But. Soc. Cat. Pediat., 39:530, 1979

INTOXICACION AGUDA ACCIDENTALPOR DIGITAL EN PEDIATRIA

L. Ibáñez Toda, J.A. Belmonte Torras,J.L. Alonso Pizarro y J. Iglesias Berengué*

Introducción

La intoxicación accidental aguda por digital, aunque es poco frecuente,puede tener graves consecuencias si la dosis ingerida es importante, y eltratamiento no se instaura precozmente.

Por ello, hemos creído interesante revisar la casuística de nuestroCentro, incluyendo los casos tratados en la Clínica Infantil desde 1968 hasta1979.

Pacientes y Métodos

Un total de 7.439 pacientes fueron ingresados en la UCI desde marzode 1968 hasta octubre de 1979 (Tabla I). De ellos, 584 (7,8 %), eran enfer-mos intoxicados. Los fármacos fueron la causa de intoxicación en 448

ENFERMOS INTOXICADOS INGRESADOS ENCUIDADOS INTENSIVOS (1.968-1.979)

TOTAL DE IN GRESOS 7439 (100 0/0)TOTAL DE INTOXICADOS 584 ( 7.8 'V

Medicamentos 448 ( 6.0 0/.)

BARBITURICOS 183 ( 2. 4 °I.)ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS 13 (0.2 <7.)

DIGITALICOS 10 (0.13 'V

TABLA I

( 0) Clínica Infantil de la Seguridad Social, P.' Valle Hebrón, s/n, Barcelona. Univer-sidad Autónoma de Barcelona. Prof. Dr. A. Ballabriga Aguado.

530

pacientes (6 %) de los casos, correspondiendo 183 (2,4 %) a barbitúricos,13 (0,2 %) a antidepresivos tricíclicos, y 10 (0,13 %), a digitálicos.

Los pacientes intoxicados por digital representan el 2,2 % respecto altotal de pacientes intoxicados (Tabla II).

ENFERMOS INGRESADOS POR INTOXICAC ION MEDICAMENTOSAEN CUIDADOS INTENSIVOS (1968-1979)

BARBITURICOS

183 (40°41

A.A. S. 42 ( 9 3°4)

ATC. 13 (2 9O)

DIGITAL

10 (2 2/)

TOTAL 448 (100%)

TABLA II

Los 10 casos atendidos en nuestro Centro se refieren a intoxicaciónaguda accidental, es decir, no incluimos aquellos pacientes que estánhabitualmente bajo tratamiento digitálico que puedan presentar signosde intoxicación.

Los casos a que nos referimos en esta revisión presentaban las si-guientes características: (Tabla III)— edad: Comprendida entre 8,5 meses y 4 arios, con un promedio de 2,2arios.

1INTOXICACION DIGITALICA AGUDA ACCIDENTAL

Edad Färmaco y dosis CI nica y E C.G Evolución Tratamiento

2.5a LANATOSIDO -C15-2 mg

NO NORMAL FAVORABLE LAVADO GAST RICO

a.LANATOSIDO-C

3 mg NO NORMAL FAVORABLE LAVADO GASTRICO

aDIGOXINA

9 NO NORMAL FAVORABLE LAVADO GASTRICO

85 m DIGOXINA0.5 mg lkg/24h,

BLOQUEO A-VVOMITOS III GRADOFAVORABLE MARCAPASO

INTRACARDIACO

4 aLANATOSIDO-C

5 mg NO NORMAL FAVORABLE LAVADO GASTRICOPOTASIO

2 a DIGOXINA025 mg NO EXTRASISTOLES

VENTRICULARESFAVORABLE LIDOCAINA

2 a LANATOSIDO-C5 mg

COMA EXT. VENTPARO CARDIACO_ EXITUS REANIMACION CR

2 a DIGOXINA VOMITOS BLOQUEO A.V

COMA I GRADOFAVORABLE LAVADO GASTRICO

POTASIO

2 aACETIL -DIGOXINA

,-)BLOQUEO A-V

vOMITOS II GRADO FAVORABLELAVADO GASTRICO

POTASIORESIN-COLESTiRAKNA

2 a PENTAGLUCOSIDO15 UI NO ARRITMIA

SINJUSAL,.,,,,,oRABL,, LAVADO GASTRICO

POTASIO

TABLA III

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—fármaco ingerido: en 4 casos se administró Lanatósido C, en 5 casosdigoxina, y en un paciente, el fármaco administrado fue pentaglucósido.Las dosis ingeridas pueden observarse en la Tabla III, siendo variablesde 1,5 a 4 mg. En 3 casos se desconocía la dosis.— clínica: los síntomas producidos por la intoxicación digitálica puedenser fundamentalmente de tres tipos: neurológicos, cardiocirculatorios ydigestivos. De los síntomas digestivos cabe destacar los vómitos y diarreas.La sintomatología neurológica incluye trastornos de la conciencia que vandesde la ligera obnubilación al coma profundo. Las alteraciones cardiocir-culatorias comprenden los trastornos del ritmo y de la conducción car-díaca, que pueden ser mortales. En los niños, la intoxicación digitálicaproduce fundamentalmente sintomatología neurológica y trastornos de laconducción cardíaca (1). Así, tres de nuestros pacientes presentaron vómi-tos, dos ingresaron en coma grado III, y seis pacientes estaban asinto-máticos.

El ECG practicado al ingreso mostraba en tres casos bloqueo AV dediferentes grados, en un caso arritmia sinusal, y en dos casos extrasístolesventriculares. Cuatro pacientes tenían un ECG normal.— evolución: fue favorable en todos los casos excepto en uno, que ingresóen coma grado III con extrasístoles ventriculares, efectuando un parocardíaco a las pocas horas, que no respondió a las maniobras habitualesde reanimación.— tratamiento: se efectuó lavado gástrico en siete pacientes, precisandotres de ellos, además, la administración de potasio en perfusión endovenosa.A un paciente, que vino remitido de otro centro, se la había administradotras el lavado gástrico resín-colestiramina. Otro caso, que había presen-tado extrasístoles ventriculares, fue tratado con Lidocaína endovenosa, yen otro paciente fue preciso colocar un marcapaso intracardíaco.

De todos los casos mencionados, destacamos por su interés debido asu sintomatología y evolución, el caso n.° 4, que corresponde a un lac-tante hembra de 8 meses y medio de vida, que desde los cinco meses deedad presentaba unas crisis caracterizadas por: llanto, sudoración, palidezcon subcianosis, y ligera obnubilación del sensorio, que duraban de 30 a40 minutos, y cedían espontáneamente. Había presentado estas crisis entres ocasiones, y en la última de ellas, su pediatra objetivó una taquicardiade 200 por minuto, motivo por el que la remitió al Servicio de Cardio-logía de nuestra Clínica Infantil. Allí le fue practicado un ECG, que mostróun trazado típico de Wolf-Parkinson-White tipo B. Por este motivo, se leprescribió digoxina (Lanacordín Pediátrico r ), a las dosis habituales de 0,08mg/kg/día oral, la dosis inicial, seguido de la dosis de mantenimiento, iguala un cuarto de la dosis inicial. Por error se le administró Lanacordín Adul-tos', ingiriendo por este motivo una dosis diez veces superior a la reco-mendada.

A las 5-6 horas de iniciar el tratamiento, presenta vómitos alimenta-rios, sin otra sintomatología, acudiendo al Servicio de Urgencias 14 horasdespués de tomar la primera dosis de digoxina, habiendo tomado en totalde 4 a 5 mg.

En el momento de su ingreso presentaba una bradicardia de 55 porminuto, no objetivándose signos de insuficiencia cardíaca congestiva, ysiendo el res to de la exploración física normal. El ECG practicado a suingreso mostraba un bloqueo AV completo (Figura 1). La analítica revelaba

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R2 R2

R2

FIGURA 1

lo siguiente: Na plasmático de 138 meq/1, K plasmätico de 5,7 meq/1, yCalcemia de 8,8 mg/100 ml. Resto de datos analíticos dentro de la norma-lidad. La Rx de tórax mostraba un corazón de tamaño normal, y paren-quima pulmonar normal.

FIGURA 2

Dado que el ECG mostraba un bloqueo AV completo, y que la cifrade K plasmático se encontraba en los límites superiores de la normalidad,se decidió colocar un electrocatéter pervenoso hasta VD, y marcapasoexterno a demanda a 100 por minuto (Figura 2).

A las 22 horas de su ingreso se practicó digoxinemia (Figura 3), dandouna cifra superior a 10 mg/ml, que es la cifra hasta el momento más ele-

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>10

BLOQUEO A-V COMPLETO

Edad 8 1 /2 meses

205

1 50

INTOXICACION DIGITALICA AGUDA

DIGOXINEMIA

pg./m1

10

5

24 48 72 HORAS

FIGURA 3

vada obtenida en la Ciudad Sanitaria_ Las cifras de digoxina en plasmafueron disminuyendo en las horas siguientes, siendo de 2,05 ng/ml a las48 horas del ingreso, y de 1,50 ng/ml a las 72 horas. Los niveles terapéuticosse lograron pues, a las 48 horas del ingreso, ya que éstos oscilan segúndiversos autores entre 1,2 y 2 ng/mP.

La paciente continuó con el marcapaso durante tres días, si bien man-tuvo una frecuencia cardíaca propia de aproximadamente 100 por minutodesde las 20-22 horas de su ingreso. Los controles biológicos practicadosposteriormente fueron normales, siguiendo una buena evolución.

Comentarios

Aunque la intoxicación digitálica accidental es poco frecente, las con-secuencias pueden ser mortales, como en uno de los casos que presentamos.Por ello, queremos llamar la atención sobre la importancia que puedetener un error en la administración del fármaco.

Es fundamental el ingreso del paciente en la UCI, al menos en lasprimeras 24 horas, y hasta que desaparezcan los signos de toxicidad. Elniño debe estar monitorizado, y con controles seriados de electrolitosen plasma. Es obligada, por supuesto, la supresión del fármaco, y si laingesta es reciente, es de gran utilidad el lavado gástrico, para limitar en loposible la absorción del fármaco.

Si el potasio sérico es bajo, o bien está en los límites bajos de la nor-malidad, pero hay signos graves de intoxicación, se debe administrarpotasio en perfusión •endovenosa a una dosis de 0,3 meq/kg/h, con unaconcentración de 60-80 meq/1. Las concentraciones séricas crecientes depotasio tienden a reducir la conductividad, y alargan el período refacta rio.

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Por tanto, la administración de potasio está contraindicada en los casosde bloqueo AV marcado, pues lo agravaría (3). Sólo en casos de bloqueode primer grado, podría administrarse potasio sin peligro de empeorarlo.

En los niños, se observa con más frecuencia, en la intoxicación digitá-lica, los trastornos de la conducción (4), y así se ha confirmado en nuestraserie. Sin embargo, en algunos pacientes hemos observado arritmias ven-triculares. En estos pacientes estaría indicado el uso de difenilhidantoínao de lidocaína. Sobre la indicación de estos fármacos existen diversas opi-niones. En los casos de arritmias ventriculares hemos utilizado lidocaínaa una dosis inicial de 1 mg/kg endovenosa, seguida de perfusión continuaa 15-50 ug/kg/min. No tenemos experiencia en la utilización de la difenil-hidantoína, aunque algunos autores preconizan su uso en niños (3). La di-fe,nithidantoína estaría indicada en casos de bloqueo AV con irritabilidadventricular, ya que tiene la propiedad de deprimir la irritabilidad ventricu-lar sin ejercer efecto presor sobre la contractilidad miocárdica. La dosisa administrar sería inicialmente de 1-2 mg/kg endovenoso, en 2 minutos,pudiéndose repetir la misma dosis cada 5-10 minutos, hasta un total de10 veces si no desaparecen antes los trastornos ECG.

La atropina debe utilizarse en casos de depresión del nódulo sinusal aunas dosis de 0,01-0,02 mg/kg endovenosa.

La resín-colestiramina tiene utilidad en pacientes que han ingeridodigitoxina, ya que ésta sigue un ciclo enterohepático del 26 °/o, muy supe-rior al de la cligoxina, que es sólo de un 6 % (2, 4).

En todos los casos de bloqueo AV completo estaría indicado la colo-cación de un marcapaso intracardíaco, utilizando un electrocatéter per-venoso. Sólo en casos extremos debe utilizarse la vía transtorácica. El mar-capaso sería también necesario en caso de bradicardia muy acusada, queno respondiera al tratamiento con atropina endovenosa.

La cardioversión eléctrica sería un procedimiento a utilizar, en casosextremos, como por ejemplo, ante una fibrilación ventricular, teniendo encuenta los riesgos que comporta su utilización.

Un aspecto nuevo en el tratamiento de la intoxicación digitálica seríala terapéutica inmunológica (2). Se basa en la administración de anti-cuerpos antidigoxina, que bloquearían la acción de la digoxina plasmática,normalizando la tasa de ATP-asa (Na, K), inhibida por los derivados digi-tálicos. Es importante destacar el hecho de que la digital por sí misma, notiene capacidad inmunológica, dado su bajo peso molecular. Por ello, seune a la albúmina humana o bovina para poder dar lugar a la formación deanticuerpos. Esta terapéutica se encuentra todavía en fase de experimen-tación.

Conclusiones

1. Tener en cuenta que un error en la posología o en la administra-ción de digital, así como la ingesta accidental de la misma, pueden tenerconsecuencias graves, e incluso mortales.

2. Dados los trastornos de la conducción y del ritmo cardíaco quepuede provocar la digital, principalmente en niños, es obligado el ingresodel paciente en una Unidad de Cuidados Intesivos.

3. Elegir el fármaco adecuado en cada caso para controlar la ac.ciónde la digital sobre el miocardio.

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4. En caso de bloqueo AV avanzado, considerar la colocación inme-diata de un marcapaso intracardiaco.

5. El nuevo concepto sobre tratamiento se centraría en la adminis-tración de anticuerpos, terapéutica que aún no se ha llevado a cabo demanera sistemática por hallarse todavía en fase experimental.

Resumen

Efectuamos una revisión del tratamiento realizado en 10 casos deintoxicación digitälica.

Señalamos la incidencia observada en relación al total de enfermosintoxicados atendidos en la UCI pediátrica desde marzo de 1968 hastaoctubre de 1979.

Destacamos la importancia del diagnóstico y tratamiento precoz, asícomo de la identificación del fármaco, dadas las consecuencias letales queconlleva en ocasiones. Atención en el niño a los trastornos de la con-ducción como signo de intoxicación. Importancia del ingreso del pacienteen la UCI, monitorización, practica de ECG, control electrolítico, y utilidadde la determinación de los niveles plasmáticos del fármaco. Comentariosobre las diferentes modalidades terapéuticas.

Bibliografía

1. Dreisbach, R.H.: Handbook of Poi-soning: Diagnosis and Treatment. LangeMedica! Publications. Los Altos. Califor-nia 94022, 1977. 364.

2. Casellas, A., Coltart, J., Childers, R.,Maitre, M.J. y Ramón, JR.: Simposiuminternacional sobre diagnóstico y trata-miento de las arritmias cardíacas, 5 al 8Oct. 1977. Ediciones Doyma, Barcelona,1978, 256.

3. Rudolph, A.M. et al.: Pediatrics.,Appleton-Century-Crofts, New York, 1977,pág. 1394.

4. lacuone, J.J.: Accidental digitoxin

poisoning. Am. J. Dis. Child., 130:425,1976.

5. Beller, G.A.: Digitalis intoxication.A prospective clinical study .with serumlevel concentrations. N. England J. Med.,284:959, 1971.

6. Singh, R.B., Dube, K.P. y Srivastav,P.K.: Hypomagnesemia in relation to di-goxin intoxication in children. Am. HeartJ., 92:144, 1976.

7. Bertler, A., Gustafson, A. y Red-fors, A.: Massive digoxin intoxication: Re-port of 2 cases vvith pharmacokineticcorrelations. Acta Med. Scand., 194:245,1973.

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