paso si n
di f i cul t ad, se pr oduce un f al so aument o de l a ecogeneci dad por
detrás de esas est r uct ur as.
ANATOMÍA NORMAL
LA PARED TORÁ CICA:
Se ve como una ser i e de capas de t ej i dos bl andos.
Las más super f i ci al es, ecogénicas, cor r esponden a l a pi el , y l as
i nmedi at ament e i nf er i or es, hi poecoi cas, al t ej i do cel ul ar subcutáneo y l os músculos i nt er cost al es.
Con la sonda ecográfica en posición longitudinal se observan las costillas,
como unas estructuras curvilíneas ecogénicas con sombra acústica
post er i or .
El pr i mer si gno que consi der ar al empezar el est udi o es el «si gno del mur ci elago» o «bat si gn», formado en el corte
longitudinal por las costillas superior e inferior y la línea pl eur al .
ANATOMIA NORMAL
LA PLEURA:
Apr oxi madament e a 5mm por debaj o de l a línea costal, encontramos
la línea pl eur al .
El gr osor de l a pl eur a nor mal es de 0, 2– 0, 4mm. Est as medi das est án
por debajo de la resolución de los aparatos de ecografía. Así pues,
ambas hojas pleurales aparecen en la ecografía como una línea
hiperecogénica única que se mueve con la respiración si gno de
«deslizamiento pulmonar» ( «l ung sl i di ng») o «si gno del pl aneo»
( «gl i di ng si gn») .
Con un abor daj e adecuado es posi bl e di st i ngui r l a pl eur a
par i et al de l a vi scer al .
ANATOMÍA NORMAL
EL DIAFRAGMA: En los espacios intercostales inferiores se observa el diafragma como una línea ecogénica de 1 mm de espesor sobre el hígado y el bazo, que se mueve normalmente en dirección cráneo-caudal durante la inspiración.
Su visualización se ve f avor eci da por l a pr esenci a de
der r ame pl eur al . La exploración ecogr áfica en t i empo r eal per mi t e l a visualización del movi mi ent o del di af r agma y su cuantificación. La parálisis frénica y el movi mi ent o paradójico del di af r agma son fácilmente obser vabl es medi ant e ecografía.
PERIFERIA PULMONAR
El par énqui ma pul monar nor mal no es vi si bl e por debaj o de l a
pl eur a.
Est o se debe a que l os ul t r asoni dos son at enuados por el ai r e, y se r ef l ej an por l a gr an di f er enci a de i mpedanci a acúst i ca en la
interfase pleura-pulmón.
La di f er enci a de i mpedanci a acúst i ca da l ugar a 2 ar t ef act os
característ i cos:
1) Ar t ef act o de reverberación o «LÍNEAS A»:
Se trata de una imagen horizontal formada por líneas hiperecogénicas,
paralelas equidistantes, situadas por debajo de la línea pleural, a una
distancia múltiplo de la existente entre el transductor y la línea pleural,
que representan la reverberación del soni do sobr e est a.
El patrón pulmonar normal se basa en el signo del deslizamiento
pulmonar y la presencia de líneas A
PERIFERIA PULMONAR
2) Ar t ef act o en col a de comet a o «LÍNEAS B»
Es una imagen vertical originada en la superficie pleural y que se extiende por el parénquima pul monar hast a el f ondo de l a
pant al l a. Atraviesa y borra las líneas A.
Se debe a la reflexión del haz de ultrasonidos al encontrar un área intersticial engrosada, por la gran diferencia de impedancia acústica ent r e el ai r e y el agua exi st ent e en l os sept os
i nt er l obul i l l ar es engr osados por edema o f i br osi s. En el pulmón normal, se pueden visualizar 2- 3 líneas B separadas a una distancia de aproximadamente 7 mm, localizadas en los últimos espaci os i nt er cost al es por enci ma del di af r agma.
ANATOMÍA NORMAL
Debe recordarse que los hallazgos ecográficos en el
pulmón normal son:
1. El si gno del «desl i zami ent o pul monar »
2. La línea pl eur al
3. Las líneas A y B
ENFERMEDAD PLEURAL
DERRAME PLEURAL
La ecografía es más precisa que la radiografía convencional para
detectar derrames pleurales ( S: 100% / E: 99, 7%), ya que puede visualizar a
partir de 5ml de líquido, mientras que en la radiografía PA de tórax
se necesitan 150ml, y hasta 525ml en la proyección AP en decúbito
supi no.
El der r ame pl eur al se car act er i za por l a desaparición del
si gno de desl i zami ent o pul monar localizado en áreas
declives del tórax y, se visualiza como una cámara, gener al ment e
anecoi ca, l i mi t ada i nf er i or ment e por el di af r agma, en l a
super f i ci e por l a pl eur a par i et al y, en l a pr of undi dad,
por l a pl eur a vi scer al .
ENFERMEDAD PLEURAL
DERRAME PLEURAL
El movi mi ent o de l a pl eur a vi scer al puede dar l ugar a:
1. El si gno del si nusoi de: movimiento hacia el transductor de
la pleura visceral con la inspiración.
2. El si gno de l a medusa: at el ect asi a completa del lóbulo
pul monar , que f l ot a sobr e un der r ame pl eur al masi vo.
¿ Cómo cal cul ar el vol umen del der r ame pl eur al ?
Multiplicando el grosor de la columna lateral de líquido (en
mm) por un factor empírico de 90, con l o que se obt i ene el
vol umen de der r ame pl eur al en mi l i l i t r os.
ENFERMEDAD PLEURAL
DERRAME PLEURAL
El aspecto ecográfico de un der r ame pl eur al depende de:
1. Su nat ur al eza
2. Causa
3. Cr oni ci dad
Por sus característ i cas ecogr áficas los derrames pueden dividirse según
presenten ecos internos, septos (gruesos o finos y móviles) y/ o
nodul ar i dad pl eur al o sean t ot al ment e anecogéni cos.
La presencia de ecos, septos o nódulos per mi t e cat al ogar l o de
exudado, per o su ausenci a no per mi t e det er mi nar que sea un
t r asudado, dado que l os exudados se pueden pr esent ar de est a maner a.
ENFERMEDAD PLEURAL
ENGROSAMIENTOS PLEURALES:
Se vi sual i zan como una banda hi poecoi ca gr uesa super f i ci al a l a i nt er f ase pl eur a- n.
En la pleuritis se observa una interrupción de la línea pl eur al
con engr osami ent o i r r egul ar de l a pl eur a vi scer al .
Las bandas pl eur al es son engr osami ent os hi poecoi cos
n cal ci f i cados.
ENFERMEDAD PLEURAL
ENGROSAMIENTOS PLEURALES:
Se puede distinguir entre derrame pleural de escasa cuantía y
engr osami ent o pl eur al , medi ant e el signo del color líquido ( f l ui d
col or si gn), que está pr esent e en el der r ame y no en l os
engr osami ent os pl eur al es.
Consiste en la presencia de señal doppl er -color en el interior de un
pequeño derrame pleural, como consecuencia de la transmisión de los
movimientos respiratorios o cardíacos.
Debe recordarse que: El derrame pleural de escasa cuantía, a diferencia del engrosamiento
pleural, cambia de morfología con la respiración, puede presentar ecos o
septos móviles internos y signo del color líquido.
ENFERMEDAD PLEURAL
MASAS PLEURALES
Las neopl asi as pl eur al es beni gnas ( l i poma, schwannoma, condr oma, t umor f i br oso l ocal i zado beni gno) son poco f r ecuent es y sólo
r epr esent an el 5% de l os t umor es pl eur al es.
En la ecografía apar ecen bi en del i mi t adas y moderadamente ecogénicas. En
ocasiones pueden acompañarse de di scr et o der r ame pl eur al . Estas
características no permiten diferenciarlas entre sí, pero sí de l as l esi ones
mal i gnas.
Las masas mal i gnas de l a pl eur a i ncl uyen el mesot el i oma, el l i nf oma y l as met ást asi s.
El mesot el i oma ecogr áf i cament e se mani f i est a como un engr osami ent o
i r r egul ar , a veces nodul ar , asoci ado a i mpor t ant e der r ame pl eur al .
ENFERMEDAD PLEURAL
MASAS PLEURALES
Las metástasis, f undament al ment e de adenocar ci noma, son los tumores
malignos más f r ecuent es de l a pl eur a. Por lo general se acompañan de
derrame pleural que, al actuar como ventana acústica, per mi t e una
mej or valoración ecogr áfica del componente sólido.
Se observan como nódulos de tamaño super i or a 5mm en l a pl eur a
par i et al , aunque en ocasi ones puede haber l os en l a vi scer al .
La región más afectada es la pleura diafragmática, y la ecografía también
per mi t e obj et i var l a extensión a l a par ed t or ácica.
El est udi o Doppl er -
n.
ENFERMEDAD PLEURAL
NEUMOTÓRAX
Localizado en áreas no dependientes torácicas, los signos característicos
son:
1. La ausenci a de desl i zami ent o pul monar 2. Artefactos de reverberación exager ados
3. Ausencia de líneas B
4. Ampliación de la línea pl eur al a una banda
5. «l ung poi nt » muy específico de neumotórax (representa la transición
entre el aire del neumotórax y el del parénquima pul monar nor mal )
Cuando disminuye el deslizamiento pulmonar habría que descar t ar
posi bl es f al sos posi t i vos como EPOC por hiperinsuflación, ant ecedent es
de pl eur odesi s, afectación pleural por exposición al asbesto o un
síndrome de di st r ess r espi r at or i o agudo ( SDRA) .
ENFERMEDAD PLEURAL
NEUMOTÓRAX
Li mi t aci ones par a val or ar di chos si gnos son el enf i sema neo o l as pl acas pl eur al es cal ci f i cadas ( ai r e y
cal ci o dan ar t ef act os st i cos, que l i mi t an l a
vi sual i zaci on de l a i nt er f ase pl eur a- pul mon) .
EL HIDRONEUMOTÓRAX también puede diagnosticarse con ecografía torácica,
medi ant e el si gno de l a cor t i na ( cur t ai n si gn), que
consiste en la presencia de artefactos de reverberación en el
i nt er i or del der r ame, l o que t r aduce l a exi st enci a de
ai r e pl eur al .
ENFERMEDAD PULMONAR
La ecografía permite estudiar las enfermedades del parénquima pul monar
que af ect en a l a per i f er i a del pulmón. Las que la respeten no podrán
evaluarse con esta técnica, ya que la práctica totalidad de los ultrasonidos
se reflejan en la superficie pleural por la gran diferencia de impedancia
acústica.
LA CONSOLIDACIÓN: neumonía, at el ect asi a, contusión, i nf ar t o o t umor .
La consolidación pulmonar se observa como una estructura tisular
difusamente hipoecoica, limitada por la línea pulmonar (o línea pleural
cuando no hay derrame) y, en la profundidad, por un borde irregular en
conexión con el pulmón ai r eado.
Ti ene f or ma de cuña, per mi t e l a transmisión st i ca y su tamaño no
varía con l os movi mi ent os r espi r at or i os.
ENFERMEDAD PULMONAR
NEUMONÍA
Consolidación di f usament e ecogénica, con un aspecto ecográfico si milar
al del hígado que, gener al ment e, t i ene en su i nt er i or un
broncograma aéreo ecográf i co const i t ui do por i magenes l i neal es
r ami f i cadas hiperecogénicas. El broncograma puede moverse más de 1mm
hacia la periferia durante la inspiración ( si gno del br oncogr ama aereo
móvil), l o que l a di st i ngue de l a at el ect asi a.
La importancia de la valoración ecográfica de la neumonía:
1. Detección de der r ame pl eur al par aneumónico y de abscesos
i nt r apul monar es. 2. Aspiración de l as consol i daci ones par a obt ener muest r as par a
cul t i vo. 3. En el control de pacientes especialmente susceptibles a la radiación.
ENFERMEDAD PULMONAR
ATELECTASIA
Obst r uct i va:
1. Der r ame pl eur al escaso 2. Consolidación hipoecogéni ca
3. Broncograma líquido (imágenes l i neal es r ami f i cadas
anecoi cas) 4. Ausencia de reventilación en inspiración
Pasi va:
1. Der r ame pl eur al moder ado 2. Consolidación en forma de cuña
3. Márgenes irregulares con parénquima ai r eado
4. Reventilación parcial durante la inspiración
ENFERMEDAD PULMONAR
ABSCESO PULMONAR
Es una imagen con una amplia variedad de presentación:
For ma nodul ar / oval ada
Bor des bi en/ mal def i ni dos Paredes gruesas, irregulares y ecogénicas
Cavi dad cent r al hipoecogénica y, cont eni do anecoi co
Ecos y sept os i nt er nos
Ecos por gas Ni vel hidroaéreo en l a cavi dad
ENFERMEDAD PULMONAR
NEOPLASIAS
Sólo son val or abl es l as neopl asi as en cont act o con l a
pl eur a.
La ecogeni ci dad de l as l esi ones pul monar es perifér i cas no
per mi t e car act er i zar l as ( beni gnas o mal i gnas) .
Gener al ment e es una masa hi poecoi ca de bor des bi en def i ni dos, que suel e pr esent ar refuerzo acústico post er i or .
La ecografía valora la invasión de l a par ed toráci ca y, el
doppl er , l a neovascularización y el f l uj o de baj a
r esi st enci a.
ENFERMEDAD PULMONAR
INFARTO PULMONAR
Es una imagen hipoecoica con forma de cuña y base pl eur al ,
de bor des bi en def i ni dos.
En fases iniciales sus límites son mal def i ni dos, per o con el
t i empo se del i mi t an mej or y no se observa broncograma
aéreo, lo que permite distinguirlo de la neumonía.
Es característica una mayoría de líneas A en l a par ed torácica
anterolateral sin líneas B.
ENFERMEDAD PULMONAR
CONTUSIÓN
Esta lesión representa una condensación alveolar y/o disrupción
del parénquima pul monar .
Se obser va:
1. Una lesión par enqui mat osa perifér i ca ( const i t ui da por
i magenes hipoecoicas subpleurales de las que pueden emerger
líneas B)
2. Una pérdida del movi mi ent o pl eur al
3. Múl t i pl es líneas B
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL
Cur sa con un aument o de líneas B en la superficie pleural (por afectación de
los septos interlobulillares), que pasan a denominarse patrón B o cohet es
( «r ocket s») .
Cuanto mayor es la pérdida de aireación pulmonar, mayor es el número de
líneas B, y su i nt ensi dad se i ncr ement a con l os movi mi ent os
r espi r at or i os.
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL
La separación ent r e líneas B or i ent a el diagnóst i co:
Las l íneas B separ adas ent r e sí 7 mm o más, sugi er en un
engr osami ent o de sept os i nt er l obul i l l ar es por edema
i nt er st i ci al o f i br osi s i nt er st i ci al di f usa.
Sin embargo, una separación menor o i gual a 3mm sugi er e areas en
vidrio deslustrado por edema alveolar o SDRA. (S: 100% / E: 92% para la
detección de edema pul monar ) .
El si gno del «di af r agma espi cul ado» o «en rayos de sol» muestra
la imagen del diafragma del cual parten numerosas líneas B, l o que
nos hace sospechar l a exi st enci a de enf er medad i nt er st i ci al
en l a base pul monar .
GRACIAS!
BIBLIOGRAFIA
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Gonzalo García de Casasola y Juan Torres Camacho. Manual de Ecografía Clínica.
Grupo de Trabajo de Ecografía Clínica - Sociedad Española de Medi ci na
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