S h e i l a S e g u r a S á n c h e z r 4T u t o r : J a v i e r Á l v a r e z G a v e l a

S e r v i c i o d e U c i P e d i á t r i c a H G V AE n e r o 2 0 1 6

Intoxicación accidental

•C A S O C L I N I C O

•I N T O X I C A C I O N E S C A U S T I C A S

• Introducción

• Mecanismo de lesión

• Sintomatología

• Manejo inicial

• Tratamiento

• Complicaciones

Indice

Caso clínico

25/10/15

Niño 5 años ingesta accidental de sosa cáustica

Clínica de dolor y quemazón en boca

y región retroesternal inmediato

Acuden a los 10 minutos de la ingesta

al Hospital El Rosell

Aportan botella de agua con sosa cáustica

Preparando aceitunas

Lessive soude

AP: Sin interés.AF: Madre y padre sanos. Hermano lactante sano.

Residentes en Nimes (Francia), vacaciones.

pH 12

Caso clínico

Hospital El Rosell Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca

Administran previamente: metilprednisolona 2 mg/kg, metrocopamida 10 mg, omeprazol 10 mg y analgesia.

Durante el traslado presenta abundantes vómitos

Caso clínico

UPED: EXPLORACIÓN FÍSICA: Constantes: FC 130 lpm, TA 113/63 mmHg, SATO96% (0.6 FiO2), afebril

Mal estado general

Lesiones blanquecinas en lengua, mucosa yugal y parte interna de los labios. Saliva sanguinolenta

Trabajo respiratorio, estridor

Glasgow 8

Intubación orotraqueal (nº5.5 con balón) y se conecta a respirador

Sedación midazolam y analgesia con fentanilo

Tratamiento: Omeprazol /Amoxicilina-Clavulánico

Caso clínico

Analítica sanguínea:

Hemograma: Leucocitos 20.860 (78.9% N, 17% Ly, 4% Mo), Hb 12.4 g/dl. Plaquetas 155.000

Bioquímica: Glucosa 111 mg/dl, iones normales, Creatinina 0.41 mg-7dl, Urea 35 mg/dl, PCR 0.02 mg/dl

Coagulación: normal

Gasometría venosa normal

Radiografía de tórax: No signos de aire ectópico

Introducción

Productos hogar 2º causa de intoxicación

19%

1-4 años

Varones

Álcalis-Cáusticos:

Cantidad

Tiempo de permanencia

Propiedades físicas (sólido, líquido…) y químicas (concentración, pH)

Mecanismo de lesión

Hidróxido de Sodio: pH 12

3.5 11.5

Clínica

Clínica +- gravedad de los síntomas

LARINGE Disfonía y/o estridor

ESÓFAGO Odinofagia y/o disfagia

ESTÓMAGO Epigastralgias, nauseas y/o hematemesis

PERF.ESOFÁGICA

Taquipnea, disnea, dolor torácico, enfisema subcutáneo y shock

PERF. GÁSTRICA

Shock, irritación peritoneal

Diagnóstico y manejo inicial

• Anamnesis detallada

• Muestra del producto ingerido

• Radiología simple tórax-abdomen: neumonitis, mediastinitis y perforación.

• Analítica sanguínea: leucocitosis, hemólisis, coagulopatía, acidosis metabólica.

Manejo inicial

Inestables (ABC)

Si edema de glotis asegurar vía aérea

Administración de volumen

Estables

Contraindicada emesis y lavado gástrico

No neutralización (agua/leche)

No carbón activado

Valorar PH del producto

◦ pH límites de seguridad (3.5-11.5) Observación

◦ pH < 3.5 o pH > 11.5 Tratamiento y remitir a H. referencia para endoscopia

Caso clínico

Endoscopia urgente:Hallazgos compatibles con esofagitis cáustica grado IIIB

Clasificación de Zargar

Tratamiento intoxicaciones causticas

CÁUSTICOS

GRADO 0-2a:

O alta

I-IIa tolerancia 24 -48 horas

GRADO >2b-3:IIb – IIIa N. Parenteral/NE.

Mantener Fármacos

IIIb ingreso UCIP

ENDOSCOPIA

24 horas

> 6-12 horas < 3-4 días

Esofagitis > 2º grado:

Contraste con bario

2-3 semanas

• Sintomáticos

• Asintomáticos con riesgo caústicación

1. Antibiótico: cefalosporinas 3º

generación2. ¿Corticoides?3. IBP-anti H2

Caso clínico

Ingresa en UCIP:

Evolución inicial:

HEMODINÁMICA:

Estable, sin precisar drogas vasoactivas

RESPIRATORIA:

Intubado con Ventilación mecánica (sin problemas de oxigenación ni ventilación)

48 horas (27/10) Fibrobroncoscopia

Edema generalizado supraglótico, con abundante componente fibrinoide que ocluye vía aérea

Limpieza de zona: mucositis cáustica en cavidad oral,

oro/hipofaringe y epiglotis 30/10 TRAQUEOSTOMIA

Retirada ventilación mecánica 2/11

Caso clínico

DIGESTIVO:

Esofagitis grado IIIB dieta absoluta. No colocación de SNG

Nutrición parenteral por vía central

METABOLICO-RENAL:

Estable, buena diuresis

INFECCIOSO-HEMATOLOGICO:

Se mantiene tratamiento con amoxicilina-clavulánico durante una semana

ANALGESIA- SEDACIÓN:

Midazolam-fentanilo Propofol- Morfina

Metamizol, paracetamol y bomba de morfina (perfusión y bolos)

TRÁNSITO ESOFÁGICO 6/11/15: broncoaspiración.

Tras la primera semana de ingreso:

Salida de contenido gástrico por traqueostomía sospecha de Fistula

Fibrobroncoscopia (04/11/15):

• disminución diámetro de subglotis

• 1 Úlcera de fibrina

Estudio limitado por la cánula de traqueostomía.

• Esóf ago úlceras amplias

• Es tóm ago úlc eras am plias y nec rótic as h as ta 3 c entím etros d e pí loro

• A 2 0 cm de la entrada, se objet iva un d oble ori f ic io.

• 1 orificio amplio de 5 mm que conecta con la tráquea

10/11/15Revisión endoscópica

Caso clínico

Ingreso 25/10/15

5 díasTraqueostomía

30/11/15

Fibrobroncoscopia4/11/15

10 días

Tránsito6/11/15

17 días

Endoscopia 10/11/15

2 fístulas traqueoesofágicas

IIIB

12 días

Caso clínico

Complicaciones intoxicaciones cáusticas

Estenosis esofágica (>50%) Disfagia

>= Grado IIb

Síntomas en 3semanas -2 meses

Dilataciones / esofaguectomia (interposición de colon)

Estenosis pilórica

Dilataciones/bypass

Riesgo de carcinoma

2% Esofagitis cáustica severa

40 años

Endoscopia c15/20 años de la causticación

Caso clínico

Evolución del paciente:

Cirugía 12horas:

Parche de epiplon

en las fístulas

traqueoesofágicas

Esofaguectomía

Gastrectomía

Esofagocoloplastia

Asa yeyunal en Y

Yeyunostomía

de alimentación

L a m a y o r í a d e l a s i n t o x i c a c i o n e s p o r c á u s t i c o s p r o d u c t o s d e l h o g a r

L a c l í n i c a n o e s t a r e l a c i o n a d a c o n l a g r a v e d a d d e l o s s í n t o m a s

E n d o s c o p i a e n l a s p r i m e r a s 2 4 h o r a s

L a q u e m a d u r a e s o f á g i c a e s e l p r i n c i p a l d a ñ o E s t e n o s i s e s o f á g i c a

L a p r e v e n c i ó n d e a c c i d e n t e s d o m é s t i c o s

Conclusiones