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3 Los sistemas de emergenciasextrahospilaria

introducción y generalidades

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osLos sistemas de

emergenciasextrahospitalaria

Lucía Miralles GonzálezElías Rovira Gil

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Objetivos

Actualizar los conocimientos sobre la atención sanitaria urgenteprehospitalaria.

Comprender la importancia deltransporte como un aspecto más,fundamental en la urgencia.

Integrar el hecho de que existe unafisiología (y por tanto unafisiopatología) del transporte.

Conocer los diferentes tipos detransporte que existen.

Enumerar los diferentes tipos de ambulancias que hay.

INTRODUCCIÓN

La historia de la asistencia a los pacientes ha ido,desde sus inicios, ligada a la asistencia a los heridosen las guerras; así, los Caballeros Hospitalarios deSan Juan de Jerusalén socorrían a las víctimas de lasCruzadas; hacia 1580, Camilo de Lelis fundó unacongregación de enfermeros voluntarios; durante elsitio de Granada, Isabel la Católica hizo instalar unhospital de campaña; ya en 1812, el Barón Larraypropone la evacuación de heridos con medios móvi-les bajo vigilancia; bien conocida es la labor de Flo-rence Nightingale en la guerra de Crimea (1854), porla asistencia a los heridos en el frente de combate.

Con el paso del tiempo, se realizan estudios de ma-nera que se establece una correspondencia históri-ca entre mortalidad y tiempo de transporte, en tresconflictos bélicos, que se refleja en la Tabla 1 .

Experiencias posteriores siguen enfatizando estosresultados al ponerse en práctica “el sistema delamigo” en, el que los heridos recibían una primeraasistencia básica por sus propios compañeros, paraposteriormente y de forma rápida ser evacuados acentros asistenciales instalados casi en línea defuego (guerras de Camboya y Malvinas).

Es en la primera parte de la década de los sesentacuando se ponen en funcionamiento en algunos paíseseuropeos unidades asistenciales prehospitalarias dota-das de recursos materiales y humanos para la asistenciabásica y avanzada de los enfermos en el lugar de supérdida de salud y durante el transporte (1965, Belfast).

En Madrid, en 1961, se crea el Servicio de Urgenciasde la Seguridad Social con diversas dotaciones y sis-temas de actuación, pero sin que existiese un trans-porte sanitario con capacidad asistencial. Todavía en

1982, Álvarez Leiva definía la existencia de tres tiposde transporte sanitario: primario, secundario y de altoriesgo, aseverando sobre cada uno de ellos [2]:

“El transporte primario normalmente se realiza pormedios propios del paciente o amigo; y en carretera,por el primer vehículo que accede, lo que conllevaun alto índice de patología derivada de la falta decualificación del mismo, que motiva un altísimo ín-dice de mortalidad durante el transporte poragravamiento de las lesiones primitivas.

El transporte secundario se realiza habitualmentepor medio de vehículos ambulancias de techo bajocarentes de nivel asistencial por parte del personalde transporte, suponiendo para pacientes graves unriesgo añadido a la patología inicial.

Este problema lo tienen parcialmente resuelto algu-nos sectores de la sanidad y se pretende que, conmotivo de la celebración en España del Mundial deFútbol en 1982, se llegue de una forma definitiva ala resolución de esta grave deficiencia sanitaria”.

En el mismo año, era noticia el siguiente hecho: Pri-mera columna móvil de protección civil, compuestapor un vehículo de mando y comunicación, tres“uvi-móviles”, tres hospitales móviles con capacidadpara 40 personas cada uno, y dos helicópteros concapacidad para 20 camillas.

Se comienzan así a gestar y articular servicios deasistencia urgente, bien basados en recomendacio-nes de determinadas organizaciones (Proyecto parala Asistencia Sanitaria de Urgencias –PASU–), bienbasados en experiencias de otros países en los quese emplea tanto el sistema de dispacht, como el deregulación sanitaria; así surgen Emergencia 006 enCiudad Real, SAMU en Sevilla y Cantabria, etc.

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URGENCIAS EN ENFERMERÍA

CONFLICTOS % MORTALIDAD TIEMPO EN HORAS

Primera Guerra Mundial

Guerra de Corea

Guerra de Vietnam

5,8

2,4

1,7

12-15

4-6

1-4

Tabla 1.

Mortalidad y tiempo del transporte en diferentes conflictos

Pero hay que esperar a que en 1988 el Defensor delPueblo emita su informe sobre la Sanidad en nuestropaís para que el Instituto Nacional de la Salud (IN-SALUD) elabore el Plan Director de Urgencias y de-cida la puesta en funcionamiento de servicios de ur-gencias para la atención en el domicilio y durante eltraslado, naciendo así en Madrid el 061; un eje fun-damental de estos servicios en el que concurren di-versas tecnologías (sanitaria, de telecomunicaciones,informática…) es el de los vehículos de transporte.

Centrándonos ya en el transporte sanitario, se definea éste como:

FISIOLOGÍA DEL TRANSPORTE SANITARIO

Al hablar de este concepto hay que hacerlo también deuna serie de fenómenos que incurren en él, es lo que seconoce como fisiología del transporte; todo paciente alser trasladado por cualquier medio se encuentra some-tido a una serie de incidencias mecánicas. Éstas vienendeterminadas por un conjunto de factores entre los quese puede destacar la atracción gravitatoria terrestre, loscambios de velocidad a la que se desplaza el vehículo,las propias vibraciones del mismo, que pueden reper-cutir sobre el paciente; y, en último lugar, habría quehacer referencia al ruido [1] (Ver Imagen 1).

Este conjunto de circunstancias originan respuestasfisiológicas (cambios ventilatorios y cardiocirculatorios)que aunque no son importantes en sujetos sanos; sí, encambio, pueden tener graves consecuencias en pacien-tes en situación precaria. Al considerar el transporte so-bre tierra, han de tenerse en cuenta dos hechos:

• El primero es que todos los seres vivos se handesarrollado bajo la influencia del efecto gravita-torio terrestre.

• El segundo es que si la velocidad de desplaza-miento es constante, las alteraciones sobre los sis-temas biológicos son nulas; así, no notamos la ve-locidad de la tierra alrededor del sol, pero senti-mos la velocidad en los vehículos de transporte,al no ser constante a lo largo del recorrido.

Si el cuerpo humano se encuentra en el interior de unvehículo de transporte, está sometido a la atraccióngravitatoria y a aceleraciones o desaceleraciones,desarrollando respuestas de inercia, proporcionales ala masa del cuerpo y al tipo de aceleración pero ensentido inverso. En general, las aceleraciones son demediana intensidad y poco sentidas por las personasque realizan el transporte, pero pueden ser peligrosaspara los pacientes que son transportados, debido a lasituación inestable de los mismos.

Los efectos de las aceleraciones son diversos, peroque pueden englobarse en tres tipos:

• Cambios en la acción gravitatoria.• Cambios en la presión hidrostática interna.• Distorsión de los tejidos elásticos.

De ahí la necesidad de una conducción prudente yregular, evitando frenados y desaceleraciones e in-movilizando al paciente sobre la camilla. Todo elmaterial estará protegido y sólidamente fijado al fu-selaje, evitando así accidentes durante el transporte.Aun contando con las precauciones enumeradas an-teriormente, en el moderno transporte sanitario laprimera norma es intentar la estabilización previaantes de iniciar cualquier transporte, tanto bajo elpunto de vista ventilatorio como circulatorio.

Desplazamiento de pacientes o de equipos huma-nos y/o materiales, integrado en un sistema sanita-rio coordinado (para la optimización de recursosactuantes y establecimiento de prioridades), nor-malizado (reflejando así la capacidad asistencialde cualquier recurso sanitario dentro de su tipo yclasificación), y protocolizado (mediante acuerdosy detalle de normas y procedimientos de actua-ción a seguir en determinadas situaciones).

385

LOS SISTEMAS DE EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIA

Imagen 1: Líneas de fuerza a las que está sujeto el paciente trasladado en ambulancia

CLASIFICACIÓN

Distinguimos varios tipos de transporte sanitario, de-pendiendo de su finalidad, del medio en el que selleve a cabo, o de su grado de cobertura.

En función de la finalidad

Transporte sanitario primario: es el traslado desde el lu-gar en que la persona pierde su salud hasta el primercentro en que recibe asistencia.

Transporte secundario: es el realizado entre centrosasistenciales, implica siempre haber recibido unaasistencia previa; se traslada por agotamiento de lasposibilidades de orden asistencial o terapéutico.

En función del medio en el que se realiza

• Terrestre: ambulancias.• Marítimo: embarcaciones rápidas o de medio to-

nelaje.• Aéreo: helicópteros y aviones.

En función del grado de cobertura

• Colectivo.• Individual.• De intervención, o urgente.

Los objetivos de la asistencia extrahospitalaria podría-mos resumirlos en tres [3]:

Centrándonos en el transporte terrestre, hemos declasificar las ambulancias en función de los serviciosque prestan. Así, tenemos:

Ambulancia de traslado, para el transporte de pa-cientes sin riesgo, que a su vez se clasifican en:

Individuales:– Ambulancia clásica (techo bajo). Actualmente

en vías de desaparición por la limitación enprestaciones, destacando la dificultad en el ac-ceso y asistencia al paciente durante el trans-porte, y el escaso material complementariodisponible por razones de espacio y diseño.

– Ambulancia sobreelevada. A la ambulanciaclásica se le ha elevado el techo, lo quepermite que el paciente pueda ir semisen-tado. El inconveniente fundamental es lafalta de espacio para trabajar sobre el pa-ciente. Permite el transporte de pacientesestabilizados sin riesgo.

Colectivas:Permiten transportar varios pacientes tumbados y/osentados, pero no tienen ni equipamiento ni espa-cio para ofrecer asistencia al paciente. Su utiliza-ción está reservada al transporte interhospitalariodel paciente o a desplazarlo desde su domicilio arehabilitación, diálisis, etc. Dentro de este apartadoentrarían también ambulancias militares de campa-ña, para la evacuación de heridos.

Ambulancias asistenciales para todo tipo de pa-cientes, desde sin riesgo hasta los de alto riesgo. Sucaracterística principal es que el compartimentoasistencial reúne las siguientes condiciones:

• Amplitud suficiente para el despliegue del materialnecesario.

• Accesibilidad al paciente una vez instalado, confines de control y asistencia.

• Altura suficiente para que el paciente pueda man-tener una infusión intravenosa por gravedad, yque permita al personal sanitario trabajar de pie.

A su vez, se clasifican en función de la capacidadasistencial en:

• Ambulancias medicalizables.• Ambulancias medicalizadas: requieren la presen-

cia de personal especializado.

• Llevar lo antes posible al lugar del accidente, elpersonal y material adecuado para facilitar laasistencia sanitaria a las personas que resultenlesionadas o indispuestas.

• Estabilizar el estado cardiorrespiratorio y las le-siones de la víctima en el lugar del accidente.

• Trasladar, manteniendo dicho estado, al hospi-tal más adecuado, alertando a los serviciosque sean necesarios. Dicho transporte se deberealizar en condiciones que permitan atenderconvenientemente a los lesionados, siempreque dicha atención evite el agravamiento delos mismos o bien posibilite su mejora.

386


Distribución de espacios

En una ambulancia podemos distinguir básicamentedos espacios claramente diferenciados:

Básicamente, éstas son las características que de-finirían al transporte sanitario. Las ordenanzasque lo regulan son de índole autonómica [4][5]. Amodo de ejemplo, en la Comunidad Autónoma deCastilla-La Mancha, se publicó en el DOCM de31 de Julio de 1992 el procedimiento para la ob-tención de la certificación técnico-sanitaria detransporte sanitario por carretera, definiendo co-mo transporte sanitario aquél que se realiza parael desplazamiento de personas enfermas, acciden-tadas o por otra razón sanitaria, en un vehículoespecialmente acondicionado a tal fin, denomina-do ambulancia.

También define algunos de los tipos ya estudia-dos: en dichas órdenes autonómicas, se especificael material del que debe disponer cada unidad, enfunción de su clasificación, así como los requisi-tos del personal que deben de servirlas.

En cualquier caso, el aumento de la calidad en eltransporte sanitario ha facilitado el desarrollo de laatención sanitaria urgente extrahospitalaria. En estosmomentos, todo el transporte sanitario está sufrien-do por momentos un cambio radical, al igual que lateleasistencia.

Todo ello se debe a la implementación en todoel Estado de esa asistencia urgente extra o pre-hospitalaria. Pasamos a continuación a realizaruna detenida revisión de este emergente tipo deasistencia.

LA CADENA ASISTENCIAL.CONCEPTOS DE URGENCIA Y EMERGENCIA

Los Sistemas de Emergencias Extrahospitalariosson relativamente recientes y responden al des-arrollo y evolución de los sistemas sanitarios, y ala mejoría de las condiciones socioeconómicas delos paises occidentales. Hoy nos encontramos enel punto álgido de su implantación y desarrollo.Hasta no hace mucho tiempo, resultaba inhabi-tual encontrar entre los contenidos básicos de labibliografía de referencia para el pregrado de en-fermería, no ya un tema específico, sino tan solomención a este nuevo entorno de atención y cui-dados a los pacientes [6].

Diferentes elementos pueden servir para entender deforma sencilla el porqué de este hecho. En no mu-chos años, ha cambiado de forma profunda el con-cepto de salud y enfermedad, hecho éste que deter-mina radicalmente (de raíz) el desarrollo y evoluciónde los sistemas de salud en los países occidentales.Durante gran parte del siglo XX, la preocupación dela atención se enfoca hacia la enfermedad desde unavertiente curativa dada, por una parte; la revoluciónque supone el tratamiento de las enfermedades infec-ciosas (grandes plagas durante tanto tiempo para lahumanidad); por otra, los avances tecnológicos apli-cados al diagnóstico y tratamiento. En los años 60 se,crean los grandes macrohospitales.

Ya en los 70, comienza a contemplarse el binomiosalud-enfermedad desde una perspectiva más inte-gral donde el concepto de prevención y promo-ción, así como el de rehabilitación, toman tantoprotagonismo como el tratamiento de la enferme-dad. La respuesta organizativa es la red de Aten-ción Primaria y una reorganización del Sistema deSalud muy importante.

Es a partir de los años 85-90 cuando se incorpo-ran otros elementos determinantes que inducen eldesarrollo y evolución de los sistemas de atenciónsanitaria. Por un lado, la calidad percibida por elciudadano, como elemento primordial, junto con lacalidad científico-técnica de la atención prestada.Por otro lado, conceptos de gestión empresarial en-caminados a obtener mayores cotas de eficienciaen un entorno presidido por la necesidad de que nocrezcan los costes sanitarios. Desde el punto de vis-

• Cabina de conducción: equipada con los ele-mentos propios de la conducción, las herra-mientas, manguitos reflectantes, emisora ycontrol de señales de emergencia.

• Compartimento asistencial: aislado térmicay acústicamente de la cabina de conduc-ción, pero comunicado con ella mediantelos equipos apropiados. Contará con losequipamientos protocolizados para la asis-tencia en el lugar de intervención y duranteel traslado.

387


ta epidemiológico, el factor tiempo y la necesidadde atención especializada in situ para el tratamientode determinadas situaciones críticas como elemen-tos de garantía no sólo para la vida, sino para unacalidad de vida adecuada.

Los Sistemas de Emergencias Extrahospitalariosson, por tanto, un nivel más de atención sanitariaque, integrado con los otros dos (atención primariay especializada), tiene como objetivo prestar unaatención a aquellas situaciones graves en las quecorre peligro la vida del paciente, o pueden quedarsecuelas graves. Dicha atención, experta y de cali-dad, se ha de prestar en el menor tiempo posible yallí donde se producen dichas situaciones que lla-mamos emergencias; a diferencia de las urgencias,que son aquellas situaciones en las que el cliente-paciente demanda una atención rápida, si bien nocorre peligro su vida. Junto a este concepto dife-rencial de urgencia y emergencia, donde uno estápresidido por la necesidad del ciudadano de prontaatención, y el otro por la criticidad de la situación,otro concepto fundamental es el de integralidad.Como veremos durante todo el capítulo y desde di-ferentes ópticas, la integración entre los distintosniveles de atención sanitaria es la pieza fundamen-tal para el éxito del proceso asistencial en la emer-gencia sanitaria extrahospitalaria.

Otro elemento diferenciador y característico de lossistemas de emergencia extrahospitalarios es suámbito de actuación, externo a las instituciones sa-nitarias, y por tanto, cualquier lugar donde hayauna persona (casa, trabajo, carretera, etc.). Esto de-termina, como también vamos a conocer en los si-guientes apartados, la infraestructura necesaria, lasformas de trabajo de los profesionales, las herra-mientas y tecnología, etc. Así mismo, se requierede una estrecha relación y coordinación interinsti-tucional con otros servicios (bomberos, policía,guardia civil, etc.), que serán necesarios en muchasde nuestras actuaciones.

Es, por tanto, desde esta visión global del procesoasistencial de la emergencia sanitaria, como úni-camente podemos entrar en descripciones especí-ficas de los distintos aspectos que constituyen lossistemas de emergencias.

Antes de entrar de lleno en el desarrollo del tema,se hace necesario una puntualización previa. La

estructura organizativo-funcional necesaria para laatención sanitaria a la emergencia extrahospitala-ria tiene especificidades y diferencias entre países,e incluso entre comunidades autónomas en nues-tro país, atendiendo a criterios propios de las em-presas o instituciones que prestan este servicio encada área geográfica, si bien guardan semejanzassignificativas en los aspectos básicos.

No obstante, entendemos que es más ilustrativo elconocimiento de un modelo real e implantado quela mera referencia teórica, por lo que se ha elegidola Empresa Pública de Emergencias Sanitarias(EPES) de Andalucía como ejemplo de referenciadesde el que conocer qué es y cómo funciona unsistema de atención sanitaria de emergencias. Di-cha empresa pública pertenece a la Consejería deSalud de la Junta de Andalucía y, por tanto, perte-nece al sistema público de atención sanitaria, ga-rantizando las características básicas del sistemasanitario público: equidad, universalidad y gratui-dad para los ciudadanos.

Referencia histórica

Las referencias históricas que se tienen de los siste-mas de emergencias podrían remontarse a la asisten-cia a enfermos y heridos que se llevaban a cabo porinstituciones religiosas, como la Orden de Malta, enel siglo XI; o militares, Larrey y Paré, en los siglosXVI y XVIII. Sin embargo, desde un punto de vistamás profesional, es en la década de 1960 cuando seimplementan y desarrollan los modelos anglosajón yfrancés. En 1965, se crea el SAMU francés, siendoen Montpellier cuando se medicaliza la primera am-bulancia, que el profesor Serres denomina SMUR(service mobile d’urgence et reanimation), cuyo na-cimiento legal tendrá lugar en 1986, y el teléfono“15”, en 1987.

En Estados Unidos, en 1966, la Academia Nacionalde Ciencias (NAS-NRC) publicó un documento ba-se Accidental Death and Disability: The NeglectedDisease of Modern Society, en el que se pone demanifiesto la magnitud del problema del politrau-matizado. Así mismo, hace una recomendación enbase a la organización de un plan nacional quecontemple la creación y mejora de los servicios deemergencia prehospitalarios. El primer Servicio deEmergencia que se crea en un concejo comunitario

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en Norteamérica data de 1968, y fue creado porSafar y Brady. Diversos SEME trabajan en EUA en-tre 1969-1973, aunque es en 1973 cuando se pu-blica el Acta del Congreso que permite la creaciónde los Emergency Medical Services Systems, quetras siete años de evaluación y debate quedan le-galmente establecidos.

En 1970, el Departamento de Interior del gobier-no alemán adopta el concepto de rescate aéreo ylo introduce como sistema nacional de emergen-cia médica; el primero se crea en Munich. Y en1974, la OMS-Europa aconseja la difusión de lasUnidades Coronarias Móviles.

Diferencias significativas entre el modelo americano y el europeo (francés)

El Emergency Medical System (EMS) se basa, habi-tualmente, en servicios de seguridad y rescate, poli-cía y bomberos, incluyendo también algún serviciosanitario. Se dota de un teléfono único para todo ti-po de emergencias, cuya implantación no es homo-génea ni en todos los estados ni en todos los conda-dos de un mismo estado. Tanto la recepción comola resolución de la demanda se realiza por personalno médico, y los intervinientes tampoco son médi-cos; se les denomina emergency medical techniciano paramedics, pudiendo ser básicos o avanzados.La intervención médica se restringe a la formación ytelerregulación.

El modelo francés, o modelo europeo, se basa en elSAMU, referenciado o centralizado en los centroshospitalarios de la red pública. Los teléfonos deemergencia son distintos según sea médica, parabomberos o policía. La respuesta y resolución de lademanda se basa en la presencia de profesionalesmédicos/as, enfermeros/as y técnicos/as, denomi-nándose a los servicios móviles de urgencia y reani-mación, SAMUR.

En Europa predomina este modelo, si bien existeun modelo sajón con grandes influencias nortea-mericanas; un modelo alemán basado fundamen-talmente en el dispositivo aéreo, así como en móvi-les terrestres, que dispone de dos dispositivos com-plementarios; uno de técnicos y otro avanzado,con médicos.

En la Tabla 2 se resumen cronológicamente losdiferentes dispositivos por zona de cobertura ennuestro país.

DESCRIPCIÓN FUNCIONAL DE UN SISTEMA DE EMERGENCIASEXTRAHOSPITALARIAS: PROCESO ASISTENCIAL

Entendemos como proceso asistencial a la emer-gencia extrahospitalaria, una secuencia de fasesperfectamente incardinadas que comienzan cuan-do un ciudadano accede al sistema para alertar deuna situación de emergencia sanitaria, y que finali-zan con la resolución de la situación, bien en ellugar donde se produce, bien en el nivel de aten-ción especializada más adecuado a las necesida-des del paciente, y cuyo objetivo es prestar la aten-ción especializada necesaria en el menor tiempoposible, con el fin de evitar la muerte o secuelasgraves al paciente.

Las fases del proceso asistencial son:

• Recepción de la llamada. • Coordinación.• Actuación del equipo de emergencias.• Traslado del paciente.• Desactivación del equipo.

De una forma didáctica, vamos a describir cada unade estas fases desde un supuesto caso de emergenciasanitaria tipo, es decir, en el que se desarrolla el pro-ceso en su globalidad.

EspañaSería difícil hablar de un “modelo español” des-de el punto de vista organizativo, dado que larespuesta es bien distinta según la institucióncompetente en cada zona: Insalud, Comunida-des Autónomas con competencias transferidas,Ayuntamientos, etc.

Funcionalmente, existen denominadores comu-nes, tales como un teléfono de marcación redu-cida, un centro coordinador, y unos equiposoperativos constituidos –con excepciones– pormédicos, enfermeross y técnicos.

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Recepción de la llamada

Es muy importante tomar conciencia de un hecho:quien pone en marcha el sistema de atención inte-gral es un ciudadano. De nada sirve un sistema tec-nológica y humanamente excelente, si no intervienesiempre y donde se produce una emergencia. El ob-jetivo, por tanto, no es sólo la atención excelente ala emergencia detectada, sino garantizar que no ha-ya emergencias sanitarias que no se atiendan, senci-llamente, porque no se alerta el sistema.

Se convierten así en criterios básicos los conceptosde accesibilidad y conocimiento de la población delsistema y su funcionamiento.

Accesibilidad: se utiliza básicamente un númerode teléfono de marcación reducida (061 es el másconocido), fácil de memorizar hasta por niños o an-cianos. Tecnológicamente, los centros coordinado-res han de estar dotados de líneas telefónicas espe-cíficas en número suficiente para que no se puedanproducir efectos de saturación, dimensionados enfunción de la población de referencia y la frecuen-tación de demanda que se presupone.

Conocimiento de la población: como decíamosantes, tan importante como el soporte técnico y deinfraestructura; es fundamental que ese número deteléfono, entrada al sistema, sea conocido por la po-blación. Se trata, por tanto, de establecer una políti-ca de difusión general y segmentada, mediante so-portes estáticos (pósters, folletos…) y audiovisuales(microespacios y anuncios en radio y televisión…),así como mediante actos de difusión directos (jorna-das de puertas abiertas, simulacros, etc.) encamina-dos a dar a conocer el sistema de emergencias: có-mo acceder (número 061), cuándo hacerlo (situacio-nes en las que se debe llamar), cómo funciona elsistema, etc. Así mismo, y para conocer la eficaciade esa política de comunicación externa, se sondeaa la población, básicamente mediante encuestas,que nos aportan datos sobre el grado de conoci-miento que tiene la población del 061.

Coordinación

Ha ocurrido una emergencia, recordemos, situaciónen la que la persona puede perder la vida o sufrirsecuelas graves, y que requiere atención sanitaria

especializada en el menor tiempo posible. Dichode otra forma, son situaciones de emergencia: ac-cidentes de tráfico, situaciones de inconsciencia,parada cardiorespiratoria, infarto de miocardio,quemaduras graves, politraumatizados, intoxica-ciones graves, etc. Una persona cercana a quien lapadece llama por teléfono al 061, encontrando alotro lado de la línea una amable voz que respon-de: “061, ¿en qué podemos ayudarle?”. La res-puesta parte de la Sala de Coordinación de Emer-gencias Sanitarias y la da una teleoperadora exper-ta en telemarketing sanitario. La descripcióntecnológica de un Centro Coordinador la aborda-remos en el apartado específico, por lo que conti-nuamos con el proceso asistencial.

El objetivo de esta fase de coordinación es la discri-minación de la demanda y la activación del recursomás adecuado. Dado que la demanda de asistenciala realiza un ciudadano de a pie, sin mayor conoci-miento sanitario, puede ocurrir que la situación seao no una emergencia real. Dicha discriminación odiagnóstico telefónico la realiza el médico coordina-dor, que permanece a la escucha y dirige el interro-gatorio, tomando él la decisión de movilizar o acti-var el recurso preciso.

Entendemos por demanda una llamada telefónicaque entra por línea 061 solicitando ayuda. Discrimi-nar la demanda consiste en conocer la situación pa-ra determinar la ayuda apropiada y quién es quiendebe darla.

Algunos ejemplos:

También se pueden necesitar otros recursos no sani-tarios pero fundamentales para atender emergencias,

• Información y consejo telefónico, que la da elmédico coordinador.

• Traslado a un hospital en situación no grave,se moviliza a una ambulancia convencional.

• Consulta médica en situación no grave, se ac-tivan los dispositivos de urgencias de atenciónprimaria.

• Atención rápida por personal especializado pa-ra atención in situ una emergencia, se activa ala UVI móvil terrestre o helicóptero UVI, se-gún el lugar en el que se encuentra el enfermo.

390


391


FECHA IMPLANTACIÓN INSTITUCIÓN, ÁREA GEOGRÁFICA DESCRIPCIÓN

1980

1982

1983

1984

1985

1986

1986

1986

1987

1987

1987

1989

1989

1989

1989

1990

La ley suple la voluntad del pacieante

Ministerio del Interior y DirecciónGeneral del INSALUD

Ayuntamiento de Zaragoza

Ayuntamiento y Diputación deZaragoza

Ayuntamiento de Castellón

Cantabria

Vizcaya

Cataluña

Ciudad Real

Cataluña

Barcelona

Bilbao

Ayuntamiento de Málaga

Cartagena

Madrid

Madrid

Sección Sanitaria del Servicio deBomberos

Dispositivo temporal delCampeonato del Mundo de Fútbol

Sección Sanitaria de Bomberos,cuya Unidad Asistencial Médica

atiende la emergencia médicaextrahospitalaria

Servicio de Salvamento AéreoMedicalizado, de ámbito provin-cial, aunque extensible a Aragón

SAMU

SAMU

Cruz Roja

Sistema de Coordinación deEmergencias Médicas (SCEM) del

Departamento de Sanidad ySeguridad Social

Consorcio Público para el ServicioContra Incendios y Salvamento

SCIS-EMERGENCIA, servicio deemergencia integral no policial

Sistema d’Emergencias Médiques(S.E.M.) en la actualidad

S.E.M.S.A.

SAMU, pasando a ser más tardeSEME Urgencias Médicas de

Barcelona-061

SAMU

Unidad Médico-Sanitaria deIntervención Bomberos

Grupo de Asistencia Médica deEmergencia (GAME) y Plan deProtección y Salvamento en las

Playas

Equipo Móvil de Apoyo Facultativo(EMAF) de la Cruz Roja

SEU-INSALUD-061

Tabla 2.

Cronología de los diferentes dispositivos por zona de cobertura en nuestro país

392


FECHA IMPLANTACIÓN INSTITUCIÓN, ÁREA GEOGRÁFICA DESCRIPCIÓN

1990

1990

1991

1991

1992

1993

1994

1994

1994

1995

1995

1997

1997

1998

1999

Dirección Gral. de Prevención yExtensión de Incencios ySalvamento de Cataluña

Protección Civil y Servicio Galego de Saude

Ayuntamiento de Madrid

Consorcio Municipal e InstitutoCatalán de la Salud

Baleares

Departamento de Interior y Protección Civil

del Gobierno de Navarra y Servicio Navarro de Salud

(Osasunbidea)

Consejería de Salud de la Juntade Andalucía

UTE, Servicio Vasco de Salud (Osakidezta)

y Departamento de Gobernación

Gobierno de Canarias

Conselleria de Sanidade del Servicio Galego de Saude(SERGAS), Xunta de Galicia

Diputación de Alicante

Comunidad de Madrid

INSALUD Murcia

INSALUD Extremadura y Asturias

INSALUD de las ComunidadesAutónomas

de Aragón, Cantabria, Castilla-La Mancha

y Castilla y León

Grup d’Emergències Mèdiques(GEM)

SOS-Galicia

SAMUR

Servicio de Urgencies061-Barcelona

Urgencias-INSALUD-061 deBaleares

Centro Coordinador de Urgencias SOS-Navarra-112

Empresa Pública de EmergenciasSanitarias (EPES)

Teléfono 088-Urgencias-Larrialdiak

Urgencias-061 de CanariasGestión Sanitaria Canaria

Urxencias Médicas-061, InstitutoGalego de Medicina Técnica yDirección Xeral de Atención

Primaria

Helicóptero medicalizado

Servicio de Emergencia y Rescate (SERCAM)

061

061

A punto de iniciar su actividad los 061

Tabla 2.

Cronología de los diferentes dispositivos por zona de cobertura en nuestro país (continuación)

tales como Guardia Civil, Policía, Bomberos, Protec-ción Civil, etc. Elemento clave de esta fase: tomar ladecisión de qué recurso es el necesario, teniendoclara referencia de lo que está ocurriendo.

Para ello, son importantes:

• Protocolo de preguntas orientadas a la identifi-cación de emergencia: Interrogatorio. Aunqueen primera impresión pudiera considerarse quela variabilidad de casos es muy alta, y partiendode la base de que cada caso de emergencia, co-mo cada atención sanitaria, es única (en cuantocada paciente es único), sí que se pueden esta-blecer denominadores comunes que nos permi-ten clasificar, codificar y protocolizar el interro-gatorio telefónico. Dichos protocolos están in-formatizados y se activan en el Sistema deDespacho en función a elementos clave de refe-rencia, como son: “qué ocurre”, y “dónde ocu-rre”. Para la primera clasificación se utiliza laclasificación “Motivos de Llamada”, y para lasegunda, la demarcación geográfica de cadaciudad y provincia.

• El interrogatorio telefónico ha de lograr, en el me-nor tiempo posible, la información necesaria parala toma de decisión. Sin embargo, una vez identi-ficada la demanda y activado el recurso adecua-do, el interrogatorio se puede prolongar sin inter-ferir en el tiempo de respuesta total.

• Diagnóstico telefónico: llamamos así al diagnósti-co o juicio clínico que establece el médico coor-dinador en función de la información que obtienedel usuario que llama. Como garantía de calidaddel proceso, se establece un indicador de concor-dancia diagnóstica entre el diagnóstico de presun-ción que establece el médico coordinador y eldiagnóstico que establecerá el médico del equipode emergencias. Para ello se utiliza la Clasifica-ción Internacional de Enfermedades, 10ª revisión(CIE-10), lo que permite también el seguimientode la concordancia con el Hospital.

A pesar de todo, y de seguir con rigor los interro-gatorios, la experiencia pone de manifiesto que nosiempre se puede discernir de forma clara entre ur-gencia y emergencia con la información que da elciudadano. Es decir, el diagnóstico telefónico esdifícil en un porcentaje de casos. Para resolver es-te hecho, y aprovechado las nuevas tecnologías,se cuenta con los Equipos de Coordinación Avan-zada (ECA). Están compuestos por el médico, enrelación virtual, una enfermera y el técnico deemergencias. El vehículo tiene como finalidad mo-ver a profesionales y material, no puede trasladarpacientes (ver el apartado específico de vehícu-los). El objetivo y la misión de estos equipos es po-der contar con información profesional y adecua-da para identificar exactamente ante qué situaciónnos encontramos, y movilizar el recurso sanitario

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Actuación EE en el helicóptero

más adecuado. La enfermera del ECA cuenta consus competencias profesionales y habilidades téc-nicas para trasmitir al médico (que se encuentra enel centro coordinador) lo que ocurre. Así mismo,transmite bioseñales en tiempo real, y en un futuroinmediato transmitirá imágenes del propio enfer-mero mediante videoconferencia. Los Equipos deCoordinación Avanzada son un claro exponentede los avances que las tecnologías están aportandoa la atención de emergencias.

Actuación del Equipo de Emergencias (EE)

Ante una situación de emergencia sanitaria, el médi-co coordinador activa al equipo de emergencias quese encuentra, habitualmente, en el entorno del hos-pital de referencia, y que está permanentementealerta y preparado para atender cualquier situación;hacemos referencia al equipo de emergencias terres-tre. Si la situación de emergencia se encuentra a unadistancia superior a 15 minutos, crona estimada co-mo adecuada para la cobertura terrestre, se cuentacon equipos de emergencia aéreos, los helicópterosUVI. Más adelante comentaremos las característicasde cada uno de ellos.

Elementos clave de esta fase

Rapidez y seguridad:Ya hemos hecho referencia a la importancia que tieneel tiempo en el resultado final de cualquier actuaciónde emergencias. Sobre el tiempo total de respuesta(tiempo que transcurre entre la llamada y la llegadadel EE al lugar), tiene una influencia importante eltiempo de coordinación (tiempo que transcurre entrela llamada y la activación del EE por el médico coordi-nador), y también el tiempo de activación del EE (des-de que es activado hasta que llega al lugar de la emer-gencia). Sin embargo, junto a la rapidez en el acceso,es fundamental el concepto de seguridad, para el pro-pio EE y para el entorno. Por tanto, la profesionalidady destreza del técnico de emergencias, responsable dela conducción del vehículo UVI móvil, es primordialcuando se trata de equipos de emergencia terrestres.No es menos importante la seguridad en caso de losequipos de emergencias aéreos, sobre todo en el mo-mento de salida y llegada a la helisuperficie.

Atención profesional y estabilización del paciente:El equipo de emergencia terrestre está constituidopor un médico, una enfermera y un técnico deemergencias, y trabaja como una unidad funcional.

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Actuación EE terrestre. Noche

Cada uno de los profesionales cuenta con la prepa-ración y entrenamiento especializado para la ac-tuación en emergencias (establecemos un punto es-pecífico sobre las competencias de cada profesio-nal), y están perfectamente establecidas lasfunciones y responsabilidades de cada uno deellos. Las características de la actuación de emer-gencias requiere que el trabajo del equipo esté per-fectamente coordinado, siendo el resultado finalfruto de la intervención profesional y sinérgica delos tres integrantes del mismo. Una vez en el lugarde la emergencia, ya no hay prisa. Al paciente, hallegado un equipo humano con formación y entre-namiento de alta cualificación, con los equipos ymaterial necesarios para atender cualquier patolo-gía crítica. En el lugar de la emergencia, se prestala misma atención que recibiría el paciente en laurgencia o UVI de un hospital. Por tanto, mientras

el paciente no esté en la situación de estabilidadadecuada no se procederá a su traslado. Existe, asímismo, la posibilidad de resolución in situ, no re-quiriéndose, por tanto, el traslado.

El trabajo del equipo de emergencias se fundamentaen la alta profesionalidad del mismo, que va másallá de la competencia técnica y la actuación asis-tencial. Es primordial la humanización de la aten-ción, lo que supone un cuidado integral que incluyela información a la familia o personas del entorno, lacomunicación permanente con el paciente (si su es-tado lo permite) para disminuir la ansiedad y miedo,la permanente vigilancia del entorno y riesgos realeso potenciales coadyuvantes (muy importantes en si-tuaciones de accidentes), las relaciones y coordina-ción con otras instituciones, etc.

Traslado del paciente

Cuando es necesaria una atención definitiva y el tra-tamiento definitivo en hospital, el paciente es trasla-dado al mismo. Durante dicho traslado continúa eltrabajo del equipo de emergencias en la UVI móvilo helicóptero UVI. El traslado del paciente se realizacon todas las garantías de rapidez y seguridad antesseñaladas.

Antes de proceder al traslado del paciente, el mé-dico del equipo de emergencias contacta con elmédico coordinador para informarle de la situa-ción del paciente. El médico coordinador contactacon el hospital de referencia. Se trata de informaral hospital de la situación del paciente, con el finde que esté preparado para recibirle y estén alertas

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Actuación EE terrestre. Día

Traslado en UVI

los profesionales y servicios oportunos, con lo quese garantiza la continuidad de la atención medianteuna perfecta coordinación interinstitucional. El mé-dico coordinador informará al médico del equipodel hospital al que se ha de trasladar al paciente, alequipo médico y de enfermería que lo recibirá, etc.

Incluimos dentro de esta fase la transferencia del pa-ciente. Entendemos por tal, el traslado del pacientedesde la UVI móvil al servicio hospitalario para suatención definitiva, siendo éste mayoritariamente, elservicio de urgencias y cuidados críticos. Los proce-sos que requieren cirugía urgente, los procesos gine-cológicos, los pacientes pediátricos, pueden ser reci-bidos en otros servicios, igualmente coordinadosdesde el Centro Coordinador. La transferencia delpaciente supone un intercambio de información mé-dico-médico, enfermera-enfermera; es decir, equipode emergencias a equipo hospitalario, que incluye

todos los datos sobre la situación, tratamiento, cui-dados, evolución durante el traslado, etc. Dicha in-formación se aporta de forma verbal en un primermomento y de forma escrita, a través de la historiadel paciente, posteriormente. Como analizaremosen el apartado específico, los protocolos de atenciónunificados y una historia del paciente común sonherramientas fundamentales para prestar una aten-ción integral y coordinada, evitándose duplicidadesen técnicas o pruebas, confusiones, etc.

Desactivación del Equipo de Emergencias

El trabajo del equipo no ha finalizado con la transfe-rencia del paciente. La UVI móvil y material electro-médico, farmacéutico, fungible, etc., han de prepa-rarse para otra atención. Cuando toda la cabina asis-tencial del vehículo está limpia y ordenada: se harepuesto el material necesario, se han retirado al pa-ciente los soportes (ventilador, life-pack, férulas neu-máticas, bombas de infusión, pulsioxímetro, etc.) yse han limpiado y preparado para una nueva utiliza-ción, el equipo comunica al centro coordinador queestá disponible para volver a ser activado.

Es esta fase en la que se ultima la gestión docu-mental y registro necesarios para garantizar la cali-dad de la atención. Son soporte documental de losprocedimientos de calidad, los registros de reposi-ción, las listas de comprobación (check-list) demantenimiento del vehículo y aparataje, los partesde accidentes (cuando procede), etc.

EL CENTRO COORDINADOR

Los centros coordinadores de emergencias se cons-tituyen en nudos estratégicos de gestión de recur-sos y apoyo a los distintos niveles de atención. Pa-ra poder llevar a cabo su función, se requiere deuna tecnología de última generación. Los sistemasde despacho integran señales telefónicas, radiofó-nicas, mensafónicas e informáticas. Permiten la re-cepción y emisión de múltiples llamadas simultá-neamente, y la interacción entre los distintos pues-tos de operador y coordinador permiten que lainformación que un operador está registrando seavista en el mismo momento por otro operador y elmédico coordinador. Funciones como la “escucha

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Traslado en UVI

Transferencia en el hospital

compartida” son fundamentales. Consiste en que elmédico coordinador esté escuchando a usuario yoperador, si bien el médico habla con el operadorsin necesidad de interactuar con el usuario (si noes necesario). Con este tipo de funciones, se facilitay agiliza la gestión de la demanda y toma de deci-sión, en el caso de llamadas simultáneas. La infor-matización de los protocolos de interrogatorio, asícomo los planes de actuación por zona geográfica,recursos sanitarios y no sanitarios y su localiza-ción, son otros elementos básicos del sistema dedespacho.

Todo lo anterior se constituye en una plataforma tec-nológica en continua evolución, siendo así que elvertiginoso avance tecnológico ha posibilitado undesarrollo funcional de los Centros Coordinadoresque permite prestar más y mejores servicios. Son al-gunos ejemplos, los siguientes:

Localización de los vehículos por GSM: permiteconocer sobre mapas informatizados la localizaciónde todos y cada uno de los vehículos en tiempo real.Su utilidad es muy alta tanto de cara a la ubicaciónexacta de los equipos y activación del más próximoal lugar de la emergencia, como para facilitar apoyo

al equipo móvil sobre rutas adecuadas o alternati-vas, cuando interrupciones o colapsos del tráfico lohacen necesario.

Recepción de bioseñales: la transmisión de señalesbiomédicas, tales como electrocardiografía, pulsio-ximetría, tensión arterial, etc., permiten el apoyodiagnóstico desde el Centro Coordinador. La emi-sión puede ser realizada por el equipo de emergen-cias o por un equipo sanitario de atención primaria.Siendo en tiempo real, se puede al mismo tiempo in-terconectar con el tercer nivel. Estas tecnologíasapoyan la llamada “telemedicina”, que supone in-corporar la relación virtual a determinadas actuacio-nes sanitarias.

Videoconferencia: directamente relacionado con loanterior, consiste en ver al paciente en tiempo realdesde el Centro Coordinador e interactuar con losequipos sanitarios.

Bases de datos de pacientes críticos: el registro in-formatizado de la historia de pacientes críticos supo-ne un avance muy importante. Operativamente, con-siste en poder contar con la historia de un pacienteque ha sido asistido por un equipo de emergencias

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Telemedicina

en una provincia, y disponer de ella en tiempo realsi dicho paciente sufre otra crisis en cualquier puntode la Comunidad Autónoma. Desde hace un año, ypara los pacientes con patología cardíaca, está enmarcha el “Proyecto Corazón”, en el que participanlos servicios de emergencia, los servicios de cuida-dos críticos y de cardiología de todos los hospitalesandaluces. Un ciudadano que sufrió un infarto enGranada, por ejemplo, y que meses más tarde, es-tando de vacaciones en Cádiz, sufre otro proceso,llama al Centro Coordinador; y sólo conociendo sunombre se dispone de toda su historia anterior, faci-litándose así la atención en este nuevo proceso.

Funcionalmente, los centros coordinadores son, portanto, mucho más que gestores de recursos, centrosde apoyo al diagnóstico, participando también enprogramas como la alerta epidemiológica, la coordi-nación de trasplantes,la gestión de listas de esperaquirúrgicas, la coordinación del transporte interhos-pitalario de pacientes críticos, etc.

LOS PROFESIONALES DEEMERGENCIAS SANITARIAS

Son el activo más importante, y los auténticos prota-gonistas del sistema sanitario, en general, y de lossistemas de emergencias, en particular. Han de pres-tar un servicio de calidad excelente y para ello hande contar con unas competencias técnicas y huma-nas muy concretas.

Aunque profundizaremos más en el profesional enfer-mero, no está de más insistir en la importancia funda-mental del equipo como un todo mayor que la “sumade sus integrantes” para el éxito del resultado final.

El médico de emergencias: es un profesional mé-dico con conocimientos y habilidades específicaspara la atención de la emergencia y la coordina-ción sanitarias.

El técnico de emergencias sanitarias: es el profe-sional responsable de la conducción de la UVImóvil, y cuenta con el entrenamiento necesariopara auxiliar a médico y enfermera en actuacionessanitarias.

La enfermera de emergencias: profesional enfer-mero con conocimientos y habilidades específicas

para el cuidado de pacientes en situación de emer-gencia sanitaria.

A sus competencias técnico-asistenciales, como seobserva en la Tabla 3 , hay que añadir conoci-mientos y habilidades relacionadas con las nuevastecnologías, el uso de las telecomunicaciones, el co-nocimiento de idiomas… En cuanto a sus actitudes,son profesionales con un especial entrenamiento an-te situaciones de estrés, por lo que han de contarcon un alto autocontrol, así como con habilidadesde relación interpersonal para interactuar no sólocon el paciente, sino también con su entorno. Por supropio perfil, la enfermera desarrolla su actuaciónprofesional desde su visión integral del paciente,siendo su responsabilidad prestar los cuidados nece-sarios y colaborar con las técnicas y procedimientosdefinidos para cada situación de emergencia.

VEHÍCULOS ESPECIALES PARAATENCIÓN A LA EMERGENCIAEXTRAHOSPITALARIA:TERRESTRES Y AÉREOS

Ya se ha comentado anteriormente cómo está de-terminada por el entorno la atención a la emergen-cia sanitaria. La evolución en el diseño y funciona-lidad de los vehículos sanitarios de emergencia res-ponde al cambio fundamental del objetivo: llevar adonde está el paciente los recursos humanos y tec-nológicos necesarios para atenderle como si de un“hospital con ruedas” se tratara, muy distinto a losvehículos cuya utilidad es trasladar pacientes, delos cuales se ha hablado en la primera parte de es-te capítulo.

La cabina asistencial, que es sobre lo que trataremoscon detalle, es un espacio de trabajo. Siendo reduci-do, ha de diseñarse con sumo cuidado, teniendo encuenta los siguientes parámetros:

Funcionalidad: la ubicación de los elementos (apa-rataje, asientos, conexiones, departamentos, etc.) seestudia con el fin de permitir cualquier maniobra oactuación de los profesionales con la mayor solturay operatividad.

Habitabilidad: el espacio es pequeño, por lo quehay que ubicar las cosas de forma que ocupen el mí-nimo espacio posible.

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Confort: para el paciente y equipo. Luz, color, rui-do, temperatura, vibraciones… Se cuida la estéticay, conociendo el ángulo de visión del paciente, seomite del mismo todo aquello que pueda impresio-narle o causarle sensaciones de miedo o angustia.Así mismo, se ha de acondicionar la cabina asisten-cial para que no incidan negativamente elementoscircunstanciales, como el día o la noche o las esta-ciones del año.

Seguridad: siendo una estancia inserta en un vehí-culo móvil, hay que establecer sistemas de sujec-ción que eviten caídas de objetos,también evitar án-gulos y empotrar las conducciones que pudieran de-rivar en riesgos.

Limpieza: ha de ser fácil mantener en condicioneshigiénicas de superficies y aparataje, por lo que seestudia no sólo su ubicación, sino los materiales aemplear.

Todo esto es común, tanto si se trata de la cabinaasistencial de un vehículo terrestre como aéreo. Sibien las medidas u opciones a adoptar son distintasen cada caso, dado que la incidencia de los distintosfactores no es igual.

Hay que destacar la importancia que tiene el profe-sional asistencial en el diseño de los vehículos. Suconocimiento experto de las situaciones que atien-den y de las circunstancias en las que se encuentranes determinante a la hora de plantear modificacio-nes y mejoras. En este sentido, la participación delprofesional es directa también en la definición y es-pecificación del material y aparataje, constituyendosu permanente estudio y análisis, para mejorarlos,una labor más de su quehacer diario.

CALIDAD INTEGRAL DEL SISTEMA DE EMERGENCIASEXTRAHOSPITALARIAS

Merece un apartado especial y específico el tema de lacalidad en un Sistema de Emergencias Extrahospitala-ria. Desde nuestro punto de vista, la calidad del servi-cio que se presta ha de ser contemplada como un va-lor cultural de la organización o institución, por lo queimplica y afecta al total de la misma. Así, calidad inte-gral supone calidad de proceso, calidad de resultado,calidad científico-técnica, calidad percibida por el ciu-dadano. En definitiva, “hacer bien las cosas, siempre ya la primera” desde todos los puntos de vista.

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Vehículos asistenciales

CRITERIOS DE SELECCIÓN

DUE

SVA

Inglés básico

Conocimientos en informática, nivel usuario

Urgencias y emergencias para enfermeros

ENFERMEROS EPES

Los conocimientos anteriores

Metodología en enfermería

Inglés básico

Conocimientos en informática,nivel usuario

Salud laboral

Calidad nivel básico

Manejo de recursos

Actuación en catástrofes

Metodología de investigación

Conocimientos básicos de electrocardiografía

Conocimientos en SIy TI aplicados a la salud

Conocimiento de la cultura del Grupo EPES

EXPERTO EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Los conocimientos anteriores

Inglés básico

Conocimientos básicos de gestión de recursos

Metodología de investigación

Conocimientos básicos de electrocardiografía

Diseño de planes de riesgo


Asistencia en UVI móvil

Gestión del material fungible

Gestión del pequeño utillaje

Mantenimiento y limpieza de la UVI móvil

Control de stocksy caducidades

Gestión defármacos y sueroterapia

Documentación y registros

ENFERMEROS EPES

Las funciones anteriores

Asistencia helicóptero UVI móvil

Asistencia ECA

Asistencia en catástrofes

Formación básica de técnicos

Tutoría práctica de alumnos

Responsable del mantenimiento del stockage del material

y equipamiento


Las funciones anteriores

Coordinación y gestión de recursos

Triage de gravedad in situ

Lectura de electrocardiogramas

Diseño de dispositivos de riesgos y catástrofes

Coordinación de dispositivosde riesgos previsibles

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CONOCIMIENTOS - SABER

Tabla 3.

Mapa de competencias profesionales operativos. EPES Andalucía. Puesto de trabajo: Enfermeros/asFUNCIONES - RESPONSABILIDADES

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Técnicas de SVA: todas

Habilidades sociales de comunicación oral y escrita

Manejo de telecomunicaciones

Manejo de paciente pediátrico

Técnicas pediátricas

ENFERMEROS EPES

Las habilidades anteriores

Técnicas pediátricas

Cumplimentación de la historia clínica

Manejo en telemedicina

Lectura EKG

Capacidad para asumir compromisos

Adecuada utilización de los recursos disponibles

Capacidad para detectar problemas y aplicar soluciones

Trabajo en equipo

Capacidad para las relacionesinterpersonales


Las habilidades anteriores

Manejo en telemedicina

Lectura EKG


Capacidad de relación

Capacidad de trabajo en equipo

Capacidad de análisis

Satisfacción al cliente

Orientación a resultados

ENFERMEROS EPES

Las actitudes anteriores

Capacidad para asumir responsabilidades adicionales

Planificación y organización

Actitud de aprendizaje y mejora continua

Reconoce los logros y asume los errores

Creatividad, innovación,flexibilidad, mente inquieta


Las actitudes anteriores

Coordinación del trabajoen equipo

Planificación y organización

Capacidad para asumir responsabilidades adicionales


Cumplir al 100% todas las funciones y competencias

definidas para el enfermero EPES

ENFERMEROS EPES

Cumplir el 100% de los criterios de selección

Tabla 3.

Mapa de competencias profesionales operativos. EPES Andalucía. Puesto de trabajo: Enfermeros/as (continuación)HABILIDADES, HACER-SABER HACER

REQUISITOS PARA PROGRESAR

ACTITUDES

Desde esta perspectiva, la calidad es un conceptodinámico y evolutivo. Lo que hoy “es” adecuado,puede no serlo mañana, por lo que el perfecciona-miento de todas las actuaciones debe ser, y es, uncontinuo sin fin que responde al objetivo general yestratégico de la organización-sistema: prestar elmejor servicio al ciudadano.

No siendo objetivo de este tema la calidad en sí mis-ma, abordaremos algunos aspectos que tienen mu-cho que ver con ella, por cuanto se contemplan co-mo requisito imprescindible para que un Sistema deEmergencias sea eficaz, eficiente, competitivo; y ge-nere satisfacción a su cliente interno y externo.

Historia del paciente

Respondiendo al criterio de integralidad del sistemade emergencias desde:

• El punto de vista interno (equipo de emergencias).• Desde el punto de vista externo (relación interni-

veles). • Desde el punto de vista del cliente (que es uno).

La historia del paciente es un continuo y por tantoúnica para la cadena asistencial. Para ello, se definela participación o actuación concreta de cada uno delos niveles asistenciales, diseñándose una herramien-ta común que dé respuesta a todos y refleje realmen-te la continuidad de la atención.

La tecnología aporta amplias posibilidades que seconcretan en nuevos formatos de historias informati-zadas, que posibilitan una mayor agilidad, tratamientode los datos, seguimiento, etc. La historia informatiza-da se comporta así como un elemento más en el mar-co de la telemedicina, permitiendo el registro de de-terminados parámetros del paciente y facilitando la la-bor de los profesionales en estas tareas. Desde laóptica del profesional enfermero, es fundamental estaherramienta que da respuesta y facilita el modo de tra-bajo habitual: la continuidad del cuidado al paciente.

Protocolos y guías asistenciales

Íntimamente relacionados con el apartado anterior, su-ponen la coordinación de los modos de trabajo. Losprotocolos asistenciales (médicos y enfermeros) son

definidos, validados y reevaluados permanentementepor comisiones de expertos con carácter interdiscipli-nar e interniveles. El próposito es lograr que la aten-ción que recibe el paciente crítico en cualquiera delos entornos en los que se pueda encontrar sea similar,lográndose así potenciar también la eficiencia del tra-bajo de cada equipo; se evitan redundancias u omi-siones; y se facilita la comunicación, se hace homogé-neo el lenguaje y se estandarizan criterios para la to-ma de decisión; en definitiva, se trabaja con calidad.

Estándares

Para poder saber si se está trabajando con calidady, en su caso, cómo y en qué mejorar, se hace ne-cesario determinar un estándar o estado óptimo alque aproximarse o en el que mantenerse y, a partirde él, mejorar.

En emergencias sanitarias, no había hasta hace po-co tiempo estándares e indicadores validados quepudieran, además, servir para comparar el servicioprestado por distintas instituciones o, dentro deuna misma organización, por distintos equipos.Vamos a enumerar de forma breve los estándaresutilizados por la Empresa Pública de EmergenciasSanitarias de Andalucía, como ejemplo o referen-cia, sin ánimo de ser exclusivos.

Tiempo medio de respuesta: se define como eltiempo que transcurre desde que la llamada 061 en-tra en el Sistema de Despacho hasta que el equipode emergencias llega al lugar donde se encuentrael/los pacientes/es.

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Transmisión informática de datos clínicos

Si bien es un parámetro de calidad técnica, no lo esmenos como calidad percibida por el ciudadano. Ésteidentifica la prontitud en recibir la atención que re-quiere como un valor indiscutible, por lo que ha deser tenido en cuenta desde esta doble vertiente. El es-tándar fijado en la organización EPES es: para los equi-pos terrestres, 15’ de tiempo medio; para los equiposaéreos, de 20-30’.

Concordancia diagnóstica: entendida como la co-rrelación que existe entre el diagnóstico telefónico(juicio clínico del médico coordinador) el diagnósti-co de presunción (del médico del equipo de emer-gencias) y el diagnóstico definitivo (del hospital). Pa-ra poder poner en marcha un indicador que evalúela concordancia diagnóstica, se hace imprescindibleunificar u homologar los sistemas de codificaciónentre los distintos actores que intervienen en el pro-ceso. Se utiliza la Clasificación Internacional de En-fermedades, 10ª revisión. Actualmente, se está encondiciones de conocer la concordancia diagnósticadel proceso asistencial de atención a la emergenciasanitaria, y se está trabajando en la concordanciacon los hospitales de referencia. El estándar alcanza-do es un rango del 90-95%, que se determina porgrupos patológicos y/o motivos de demanda. Es de-cir, se define un estándar específico para pacientescardiológicos, politraumatizados, etc.

Adherencia a protocolos: el seguimiento de la ad-herencia a los protocolos de coordinación y de aten-ción sanitaria de emergencia es fundamental para lamejora continua del proceso. Siendo cierto que lavariabilidad es una característica ineludible y pre-sente en toda actuación sanitaria, no lo es menosque dicha variabilidad puede encuadrarse en mar-cos de referencia con elementos comunes que per-mitan el conocimiento, el aprendizaje, la detecciónde errores y la mejora de la praxis. La adherencia aprotocolos es, por tanto, un elemento dinámico, noun ordenamiento rígido del trabajo profesional. Po-demos decir que, en la actualidad, el grado de adhe-rencia a protocolos alcanza el 95%; si bien, comoen el caso anterior, la definición del estándar óptimose establece por grupos de pacientes.

Emergencias no detectadas (END): se define laEND como aquella llamada 061 que no es consi-derada emergencia y que, derivada a otro dispositi-vo asistencial, causa ingreso en la Unidad de Cui-dados Críticos (UVI u observación de urgencias)

durante las 24 horas siguientes a dicha llamada.Así mismo, asistencias a pacientes por los EE, notrasladados al hospital y que, igualmente, causaningreso por el mismo motivo por el que fueron asis-tidos, en las 24 horas siguientes. El estándar se es-tablece en el 4 por mil.

Emergencias inadecuadas: guardando un equili-brio con el indicador anterior, se ha de establecerla adecuación del uso y gestión de los recursos enel sentido contrario; es decir, cuántas ocasiones seenvía al EE a situaciones que no son realmenteemergencias sanitarias. Habida cuenta de que se-gún el motivo de demanda la casuística es muy dis-tinta, se define un porcentaje distinto para cadamotivo. Así, se determina la patología cardíaca, lainsuficiencia respiratoria y la inconsciencia comolos tres grupos de elección, dada su frecuencia; y sedetermina el índice de emergencias inadecuadaspara cada uno de ellos.

Conocimiento de la población: en anteriores apar-tados se ha comentado la importancia estratégicaque este factor tiene en el éxito de un sistema deemergencias, por lo que es en sí mismo un parámetrode la calidad percibida por el ciudadano. Su medi-ción se realiza mediante encuesta a la población dereferencia.

Satisfacción del ciudadano: es muy importanteconocer qué opina el cliente externo del servicioque se presta. La satisfacción del ciudadano se co-noce preguntándole directamente su opinión. En-cuestas de valoración a pacientes asistidos, gruposfocales en los que participa directamente el ciuda-dano, sugiriendo mejoras y proponiendo elemen-tos que le gustaría, se incorporaran a la atenciónsanitaria de emergencia, analizando las reclama-ciones que formula, etc.

Estándares de calidad en emergencias

• Tiempo medio de respuesta.• Concordancia diagnóstica.• Adherencia a protocolos.• Emergecias no detectadas.• Emergecias inadecuadas.• Conocimientos de la población.• Satisfacción del ciudadano.

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Accidentalidad: los equipos de emergencia son ensí mismos un riesgo para ellos mismos y para el en-torno, en tanto vehículos que se desplazan en cir-cunstancias y condiciones no siempre favorables. Elanálisis de la siniestralidad se establece de formacuanti-cualitativa: número de incidentes y acciden-tes, así como sus consecuencias, circunstancias,etc. Se utiliza el criterio de “error 0”, por lo que laestrategia de calidad consiste en la prevención desituaciones de riesgo, tanto de forma pasiva comoactiva.

Las líneas de investigación actuales en calidad delos servicios de emergencias están dirigidas a ana-lizar su impacto en la salud de la población sobrela que actúan. Así, se están estudiando herramien-tas o sistemas que permitan conocer de forma di-recta o indirecta elementos como yatrogenias, quepudieran vincularse directamente a la actuaciónde los EE; supervivencia de los pacientes, en quémedida coadyuvan los EE a aumentar la vida y ca-lidad de vida de los pacientes asistidos; impactode la actuación de los EE en la estancia hospitala-ria, es decir, hasta qué punto la intervención delEE extrahospitalario genera un beneficio al sistemasanitario global, etc. Tampoco vamos a entrar endetalle en elementos de calidad de gestión, perohemos de hacer referencia a ellos porque su im-portancia es fundamental. La adecuada gestión delos recursos materiales y financieros, así como laadecuación de los profesionales en sus competen-cias y capacidades, son primordiales para la pres-tación del excelente servicio que se persigue.

NUEVAS TECNOLOGÍAS.TENDENCIAS DE FUTURO

La incidencia de las nuevas tecnologías de la in-formación y las telecomunicaciones en nuestra so-ciedad es algo tan conocido y palpable que resultaobvio hacer referencia a ello. Sin embargo, cuan-do se trata de la relación entre las nuevas tecnolo-gías y los servicios sanitarios no es infrecuentepensar casi exclusivamente en las aplicaciones delas mismas a los procesos diagnóstico-terapéuti-cos. Desde nuestra experiencia, y ciñéndonos alámbito de los servicios de emergencia sanitarios,las nuevas tecnologías son mucho más y jueganun papel fundamental en el futuro y desarrollo dedichos sistemas.

Anteriormente se ha hablado de la telemedicina,que no es “otra medicina”, sino el ejercicio profesio-nal en un entorno virtual que permite llegar a másciudadanos, en menos tiempo, optimizar los recur-sos… En definitiva, estamos hablando de otra formade hacer el trabajo del profesional sanitario, médicoo enfermero. La reflexión y el análisis en este sentidopodría establecerse en los siguientes puntos:

• Abandonar el debate de si “es o no es” asisten-cia la “teleasistencia”; medicina, la “telemedici-na”; enfermería, la “teleenfermería”: no existe laposibilidad de parar u obviar elementos de pro-greso que van más allá de las voluntades delpropio profesional o del propio sector. Por tan-to, plantear el tema en términos positivos seríacontestar a la pregunta de ¿cómo aprovechar es-ta oportunidad de la mejor forma posible?, ¿enqué medida se pueden mejorar las ofertas yprestaciones, en definitiva, los cuidados que lasenferemeras/os prestamos a los ciudadanosaprovechando los avances tecnológicos?

• Qué modificar en lo que somos y en lo que ha-cemos como profesionales para estar prepara-dos y capacitados a las nuevas oportunidades?.En lugar de plantear con cierto temor y, por tan-to, resistencia al cambio, que lo que se haceahora y como se hace ahora es lo adecuado, esmás interesante estudiar e identificar las tenden-cias de dicho cambio, y adaptarse como profe-sional y como profesión al mismo. ¿Qué compe-tencias nuevas se han de adquirir, qué nuevasformas de trabajo se pueden incorporar? Al mis-mo tiempo que se analiza qué obsolescencias sedeben olvidar.

• Entender las nuevas tecnologías como potencialesde desarrollo de las tecnologías y herramientaspropias permite encontrar un camino de desarro-llo profesional en el diseño y la definición de lasmismas.

• Identificar nuevas necesidades en los ciudada-nos a las que dar respuesta y, por tanto, comoconsecuencia, abrir campos profesionales dis-tintos a los actuales, o éstos evolucionados,prospectando así yacimientos de empleo y en-tornos nuevos de trabajo más acordes con la re-alidad social y laboral de nuestro entorno.

En realidad, estamos hablando de telesalud, de lasmodificaciones estructurales que las tecnologías dela información van a producir en el sistema sanitario

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en general, y en los sistemas de emergencias enparticular; de los distintos conocimientos que suutilización va a exigi;, de las oportunidades quevan a abrir, o cerrar, para las distintas profesiones.

Nos encontramos ante un momento de profundocambio y transformación, tan inquietante comoatractivo y estimulante, en el que la profesión enfer-mera ha de tomar un papel protagonista.

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Resumen

• La mortalidad de una urgencia es proporcional al tiempo invertido en el traslado de dicha urgencia.

• El transporte sanitario se entiende como el desplazamiento de pacientes o de equipos humanos y/omateriales, integrado en un sistema sanitario coordinado, normalizado y protocolizado.

• Todo paciente, al ser trasladado por cualquier medio, se encuentra sometido a una serie de incidenciasmecánicas. Éstas vienen determinadas por un conjunto de factores entre los que se puede destacar la gra-vedad, los cambios de velocidad del vehículo, las vibraciones del mismo y el ruido. Es la llamada “fisio-logía del transporte sanitario”.

• El transporte sanitario, se clasifica:– En función de la finalidad: transporte sanitario primario y transporte secundario.– En función del medio en el que se realiza: terrestre, marítimo y aéreo.– En función del grado de cobertura: colectivo, individual, de intervención o urgente.

• Los Sistemas de Emergencias Extrahospitalarios son un nivel más de atención sanitaria que, integra-do con los otros dos (atención primaria y especializada), tiene como objetivo prestar una atencióna aquellas situaciones graves en las que corre peligro la vida del paciente o pueden quedar secuelasgraves.

• Otro elemento diferenciador y característico de los sistemas de emergencias extrahospitalarios es suámbito de actuación, externo a las instituciones sanitarias, y por tanto, cualquier lugar donde haya unapersona (casa, trabajo, carretera, etc.).

• Las fases del proceso asistencial en emergencias extrahospitalarias son:– Recepción de la llamada.– Coordinación.– Actuación del Equipo de Emergencias.– Traslado del paciente.– Desactivación del equipo.

• Con respecto a la enfermera de emergencias, a sus competencias técnico-asistenciales, hay que aña-dir los conocimientos y habilidades relacionadas con las nuevas tecnologías, el uso de las telecomu-nicaciones, el conocimiento de idiomas… En cuanto a sus actitudes, son profesionales con un espe-cial entrenamiento ante situaciones de estrés, por lo que han de contar con un alto autocontrol, asícomo con habilidades de relación interpersonal para interactuar no sólo con el paciente, sino con suentorno. Por su propio perfil, la enfermera desarrolla su actuación profesional desde su visión inte-gral del paciente, siendo su responsabilidad prestar los cuidados necesarios y colaborar con las téc-nicas y procedimientos definidos para cada situación de emergencia.

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Bibliografía

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[2] Álvarez Leiva C. El transporte sanitario. Tribuna Médica, 1982 Jun; 950: 35-8.[3] López González A, García Fernández C, Rovira Gil E. Manual de RCP. Barcelona: Ed. Rol, 1999.[4] Cruz Roja. Informe técnico nº 8: “AMBULANCIAS. Condiciones que deben reunir los vehículos de transporte sanitario “. Madrid:

Ediciones de Cruz Roja Española, 1987.[5] Diario oficial de Castilla-La Mancha. Procedimiento para la obtención de la certificación técnico-sanitaria de transporte sanitario

por carretera. 31 Julio 1992.[6] EPES. Protocolo de EEH. Sevilla: EPES, 1999.

Resumen

• La calidad del servicio que se presta ha de ser contemplada como un valor cultural de la organización oinstitución, por lo que implica y afecta al total de la misma. Así, calidad integral supone calidad de pro-ceso, calidad de resultado, calidad científico-técnica, calidad percibida por el ciudadano. En definitiva,“hacer bien las cosas, siempre y a la primera”, desde todos los puntos de vista.

• Las líneas de investigación actuales en calidad de los servicios de emergencias están dirigidas a analizarsu impacto en la salud de la población sobre la que actúan.

• Con respecto a la “teleenfermería”, cabe decir que no es “otra enfermería” sino el ejercicio profesionalen un entorno virtual que permite llegar a más ciudadanos en menos tiempo y optimizar los recursos. Endefinitiva, estamos hablando de otra forma de hacer el trabajo del profesional de enfermería.

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