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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS

CARRERA DE BIOQUÍMICA CLÍNICA

Intervalos de referencia en TP-TTP de pacientes 1 mes – 16 años del

Hospital Pediátrico Baca Ortiz.2016-2018

Trabajo de investigación presentado como requisito previo a la obtención del título de:

Bioquímica Clínica

AUTORA:

Jaquelin Liseth Jaramillo Castro

[email protected]

TUTORA:

Dra. Alba Walkyrie Aguilar Alfaro

[email protected]

DMQ, febrero 2019

mailto:[email protected]


Jaramillo Castro, Jaquelin Liseth (2019)

Intervalos de referencia en TP-TTP de pacientes 1 mes – 16 años del

Hospital Pediátrico Baca Ortiz. 2016-2018

Tutor(a): Dra. Alba Walkyrie Aguilar Alfaro

Trabajo de investigación presentado como requisito previo para la

obtención del título de: Bioquímica Clínica

ii




Autorización de Autoría Intelectual

Yo Jaquelin Liseth Jaramillo Castro en calidad de autora y titular de los derechos

morales y patrimoniales del trabajo de titulación Intervalos de referencia en TP-TTP

de pacientes 1mes - 16años del Hospital Pediátrico Baca Ortiz. 2016-2018, modalidad

trabajo de investigación, de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO

DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS CREATIVIDAD E

INNOVACIÓN, concedo a favor de la Universidad Central del Ecuador a una licencia

gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines

estrictamente académicos. Conservo a mi favor todos los derechos de autor sobre la

obra, establecidos en la norma citada.

Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la

digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual de

conformidad a lo dispuesto en el Art.144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.

La autora declara que la obra objeto de la presente autorización es original en su forma

de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la

responsabilidad por cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y

liberando a la Universidad de toda responsabilidad.

Jaquelin L. Jaramillo Castro

1004336515

[email protected]


iii




CONSTANCIA DE APROBACIÓN DEL TUTOR

Yo Alba Walkyrie Aguilar Alfaro en calidad de tutora del proyecto de investigación

titulado: “Intervalos de referencia en TP-TTP de pacientes 1mes – 16 años del

Hospital Pediátrico Baca Ortiz. 2016-2018.” Elaborado por la estudiante Jaquelin

Liseth Jaramillo Castro, para optar por el título Profesional en Bioquímica Clínica dejo

constancia que he leído el trabajo de titulación y considero que el mismo reúne los

requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y en el campo

epistemológico, por lo que APRUEBO, a fin de que sea sometido a la evaluación por

parte del tribunal calificador que se designe.

Dado en la ciudad de Quito a los 13 días del mes de febrero del 2019

Firma del Tutor

Dra. Walkyrie Aguilar

C.I.: 1704992856

iv




CONSTANCIA DE APROBACIÓN DEL TRABAJO FINAL POR EL

TRIBUNAL

El Tribunal constituido por el Dr. Walter Remache, la Dra, Lourdes Pazmiño y la Dra.

Walkyrie Aguilar luego de revisar el trabajo de investigación titulado: “Intervalos de

referencia en TP-TTP de pacientes 1mes – 16 años del Hospital Pediátrico Baca

Ortiz. 2016-2018.” Previo a la obtención del título Bioquímica Clínica presentado por

la señorita Jaquelin Liseth Jaramillo Castro, APRUEBA el trabajo presentado.

Para constancia de lo actuado firman:

v




Lugar donde se realizó la investigación

El presente trabajo titulado: “Intervalos de referencia en TP-TTP de pacientes 1 mes –

16 años del Hospital Pediátrico Baca Ortiz.2016-2018“se realizó en las instalaciones

del Hospital Pediátrico “Baca Ortiz”

vi

DEDICATORIA

Dedico todo el esfuerzo y el sacrificio que se encuentra plasmado en este trabajo a mi

sobrino, para recordarle que todo lo que merece la pena es difícil pero no imposible,

para darle una guía a su camino y para que sepa que de mi parte siempre tendrá apoyo

incondicional.

Jaquelin L. Jaramillo C.

vii

AGRADECIMIENTOS

Al haber culminado mi carrera profesional con este trabajo de titulación agradezco en

primer lugar a Dios que ha labrado mi camino y me puso en este lugar, ya que como

dice su palabra “Me tomó de los confines de la tierra y de tierras lejanas me llamó y me

dijo: Mi sierva eres tú; te escogí y no te deseché”

Agradezco infinitamente el apoyo incondicional, el esfuerzo, el sacrificio, las horas

extras, el trabajo arduo y duro de mis Padres: Edgar Jaramillo y Marcia Castro, ya que

han sido verdaderos cimientos en mi vida.

Agradezco a mi hermana: Sandy Jaramillo por ser mi confidente, mi apoyo y mi

animadora; como no agradecerle también el haberme dado mi gran motivo de

inspiración.

Agradezco a mí familia: mi abuelita, abuelito, tías y tíos por estar siempre conmigo y

mi padre.

Agradezco a mis amigas y compañeras no solo de carrera sino de vida: Karly, Dany y

Joha por estar conmigo en las buenas y las malas hasta el final.

Agradezco a cada uno de los docentes y profesionales que me brindaron sus

conocimientos y forjaron mi carácter, en especial a mi Tutora ya que más que una

docente me ha apoyado como madre y amiga.

Jaquelin L. Jaramillo C.

viii

ÍNDICE DE CONTENIDOS

DEDICATORIA .............................................................................................................. vi

AGRADECIMIENTOS ..................................................................................................vii

ÍNDICE DE CONTENIDOS ........................................................................................ viii

ÍNDICE DE ANEXOS ...................................................................................................xii

ÍNDICE DE TABLAS .................................................................................................. xiii

ÍNDICE DE GRÁFICOS .............................................................................................. xiv

LISTA DE ABREVIATURAS...................................................................................... xvi

RESUMEN ...................................................................................................................xvii

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1

CAPÍTULO I .................................................................................................................... 3

1. El problema .............................................................................................................. 3

1.1. Planteamiento del problema............................................................................... 3

1.2. Formulación del problema ................................................................................. 4

1.3. Preguntas directrices o de investigación ............................................................ 4

1.4. Objetivos ............................................................................................................ 5

1.4.1. Objetivo general. ........................................................................................ 5

1.4.2. Objetivos específicos. ................................................................................. 5

1.5. Justificación e importancia ................................................................................ 5

CAPÍTULO II ................................................................................................................... 9

2. Marco Teórico .......................................................................................................... 9

2.1. Antecedentes de la investigación ....................................................................... 9

2.2. Fundamentación teórica ................................................................................... 12

2.2.1. Intervalos de referencia ............................................................................ 12

Producción de valores de referencia biológicos y estimación de los

intervalos correspondientes ................................................................................ 14

ix

Definición de la población de referencia y selección de individuos de

referencia ............................................................................................................ 14

Técnicas de muestreo directo. ...................................................................... 17

Técnicas de muestreo indirecto. ................................................................... 17

Consideraciones preanalíticas y analíticas. .................................................. 18

Establecimiento del tamaño de la muestra de referencia. ............................ 19

Eliminación de los valores aberrantes .......................................................... 20

Distribución de frecuencias de los valores de referencia biológicos ........... 20

Estimación de los límites de referencia biológicos ...................................... 21

Producción multicéntrica de valores de referencia biológicos ..................... 22

Adopción de intervalos de referencia biológicos ......................................... 23

Intervalos de confianza para los límites de referencia ................................. 25

2.2.2. Hemostasia ............................................................................................... 25

La hemostasia primaria....................................................................................... 26

La coagulación o hemostasia secundaria ............................................................ 26

El tiempo de protrombina: .................................................................................. 28

El tiempo de tromboplastina parcial activado .................................................... 29

2.2.3. Pacientes pediátricos ................................................................................ 29

Hemostasia en pacientes pediátricos. ........................................................... 30

Población pediátrica como grupo vulnerable. .................................................. 31

2.3. Marco legal ...................................................................................................... 32

2.4. Hipótesis .......................................................................................................... 37

HI: ........................................................................................................................... 37

HO: ......................................................................................................................... 37

2.5. Sistema de variables......................................................................................... 37

Variable 1: .............................................................................................................. 37

Variable 2: .............................................................................................................. 38

x

CAPÍTULO III ............................................................................................................... 39

3. Marco Metodológico .............................................................................................. 39

3.1. Diseño de la investigación. .............................................................................. 39

3.2. Población y muestra ......................................................................................... 39

Población: ............................................................................................................... 39

Muestra: .................................................................................................................. 39

3.3. Selección de la muestra.................................................................................... 39

Criterio de partición:............................................................................................... 39

Criterios de inclusión:............................................................................................. 39

Criterios de rechazo: ............................................................................................... 40

3.4. Métodos y materiales ....................................................................................... 41

Técnica de muestreo: .............................................................................................. 41

Materiales: .............................................................................................................. 41

3.5. Operacionalización de variables ...................................................................... 42

3.6. Técnica de procesamiento de datos ................................................................. 43

3.7. Análisis estadístico .......................................................................................... 43

3.8. Consideraciones bioéticas .................................................................................. 44

CAPÍTULO IV ............................................................................................................... 45

4. Análisis y discusión de resultados .......................................................................... 45

Resultados del objetivo general .................................................................................. 45

Grupo 1: Pacientes pediátricos de 1 mes a 6 meses ............................................... 45

Establecimiento de intervalos de referencia. ...................................................... 45

Grupo 2: Pacientes pediátricos de 7 meses a 11 meses .......................................... 49


Grupo 3: Pacientes pediátricos de 1 año a 5 años .................................................. 50


Grupo 4: Pacientes pediátricos de 6 años a 10 años ............................................... 52

xi


Grupo 5: Pacientes pediátricos de 11 años a 16 años ............................................. 53


Resultados del objetivo específico 1. ......................................................................... 55

Resultados del objetivo específico 2 .......................................................................... 55

Comparación de los intervalos obtenidos con los intervalos usados del grupo 1

............................................................................................................................ 55


............................................................................................................................ 58

Comparación de los intervalos obtenidos con los intervalos del inserto del grupo

3 .......................................................................................................................... 60


............................................................................................................................ 62


............................................................................................................................ 64

Resultados del objetivo específico 3: ......................................................................... 67

Resultados del objetivo específico 4: ......................................................................... 68

........................................................................................................................................ 70

CAPÍTULO V ................................................................................................................ 71

5. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................... 71

5.1. Conclusiones .................................................................................................... 71

5.2. Recomendaciones ............................................................................................ 72

BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 73

ANEXOS ........................................................................................................................ 75

xii

ÍNDICE DE ANEXOS

Anexo 1 Árbol de Problemas ......................................................................................... 75

Anexo 2 Categorización de variables ............................................................................. 76

Anexo 3 Formato de recolección de datos para pacientes pediátricos del Hospital Baca

Ortiz ................................................................................................................................ 77

Anexo 4 Validación de Matriz para recolección de datos .............................................. 78

Anexo 5 Patrones de crecimiento de la OMS para estatura en niñas desde el nacimiento

hasta 5 años..................................................................................................................... 84

Anexo 6 Patrones de crecimiento de la OMS para estatura en niños desde el nacimiento

hasta 5 años..................................................................................................................... 85

Anexo 7 Patrones de crecimiento de la OMS para peso en niñas desde el nacimiento

hasta 5 años..................................................................................................................... 86

Anexo 8 Patrones de crecimiento de la OMS para peso en niños desde el nacimiento

hasta 5 años..................................................................................................................... 87

Anexo 9 Patrones de crecimiento de la OMS para peso en niñas de 5 a 10 años .......... 87

Anexo 10 Patrones de crecimiento de la OMS para peso en niños de 5 a 10 años ........ 87

Anexo 11 Patrones de crecimiento de la OMS para I MC en niñas de 5 a 19 años ....... 87

Anexo 12 Patrones de crecimiento de la OMS para I MC en niños de 5 a 19 años ....... 87

Anexo 13 Aprobación del Hospital Pediátrico Baca Ortiz ............................................. 87

Anexo 14 Declaración de confidencialidad .................................................................... 87

Anexo 15 Competencias éticas del investigador ............................................................ 87

Anexo 16 Competencias éticas del investigador ............................................................ 87

Anexo 17 Declaración de conflicto de intereses ............................................................ 87

Anexo 18 Declaración de conflicto de intereses ............................................................ 87

xiii

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1 Ejemplos de posibles criterios de exclusión ...................................................... 15

Tabla 2 Ejemplos de factores de particiones posibles .................................................... 16

Tabla 3 Individuos que son relativamente sanos ............................................................ 18

Tabla 4 Factores preanalíticos que considerar................................................................ 19

Tabla 5 Matriz de operacionalización de variables ........................................................ 42

Tabla 7 Estimación paramétrica de TP y TTP del grupo 1 ............................................ 48

Tabla 8 Intervalos obtenidos de TP y TTP para el grupo 1 ............................................ 48

Tabla 9 Estimación paramétrica de TP y TTP del grupo 2 ............................................ 50

Tabla 10 Intervalos obtenidos de TP y TTP para el grupo 2 .......................................... 50

Tabla 11 Estimación paramétrica de TP y TTP del grupo 3 .......................................... 51

Tabla 12 Intervalos de referencia obtenidos para el grupo 3 .......................................... 51

Tabla 13 Datos para el cálculo de intervalos de referencia del grupo 4 ......................... 53


Tabla 15 Datos para el Cálculo de intervalos de referencia del grupo 5 ........................ 54


Tabla 17 Resumen de los intervalos obtenidos .............................................................. 55

Tabla 18 Número de datos recolectados ......................................................................... 55

Tabla 19 Datos para la comparación de Intervalos de referencia de TP del grupo 1 ..... 56

Tabla 20 Datos para la comparación de intervalos de referencia de TTP del grupo 1 ... 57

Tabla 21 Datos para la comparación de intervalos de referencia de TP del grupo 2 ..... 58








Tabla 29 Resumen de intervalos de referencia obtenidos y su comparación con

Intervalos del inserto ...................................................................................................... 66

xiv

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Ilustración 1Formación de la malla de fibrina ................................................................ 27

Ilustración 2 Vía extrínseca de coagulación ................................................................... 29

Ilustración 3 Vía intrínseca de coagulación .................................................................... 29

Ilustración 4 Distribución cronológica de las edades pediátricas y sus interrelaciones

con la medicina del adulto .............................................................................................. 30

Ilustración 5 Datos estadísticos de TP para el grupo 1 ................................................... 45

Ilustración 6 Prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov....................................... 46

Ilustración 7 Valores atípicos de TP para el grupo 1...................................................... 47

Ilustración 8 Datos estadísticos de TTP para el grupo 1 ................................................ 48

Ilustración 9 Datos estadísticos de TP para el grupo 2 ................................................... 49

Ilustración 10 Datos estadísticos de TTP para el grupo 2 .............................................. 49

Ilustración 11 Datos estadísticos de TP para el grupo 3 ................................................. 50






Ilustración 17 Comparación de intervalos obtenidos e intervalos del inserto en TP del

grupo 1 ............................................................................................................................ 56

Ilustración 18 Comparación de intervalos obtenidos e intervalos del inserto de TTP para

el grupo 1 ........................................................................................................................ 57

Ilustración 19 Comparación de intervalos obtenidos e intervalos del inserto de TP para

el grupo 2 ........................................................................................................................ 58


el grupo 2 ........................................................................................................................ 59


el grupo 3 ........................................................................................................................ 60


el grupo 3 ........................................................................................................................ 61


el grupo 4 ........................................................................................................................ 62

xv


el grupo 4 ........................................................................................................................ 63


el grupo 5 ........................................................................................................................ 65


el grupo 5 ........................................................................................................................ 66

xvi

LISTA DE ABREVIATURAS

CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute.

IR: Intervalo(s) de referencia.

INEC: Instituto Nacional de Estadística y Censos

TP: Tiempo de protrombina.

TTP: Tiempo de tromboplastina parcial.

xvii

Intervalos de Referencia en TP-TTP de pacientes 1mes - 16 años del Hospital

Pediátrico Baca Ortiz. 2016 – 2018

Autora: Jaquelin Jaramillo

Tutora: Dra. Walkyrie Aguilar

RESUMEN

Los parámetros hemostáticos nos permiten detectar alteraciones en el mecanismo de la

coagulación y debido a que la variabilidad inter e intraindividuales que pueden alterar

los valores de referencia, cada laboratorio clínico se ve en la necesidad de establecer

sus propios intervalos o valores de referencia de acuerdo a su población. El presente

trabajo de investigación, realizó un estudio Retrospectivo con la finalidad de establecer

intervalos de referencia (IR) en Tiempo de protrombina (TP) y Tromboplastina

parcial(TTP) para pacientes de 1 mes a 16 años del Hospital Pediátrico Baca Ortiz. El

criterio de partición fue la edad, por lo que se obtuvo 5 Grupos: 1 a 6 meses, 7 a 11

meses, 1 a 5 años, 6 a 10 años y 11 a 16 años numerados del 1 al 5 respectivamente. Se

recolectó la información de 883 pacientes atendidos en el periodo enero 2016 a

diciembre 2018, cabe recalcar que los 2 analitos fueron medidos en el equipo Symex®

CS-2500 de la casa comercial SIEMENS por el método Thromborel S BCS para TP y

Actin FS CA-1500 para TTP. Los datos obtenidos fueron posteriormente validados con

resultados normales de biometría hemática (pacientes que no tengan anemia o

poliglobulia) y valores de peso y talla dentro de los percentiles 3 a 97 (pacientes sin

desnutrición u obesidad) dando como resultado final un total de 476 datos

ACEPTADOS. Debido a que los datos de cada grupo cumplían una distribución normal

se usó el método paramétrico para establecer los siguientes intervalos de referencia

Grupo 1: 10,53 – 14,30 seg TP; 21,32 – 35,42 seg TTP. Grupo 2: 10,30 – 13,82 seg TP;

23,03 – 32,80 seg TTP. Grupo 3: 11,10 – 13,90 seg TP; 22,40 – 32,41 seg TTP. Grupo

4: 11,04 – 14,09 seg TP; 22,87 – 31,77 seg TTP y Grupo 5: 10,88 – 14,26 seg TP;

23,18 – 31,25 seg TTP. Todos los intervalos obtenidos fueron comparados con los

valores establecidos en el inserto de la casa comercial y no se encontró diferencia

significativa entre estos.

PALABRAS CLAVE: INTERVALOS DE REFERENCIA, POBLACIÓN,

COAGULACIÓN, TIEMPO DE PROTROMBINA, TIEMPO DE

TROMBOPLASTINA PARCIAL

xviii

Reference Intervals in TP-TTP of patients 1 month - 16 years of the Baca Ortiz

Pediatric Hospital. 2016 - 2018

Author: Jaquelin Jaramillo

Tutor: Dr. Walkyrie Aguilar

ABSTRACT

The hemostatic parameters allow us to detect alterations in the mechanism of

coagulation and because inter and intraindividual variability can alter the reference

values, each clinical laboratory sees the need to establish their own intervals or

reference values according to their population. The present research work, conducted a

Retrospective study with the purpose of establishing reference intervals in TP and TTP

for patients from 1 month to 16 years of the Baca Ortiz Pediatric Hospital. The criterion

of partition was age, so we obtained 5 groups: 1 to 6 months, 7 to 11 months, 1 to 5

years, 6 to 10 years and 11 to 16 years numbered from 1 to 5 respectively. information

of 883 patients treated in the period January 2016 to December 2018 collected, it

should be emphasized that the 2 analytes were measured in the team Symex® CS-2500

trading house SIEMENS by Thromborel S BCS method for TP and Actin FS CA -1500

for TTP. The data obtained were subsequently validated with normal results of blood

count (patients without anemia or polycythemia) and values of weight and height

within the percentiles 3-97 (patients without malnutrition or obesity) ultimately

resulting in a total of 476 data ACCEPTED Because the data of each group fulfilled a

normal distribution, the parametric method was used to establish the following

reference intervals Group 1: 10.53 - 14.30 sec TP; 21.32-35.42 sec TTP. Group 2:

10.30 - 13.82 sec TP; 23.03 - 32.80 sec TTP. Group 3: 11.10 - 13.90 sec TP; 22.40 -

32.41 sec TTP. Group 4: 11.04 - 14.09 sec TP; 22.87 - 31.77 sec TTP and Group 5:

10.88 - 14.26 sec TP; 23.18 - 31.25 sec TTP. All the intervals obtained were compared

with the values established in the insert of the commercial house and no significant

difference was found between them.

KEYWORDS: REFERENCE INTERVALS, POPULATION, COAGULATION,

PROTROMBIN TIME, PARTIAL THROMBOPLASTINE TIME

1

INTRODUCCIÓN

Para poder orientar un diagnóstico médico es necesario poder interpretar si el

valor obtenido de una magnitud biológica se encuentra o no en la normalidad, para esto,

se debe conocer uno o más valores esta medidos en individuos aparentemente sanos, y

compararlos para así lograr establecer salud o enfermedad. Gracias a esta necesidad

surge el concepto de intervalo de referencia biológico. (Arderiu X. F., 2011)

El intervalo de referencia (IR) contendrá con una determinada probabilidad el

valor de la magnitud en estudio que haya sido medido en un espécimen. Teniendo en

cuenta la existencia de la variabilidad biológica inter e intraindividual, es incuestionable

que, desde el punto de vista diagnóstico, los intervalos de referencia individuales son

teóricamente más útiles que los intervalos de referencia poblacionales. (Arderiu X. F.,

2011)

La coagulación es el resultado de una interacción coordinada de las proteínas

sanguíneas, las células circulantes, células de la vasculatura y las proteínas de la matriz

extracelular en la pared de los vasos. Este complejo mecanismo hace difícil su

evaluación en el laboratorio, que sólo se limita a medir las proteínas de la coagulación

circulantes y células circulantes, mientras que los elementos vasculares no son

medibles. (López, 2016)

En la actualidad, la mayoría de los laboratorios clínicos que realizan pruebas de

valoración de la coagulación como tiempo de protrombina y tromboplastina parcial, se

basan y se rigen a intervalos de referencia aceptados por cada casa comercial del equipo

o kit que se utiliza en el laboratorio, sin embargo, hay que considerar que los IR

propuestos por la casa comercial corresponden a una evaluación realizada en una

población distinta que tiene condiciones de raza y factores ambientales disitntos.

El presente trabajo de investigación se encuentra estructurado de la siguiente manera:

Capítulo I

2

Se describe el planteamiento y formulación del problema, preguntas directrices, el

objetivo general y además se especifica la importancia y justificación para el desarrollo

de la investigación.

Capítulo II

Contiene todo lo referente a los antecedentes investigativos, marco teórico y legal que

sustentan el desarrollo de la investigación, las hipótesis planteadas y el sistema de

variables.

Capítulo III

La metodología de la investigación, que incluye el diseño de la investigación, métodos y

materiales, el diseño experimental junto con el análisis estadístico y las consideraciones

bioéticas se incluirá dentro de este capítulo.

Capítulo IV

Este capítulo contiene los resultados obtenidos con las discusiones pertinentes.

Capítulo V

Se desarrolla las conclusiones y recomendaciones.

3

CAPÍTULO I

1. El problema

1.1.Planteamiento del problema

La Acreditación Canadá, es un proceso mediante el cual una organización de salud

es capaz de medir la calidad de sus servicios y el rendimiento de estos con base a la

aplicación de prácticas, protocolos y políticas, a través de las cuales se garantiza al

usuario una atención con seguridad, calidad y calidez. Al adquirir esta acreditación la

Institución de Salud podrá identificar riesgos en el flujo de atención con la finalidad de

disminuirlos o eliminarlos, incrementando no sólo su calidad y calidez también la

satisfacción del público externo. (HTMC, 2019)

Los Estándares de Servicios de Laboratorio Biomédico se basan en los Estándares

de la Organización Internacional de Normalización (ISO) 15189-12. Estas normas se

centran en actividades relacionadas con la planificación y evaluación de los servicios de

laboratorio proporcionados dentro y fuera de la organización. (HSO, 2019)

La Norma ISO 15189 para la acreditación de laboratorios clínicos, recomienda en su

apartado 5.5.2 que “el laboratorio debe definir los intervalos de referencia biológicos o

los valores de decisión clínica, debe documentar el fundamento de los intervalos de

referencia o de los valores de decisión y debe comunicar esta información a los

usuarios. Además, cuando un intervalo de referencia biológico o valor de decisión

particular ya no sea pertinente para la población objeto del servicio, se deben hacer los

cambios apropiados y comunicárselos a los usuarios. Cuando el laboratorio cambia un

procedimiento analítico o un procedimiento preanalítico, el laboratorio debe revisar los

intervalos de referencia y los valores de decisión clínica asociado, según sea aplicable”.

(Normalización, 2014)

4

Por lo tanto, cabe destacar que la población ecuatoriana tiene rasgos muy diversos,

ya que son poblaciones trihíbridas (mezcla de tres grupos amerindio, caucásico y

africano) con una carga genética nativa amerindia o indígena. Esto podría explicar la

variedad de caras, características y colores de la piel encontrados en los actuales

ecuatorianos (Gonzáles-Andrade, 2017)

De acuerdo con el último censo de población y vivienda realizado en el 2010 por el

Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) hay 14´483.499 habitantes,

10.417.299 de ellos se consideran de raza mestiza. (INEC, 2010)

Los mestizos actuales tienen un 65,8% de ADN nativo amerindio, 30% caucásico

europeo y 4% africano. En cambio, los afroecuatorianos mostraron 58,8% de africano,

28% de amerindios y 13% caucásicos. Mientras que los kichwas también presentan

distintos marcadores de ascendencia: 91,5% viene de nativo amerindio, 7% europeo y

1,5% de africano. (Gonzáles-Andrade, 2017)

En el Ecuador existen alrededor de 3 instituciones de salud que son especializadas

únicamente en brindar ayuda a pacientes pediátricos como lo son el Hospital Pediátrico

Baca Ortiz en la ciudad de Quito, el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert E y el

Hospital de Niño en la ciudad de Guayaquil, los laboratorios clínicos de estos hospitales

usan IR en diversas magnitudes biológicas establecidos por las casas comerciales que

podrían no aportar datos reales para la determinación de un diagnóstico clínico en este

tipo de pacientes, e incumpliendo parte de la Normativa ISO 15189, lo cual compromete

la gestión de calidad del laboratorio.

El presente trabajo pretende establecer intervalos de referencia en tiempos de

protrombina y tromboplastina parcial para pacientes pediátricos de 1 mes a 16 años del

hospital Baca Ortiz, y compararlos con los intervalos de referencia de la casa comercial

con la finalidad de mejorar la gestión de calidad del laboratorio clínico.

1.2.Formulación del problema

¿Se puede establecer intervalos de referencia en tiempos de protrombina y

tromboplastina parcial para pacientes pediátricos de 1 mes a 16 años del Hospital Baca

Ortiz?

1.3.Preguntas directrices o de investigación

5

¿Qué otras pruebas bioquímicas servirán para realizar la determinación de los

intervalos de referencia?

¿Existe una diferencia significativa entre los valores establecidos por la casa

comercial y los valores obtenidos en esta investigación?

¿Cuáles son los beneficios que brindará la determinación de intervalos más

acordes a nuestra población pediátrica en específico?

¿Se puede establecer un algoritmo general para el establecimiento de intervalos

de referencia en diversas pruebas de laboratorio clínico?

1.4.Objetivos

1.4.1. Objetivo general.

Establecer intervalos de referencia en tiempos de protrombina y tromboplastina

parcial para pacientes pediátricos de 1 mes a 16 años del Hospital Baca Ortiz

1.4.2. Objetivos específicos.

Recolectar datos de pacientes que se encuentren aparentemente sanos con

valores normales en otras pruebas bioquímicas como biometría hemática y

dentro de los percentiles establecidos de peso y talla.

Comparar los intervalos de referencia obtenidos para la población con los

intervalos propuestos por la casa comercial que provee los equipos.

Establecer los beneficios que otorga el tener intervalos de referencia acorde a

nuestra población.

Realizar un algoritmo general de trabajo que denote la manera de establecer

intervalos de referencia para la población.

1.5.Justificación e importancia

Los IR son de uso extendido en la práctica clínica y particularmente en los

laboratorios de análisis clínicos, ya que ayudan a diferenciar los valores clínicos de

riesgo de aquellos con una magnitud biológica dentro de las cuales un individuo se

encuentra relativamente “sano” o tiene pocas probabilidades de encontrarse enfermo, las

pruebas de actividad protrombínica del plasma (TP), tiempo de tromboplastina

parcialmente activada (aPTT) pueden considerarse un marcador biológico requeridos

6

por los anestesistas en las operaciones; alteraciones en las mismas conllevan a un

retraso en la cirugía y realización de determinaciones complementarias. (Sáenz-Flor,

2012)

Con el descubrimiento de la nueva cascada de coagulación en 1994, se produjeron

grandes avances en el conocimiento de los principios del sistema hemostático. Varias

investigaciones demostraron que la fisiología de la hemostasia en pacientes pediátricos

es distinta a la encontrada en pacientes adultos debido a que el organismo sufre un

proceso dinámico de cambios fisiológicos a lo largo de la etapa de crecimiento.

(Gonzáles & Lauría, 2014)

El término “desarrollo de la hemostasia” fue introducido por Andrew para dar una

idea de los cambios que sufre esta durante la infancia, la cual resulta ser edad-

dependiente. Los cambios más pronunciados en el proceso hemostático ocurren durante

el desarrollo del neonato, en la infancia y adolescencia, para luego mantenerse casi

estables en la vida adulta. Estas variaciones fisiológicas deben tenerse en cuenta cuando

se estudian trastornos de la coagulación, por lo cual no es correcto extrapolar a valores

de referencia en adultos. (Gonzáles & Lauría, 2014)

En 2006 Paul Monagle y su grupo de investigadores, confirmaron lo que Andrew

habían investigado y además llegaron a la conclusión que cada laboratorio debe

establecer sus propios valores de referencia teniendo en cuenta el tipo de analizador y

reactivo que utiliza, además es importante tener en cuenta la dificultad que presenta la

obtención de una muestra adecuada para estudios de hemostasia en niños y la población

con la que se trabaja. (Gonzáles & Lauría, 2014)

Por lo tanto, los IR biológicos dependen de la población de referencia, esta

afirmación debe tenerse siempre en cuenta, ya que es posible que los valores de

referencia biológicos de ciertas pruebas bioquímicas observados en individuos sanos de

los países escandinavos sean diferentes de los observados en individuos sanos de los

países americanos. Por otro lado, los IR de una magnitud biológica dependen del

procedimiento empleado para la medida de esta: no todos los procedimientos de medida

están sometidos a la misma variabilidad metrológica, por lo que la mayoría de los

procedimientos de medida conducen a resultados diferentes entre sí. (Arderiu X. F.,

2011)

7

Los niños y niñas tienen derecho a la salud y a disfrutar su niñez de la mejor forma

posible Los niños saludables tienen mejores oportunidades de crecer, desarrollarse y

aprender, y posteriormente convertirse en adultos sanos y productivos. La Salud Pública

contribuye a lograr estas aspiraciones, sus acciones se realizan en la etapa del

desarrollo, sus efectos en el estado de salud son inmediatos, y también en edades

posteriores (Cueva, 2014)

Ecuador es uno de los países que más progreso ha tenido en mejorar la situación de

la niñez en los últimos años, sin embargo, todavía existen grandes brechas culturales,

sobre todo en relación con la educación, salud y en las condiciones de vida en general

de los niños. Es indudable que, por su misma condición de personas sin capacidad de

decisión y necesitadas de respaldo por parte de los adultos, los niños son la población

más vulnerable del mundo. (Botero, 2009)

Según las estadísticas del 2014 la población de niños, niñas y adolescentes en

Ecuador se acerca al 37% de la población total, pero para poder llegar a entender la

situación completamente, es necesario saber que Ecuador es un país multiétnico, donde

el 9% de la niñez ecuatoriana es indígena, el 8% afroecuatoriana, el 7% montubia y el

76%, es mestiza. (Humanium, 2017)

La falta de políticas dirigidas específicamente hacia los niños en edad escolar y la

ausencia de programas estatales orientados a los adolescentes es parte de las acciones

urgentes para mejorar la situación. Si bien los últimos informes, muestran una gran

inversión de parte del gobierno en la cobertura y fortalecimiento de la salud pública, la

situación de los niños y adolescentes todavía deja mucho trabajo que desear dado que

aún la primera causa de muerte en la niñez son las afecciones del período prenatal y no

deja de llamar la atención el elevado número de niños por un mal tratamiento médico o

muertes por causas mal definidas (cerca del 16%) con diagnósticos clínicos no

aceptables en niños y niñas menores de 5 años, además del alto nivel de la desnutrición

crónica en los niños indígenas que es más del 50%, lo que nos muestra las deficiencias

en la calidad de la atención de la salud. (Humanium, 2017)

Como se ha establecido, la población en edad pediátrica tiene características

específicas y necesidades de salud que requieren respuestas puntuales en Salud Pública,

por lo cual es indispensable generar mayor evidencia y conocimiento para el análisis y

8

la implementación de soluciones a escala poblacional de los problemas de salud que

afectan a este grupo de edad.

Por lo tanto, el presente trabajo ayudará al cambio de necesidades específicas en

salud de la población pediátrica fomentando un diagnóstico certero y preciso para este

grupo poblacional vulnerable.

9

CAPÍTULO II

2. Marco Teórico

2.1.Antecedentes de la investigación

El Laboratorio General del Hospital de Niños de la Santísima Trinidad. Córdoba

Capital. Argentina, realizó la determinación de valores de referencia para pruebas de

coagulación en una población pediátrica de dicho hospital. En este estudio, se

incluyeron 512 niños que concurrieron al Hospital de Niños de la Santísima Trinidad,

desde agosto del 2011 hasta febrero del 2013, para ser intervenidos en cirugías

programadas ambulatorias menores y mayores con peso y tamaño acorde a su edad En

el caso de niños menores a 1 año debían haber nacido a término con peso adecuado para

la edad gestacional. (Gonzáles & Lauría, 2014)

El análisis prequirúrgico de laboratorio debía presentar valores dentro de los rangos

de referencia para hemoglobina, hematocrito, glóbulos blancos, eritrosedimentación y

recuento plaquetario. Se excluyeron los niños con antecedentes personales o familiares

de sangrado o trombosis al igual que aquellos con patologías de base que pudieran

alterar los parámetros de la coagulación tales como enfermedad celíaca, hepatopatías y

cardiopatías. El total de pacientes fue dividido en cuatro grupos, teniendo en cuenta

divisiones encontradas en la literatura: menores de 1 año (grupo 1), de 2 a 5 años (grupo

2), de 6 a 10 años (grupo 3) y de 11 a 17 años (grupo 4) (Gonzáles & Lauría, 2014)

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre sexo masculino y

femenino de cada uno de los grupos ni en el total de los individuos para las pruebas de

aPTT (Tiempo de tromboplastina parcial activado) y fibrinógeno. Todas las variables

tuvieron distribución. Para la prueba del fibrinógeno no se observaron diferencias

estadísticamente significativas entre los valores medios de los grupos (Gonzáles &

Lauría, 2014)

10

Este estudio llega a la conclusión de que se observa que existen diferencias

estadísticamente significativas durante la infancia en algunos de los parámetros

estudiados. El porcentaje de TP (Tiempo de protrombina) es mayor durante el primer

año de vida, disminuyendo gradualmente entre los 2 y los 5 años para luego mantenerse

hasta los 17 años. Para la prueba de aPTT (Tiempo de tromboplastina parcial activado)

los resultados son más prolongados en la primera etapa, alcanzando valores estables

hasta los 17 años. Los niveles de fibrinógeno no presentan variaciones estadísticamente

significativas durante la infancia (Gonzáles & Lauría, 2014)

El Departamento de Hematología, Laboratorio Carpermor de la ciudad de

México, realizó un estudio para la Determinación de intervalos de referencia para las

pruebas básicas de coagulación en población mexicana en el que se evaluaron 45.120

resultados de pruebas de coagulación básicas de pacientes de uno u otro sexo, recibidas

en el laboratorio Carpermor, durante el periodo comprendido de agosto de 2012 a

diciembre de 2012. (Pablo Díaz Piedra, 2014)

Las muestras fueron obtenidas según recomendaciones del Instituto de Estándares

Clínicos y Laboratorios (Clinical and Laboratory Standards Institute, o CLSI, por sus

siglas en inglés) en su guía H21-A5. El proceso fue con un Sistema BCS XP (Siemens).

Las determinaciones realizadas fueron: tiempo de protrombina (TP), tiempo de

tromboplastina parcial activada (TTPa), tiempo de trombina (TT) y fibrinógeno (Fib)

(Pablo Díaz Piedra, 2014)

De los datos obtenidos se observa que tanto el tiempo de protrombina, como el

tiempo de tromboplastina parcial activada se encuentran ligeramente desplazados hacia

la izquierda, en comparación con el valor del inserto. En el caso del tiempo de trombina

y el fibrinógeno, se observa que los rangos son ligeramente más amplios que los

tomados del inserto del reactivo. (Pablo Díaz Piedra, 2014)

Gianina Susan Ballez Rojas en su investigación titulada “Intervalos de referencia

en pruebas de coagulación en donantes sanos del INEN – Lima” realizó su trabajo

con una población y muestra conformada por donantes calificados como aptos y que

consignen su consentimiento informado para el estudio, en el mes de diciembre 2015 a

febrero del 2016. La muestra consistía en el plasma obtenido de 240 donantes aptos del

banco de sangre del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. La selección del

11

donante se obtuvo mediante una encuesta y exámenes de tamizaje; de los cuales se

obtuvieron las muestras que fueron procesadas en el analizador ACLTOP500, los

intervalos de referencia se obtuvieron usando los métodos paramétricos y no

paramétricos según las recomendaciones de la CLSI-C28-A3. (Ballez, 2018)

Se obtuvieron los siguientes intervalos de referencia para los parámetros hemostáticos,

para el tiempo de protrombina fue de 9.88 - 12.36 seg, tiempo de tromboplastina parcial

activada fue de 26.00 -36.10 seg, para el tiempo de trombina fue de 16.94 - 21.00 seg. y

para el fibrinógeno de 215.1 - 393.0 mg/dl. Se determinó estadísticamente diferencias

significativas entre hombres y mujeres para el tiempo protrombina y fibrinógeno. Se

obtuvieron intervalos de referencia diferentes a los propuestos por la casa comercial. La

importancia de cada laboratorio para determinar sus intervalos de referencia de acuerdo

a su población y grupo etario, y se confirma el género como un factor de variabilidad en

los parámetros hemostáticos para el fibrinógeno y tiempo de trombina. (Ballez, 2018)

Dora Carmela Ramírez Gatty en su investigación “Intervalos de referencia de

determinaciones bioquímicas en pacientes aparentemente sanos, atendidos en el

laboratorio de la clínica SantaAanita – IQUITOS, 2015” se revisaron historias clínicas

de 269 pacientes, siendo un estudio retrospectivo, no experimental. Las muestras se

obtuvieron por venopunción en tubo sin anticoagulante y fueron procesadas en el

equipo automatizado RAYTO CHEMRAY 120. Para el análisis se utilizó estadística

descriptiva, no paramétrica. Los resultados mostraron que los valores obtenidos según

edad tuvieron diferencias, cada prueba presentó un grupo de edad diferente al resto; en

glucosa de 48-57 años, colesterol de 38-47 años y triglicéridos de 28-37 años; sin

embargo, no fueron estadísticamente significativas (p=0.287, p=0.673 y p=0.744,

respectivamente). Comparando los valores obtenidos de glucosa, colesterol y

triglicéridos con los establecidos en los insertos, al 95% de la muestra si se observaron

diferencias significativas. Se concluye que los intervalos de referencia de

determinaciones bioquímicas de acuerdo a la población estudiada fueron, para glucosa

70-107 mg/dL, colesterol 125-212 mg/dL, y triglicéridos 75-167 mg/dL. (Ramirez,

2017)

Personal médico del laboratorio Capermore (México) y del Grupo Diagnóstico

Médico Proa analizaron 654,047 resultados hematológicos de individuos de uno u otro

género. Las muestras sanguíneas fueron obtenidas y procesadas durante el mes de abril

12

de 2010 en el Laboratorio Carpermor, SA de CV. Cada muestra fue analizada por

citometría de flujo con citoquímica en el instrumento ADVIA® 120 (Hematology

System, SIEMENS). Los datos obtenidos se clasificaron en los 20 parámetros

evaluados: Leucocitos (LEU), eritrocitos (ERI), hemoglobina (HMG), hematocrito

(HCT), volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM),

concentración media de hemoglobina corpuscular (CMHC), amplitud de la distribución

del volumen de eritrocitos (ADE), las plaquetas (PLT), el porcentaje de neutrófilos,

linfocitos, monocitos, eosinófilos, basófilos y células grandes sin teñir (large unstained

cells, LUC); finalmente, la cuenta absoluta de neutrófilos, linfocitos, monocitos,

eosinófilos y basófilos. La partición de los intervalos de referencia se determinó de

acuerdo al sistema de intervalos de referencia utilizado en el Laboratorio Carpermor.

(Piedra, y otros, 2012) (Arderiu X. F., 2011)

Métodos estadísticos La determinación de intervalos de referencia para cada

subgrupo de datos se realizó haciendo uso del método no-paramétrico recomendado por

el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) en su guía C28-A3. El método

consiste en ordenar el número de observaciones por magnitud en orden descendente.

Posteriormente, determinaron los límites de referencia inferior (percentil 2.5%) y

superior (percentil 97.5%) a través de las siguientes expresiones: Límite de referencia

inferior (r1 ) = 0.025 x (n + 1) Límite de referencia superior (r2 ) = 0.975 x (n + 1)

Debido a que los valores obtenidos de r1 y r 2 generalmente no son números enteros, los

límites se determinaron por interpolación entre los datos correspondientes a los rangos

en cada uno de los límites. (Piedra, y otros, 2012) (Arderiu X. F., 2011)

2.2.Fundamentación teórica

2.2.1. Intervalos de referencia

Un valor de referencia biológico es un valor medido de una magnitud particular

obtenido con fines comparativos en un individuo (llamado individuo de referencia) que

cumple unos requisitos preestablecidos. Estos requisitos pueden ser muy diversos,

dependiendo de la finalidad de los valores de referencia biológicos; así, se pueden

establecer valores de referencia biológicos de individuos sanos o afectos de una

enfermedad concreta. (Arderiu X. F., 2011)

13

En todos los casos, los valores de referencia permiten relacionar o comparar los

valores observados en un paciente para hacer referencia a los datos de una población

definida. Esta comparación se convierte en parte del proceso de toma de decisiones con

respecto al significado del valor observado y el estado del sujeto que se está

observando. ((CLSI), 2010)

Los valores de referencia biológicos dependen, obviamente, de la población de

referencia. Esta observación, debe tenerse siempre en cuenta, ya que es posible que, por

ejemplo, los valores de referencia biológicos de cierta magnitud biológica observados

en individuos sanos de los países escandinavos sean diferentes de los observados en

individuos sanos de los países mediterráneos. Por otro lado, los valores de referencia

biológicos de una magnitud biológica dependen del procedimiento empleado para la

medida de esta: no todos los procedimientos de medida que se dispone para medir una

magnitud están sometidos a la misma variabilidad metrológica, por lo que la mayoría de

los procedimientos de medida conducen a resultados diferentes entre sí. (Arderiu F. ,

2010)

Es por esto que se puede afirmar que, en general, los intervalos de referencia

biológicos que aparecen en los libros u otras publicaciones, incluso en los más

prestigiosos, no deben utilizarse con fines diagnósticos. Sólo pueden utilizarse con

cierta fiabilidad aquellas publicaciones en las que conste, sin ninguna ambigüedad, la

descripción de la población de referencia y el procedimiento de medida utilizado,

siempre y cuando, tanto la población como el procedimiento de medida coincidan con

los que afectan al paciente en estudio. (Arderiu X. F., 2011)

El intervalo de referencia es generalmente el intervalo central de valores

delimitados por valores limitantes de referencia en determinados percentiles designados.

Es decir, el intervalo de referencia se refiere a la fijación de intervalos de valores

observados en el grupo de muestra de referencia o previstos para la población de

referencia, definido por un porcentaje específico (por ejemplo 95%) ((CLSI), 2010)

Queda claro, pues, que en el proceso diagnóstico un valor observado en un paciente

sólo debería compararse con los límites de referencia biológicos suministrados por el

mismo laboratorio que ha efectuado la medición de la magnitud biológica en cuestión.

En todo laboratorio clínico se debería incluir en los informes los intervalos de referencia

14

biológicos correspondientes a las magnitudes biológicas medidas en cada paciente.

(Arderiu X. F., 2011)

Los intervalos de referencia pueden estimarse a partir de valores de referencia

producidos por el propio laboratorio, de forma individual, o formando parte de un

equipo de laboratorio, producción multicéntrica. Si no dispone de intervalos de

referencia propios debe adoptar unos de ajenos. Los intervalos ajenos sólo deberían

adoptarse después de validarlos en el propio laboratorio, pero, desgraciadamente, en la

mayor parte de los casos esto no es así. (Arderiu X. F., 2011)

Producción de valores de referencia biológicos y estimación de los intervalos

correspondientes

La Federación Internacional de Química Clínica (IFCC) ha elaborado

recomendaciones para la producción de valores de referencia biológicos poblacionales.

Por ello es necesario, por un lado, disponer de un procedimiento de medida de calidad

suficiente y de un procedimiento de obtención, traslado y manipulación de especímenes

normalizado a tenor de la variabilidad pre metrológica de la magnitud en estudio.

Además, deben conocerse los factores de variabilidad biológica que permitirán definir

inicialmente los criterios de exclusión y partición. (Arderiu X. F., 2011)

Los criterios de exclusión servirán para que en la muestra de referencia no exista

variabilidad iatrogénica ni variabilidad nosológica (patológica), mientras que los

criterios de partición permitirán la selección de individuos de referencia que formen

grupos homogéneos, es decir, grupos en los que la variabilidad biológica interindividual

sea la menor posible. (Arderiu X. F., 2011)

Definición de la población de referencia y selección de individuos de referencia

Para seleccionar los individuos de referencia es necesario que previamente se haya

definido la población de referencia de forma exacta. Para ello es preciso especificar el

estado de salud y las propiedades biológicas que más suelen influir en los valores de las

magnitudes biológicas, como el sexo, la edad o la raza, que podrán dar lugar o no a la

división de la población de referencia, como se verá en el apartado siguiente. ((CLSI),

2010)

15

También deben especificarse claramente cuáles son los criterios que se seguirán

para excluir a un posible individuo de referencia; los criterios de exclusión más

frecuentes son: enfermedades antiguas o recientes, embarazo, lactancia, ingesta de

alcohol, tabaquismo, ingesta de medicamentos, ingesta de drogas, intoxicación laboral

subclínica, hipertensión, dietas especiales, obesidad, ingesta reciente de alimentos,

ejercicio intenso reciente. ((CLSI), 2010)

Tabla 1 Ejemplos de posibles criterios de exclusión

Consumo de alcohol Enfermedades recientes

Donador de sangre Lactancia

La presión arterial anormal Obesidad

Abuso de drogas Ocupación

Medicamentos Anticonceptivos orales

Ambiente Cirugías recientes

Ayuno o no en ayunas El consumo del tabaco

Factores genéticos Transfusión reciente

Hospitalización actual o recientes Abuso de vitaminas

((CLSI), 2010)

Criterios de partición: son características del individuo de referencia

seleccionado que dividen la muestra de referencia en subclases significativos. Dos de

los criterios de separación más comunes son la edad y el sexo. ((CLSI), 2010)

El conocimiento de la variabilidad biológica permite establecer los criterios

iniciales de partición (o estratificación) en grupos biológicamente homogéneos. Los

factores que deben tenerse más en cuenta para el establecimiento de particiones son:

ayuno, dieta, edad, ejercicio, fase del ciclo menstrual, grupo sanguíneo, hora de la

obtención del espécimen, localización geográfica, origen étnico, postura durante la

extracción sanguínea, ritmo circadiano, sexo, tabaquismo, tiempo de embarazo.


16

Tabla 2 Ejemplos de factores de particiones posibles

Años Ubicación geográfica

Grupo Sanguíneo La postura de la obtención de muestras

Variación circadiana Carrera/Ocupación

Dieta Sexo

Origen ético Etapa del ciclo menstrual

Ejercicio Etapa de embarazo

((CLSI), 2010)

En la práctica, para cada magnitud biológica, sólo hay que tener en cuenta aquellos

factores de variación de los que se sabe por la bibliografía que son lo suficientemente

importantes como para dar lugar a particiones (o estratificaciones). Para decidir si vale

la pena establecer una partición, E. K. Harris y J.C. Boyd describieron un método

estadístico que ayuda a tomar esta decisión. Este método se aplica a dos grupos de

valores de referencia biológicos con el mismo número de datos (60 o más cada uno)

para decidir si deben mantenerse separados o pueden mezclarse. (Arderiu X. F., 2011)

El método tiene en cuenta dos criterios, el segundo de los cuales se aplica según el

resultado de aplicar el primero:

Primer criterio: Si el cociente entre las desviaciones típicas de cada grupo, usando

la mayor de ellas como numerador, es superior a 1,5 es aconsejable mantener

separados los dos grupos.

Segundo criterio: En el caso de que el cociente anterior sea igual o inferior a 1,5,

calcular los estadísticos z = (x2 –x1)n 0,5 / (s 2 2 + s 2 1) 0,5 y z* = 3(n/120)0,5

donde z y z* son los estadísticos que deben calcularse para la prueba, x1 y x2 las

medias de los dos grupos, s 2 1 y s 2 2 las variancias de los dos grupos y n en

número de datos de ambos grupos. La decisión es que si z >z*, es aconsejable

mantener separados los dos grupos. (Arderiu X. F., 2011)

Los individuos de referencia “sanos” para la determinación de un intervalo de

referencia no necesariamente tienen que ser los adultos jóvenes; pueden parecerse más a

17

la población de pacientes sometidos a evaluación médica. De hecho, el grupo de trabajo

del CLSI rechaza, en general, el concepto de un inequívoco “gold standar” de adultos

jóvenes y sanos, y sugiere que los intervalos de referencia relacionados con la edad, en

muchos casos, pueden ser más clínicamente apropiado. Sin embargo, también reconoce

que algunos cambios relacionados con la edad en los valores de laboratorio pueden no

representar una buena salud (por ejemplo, el aumento de la fosfatasa alcalina en el

paciente geriátrico). ((CLSI), 2010)

Técnicas de muestreo directo.

((CLSI), 2010) apoya firmemente el uso de técnicas de muestreo directo, en que los

individuos de referencia se seleccionan de una población de referencia utilizando

criterios específicos bien definidos. Cuando se aplican estos y se analizan se denomina

a pror; sin embargo, el grupo de trabajo también reconoce que en algunas

circunstancias como por ejemplo la pediatría, puede ser particularmente difícil el usar

técnicas de muestreo directo en donde muchos investigadores han defendido el uso te

técnicas de muestreo indirectas.

A priori es un método que requiere criterios de exclusión y de partición bien

definidos antes de la selección de los individuos de referencia. Este es un método que

mejor se aplica a los procedimientos de laboratorio bien estudiados. Después de

establecidos estos criterios, un cuestionario es típicamente desarrollado para uso

conjuntamente con una entrevista para incluir o excluir personas desde el proceso de

muestreo. Todo este proceso se lleva a cabo antes de recoger las muestras de sangre.

((CLSI), 2010)

Técnicas de muestreo indirecto.

En las técnicas de muestreo indirectos, los valores de referencia se obtienen de una

base de datos establecidos para otros fines (por ejemplo, un sistema estándar de

información del laboratorio) y se utilizan para estimar los intervalos de referencia. Estas

técnicas se utilizan cuando se considera demasiado difícil recoger muestras de pacientes

sanos como en pediatría y geriatría. ((CLSI), 2010)

Las técnicas de muestreo indirectos se basan en la suposición, confirmado por la

observación, que la mayoría de los resultados, incluso en pacientes de hospitales y

clínicas, parecen “normales”. Varios métodos se utilizan para excluir los valores de

18

individuos saludables, y los enfoques estadísticos están disponibles para extraer los

valores de referencia a partir de datos del Hospital. ((CLSI), 2010)

En muchos estudios los datos de pacientes hospitalizados o pacientes ambulatorios

se utilizan para estimar los intervalos de referencia, pero las técnicas empleadas son

quizás, más apropiadamente con datos de individuos que son relativamente sanos.

((CLSI), 2010)

Tabla 3 Individuos que son relativamente sanos

Donantes de sangre Personas sometidas a exámenes físicos de

rutina

Personas que se realizan un cribado

periódico de salud

Personas sometidas a la detección de

plomo

Pacientes sometidos a procedimientos

quirúrgicos menores

Individuos sometidos a cribados

genéticos.

((CLSI), 2010)

Consideraciones preanalíticas y analíticas.

Los resultados analíticos de las poblaciones de referencia deben reflejar todas las

variables preanalíticas y analíticas que pueden influir en los resultados de las pruebas.

Por lo tanto, todos los factores preanalíticos, incluyendo la preparación del sujeto,

recogida de la muestra, procesamiento, método analítico e instrumental usado, deben ser

cuidadosamente definidos y utilizados para analizar a las personas de referencia y la

población de los pacientes. ((CLSI), 2010)

En general, las consideraciones preanalíticas implican dos zonas, a saber, los

factores biológicos y metodológicos. Los factores biológicos incluyen aquellos que son

de origen metabólico y hemodinámico, cabe recalcar que los pacientes que usan agentes

farmacológicos que causan la inducción de enzimas deben ser ya excluidos. Los

factores metodológicos preanalíticos implican la recogida de muestras y su

manipulación, incluyendo la consideración de las técnicas de recogida, aditivos y el

orden de llenado de los tubos. ((CLSI), 2010)

19

Tabla 4 Factores preanalíticos que considerar

Preparación Colección del espécimen Manipulación de la

muestra

Dieta antes de la recolección

Ayuno o no ayuno

Abstinencia de agentes farmacológicos

Régimen de medicamentos

Muestreo del tiempo con relación a ritmos biológicos

Actividad física

Estrés

Período de descanso antes de la recolección

Condiciones ambientales durante la recolección

Hora

Postura corporal

Tipo de muestra

Sitio de recolección

Preparación del sitio

Flujo de sangre

Equipo

Técnica

Tiempo de torniquete

Transporte

Coagulación

Separación de suero o plasma

Almacenamiento

Preparación para el análisis

((CLSI), 2010)

Los métodos analíticos utilizados deben ser descritos en detalle, límite de detección,

linealidad, interferencia y trazabilidad. Otros factores que afectan al rendimiento de

análisis requieren también consideración, estos incluyen el equipo, instrumentación,

reactivos, patrones de calibración y métodos de cálculo. ((CLSI), 2010)

Establecimiento del tamaño de la muestra de referencia.

Como se verá más adelante, para la estimación de los límites de referencia

biológicos se usan distintos métodos estadísticos dependiendo de que la distribución de

los valores de referencia biológicos, o de alguna transformación matemática de los

mismos, siga la ley de Laplace-Gauss (método paramétrico) o no la siga (método no

paramétrico). (Arderiu X. F., 2011)

Cuando se utiliza el método paramétrico, el número de individuos de referencia

seleccionados para cada grupo homogéneo o para cada partición, si la hay debe ser de

30 como mínimo, pero si se utiliza el método no paramétrico, 120 es el número mínimo.

Por lo tanto, es razonable seleccionar inicialmente 30 como mínimo y estudiar si los

datos siguen la ley de Laplace-Gauss (como se indica más adelante). Si los datos siguen

esa ley, 30 valores (no aberrantes) ya es suficiente; si no hay que obtener un mínimo de

20

120 valores (no aberrantes). En cualquier caso, cuanto mayor sea el número de valores

de referencia biológicos obtenidos, mejor será la estimación del intervalo de referencia.


También hay que tener en cuenta que si se debe aplicar el método de Harris y Boyd

para decidir si hay que hacer alguna partición, entonces el mínimo de 30 pasa a ser un

mínimo de 60 valores (no aberrantes) por cada posible partición. (Arderiu X. F., 2011)

((CLSI), 2010) sugiere que para un estudio no paramétrico un mínimo de 120

observaciones debe ser asegurado, para cada grupo de referencia. Esto tiene la ventaja

de permitir también límites 90% confianza. Límites de referencia para estos mismos

percentiles con confianza del 95%, se necesita un mínimo de 146 valores de referencia;

para confianza del 99%, se necesita un mínimo de 210 valores de referencia. Sin

embargo, como un estándar para la práctica general, el grupo de trabajo apoya el

mínimo recomendado de 120 sujetos de referencia.

Eliminación de los valores aberrantes

Una vez obtenidos los valores de referencia biológicos, hay que eliminar, si los hay,

los valores aberrantes. Un valor aberrante en un conjunto de valores de referencia

biológicos es un valor extremadamente alto o bajo que se sitúa fuera de un intervalo de

tolerancia definido con todos los valores del conjunto. (Arderiu X. F., 2011)

Para la detección de valores aberrantes se han descrito diversos métodos

estadísticos; uno de los más simples y efectivos es una modificación del método de

Dixon: En una serie de resultados ordenados de menor a mayor se considera que 4 xn es

aberrante si xn – xn-1 > (xn – x1) /3 y x1 es aberrante si x2 – x1 = (xn – x1) /3. (Arderiu

X. F., 2011)

Distribución de frecuencias de los valores de referencia biológicos

Los valores de referencia biológicos no se distribuyen necesariamente siguiendo la

ley de Laplace-Gauss; los de algunas magnitudes si lo hacen, los de otras se distribuyen

de forma logaritmo-gaussiana, mientras que los de la mayoría de las magnitudes

biológicas siguen otros tipos de distribución de frecuencias. (Arderiu X. F., 2011)

21

Hay que considerar que los valores de referencia biológicos (incluidos los de individuos

sanos) se distribuyen siempre siguiendo la ley de Laplace-Gauss es un grave error que

conduce, en numerosas ocasiones, a la obtención de límites de referencia biológicos

equivocados. No obstante, puede suceder que los valores de referencia biológicos

obedezcan la ley de Laplace-Gauss después de transformarlos matemáticamente. Las

transformaciones matemáticas aconsejables son:

- Si en el histograma de frecuencias se observa una mayor dispersión por la

derecha, estudiar las transformaciones y =log (x +c) e y =x +c

- Si en el histograma de frecuencias se observa una mayor dispersión por la

izquierda, estudiar las transformaciones y =10(x+c) e y = (x +c) 2

Se ha descrito varias pruebas estadísticas para verificar si un conjunto de valores de

referencia biológicos se distribuye siguiendo la ley de Laplace-Gauss. En los

documentos de la IFCC se considera que de estas pruebas una de las más adecuadas es

la de Anderson-Darling, aunque posteriormente diversos autores argumentan a favor de

la prueba de Shapiro-Wilk. (Arderiu X. F., 2011)

Estimación de los límites de referencia biológicos

Como se ha indicado anteriormente, los límites de referencia biológicos

poblacionales son los valores extremos del intervalo de referencia que comprende

habitual y convencionalmente el 95% central de todos los valores de referencia

biológicos; es decir los límites de referencia biológicos poblacionales son los fractiles

0,025 y 0,975 de los valores de referencia biológicos. Estos fractiles se estiman de

formas distintas dependiendo de si la distribución de los valores de referencia

biológicos, o una transformación matemática de los mismos, sigue o no la ley de

Laplace-Gauss: si sigue la ley se aplica un método paramétrico; si no la sigue se aplica

el método no paramétrico. (Arderiu X. F., 2011)

Estimación paramétrica : La estimación paramétrica de los fractiles 0,025 y 0,975

se basa en la propiedad que tiene las distribuciones de Laplace-Gauss de que el intervalo

definido por x 1,96 s contiene el 95% central de los valores y que, por lo tanto, x -

1,96 s y x + 1,96 s coinciden con los fractiles citados. Así, cuando la distribución de

los valores de referencia biológicos, o los de una transformada matemática de estos,

22

sigue la ley de Laplace-Gauss, la estimación de los límites de referencia biológicos

queda reducida esencialmente al cálculo de la x y la s de los valores de referencia

biológicos, después de eliminar los valores aberrantes si los hubiera. (Arderiu X. F.,

2011)

Es preciso resaltar que si este método se aplica a valores de referencia biológicos

transformados matemáticamente (logaritmos, raíces, etc.), una vez obtenidos los límites

de referencia biológicos de los valores transformados, no antes, deben ser reconvertidos

(antilogaritmos, cuadrados, etc.).

Estimación no paramétrica: Si los valores de referencia biológicos, o sus

transformadas matemáticas, no siguen la ley de Laplace-Gauss, se debe recurrir a la

estimación no paramétrica de los fractiles 0,025 y 0,975, utilizando para ello un mínimo

de 120 datos. Esta estimación se realiza ordenando los valores de referencia biológicos

y tomando el valor con número de orden igual a 0,025(n+1), correspondiente al fractil

0,025, y el valor con número de orden igual a 0,975(n+1), correspondiente al fractil

0,975. (Arderiu X. F., 2011)

Producción multicéntrica de valores de referencia biológicos

La producción de valores de referencia biológicos para cada magnitud por parte de

cada laboratorio clínico es difícil y cara. Incluso, si se hiciera, en algunos casos podría

ser un despilfarro inútil, como sucedería si dos laboratorios que atienden a una misma

población y utilizan procedimientos de medida intercambiables produjeran cada uno de

ellos, por separado, sus propios valores de referencia biológicos. La alternativa

compatible con las recomendaciones internacionales es la producción multicéntrica de

valores de referencia biológicos. Para ello diversos laboratorios de una misma región

geográfica y con procedimientos de medida intercambiables o de calidad metrológica

muy parecida, se reparten la consecución de individuos de referencia y la producción de

los valores de referencia biológicos correspondientes, con el consiguiente ahorro de

esfuerzos y dinero. (Arderiu X. F., 2011)

De entre los laboratorios participantes se selecciona uno como referencia. Para

verificar si se pueden mezclar, los diversos conjuntos de valores obtenidos se comparan

con el conjunto obtenido por el laboratorio de referencia, utilizando la prueba de

Kruskal-Wallis. Se hace también una comparación estadística con los resultados de

23

control obtenidos por cada laboratorio usando un mismo lote de material de control.

Una vez se ha demostrado que la calidad metrológica es la misma y que se pueden

mezclar los valores de referencia biológicos producidos en los diversos laboratorios (es

posible que para una magnitud en particular se deba excluir algún laboratorio), el

conjunto de valores de referencia biológicos se trata como si perteneciera a un solo

laboratorio y se estiman los límites de referencia biológicos (Arderiu X. F., 2011)

Adopción de intervalos de referencia biológicos

Los intervalos de referencia biológicos estimados por un laboratorio para una

magnitud biológica dependen de las características sociobiológicas de la población de

referencia y de las características metrológicas del procedimiento de medida utilizado.

Pero, a pesar de las recomendaciones de las instituciones científicas sobre la producción

de valores de referencia biológicos, la realidad enseña que son pocos los laboratorios

clínicos que producen sus propios valores de referencia biológicos para cada magnitud.

Esto se debe, principalmente, a que es difícil conseguir voluntarios que sirvan como

individuos de referencia y al elevado coste económico derivado de las mediciones

destinadas a la producción de valores de referencia biológicos. (Arderiu X. F., 2011)

En tales casos, los laboratorios suelen adoptar límites de referencia biológicos

obtenidos por otros laboratorios, aunque esta adopción sólo debería realizarse tras la

validación de esos límites. Por otro lado, en el laboratorio clínico es frecuente tener que

comparar dos procedimientos de medida de una misma magnitud para saber si los

resultados generados por ambos procedimientos son intercambiables, hecho que

implicaría que límites de referencia biológicos estimados con uno de ellos sirviesen para

el otro, es decir fuesen transferibles. Esta situación se da, por ejemplo, al cambiar un

analizador o cuando una misma magnitud se mide con procedimientos distintos en el

laboratorio. (Arderiu X. F., 2011)

La transferibilidad es la propiedad por la que unos límites de referencia biológicos

se pueden considerar como propios de un procedimiento de medida y de una población

particulares, cuando en realidad se han obtenido con otro procedimiento de medida, ya

sea en el mismo laboratorio o en un laboratorio distinto, utilizando la misma o distinta

población de referencia. Para validar unos límites de referencia adoptados se debe

24

demostrar su transferibilidad y para ello deben distinguirse los dos casos generales que

se exponen a continuación:

- Los valores de referencia biológicos a adoptar han sido producidos por

otro laboratorio: El proceso para decidir sobre la validación o rechazo de un

intervalo de referencia adoptado se realiza como se indica a continuación: se

seleccionan 20 individuos de referencia y se realizan las mediciones de que

convengan (si el laboratorio clínico tiene resultados de trabajadores en activo

sometidos a una revisión de medicina preventiva, pueden aprovecharse para este

fin): Si 2 o menos resultados están fuera del intervalo de referencia biológico

candidato, este intervalo puede adoptarse. Si 2 o más resultados están fuera del

intervalo de referencia biológico candidato, deben medirse otras deben obtenerse

20 nuevos valores en otros 20 individuos de referencia diferentes a los primeros.

Si de estos nuevos 20 resultados, 2 o menos resultados están fuera del intervalo

de referencia biológico candidato, este intervalo puede adoptarse; en caso

contrario, intervalo de referencia biológico candidato debe rechazarse. (Arderiu

X. F., 2011)

Hay que destacar que este proceso de validación tiene un grave inconveniente,

ya que identifica con bastante seguridad (error 95 %) cuando un intervalo no

debe adoptarse, pero da garantías cuando se decide la adopción (error

desconocido). Por ejemplo, si la imprecisión interdiaria o el sesgo del procedimiento

de medida del laboratorio adoptante son mayores que los del procedimiento de

medida con que fueron producidos los valores de referencia biológicos, el intervalo

de referencia biológico candidato no debe adoptarse, pero el proceso de validación

lo dará (erróneamente) por válido. (Arderiu X. F., 2011)

- Existen valores de referencia biológicos producidos por el propio

laboratorio, pero con distinto procedimiento de medida En este caso se

recurre al estudio de la intercambiabilidad de resultados, comparando el sesgo y

la variancia experimental de los dos procedimientos de medida mediante la

regresión lineal no paramétrica de Passing-Bablok. No obstante, el criterio

estadístico usado para decidir si las diferencias observadas entre los dos

procedimientos son significativas puede ser demasiado estricto teniendo en

cuenta el uso clínico de los resultados, ya que cualquier diferencia que exista

25

realmente, por pequeña que sea, podrá ponerse de manifiesto si el tamaño de la

muestra es lo suficientemente grande. (Arderiu X. F., 2011)

Intervalos de confianza para los límites de referencia

Los límites de referencia calculados a partir de una muestra de sujetos seleccionados

son estimaciones de los percentiles correspondientes en la población de personas

estudiadas. Otra muestra de personas de la misma población probablemente produce

límites de referencia tanto diferentes. Una forma útil de reconocer y evaluar la

variabilidad en las estimaciones de la muestra es mediante el cálculo de un IC para el

percentil de población que se estima que, utilizando la información proporcionada por la

muestra. En el presente caso, un CI es una gama de valores que incluye el verdadero

percentil (por ejemplo, el percentil 2,5 de la población) con una probabilidad

especificada, por lo general 90% o 95%. Esta probabilidad se llama el “nivel de

confianza” del intervalo. ((CLSI), 2010).

Los intervalos de confianza son útiles por dos razones prácticas. En primer lugar,

que recuerdan el investigador de la variabilidad de las estimaciones y proporcionan una

medida cuantitativa de esta variabilidad. En segundo lugar, los IC estrecho como el

tamaño de los aumentos de muestreo. Por lo tanto, un investigador puede elegir una

muestra mayor de individuos de referencia con el fin de obtener una mayor precisión en

el intervalo de referencia estimada. ((CLSI), 2010)

2.2.2. Hemostasia

La hemostasia es un sistema que mediante un proceso complejo cumple dos

funciones principales: 1) mantener la sangre en un estado líquido, fluido que permita la

circulación en los vasos sanguíneos; 2) suprimir la salida de sangre desde el espacio

intravascular a través de un vaso lesionado (con pérdida de la continuidad); esta última

función es mediante la formación de una red de fibrina que además proporcionará los

elementos para reparar la pared del vaso y cuando la red de fibrina ya no es necesaria

este mismo sistema la eliminará mediante la fibrinólisis. Por lo tanto, este proceso debe

ser rápido, localizado y cuidadosamente regulado. Las consecuencias de una «falla» en

este sistema son evidentes trombosis o hemorragia. (Gómez, 2017)

26

La hemostasia primaria

Se inicia a los pocos segundos de producirse la lesión al interaccionar las plaquetas y la

pared vascular para detener la salida de sangre en los capilares, arteriolas pequeñas y

vénulas. Se produce una vasoconstricción derivando la sangre fuera del área lesionada.

Las plaquetas, que normalmente circulan en forma inactiva, se adhieren a la pared del

vaso dañado, segregando el contenido de sus gránulos e interaccionando con otras

plaquetas, formando la base del tapón plaquetario inicial. Por otro lado, las plaquetas

participan en la activación del sistema de la coagulación proporcionando la superficie

sobre la cual se van a ensamblar los complejos enzimáticos que intervienen en esta fase.

(Gómez, 2017)

La formación del tapón plaquetario se produce por una serie de mecanismos:

Adhesión de la plaqueta al subendotelio vascular dañado (interviene el factor

von Willebrand)

Agregación plaquetaria primaria al activarse el receptor glucoproteico IIb/IIIa y

permitir así la unión de las plaquetas.

Liberación de compuestos intraplaquetarios que provocan agregación secundaria

de nuevas plaquetas al tapón plaquetario.

Consolidación y retracción del coágulo.

Formación del tapón hemostático definitivo con la formación del polímero de

fibrina.

Cese de la hemorragia e inicio de los mecanismos de reparación del vaso

lesionado.

La coagulación o hemostasia secundaria

En esta fase donde se produce la interacción entre sí de las proteínas plasmáticas o

factores que se activan en una serie compleja de reacciones (antes llamada en cascada)

que culminarán con la formación del coágulo de fibrina. Ésta formará una malla

definitiva que reforzará al tapón plaquetario inicial, formándose un coágulo definitivo.

Intervienen en el proceso varias proteínas procoagulantes (factores de coagulación) y

proteínas anticoagulantes (las más importantes son antitrombina, proteína C y proteína

S) que regulan y controlan el proceso de coagulación evitando una coagulación

generalizada.

27

Los factores plasmáticos de la coagulación se denominan utilizando números romanos,

asignados en el orden en el que fueron descubiertos (no existe factor VI). A algunos

factores no se les ha asignado un número, como son la precalicreína, calicreína, y el

quininógeno de alto peso molecular (CAPM). Los fosfolípidos plaquetarios no están

incluidos en esta clasificación. Todas las proteínas y componentes celulares

involucrados en el proceso de coagulación circulan en plasma de forma inactiva en

condiciones fisiológicas. Durante el proceso de la coagulación serán activados y

entonces se representan con el sufijo «a» después del número romano. (Gómez, 2017)

Ilustración 1Formación de la malla de fibrina (Dalmau, 2008)

Actualmente se dispone de pruebas de laboratorio que evalúan diferentes vías de la

coagulación: el tiempo de sangrado, de acuerdo con la técnica de Duke, consiste en la

medición de la duración de la hemorragia producida por la punción hecha en el lóbulo

de la oreja con una lanceta; normalmente dura de tres a siete minutos. En una forma

muy general permite evaluar la retracción del capilar, la cantidad y calidad de las

plaquetas; con cifras menores de plaquetas el tiempo de sangrado se prolonga, pero su

mayor utilidad es para evaluar la función de las plaquetas cuando la cifra es normal

28

como sucede en trombastenia de Glanzman, enfermedad de von Willebrand, uremia, uso

de aspirina. (López, 2016)

El tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activado

(TTPa) son las pruebas generalmente utilizadas como escrutinio para evaluar la mayoría

de los factores de la coagulación. Los factores involucrados en la vía intrínseca de la

coagulación son evaluados por el TTPa mientras que el TP evalúa a la vía extrínseca,

ambos coinciden en los factores de la vía común. Para su realización ambos requieren

sangre anticoagulada con citrato de sodio, que funciona como un quelante de calcio. Es

muy importante tomar en cuenta que si la cantidad de anticoagulante es inapropiada

puede dar resultados muy alterados, que confunden al clínico, debido a que la cantidad

de citrato interfiere con el calcio utilizado durante la prueba. Este error se ha disminuido

notablemente con los tubos de vacío con presión negativa disponibles en la actualidad,

ya que están calibrados para extraer la cantidad exacta de sangre para mantener la

proporción adecuada con el anticoagulante. Otro aspecto importante a cuidar es el

tiempo transcurrido entre la extracción de la sangre y la realización de las pruebas, ya

que, si transcurren más de 4 horas algunos factores lábiles como F V y VII se inactivan,

dando tiempos prolongados sin que necesariamente reflejen la condición in vivo del

paciente. (López, 2016)

El tiempo de protrombina: Valora la vía extrínseca (Ilustración 2) y es sensible a

los factores II, V, VII y X. Activa la coagulación cuando se le agrega factor tisular o

tromboplastina y calcio; el resultado normal varía de 10 a 14 segundos con >60% de

actividad. Dependiendo del tipo de tromboplastina que se agregue el resultado puede

variar ampliamente, por lo que se ha desarrollado un método estandarizado para

expresar estas variaciones: razón internacional normalizada (INR). La importancia de

este parámetro radica en su utilidad para evaluar la efectividad de la anticoagulación

con antagonistas de la vitamina K, pero tiene poca utilidad en otros estados de

29

coagulopatía como en la insuficiencia hepática. (López, 2016)

El tiempo de tromboplastina parcial activado evalúa la vía intrínseca (Ilustración 3)

de la coagulación, detecta deficiencia de todos los factores excepto el VII y XIII, así

como la presencia de anticoagulantes circulantes. Para esta reacción al plasma citratado

se le agregan fosfolípidos, calcio y un iniciador de los factores de contacto como caolín

osílica. El resultado normal va de 25 a 45 segundos; sin embargo, es importante conocer

los valores de referencia de cada laboratorio. La causa más frecuente de alteración del

tiempo de tromboplastina parcial activado es la deficiencia de alguno de los factores de

la

vía

intrí

nseca, aunque este debe estar con una actividad. (López, 2016)

Ilustración 3 Vía intrínseca de coagulación (Dalmau, 2008)

2.2.3. Pacientes pediátricos

Se entiende por niño a todo ser humano menor de 18 años. Esta definición se recoge

en el artículo 1 de la CDN de la ONU. No existe un intervalo de edad universalmente

Ilustración 2 Vía extrínseca de coagulación (Dalmau, 2008)

30

aceptado. El concepto de infancia o niñez es una construcción social cuyas fronteras

varían con el tiempo y el lugar en función de la cultura, el contexto y las competencias.

Existen dos límites indeterminados: el límite inicial está en el período perinatal,

marcado por el nacimiento, pero con bases etiológicas ligadas a los antecedentes

parentales y a la concepción. El otro límite de la infancia es la plenitud del desarrollo

(Moro, Málaga, & Madero, 2013)

Ilustración 4 Distribución cronológica de las edades pediátricas y sus interrelaciones con la medicina del adulto

(Moro, Málaga, & Madero, 2013)

Razones históricas, características físicas, psicológicas y sociales, criterios clínicos

asistenciales en función de las necesidades de atención y cuidado, así como la mayor

incidencia de enfermedades en un período de edad determinado, han hecho que se sigan

utilizando con asiduidad y con sentido práctico los siguientes períodos: recién nacido (0

a 1 mes), lactante (1 mes a 1 año), preescolar (> 1 a 5 años), escolar (> 5 a 12- 14 años)

y adolescente (12-14 a 18-21 años). (Moro, Málaga, & Madero, 2013)

Hemostasia en pacientes pediátricos.

El sistema hemostático no está totalmente desarrollado al nacer y madura a lo largo

de la infancia. Tanto los neonatos pretérmino como los de término nacen con niveles

31

bajos de la mayoría de las proteínas procoagulantes, incluyendo los factores de contacto

y los dependientes de vitamina K, como así también la mayoría de las proteínas

anticoagulantes. A pesar de este dinamismo, la hemostasia en fetos, neonatos y niños

sanos puede considerarse fisiológica. Este fenómeno fue descripto por la Dra. M.

Andrew en 1988. (A, 2017)

De lo antedicho podemos deducir que la hemostasia en neonatos difiere de la de

niños mayores y adultos, dando como resultado que los valores de muchas de las

proteínas procoagulantes, anticoagulantes y aquéllas involucradas en el mecanismo

fibrinolítico, también dependan de la edad gestacional. Aunque muchas veces

caracterizado como “inmaduro”, el sistema neonatal está funcionalmente balanceado sin

tendencia hacia la hemorragia o a la trombosis. (A, 2017, págs. 95-96)

Población pediátrica como grupo vulnerable.

Cuando se señala que un grupo o un individuo se encuentra en situación de

vulnerabilidad significa que se ubica en una posición de desventaja para poder hacer

efectivos sus derechos y libertades. Esto puede ocurrir tanto en un plano formal como

material. En el primer caso estaríamos frente a situaciones en las cuales el propio

derecho ha institucionalizado la desigualdad y la ha traducido en normas. Sin embargo,

suele ser mucho más común que la vulnerabilidad se produzca en el terreno de los

hechos. Esto significa que aun cuando los derechos, la libertad y la igualdad de todos

los individuos están reconocidos por el propio ordenamiento jurídico, en la realidad no

están dadas las condiciones para que todos los individuos y grupos cuenten con ese

conjunto de garantías y libertades ofrecidas por el derecho. Éste es el caso de millones

de niños. (Pedroza & Guitiérrez, 2001)

La comunidad internacional reconoce que los niños son vulnerables y que, como

tales, requieren un conjunto específico de derechos humanos que garanticen un cuidado

especial de asistencia y protección. Desde 1989, la Organización de las Naciones

Unidas (ONU) emitió la Convención sobre los Derechos del Niño (CDN). Es la norma

legal ratificada por más miembros de la ONU. Esta ratificación casi universal es un

claro compromiso de la importancia de los niños en nuestra sociedad. (Moro, Málaga, &

Madero, 2013)

32

2.3.Marco legal

Según la Constitución del Ecuador en su Sección séptima (Salud) se establece:

Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se

vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la

educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros

que sustentan el buen vivir.

El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales,

educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a

programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual

y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios

de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia,

precaución y bioética, con enfoque de género y generacional.

La Sección quinta (Niñas, niños y adolescentes)

Art. 44.- El Estado, la sociedad y la familia promoverán de forma prioritaria el

desarrollo integral de las niñas, niños y adolescentes, y asegurarán el ejercicio pleno de

sus derechos; se atenderá al principio de su interés superior y sus derechos prevalecerán

sobre los de las demás personas.

Las niñas, niños y adolescentes tendrán derecho a su desarrollo integral, entendido

como proceso de crecimiento, maduración y despliegue de su intelecto y de sus

capacidades, potencialidades y aspiraciones, en un entorno familiar, escolar, social y

comunitario de afectividad y seguridad. Este entorno permitirá la satisfacción de sus

necesidades sociales, afectivo-emocionales y culturales, con el apoyo de políticas

intersectoriales nacionales y locales.

Art. 45.- Las niñas, niños y adolescentes gozarán de los derechos comunes del

ser humano, además de los específicos de su edad. El Estado reconocerá y garantizará la

vida, incluido el cuidado y protección desde la concepción.

Las niñas, niños y adolescentes tienen derecho a la integridad física y psíquica; a su

identidad, nombre y ciudadanía; a la salud integral y nutrición; a la educación y cultura,

al deporte y recreación; a la seguridad social; a tener una familia y disfrutar de la

33

convivencia familiar y comunitaria; a la participación social; al respeto de su libertad y

dignidad; a ser consultados en los asuntos que les afecten; a educarse de manera

prioritaria en su idioma y en los contextos culturales propios de sus pueblos y

nacionalidades; y a recibir información acerca de sus progenitores o familiares ausentes,

salvo que fuera perjudicial para su bienestar.

El Estado garantizará su libertad de expresión y asociación, el funcionamiento libre de

los consejos estudiantiles y demás formas asociativas.

Art. 46.- El Estado adoptará, entre otras, las siguientes medidas que aseguren a las

niñas, niños y adolescentes:

1. Atención a menores de seis años, que garantice su nutrición, salud, educación y

cuidado diario en un marco de protección integral de sus derechos.

9. Protección, cuidado y asistencia especial cuando sufran enfermedades crónicas o

degenerativas.

La Ley Orgánica de la Salud establece:

Art. 7.- Toda persona, sin discriminación por motivo alguno, tiene en relación con

la salud, los siguientes derechos:

a) Acceso universal, equitativo, permanente, oportuno y de calidad a todas las

acciones y servicios de salud;

b) Acceso gratuito a los programas y acciones de salud pública, dando atención

preferente en los servicios de salud públicos y privados, a los grupos vulnerables

determinados en la Constitución Política de la República.

Art. 13.- Los planes y programas de salud para los grupos vulnerables señalados en

la Constitución Política de la República, incorporarán el desarrollo de la autoestima,

promoverán el cumplimiento de sus derechos y se basarán en el reconocimiento de sus

necesidades particulares por parte de los integrantes del Sistema Nacional de Salud y la

sociedad en general.

Art. 15.- La autoridad sanitaria nacional en coordinación con otras instituciones

competentes y organizaciones sociales, implementará programas para la prevención

34

oportuna, diagnóstico, tratamiento y recuperación de las alteraciones del crecimiento y

desarrollo.

El código de la niñez y adolescencia estipula:

Art. 20.- Derecho a la vida. - Los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a la

vida desde su concepción. Es obligación del Estado, la sociedad y la familia asegurar

por todos los medios a su alcance, su supervivencia y desarrollo. Se prohíben los

experimentos y manipulaciones médicas y genéticas desde la fecundación del óvulo

hasta el nacimiento de niños, niñas y adolescentes; y la utilización de cualquier técnica

o práctica que ponga en peligro su vida o afecte su integridad o desarrollo integral.

Art. 26.- Derecho a una vida digna. - Los niños, niñas y adolescentes tienen derecho

a una vida digna, que les permita disfrutar de las condiciones socioeconómicas

necesarias para su desarrollo integral.

Este derecho incluye aquellas prestaciones que aseguren una alimentación nutritiva,

equilibrada y suficiente, recreación y juego, acceso a los servicios de salud, a educación

de calidad, vestuario adecuado, vivienda segura, higiénica y dotada de los servicios

básicos.

Para el caso de los niños, niñas y adolescentes con discapacidades, el Estado y las

instituciones que las atienden deberán garantizar las condiciones, ayudas técnicas y

eliminación de barreras arquitectónicas para la comunicación y transporte.

Art. 27.- Derecho a la salud. - Los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a

disfrutar del más alto nivel de salud física, mental, psicológica y sexual.

El derecho a la salud de los niños, niñas y adolescentes comprende:

1. Acceso gratuito a los programas y acciones de salud públicos, a una

nutrición adecuada y a un medio ambiente saludable;

2. Acceso permanente e ininterrumpido a los servicios de salud públicos, para

la prevención, tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la

salud. Los servicios de salud públicos son gratuitos para los niños, niñas y

adolescentes que los necesiten;

35

3. Acceso a medicina gratuita para los niños, niñas y adolescentes que las

necesiten;

4. Acceso inmediato y eficaz a los servicios médicos de emergencia, públicos y

privados;

5. Información sobre su estado de salud, de acuerdo al nivel evolutivo del niño,

niña o adolescente;

6. Información y educación sobre los principios básicos de prevención en

materia de salud, saneamiento ambiental, primeros auxilios;

7. Atención con procedimientos y recursos de las medicinas alternativas y

tradicionales;

8. El vivir y desarrollarse en un ambiente estable y afectivo que les permitan un

adecuado desarrollo emocional;

9. El acceso a servicios que fortalezcan el vínculo afectivo entre el niño o niña

y su madre y padre; y,

10. El derecho de las madres a recibir atención sanitaria prenatal y postnatal

apropiadas.

Se prohíbe la venta de estupefacientes, substancias psicotrópicas y otras que puedan

producir adicción, bebidas alcohólicas, pegamentos industriales, tabaco, armas de fuego

y explosivos de cualquier clase, a niños, niñas y adolescentes.

Art. 28.- Responsabilidad del Estado en relación a este derecho a la salud. - Son

obligaciones del Estado, que se cumplirán a través del Ministerio de Salud:

1. Elaborar y poner en ejecución las políticas, planes y programas que

favorezcan el goce del derecho contemplado en el artículo anterior;

2. Fomentar las iniciativas necesarias para ampliar la cobertura y calidad de los

servicios de salud, particularmente la atención primaria de salud; y adoptará

las medidas apropiadas para combatir la mortalidad materno infantil, la

desnutrición infantil y las enfermedades que afectan a la población infantil;

3. Promover la acción interdisciplinaria en el estudio y diagnóstico temprano

de los retardos del desarrollo, para que reciban el tratamiento y estimulación

oportunos;

4. Garantizar la provisión de medicina gratuita para niños, niñas y

adolescentes;

36

5. Controlar la aplicación del esquema completo de vacunación;

6. Desarrollar programas de educación dirigidos a los progenitores y demás

personas a cargo del cuidado de los niños, niñas y adolescentes, para

brindarles instrucción en los principios básicos de su salud y nutrición, y en

las ventajas de la higiene y saneamiento ambiental; y,

7. Organizar servicios de atención específica para niños, niñas y adolescentes

con discapacidades físicas, mentales o sensoriales.

Art. 29.- Obligaciones de los progenitores. - Corresponde a los progenitores y

demás personas encargadas del cuidado de los niños, niñas y adolescentes, brindar la

atención de salud que esté a su alcance y asegurar el cumplimiento de las

prescripciones, controles y disposiciones médicas y de salubridad.

Art. 30.- Obligaciones de los establecimientos de salud. - Los establecimientos de

salud, públicos y privados, cualquiera sea su nivel, están obligados a:

1. Prestar los servicios médicos de emergencia a todo niño, niña y adolescente

que los requieran, sin exigir pagos anticipados ni garantías de ninguna

naturaleza. No se podrá negar esta atención a pretexto de la ausencia del

representante legal, la carencia de recursos económicos, la falta de cupo, la

causa u origen de la emergencia u otra circunstancia similar;

2. Informar sobre el estado de salud del niño, niña o adolescente, a sus

progenitores o representantes;

3. Mantener registros individuales en los que conste la atención y seguimiento

del embarazo, el parto y el puerperio; y registros actualizados de los datos

personales, domicilio permanente y referencias familiares de la madre;

4. Identificar a los recién nacidos inmediatamente después del parto, mediante

el registro de sus impresiones dactilar y plantar y los nombres, apellidos,

edad e impresión dactilar de la madre; y expedir el certificado legal

correspondiente para su inscripción inmediata en el Registro Civil;

5. Informar oportunamente a los progenitores sobre los requisitos y

procedimientos legales para la inscripción del niño o niña en el Registro

Civil;

37

6. Garantizar la permanencia segura del recién nacido junto a su madre, hasta

que ambos se encuentren en condiciones de salud que les permitan subsistir

sin peligro fuera del establecimiento;

7. Diagnosticar y hacer un seguimiento médico a los niños y niñas que nazcan

con problemas patológicos o discapacidades de cualquier tipo;

8. Informar oportunamente a los progenitores sobre los cuidados ordinarios y

especiales que deben brindar al recién nacida, especialmente a los niños y

niñas a quienes se haya detectado alguna discapacidad;

9. Incentivar que el niño o niña sea alimentado a través de la lactancia materna,

por lo menos hasta el primer año de vida;

10. Proporcionar un trato de calidez y calidad compatibles con la dignidad del

niño, niña y adolescente;

11. Informar inmediatamente a las autoridades y organismos competentes los

casos de niños o niñas y adolescentes con indicios de maltrato o abuso

sexual; y aquellos en los que se desconozca la identidad o el domicilio de los

progenitores;

12. Recoger y conservar los elementos de prueba de maltrato o abuso sexual; y,

13. Informar a las autoridades competentes cuando nazcan niños con

discapacidad evidente

2.4.Hipótesis

HI:

Se establece intervalos de referencia en tiempos de protrombina y

tromboplastina parcial para pacientes pediátricos de 1 mes a 18 años del hospital

Baca Ortiz

HO:

No se establece intervalos de referencia en tiempos de protrombina y

tromboplastina parcial para pacientes pediátricos de 1 mes a 18 años del hospital

Baca Ortiz

2.5.Sistema de variables

Variable 1:

Intervalos de referencia en tiempos de protrombina y tromboplastina parcial.

38

Variable 2:

Pacientes pediátricos de 1 mes a 16 años de edad

39

CAPÍTULO III

3. Marco Metodológico

3.1.Diseño de la investigación.

La investigación se llevó a cabo seleccionando el paradigma Cuantitativo, el cual

está acorde y relacionado con la modalidad de la investigación y los tipos de

investigación que se desarrollará en el proyecto

El nivel fue Correlacional/Comparativo que ayudó a determinar el grado de

relación y semejanza que existió entre dos o más variables, es decir, la semejanza entre

los intervalos de referencia dados por la casa comercial y los intervalos que se calculó y

de tipo Retrospectivo ya que los valores analizados correspondieron a un intervalo de

tiempo ya ocurrido (2016-2018), de esta manera se obtuvieron los datos necesarios para

los intervalos de referencia a calcularse. Y de tipo

3.2.Población y muestra

Población: La población usada fue pacientes pediátricos del Hospital Baca Ortiz,

los cuáles fueron divididos en grupos de edad siendo: 1 a 6 meses, 7 a 11 meses, 1 a 5

años, 6 a 10 años y 11 a 16 años.

Muestra: según el CLSI en su guía EP28, para trabajar al 95% de confianza se

recolectó información de 146 pacientes para 2 de los 5 grupos de edad (Grupo 3 y 4) y

para los grupos 1 y 2 se recolectó 56 y 34 datos aceptados respectivamente.

3.3.Selección de la muestra

Criterio de partición: Edad

Criterios de inclusión: Suposición, confirmada por la observación de que los

resultados son relativamente “normales”, y los pacientes relativamente “sanos”

40

- Pacientes que son relativamente sanos sometidas a exámenes físicos de rutina

para el cribado periódico de la salud o pacientes sometidos a procedimientos

quirúrgicos menores y mayores ambulatorios tales como:

Cirugía General: cirugía quiste pilonidal, cirugías del TCS, shunt A-V

para hemodiálisis

Cirugía Maxilofacial ORL de cabeza y cuello: cirugía de los senos

paranasales endoluminal, cirugía dentaria, biopsias orales, biopsia

ganglionar, cirugía de las glándulas salivares, amigdalectomía,

adenoidectomía, miringoplastía, cirugía del oído externo y medio.

Cirugía Oftalmológica: cataratas, estrabismo, cirugía de la cámara

anterior, cirugía de párpados y conjuntiva, cirugía del conducto lagrimal.

Cirugía Ortopédica y Traumatológica: artroscopia diagnóstica, biopsia

ósea y muscular, extracción de osteosíntesis.

Cirugía Urológica: Cambio de nefrostomía, retiro de catéter ureteral,

biopsia renal por punción, punción evacuadora de quiste renal, punción

evacuadora vesical, cistostomía por punción, meatotomía uretral, biopsia

de testículo, drenaje de absceso testicular, punción de derrame escrotal,

biopsia de epidídimo, escisión de lesión de pene, biopsia de pene,

circuncisión, orquidopexia, remoción de fimosis.

Cirugía plástica estética, reparadora y dermatológica: auriculoplastias,

tumores de piel y celular subcutáneo, implantes capilares, zetaplastías,

colgajos por deslizamiento y rotación (menores), injertos de piel,

blefaroplastia, dermoabrasión profunda.

- Pacientes con peso dentro del percentil 3 a 97 establecido por la OMS

- Pacientes con talla dentro del percentil 3 a 97 establecido por la OMS (Anexo 4

al 11)

- Pacientes de Consulta externa

- Pacientes de 1 mes a 16 años de edad

Criterios de rechazo:

- Pacientes que no se encuentren sanos, con pruebas bioquímicas o historial

clínico que lo confirme.

41

- Pacientes que toman heparina, warfarina, fitomenadiona, protamina, ácido

aminosalicílico, alopurinol, asparaginasa, carbamazepina, cimetidina, clofibrato,

colestiramina, disulfiramo, etanol, fenilbutazona, gliceofulvina, glucagón,

glutetimina, hidrato de cloral, levotiroxina, metronidazol, miconazol,

pirazinamida, quinidina, rifampicina, tetraciclina, carbamazepina, ácido

valproico.

- Pacientes con peso inferior del percentil 3 o mayor al percentil 97 establecido

por la OMS

- Pacientes con talla inferior del percentil 3 o mayor al percentil 97 establecido

por la OMS

- Pacientes que no pertenezcan a Consulta externa, como los son los pacientes de

hospitalización.

- Pacientes que no cumplen con la edad requerida de 1 mes a 16 años.

3.4.Métodos y materiales

Técnica de muestreo: Se usó la técnica de muestreo indirecto porque se utilizó

valores ya medidos que se encuentran en la base de datos del Hospital Pediátrico Baca

Ortiz, debido a la dificultad en la recolección de la muestra directa en pacientes

pediátricos.

Materiales: Base de datos Cobas Infinity del laboratorio Clínico y sistema HosVital

del área de consulta externa del Hospital Baca Ortiz, matriz para recolección de datos

validada por 3 profesionales del área de Hematología y Coagulación. (Anexo 3)

42

3.5.Operacionalización de variables

Tabla 5 Matriz de operacionalización de variables

Intervalos de referencia en TP-TTP de pacientes 1 mes – 16 años del Hospital Pediátrico

Baca Ortiz.2016-2018

Variables Dimensiones Indicador Instrumento Fuente

Intervalos de

referencia.

Determinación

de intervalos

de referencia

TP

TTP

% de confiabilidad

Intervalos de

confianza

Segundos

Segundos

Análisis

estadístico

Equipo del

laboratorio

Base de

datos

laboratorio

hospital

Pacientes

Pediátricos de 1

mes a 16 años de

edad

Grupo etario

de 1 a 6 meses

Grupo etario

de 7 a 11

meses

Grupo etario

de 1 a 5 años

Grupo etario

de 6 a 10 años

Grupo etario

de 11 a 16

años

Pacientes con

peso dentro el

percentil de 3

a 97

establecido por

la OMS

Observación de

los meses o años

de edad

Observación de

los meses o años

de edad

Observación de

los meses o años

de edad

Observación de

los meses o años

de edad

Observación de

los meses o años

de edad

Comparación del

peso en tablas

percentiles de la

OMS

Fecha de

nacimiento del

paciente

Fecha de

nacimiento del

paciente

Fecha de

nacimiento del

paciente

Fecha de

nacimiento del

paciente

Fecha de

nacimiento del

paciente

Peso del

paciente y

tablas

proporcionadas

Base de

datos

laboratorio

hospital

Base de

datos de la

OMS

43

Pacientes con

talla dentro del

percentil de 3

a 97

establecido por

la OMS

Comparación de

la talla en tablas

percentiles de la

OMS

por la OMS

Talla del

paciente y

tablas

proporcionadas

por la OMS

Elaborado por: Jaramillo J.

3.6.Técnica de procesamiento de datos

Se realizó la solicitud para el acceso a los datos del laboratorio clínico del Hospital

Pediátrico Baca Ortiz para lo cual se presentó compromisos de buen uso de los datos,

así como de confidencialidad y consideraciones bioéticas.

Se recolectó la información de 883 pacientes atendidos en el periodo enero 2016 a

diciembre 2018. El TP y TTP fueron medidos en el equipo Symex® CS-2500 de la casa

comercial SIEMENS por el método Thromborel S BCS para TP y Actin FS CA-1500

para TTP en una tabla de Microsoft Excel los cuales posteriormente fueron validados

con resultados normales de biometría hemática (pacientes que no tengan anemia o

poliglobulia) y por tener peso y talla dentro de percentiles 3 a 97 (pacientes sin

desnutrición u obesidad) dando como resultado final un total de 476 datos

ACEPTADOS, trasladados software Minitab

La tabla 18 específica a detalle los datos aceptados y rechazados por rango de

edades.

Método:

Se usó el método paramétrico sencillo

3.7.Análisis estadístico

Para los grupos 1 y 2 se trabajó con 56 y 34 datos respectivamente, para los grupos

3 y 4 se trabajó con n=146 (número de datos) como recomienda el CLSI en su guía

EP28-A3c, mientras que el grupo 5 posee n=120. Se realizó la prueba de distribución de

Andersson-Darling y Kolmogorov-Smirnov que indicaron una distribución normal de

44

nuestra población por lo tanto para el establecimiento de los intervalos de referencia se

utilizó el método paramétrico.

Una vez establecido el método, se realizó la detección de valores aberrantes con el uso

de la prueba de Grubbs en la cual se apreció que no existe valores aberrantes o atípicos.

Y finalmente se calculó los límites inferior y superior para los intervalos de referencia.

3.8.Consideraciones bioéticas

Al trabajar con datos ya recolectados no fue necesario encuestas de consentimiento

informado, sin embargo, se presentó formatos de autonomía, confidencialidad,

competencia ética y declaración de conflicto de intereses. Que se adjuntan en los

Anexos 13-18

45

CAPÍTULO IV

4. Análisis y discusión de resultados

Luego del proceso de recolección de datos con la revisión del diagnóstico,

validación con biometría hemática, peso y talla, obtención de datos aceptados y

tratamiento estadístico, se obtuvieron los siguientes resultados:

Resultados del objetivo general

Grupo 1: Pacientes pediátricos de 1 mes a 6 meses

Establecimiento de intervalos de referencia.

El número de datos para este grupo de pacientes fue limitado ya que no se logró

establecer el valor deseado de 146 datos, e incluso no se logró recolectar el valor

mínimo de 120 datos, sin embargo, se optó por verificar si los datos cumplen o no

normalidad (Ley de Gauss).

Se realizó el cálculo estadístico para obtener la media, desviación estándar y la

Prueba de Normalidad de Anderson-Darling con un valor de p de 0,203 que es mayor a

0,05; por lo tanto, se estableció que los datos tienen una distribución normal y se aplica

métodos paramétricos.

Ilustración 5 Datos estadísticos de TP para el grupo 1

1er cuartil 11,800

Mediana 12,450

3er cuartil 13,200

Máximo 14,300

12,162 12,678

12,000 12,980

0,812 1,185

A-cuadrado 0,50

Valor p 0,203

Media 12,420

Desv.Est. 0,964

Varianza 0,929

Asimetría -0,318741

Curtosis -0,397124

N 56

Mínimo 10,200

Prueba de normalidad de Anderson-Darling

Intervalo de confianza de 95% para la media

Intervalo de confianza de 95% para la mediana

Intervalo de confianza de 95% para la desviación estándar

1413121110

Mediana

Media

13,0012,7512,5012,2512,00

Intervalos de confianza de 95%

Informe estadístico de los valores de TP (seg) del Gupo 1

46

Para reforzar los valores de la prueba de normalidad de Anderson- Darling se

realiza la prueba de Kolmogorov-Smirnov que es una prueba de contraste numérica y se

presenta en una gráfica (q-q plot), en el que los valores se ajustan a la línea diagonal si

la distribución sigue una normal. (Ilustración 6)

Ilustración 6 Prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov

Elaborado por: Jaramillo J

La prueba de Kolmogorov-Smirnov con valor de p>150 logró afianzar el hecho de que

los datos de TP obtenidos para el Grupo 1 cumplen una distribución normal, por lo que

se procedió a la detección de valores aberrantes con la prueba de Grubbs (Ilustración 7)

47

Ilustración 7 Valores atípicos de TP para el grupo 1


El valor de p (1.00) es mayor a la significancia, por lo tanto, se estableció que no

existe valores atípicos o aberrantes que eliminar y se realizó el tratamiento estadístico

con n=56 y finalmente se calculó los límites inferior y superior para establecer el

intervalo de referencia.

Para establecer los intervalos de referencia de TTP, se realizó el mismo procedimiento

con las mismas pruebas estadística determinándose también una distribución normal.

1413121110

10,20 14,30 2,30 1,000

Mín. Máx. G P

Prueba de Grubbs

Tiempo TP (seg)

Gráfica de valores atípicos de TP (seg) para el Grupo 1

48

Ilustración 8 Datos estadísticos de TTP para el grupo 1


Para los valores de TTP la prueba de Kolmogorov-Smirnov con valor de p>150 nos

indica normalidad y la Prueba de Gauss con p = 0,191 nos indica que no hay valores

aberrantes por lo tanto se estableció también los límites superior e inferior del intervalo

de referencia para el grupo 1.

Tabla 6 Estimación paramétrica de TP y TTP del grupo 1

Estimación Paramétrica

TP TTP

Media 12,42 Media 28,373

Desviación estándar 0,964 Desviación estándar 3,597

Límite Inferior 10,53 Límite Inferior 21,32

Límite superior 14,30 Límite superior 35,42


Tabla 7 Intervalos obtenidos de TP y TTP para el grupo 1

Intervalos de referencia TP 10,53 – 14,30 segundos

Intervalos de referencia TTP 21,32 – 35,42 segundos

Elaborado por Jaramillo J

1er cuartil 25,900

Mediana 28,750

3er cuartil 30,450

Máximo 35,300

27,410 29,337

27,041 29,400

3,033 4,422

A-cuadrado 0,23

Valor p 0,799

Media 28,373

Desv.Est. 3,597

Varianza 12,941


Curtosis 0,209873

N 56

Mínimo 18,200





3632282420

Mediana

Media

29,428,828,227,627,0


Informe estadístico de valores de TTP (seg) para el grupo 1

49

Grupo 2: Pacientes pediátricos de 7 meses a 11 meses




La prueba de Kolmogorov-Smirnov con valor de p>150 nos indica normalidad y la

Prueba de Gauss con p = 0,586 nos indica que no hay valores aberrantes por lo tanto se

estableció los límites superior e inferior del intervalo de referencia para el grupo 2

.



1er cuartil 11,375

Mediana 12,000

3er cuartil 13,000

Máximo 13,800

11,751 12,378

11,675 12,425

0,725 1,183

A-cuadrado 0,38

Valor p 0,379

Media 12,065

Desv.Est. 0,899

Varianza 0,808


Curtosis -0,561687

N 34

Mínimo 10,000





1413121110

Mediana

Media

12,412,212,011,811,6


Informe estadístico de los valores de TP (seg) para el grupo 2

1er cuartil 26,275

Mediana 28,000

3er cuartil 29,550

Máximo 33,200

27,051 28,790

27,050 28,812

2,011 3,281

A-cuadrado 0,18

Valor p 0,909

Media 27,921

Desv.Est. 2,493

Varianza 6,214

Asimetría 0,061478

Curtosis -0,239118

N 34

Mínimo 23,100





3230282624

Mediana

Media

29,028,528,027,527,0


Informe estadístico de valores de TTP (seg) para el Grupo2

50

Para los valores de TTP la prueba de Kolmogorov-Smirnov con valor de p>150 nos






TP TTP










Grupo 3: Pacientes pediátricos de 1 año a 5 años




1er cuartil 12,000

Mediana 12,400

3er cuartil 12,900

Máximo 14,600

12,380 12,612

12,300 12,600

0,641 0,806

A-cuadrado 0,57

Valor p 0,134

Media 12,496

Desv.Est. 0,714

Varianza 0,510

Asimetría 0,338859

Curtosis 0,045812

N 149

Mínimo 10,700





14,2513,5012,7512,0011,25

Mediana

Media

12,612,512,412,3


Informe estadístico de valores de TP (seg) para el grupo 3

51

La prueba de Kolmogorov-Smirnov con valor de p>0,150 nos indica normalidad y la



.



Para los valores de TTP la prueba de Kolmogorov-Smirnov con valor de p=0,107 nos



de referencia para el grupo 3

.



TP TTP






Tabla 11 Intervalos de referencia obtenidos para el grupo 3



Elaborado por Jaramillo J.

1er cuartil 25,500

Mediana 27,300

3er cuartil 29,250

Máximo 34,500

26,987 27,814

26,704 27,700

2,293 2,882

A-cuadrado 0,53

Valor p 0,176

Media 27,401

Desv.Est. 2,554

Varianza 6,521

Asimetría 0,308518

Curtosis 0,063932

N 149

Mínimo 21,500





34323028262422

Mediana

Media

27,927,627,327,026,7



52

Grupo 4: Pacientes pediátricos de 6 años a 10 años




La prueba de Kolmogorov-Smirnov con valor de p=0,072 nos indica normalidad y la





1er cuartil 12,075

Mediana 12,500

3er cuartil 13,000

Máximo 14,700

12,437 12,692

12,300 12,600

0,698 0,879

A-cuadrado 0,50

Valor p 0,201

Media 12,565

Desv.Est. 0,778

Varianza 0,606

Asimetría 0,079797

Curtosis 0,420546

N 146

Mínimo 10,000





14,2513,5012,7512,0011,2510,50

Mediana

Media

12,712,612,512,412,3



1er cuartil 25,975

Mediana 27,500

3er cuartil 28,900

Máximo 34,100

26,953 27,696

27,070 27,700

2,038 2,567

A-cuadrado 0,41

Valor p 0,338

Media 27,324

Desv.Est. 2,272

Varianza 5,161


Curtosis 0,149816

N 146

Mínimo 21,800





34323028262422

Mediana

Media

27,827,627,427,227,0



53

Para los valores de TTP la prueba de Kolmogorov-Smirnov con valor de p>0,150 nos

indica normalidad y la Prueba de Gauss con p = 0,3,63 nos indica que no hay valores



Tabla 12 Datos para el cálculo de intervalos de referencia del grupo 4


TP TTP


Desviación Estándar 0,778 Desviación Estándar 2,272








Grupo 5: Pacientes pediátricos de 11 años a 16 años




1er cuartil 12,025

Mediana 12,600

3er cuartil 13,100

Máximo 15,500

12,420 12,721

12,400 12,800

0,768 0,983

A-cuadrado 0,24

Valor p 0,785

Media 12,570

Desv.Est. 0,862

Varianza 0,743

Asimetría 0,140539

Curtosis 0,378869

N 128

Mínimo 10,600





1514131211

Mediana

Media

12,812,712,612,512,4



54

La prueba de Kolmogorov-Smirnov con valor de p>0,150 nos indica normalidad y la


estableció los límites superior e inferior del intervalo de referencia para el grupo 5.



Para los valores de TTP la prueba de Kolmogorov-Smirnov con valor de p=0,060 nos

indica normalidad y la Prueba de Gauss con p = 0,291nos indica que no hay valores



Tabla 14 Datos para el Cálculo de intervalos de referencia del grupo 5


TP TTP


Desviación estándar 0,862 Desviación Estándar 2,060



Elaborado por Jaramillo Jaquelin.




Elaborado por Jaramillo Jaquelin.

1er cuartil 25,825

Mediana 26,950

3er cuartil 28,450

Máximo 33,400

26,854 27,575

26,700 27,300

1,835 2,349

A-cuadrado 0,72

Valor p 0,058

Media 27,215

Desv.Est. 2,060

Varianza 4,245

Asimetría 0,452653

Curtosis 0,219827

N 128

Mínimo 22,600





3230282624

Mediana

Media

27,627,427,227,026,8


Informe estadístico de valores de TTP (seg) para el grupo 5

55

Tabla 16 Resumen de los intervalos obtenidos

Grupos por rango de

edad

Intervalo de TP Intervalo de TTP

1 a 6 meses 10,53 – 14,30 segundos 21,32 – 35,42 segundos

7 a 11 meses 10,30 – 13,82 segundos 23,03 – 32,80 segundos

1 a 5 años 11,10 – 13,90 segundos 22,40 – 32,41 segundos




Resultados del objetivo específico 1.

Se recolectó un total de 883 datos de pacientes atendidos en el Hospital Pediátrico

Baca Ortiz durante el período de enero 2016 a diciembre 2018, de los cuales 476 datos

fueron aceptados como pacientes relativamente sanos con la observación de otras

pruebas bioquímicas y físicas.

La siguiente tabla especifica los datos obtenidos por rango de edad.

Tabla 17 Número de datos recolectados

Rango de edad Número de datos Aceptados Rechazados

1 a 6 meses 87 56 31

7 a 11 meses 71 34 37

1 a 5 años 299 149 150

6 a 10 años 237 151 86

11 a 16 años 189 120 54

TOTAL 883 476 321


Resultados del objetivo específico 2


Para la comparación de los intervalos obtenidos con los intervalos propuestos por el

inserto se realizó el método de comparación de las medias con la prueba de T

estableciendo valores de p.

56

Tabla 18 Datos para la comparación de Intervalos de referencia de TP del grupo 1

Intervalos de TP

obtenidos

Intervalos de TP del

inserto

Límite Inferior 10,53 11,5

Media 12,42 12,5

Límite Superior 14,30 15,5


Ilustración 17 Comparación de intervalos obtenidos e intervalos del inserto en TP del grupo 1


Prueba

Hipótesis nula H₀ : μ₁ - µ₂ = 0

Hipótesis alterna H₁ : μ₁ - µ₂ ≠ 0

Valor T GL Valor p

-0,46 3 0,675

El valor de p obtenido gracias a la prueba t de 2 muestras es igual a 0,675 y este es

mayor a 0,05 por lo tanto no se puede rechazar la hipótesis nula y no se tiene suficiente

evidencia para concluir que la diferencia entre las medias de las poblaciones es

estadísticamente significativa.

Intervalos de TP del insertoIntervalos de TP obtenidos

16

15

14

13

12

11

10

Seg

un

do

s

Comparación de intervalos obtenidos vs intervalos del inserto

57

Tabla 19 Datos para la comparación de intervalos de referencia de TTP del grupo 1


Ilustración 18 Comparación de intervalos obtenidos e intervalos del inserto de TTP para el grupo 1


Prueba

Hipótesis nula H₀ : μ₁ - µ₂ = 0,5

Hipótesis alterna H₁ : μ₁ - µ₂ ≠ 0,5

Valor T GL Valor p

0,04 3 0,972




estadísticamente significativa

Intervalos de TTP del insertoIntervalos de TTP obtenidos

36

34

32

30

28

26

24

22

20

Dato

s

Comparación de Intervalos Obtenidos vs Intervalos del inserto

Intervalos de TTP

obtenidos

Intervalos de TTP del

inserto

Límite Inferior 21,32 21

Media 28,373 29

Límite Superior 35,42 33

58


Tabla 20 Datos para la comparación de intervalos de referencia de TP del grupo 2

Intervalos de TP

obtenidos


inserto


Media 12,065 12,2


Elaborado por Jaramillo

Ilustración 19 Comparación de intervalos obtenidos e intervalos del inserto de TP para el grupo 2


Prueba



Valor T GL Valor p

-0,68 3 0,546




14

13

12

11

10

Dato

s

Comparación de Intervalos obtenidos vs Intervalos del inserto

59


estadísticamente significativa





Prueba



Valor T GL Valor p

-0,24 3 0,827


34

32

30

28

26

24

22

Dato

s


Intervalos de TTP

obtenidos


inserto


Media 27,921 28


60





Comparación de los intervalos obtenidos con los intervalos del inserto del grupo 3


Intervalos de TP

obtenidos


inserto


Media 12,496 12,1





Prueba




14,0

13,5

13,0

12,5

12,0

11,5

11,0

Dato

s

Comparación de Intervalos Obtenidos vs Intervalos del inserto

61

Valor T GL Valor p

-0,23 3 0,834









Prueba




32

30

28

26

24

22

Dato

s


Intervalos de TTP

obtenidos


inserto


Media 27,401 27


62

Valor T GL Valor p

-0,10 3 0,929







Intervalos de TP

obtenidos


inserto


Media 12,565 12,6






14,5

14,0

13,5

13,0

12,5

12,0

11,5

11,0

Dato

s


63

Prueba



Valor T GL Valor p

-0,56 3 0,616









32

30

28

26

24

22

Dato

s


Intervalos de TTP

obtenidos


inserto


Media 27,324 28


64


Prueba



Valor T GL Valor p

-0,46 3 0,676







Intervalos de TP

obtenidos


inserto


Media 12,57 12,8



65



Prueba



Valor T GL Valor p

-0,50 3 0,653








14,5

14,0

13,5

13,0

12,5

12,0

11,5

11,0

Dato

sComparación de Intervalos obtenidos vs Intervalos del inserto

Intervalos de TTP

obtenidos


inserto


Media 27,215 27


66



Prueba



Valor T GL Valor p

-0,23 3 0,836





Tabla 28 Resumen de intervalos de referencia obtenidos y su comparación con Intervalos del inserto

INTERVALOS DE REFERENCIA PARA TIEMPO DE PROTROMBINA

Rango de

edades

Intervalos

Calculados

Intervalos de

Inserto

Prueba de

comparación

Resultado


32

31

30

29

28

27

26

25

24

23

Dato

sComparación de Intervalos obtenidos vs Intervalos del inserto

67

1 a 6 meses 10,53 – 14,30

segundos

11,2 – 15,5

segundos

0,675 NO

SIGNIFICATIVO

7 a 11 meses 10,30 – 13,82

segundos

11,4 – 13,5

segundos

0,972 NO

SIGNIFICATIVO

1 a 5 años 11,10 – 13,90

segundos

11,2 – 13.4

segundos

0,834 NO

SIGNIFICATIVO

6 a 10 años 11,04 – 14,09

segundos

11,5 – 14,0

segundos

0,616 NO

SIGNIFICATIVO

11 a 16 años 10,88 – 14,26

segundos

11,4 – 13,8

segundos

0,653 NO

SIGNIFICATIVO

INTERVALOS DE REFERENCIA PARA TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP)

Rango de

edades

Intervalos

Calculados

Intervalos de

Inserto

Prueba de

comparación

Resultado

1 a 6 meses 21,32 – 35,42

segundos

21,00 – 33,00

segundos

0,972 NO

SIGNIFICATIVO

7 a 11 meses 23,03 – 32,80

segundos

24,00 – 33, 00

segundos

0,827 NO

SIGNIFICATIVO

1 a 5 años 22,40 – 32,41

segundos

24,00 - 30,00

segundos

0,929 NO

SIGNIFICATIVO

6 a 10 años 22,87 – 31,77

segundos

25,00 – 32,00

segundos

0,676 NO

SIGNIFICATIVO

11 a 16 años 23,18 – 31,25

segundos

25,00 – 30,00

segundos

0,836 NO

SIGNIFICATIVO


Resultados del objetivo específico 3:

Los beneficios de trabajar con intervalos propios establecidos por cada laboratorio son:

Cumplimiento de requisitos y recomendaciones de Normas de Calidad (ISO

15189)

68

Valores adecuados para la variabilidad étnica de poblaciones específicas,

especialmente en analitos que se ven afectados por estas.

Ayuda al diagnóstico preciso por parte del personal médico haciendo posible la

diferenciación veraz de un paciente sano de uno enfermo y poder establecer de

oportunamente un tratamiento o seguimiento según sea el caso.

Ayudan a verificar si existe o no diferencia significativa en analitos que se vean

afectados por el desarrollo fisiológico del paciente, criterios como edad y sexo.

Resultados del objetivo específico 4:

A continuación, se presenta un algoritmo para poder Establecer intervalos de

referencia en distintos analitos de una manera fácil y dinámica, que puede ser acogido

por distintos laboratorios clínicos. Cabe recalcar que está basado en la guía del CLSI

EP28-A3c que servirá también de apoyo al mismo.

69

Comparar los intervalos de referencia obtenidos para la población

71

CAPÍTULO V

5. Conclusiones y recomendaciones

5.1.Conclusiones

Se estableció intervalos de referencia en tiempos de protrombina y

tromboplastina parcial para pacientes pediátricos de 1 mes a 16 años del

Hospital Baca Ortiz y se comparó con intervalos de referencia establecidos por

la casa Comercial SIEMENS y se concluyó que no existe diferencia significativa

entre estos valores, por lo tanto, este Centro de Atención especializado ha

brindado un diagnóstico adecuado para su población.

Se concluyó que el Hospital Pediátrico Baca Ortiz es un Centro de asistencia

especializada considerado de referencia a donde llegan pacientes remitidos de

Hospitales Regionales y/o Centros de Salud, motivo por el cual encontrar datos

“relativamente sanos” es arduo.

Se concluyó que establecer intervalos de referencia en cada laboratorio

individual ayuda a cumplir requisitos y recomendaciones de Normas de Calidad

que rigen a este servicio, lo que conlleva a una mejor atención en el área de

salud para la población específica que acude a estos.

Se realizó un algoritmo general de trabajo que denota la manera de establecer

intervalos de referencia en diversos analitos para la población, de una manera

fácil y dinámica.

72

5.2.Recomendaciones

Para futuros estudios de intervalos de referencia en pacientes pediátricos

menores de 1 año, se recomienda realizarlos en Maternidades u Hospitales

Gineco Obstétricos debido a que existe una mayor cantidad de datos y

pacientes que pueden ser valorados como “relativamente sanos” logrando

alcanzar un mínimo de 120 muestras para el tratamiento estadístico más

adecuado.

Se recomienda realizar estudios con técnicas de muestreo directo, en las que

se puede elegir la población y controlar factores preanalíticos en la toma de

muestras y factores analíticos como la metodología e instrumentación al

momento de procesarlas, esto ayudará a obtener valores aún más certeros de

los intervalos de referencia para el laboratorio clínico específico.

Para lograr disminuir costos en posteriores estudios que apliquen técnica de

muestreo directo, se recomienda establecer intervalos de referencia

multicéntricos, es decir, establecer intervalos de referencia con la ayuda de

diversos laboratorios que compartan la misma población y mismos factores

ambientales (como altura), esto no solo permitirá disminuir costos, sino que

también ayudará a obtener la cantidad adecuada de datos necesarios (mínimo

120).

73

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75

ANEXOS

Anexo 1 Árbol de Problemas

Ausencia de Intervalos de referencia en tiempos de protrombina y tromboplastina

parcial para pacientes pediátricos de 1 mes a 18 años del Hospital Baca Ortiz

Incumplimiento parcial de

Normas ISO

Dificultad en la aplicación

de Gestión de Calidad

Posible falta de tiempo del

personal

Falta de aplicación de la

metodología.

Intervalos de referencia

poco adecuados.

Diagnóstico sin intervalos

de referencia adecuados

para la población.

Valores interpolados para

pacientes pediátricos del

Hospital Baca Ortiz.

76

Pacientes pediátricos de 1 mes a 16 años

Población pediátrica

Hemostasia en niños

Población pediátrica como

grupo vulnerables

Intervalos de referencia en tiempos de protrombina y

tromboplastina parcial.

Intervalos de referencia

Qué son

Cómo se establecen

Tiempos de cogulación

Hemostasia Primaria

Hemostasia Secundaria

Pruebas de Coagulaciòn

Anexo 2 Categorización de variables

77

Anexo 3 Formato de recolección de datos para pacientes pediátricos del Hospital Baca Ortiz



BIOQUÍMICA CLÍNICA

FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS DEL HOSPITAL BACA ORTIZ

CÓDIGO Consulta

Externa

(Si/No)

Diagnóstico Medicamentos Biometría Edad Peso

(Kg)

Percentil

de peso

Talla

(mts)

Percentil

Talla

Tiempo

TP

(seg)

Tiempo

TTP

(seg)

ACEPTADO/

RECHAZADO

78

Anexo 4 Validación de Matriz para recolección de datos

84

Anexo 5 Patrones de crecimiento de la OMS para estatura en niñas desde el nacimiento hasta 5 años

85

Anexo 6 Patrones de crecimiento de la OMS para estatura en niños desde el nacimiento hasta 5 años

86

Anexo 7 Patrones de crecimiento de la OMS para peso en niñas desde el nacimiento hasta 5 años

87

Anexo 8 Patrones de crecimiento de la OMS para peso en niños desde el nacimiento hasta 5 años

88

Anexo 9 Patrones de crecimiento de la OMS para peso en niñas de 5 a 10 años

89

Anexo 10 Patrones de crecimiento de la OMS para peso en niños de 5 a 10 años

90

Anexo 11 Patrones de crecimiento de la OMS para I MC en niñas de 5 a 19 años

91

Anexo 12 Patrones de crecimiento de la OMS para I MC en niños de 5 a 19 años

76

Anexo 13 Aprobación del Hospital Pediátrico Baca Ortiz




79

Anexo 14 Declaración de confidencialidad




DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD

NOMBRE DE LA

INVESTIGACIÓN

NOMBRE DEL

INVESTIGADOR

Intervalos de referencia en TP-TTP de pacientes 1mes -

16años del Hospital Pediátrico Baca Ortiz. 2016-2018

Jaquelin Liseth Jaramillo Castro

DESCRIPCIÓN DE LA

INVESTIGACIÓN

El presente estudio se realizará para establecer intervalos de

referencia en tiempos de protrombina y tromboplastina

parcial en pacientes de pediátricos de 1 mes a 16 años del

Hospital Baca Ortiz. Este trabajo será un estudio

retrospectivo, en el que se recolectará datos de pacientes

aparentemente sanos que acudieron al servicio de consulta

externa en el laboratorio clínico de dicha Institución.

OBJETIVO GENERAL Establecer intervalos de referencia en tiempos de protrombina

y tromboplastina parcial para pacientes pediátricos de 1 mes a

16 años de edad del Hospital Baca Ortiz

OBJETIVOS

ESPECIFICOS Recolectar datos de pacientes aparentemente sanos con

valores normales en otro tipo de pruebas bioquímicas.

Comparar los intervalos de referencia obtenidos para la

población con los intervalos propuestos por la casa

comercial que provee los equipos.

Establecer los beneficios que otorga el tener intervalos de

referencia acorde a nuestra población.

Realizar un algoritmo general de trabajo que denote la

manera de establecer intervalos de referencia para la

población.

BENEFICIOS Y

RIESGOS DE LA

INVESTIGACIÓN

El presente trabajo beneficiará a pacientes pediátricos que son

atendidos en el Hospital Baca Ortiz, gracias a que obtendrán

un diagnóstico mucho más específico para las condiciones

geográficas de la población, edad y raza en pruebas de

protrombina y tromboplastina (Pruebas de hemostasia

80

secundaria).

CONFIDENCIALIDAD La información obtenida de los participantes será manejada

con absoluta confidencialidad por parte de los investigadores.

La información obtenida del sistema de información del

laboratorio clínico del Hospital Pediátrico Baca Ortiz de las

personas que intervendrán en el presente estudio será

manejada a través de códigos que sólo conocerán el

investigador y tutor, con lo que se garantiza la veracidad de

los mismos.

DERECHOS El presente estudio de investigación será utilizado

exclusivamente para el proceso de titulación o fines

académicos

81

DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD

Yo JAQUELIN LISETH JARAMILLO CASTRO portador de la Cédula de Ciudadanía

N° 1004336515 en mi calidad de investigadora, dejo expresa constancia de que he

proporcionado de manera veraz y fidedigna toda la información referente a la presente

investigación; y que utilizaré los datos e información que recolectaré para la misma, así

como cualquier resultado que se obtenga de la investigación Exclusivamente para fines

académicos, de acuerdo con la descripción de confidencialidad antes detallada en este

documento.

Además, soy consciente de las implicaciones legales de la utilización de los datos,

información y resultados recolectados o producidos por esta investigación con

cualquier otra finalidad que no sea la estrictamente académica y sin el consentimiento

del representante legal de la institución.

Dejo constancia que la confidencialidad de los pacientes será asegurada con el uso de

códigos de 9 dígitos.

En fe y constancia de aceptación de estos términos, firmo como Autora de la

investigación.

NOMBRE DEL

INVESTIGADOR

CÉDULA DE

IDENTIDAD

FIRMA

Jaquelin Liseth Jaramillo

Castro

1004336515

JALI17204

82

Quito, DM. De Quito 09 de octubre del 2018




COMPETENCIAS ÉTICAS DEL INVESTIGADOR

Yo JAQUELIN LISETH JARAMILLO CASTRO con C.I: 1004336515, Estudiante de

décimo semestre de la carrera de Bioquímica Clínica de la Facultad de Ciencias

Químicas de la Universidad Central del Ecuador, declaro que es la primera vez que

realizo mi estudio de investigación, como requisito previo a la obtención del título,

durante mi educación académica he recibido formación en mi malla curricular con las

siguientes asignaturas: Diseño experimental, Estadística, Metodología de la

Investigación, Aseguramiento de la Calidad, Salud Pública, Epidemiología, Proyecto

de Investigación, legislación, por lo que teóricamente estoy capacitada para realizar esta

investigación con el tema

En fe y constancia de aceptación de la información proporcionada, firmo como Autora

de la investigación

1004336515

Quito, DM 09 de octubre del 2018

Anexo 15 Competencias éticas del investigador

83




COMPETENCIAS ÉTICAS DEL INVESTIGADOR

Yo ALBA WALKYRIE AGUILAR ALFARO, portadora de la Cédula de Ciudadanía

No. 1704992856, docente de la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad

Central del Ecuador, en mi calidad de Tutora, dejo constancia que tengo experiencia en

la elaboración de proyectos de investigación, proyectos semilla, revisión y tutoría de

más de 50 tesis de estudiantes tanto de tercer como de cuarto nivel, motivo por el cual

me considero tener las competencias éticas necesarias para tutoriar el presente trabajo

de investigación.

En fe y constancia de aceptación de la información proporcionada, firmo como Tutora


Walkyrie Aguilar

1704992856


Anexo 16 Competencias éticas del investigador

84




DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS

Yo JARAMILLO CASTRO JAQUELIN LISETH, portadora de la Cédula de

Ciudadanía No.1004336515, en mi calidad de Investigadora, declaro que no he recibido

ningún pago económico y no mantengo ninguna relación con la Institución en la que se

realizará la investigación, evitando así conflictos de interés.

En fe y constancia de aceptación de la información proporcionada, firmo como Autora


1004336515


Anexo 17 Declaración de conflicto de intereses

85




DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS

Yo ALBA WALKYRIE AGUILAR ALFARO, portadora de la Cédula de Ciudadanía

No. 1704992856, en mi calidad de Investigadora, declaro que no he recibido ningún

pago económico y no mantengo ninguna relación con la Institución en la que se

realizará la investigación, evitando así conflictos de interés.

En fe y constancia de aceptación de la información proporcionada, firmo como Tutora


Walkyrie Aguilar

1704992856


Anexo 18 Declaración de conflicto de intereses

intervalos de referencia en tp-ttp de pacientes 1 mes – 16 ...€¦ · agradezco a mis amigas y...

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