interpretación psicoanalíticaen pacientes borderline

Interpretación psicoanalítica de las intervenciones psiquiátricas en el proceso analíticode los pacientes borderline.

Rubén Mario Basili.

Sumario

El autor trasmite su experiencia de veinte años de trabajo en el Hospital Psiquiátrico y en su consultorio privado, con pacientes borderline, en análisis, dando una interpretación psicoanalítica de las intervenciones psiquiátricas no psicoanalíticas, en el curso del proceso psicoterapéutico, y la forma de prevenirlas, y en caso de tener que realizarlas hacerlo en la forma más racional posible. Se comentan las indicaciones, con criterio psicoanalítico y la interpretación psicoanalítica de la internación y de la medicación (benzodiacepinas, neurolépticos, antidepresivos y anticonvulsivantes) y la fundamentación psicoanalítica de por qué según el autor los antidepresivos son los fármacos de elección, y la participación de psicoanalistas argentinos en el descubrimiento de este hecho.

Se propone un criterio terapéutico racional basado en la concepción psicoanalítica de la enfermedad mental; se lo ilustra con material clínico.

Se discute el empleo del electroshock.

Palabras clave

Paciente borderline. Paciente fronterizo. Interpretación psicoanalítica.

Los objetivos del presente trabajo son:

1) Dar una interpretación psicoanalítica a las intervenciones psiquiátricas, no psicoanalíticas:medicación, internación, e, inclusive, si alguna le quedara al electroshock. Intervenciones psiquiátricas que pueden ocurrir en el curso del tratamiento psicoanalítico, de los pacientes borderline;

2) Entender, psicoanalíticamente, la participación del psicoanalista y del analizando, en la psicopatogénesis de las mismas;

3) Cómo podrían evitarse estas intervenciones psiquiátricas, y en caso de tener que hacerse, indicarlas y realizarlas, en la forma más racional posible, es decir, entendiendo psicoanalíticamente lo que le pasa al paciente borderline.

Voy a tratar, en estos tres objetivos, de trasmitir mi experiencia de veinte años de trabajo en el Hospital "José T. Borda", donde en la Sala 8, y, al lado de J.J. Morgan, trabajé como psiquiatra administrador y como psicoterapeuta, en forma alternativa, con pacientes borderline graves, a la par que lo hacía, como psicoanalista, en mi consultorio privado.

Las intervenciones psiquiátricas, llámense internación o medicación, durante el psicoanálisis de pacientes borderline, son motivadas, siempre, por descompensaciones clínicas. Las descompensaciones clínicas de los borderline son dos: actuaciones y psicosis esquizoafectivas (Kasanin, 1994), y las dos, suelen plantear problemas de medicación y/o internación, que muchas veces se podrían evitar, a través del análisis.

Las actuaciones y los episodios de psicosis esquizoafectivas, en los borderline, en análisis, son producidos siempre, por la activación en la transferencia, de un conflicto universal pre-edípico, el conflicto esquizoide, en el sentido de Fairbairn, mal elaborado en estos pacientes (Basili, 1992).

Con estos dos modelos referenciales podemos comprender el alto montante de las ansiedades de engolfamiento y de las ansiedades de abandono, que sobre todo, las últimas, son el motor de las actuaciones y de las psicosis esquizoafectivas, y, por lo tanto, pueden plantear las posibilidades de medicación y/o internación.

Tanto el conflicto esquizoide, en el sentido de Fairbairn, como la fase de separación-individuación, en el sentido de Mahler, son situaciones pre-edípicas universales, que, frente a experiencias de acercamiento afectivo, por un lado, y de abandono, por el otro, se repiten, a lo largo de toda la vida del hombre; también esto se observa en el campo de la transferencia-contratransferencia, no sólo en el analizando, sino también en el analista (Basili, 1992).

De lo anterior, se colige, que, para evitar las actuaciones y las psicosis esquizoafectivas, el analista, tiene que tener bien analizadas las situaciones pre-edípicas mencionadas. Elaborar, el paciente, y, tener elaboradas el analista, las ansiedades de abandono, es la mejor profilaxis, de las intervenciones psiquiátricas, en el proceso analítico.

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Las intervenciones psiquiátricas, en las actuaciones de los borderline, y, en las psicosis esquizoafectivas, de los borderline, son motivadas por el alto riesgo, para sí, y para terceros, que ellas implican (suicidio, homicidio, accidente) (Basili, 1990a).

Por un motivo de tiempo, para entender, la psicopatogénesis de las descompensaciones borderline, yo elijo, uno: el modelo teórico-clínico,el modelo de conflicto, y, dentro del modelo de conflicto, el modelo pre-edípico, llamado, por Fairbairn conflicto esquizoide (Basili, 1994) por entender que es el que tiene sustento metapsicológico más sólido (Fairbairn, 1970) (Basili, 1990a, 1990b).

Yo postulo, que las descompensaciones borderline: actuaciones o psicosis esquizoafectivas, son la expresión clínica de un intento penoso y fallido de restitución del conflicto esquizoide, el que se reedita y se activa en forma actualizada en el campo de la transferencia-contratransferencia, frente a situaciones, que implican acercamiento afectivo o abandono por pérdida de objeto, lo que en la clínica se traduce por un aumento del montante de las ansiedades de engolfamiento y de abandono o separación(4) (Basili, 1990a, 1990b).

Desde el punto de vista psicoanalítico, las actuaciones y las psicosis esquizoafectivas son la expresión clínica de un intento de controlar las ansiedades de engolfamiento, y, sobre todo, las de abandono, son una técnica para mantener (en las actuaciones) o para recuperar un objeto o mejor dicho una relación de objeto con el objeto valorizado (en las psicosis), el objeto valorizado puede ser el analista en la transferencia (Basili, 1990a, 1990b).

A veces la relación con el objeto valorizado se mantiene o se recupera a través de la medicación o de la internación, por ejemplo, con la medicación en tanto y en cuanto el paciente puede disociar y, proyectar lo bueno, lo aceptado, la valorizado, por ejemplo, en el psicofármaco(5) (Adelman, 1985), y puede así recuperar y mantener una relación con un objeto transicional (Winnicott, 1993) que lo protege de las ansiedades de abandono (antes de la descompensación, el objeto transicional del borderline, era, por ejemplo, el analista en la transferencia, ahora, en la descompensación puede serlo, por ejemplo, el psicofármaco o el Hospital) (Winnicott, 1993).

Si se psicotiza y se lo interna puede recuperar, a través de la disociación-proyección al objeto idealizado bueno, aceptado, valorizado, por ejemplo, a través de la relación de objeto, con el jefe de sala, que lo protege de las ansiedades de abandono, y mantener, por un mecanismo pre-edípico, una distancia óptima, que regule el acercamiento-alejamiento con él y recuperar, por el mismo mecanismo, al objeto denigrado, malo, rechazado, desvalorizado, por ejemplo, a través de la relación de objeto, con la psicóloga, "joven, mona, de rulitos y puta", al decir de uno de mis pacientes, y en ella a la relación de objeto con la esposa que lo abandonó por otro y por eso se psicotizó. Al mismo tiempo, durante el episodio de psicosis esquizoafectiva, puede recuperar en el Hospital al objeto transicional. Todo esto merced a los fenómenos esquizoides(1) y proyectivos.

La anterior situación clínica la hemos observado, textual y frecuentemente, en los pacientes borderline internados en el Hospital "José T. Borda".

En último término la medicación y la internación pueden formar parte de una técnica para restablecer y mantener la relación con el objeto primario (en la persona del analista en la transferencia) que lo protege de las ansiedades de abandono, suicidio y psicosis esquizoafectiva.(2) La reedición del conflicto esquizoide, en los borderline, es activada por pérdidas de objeto o situaciones que implican acercamiento afectivo al mismo. (Basili, 1990a, 1990b, 1994).

En los fronterizos, en análisis, las pérdidas de objeto, que originan las descompensaciones, suelen jugarse, fundamentalmente, en torno a la persona del analista: es la pérdida o la vivencia de pérdida del analista, y, más específicamente, del control omnipotente que el borderline, en análisis, ejerce en la fantasía, y a veces en la realidad, sobre el analista (que es objeto valorizado), lo que produce las descompensaciones, ylo que puede motivar medicación o internación (Basili, 1991).

Ejemplos, de lo arriba mencionado, serían la interrupción del análisis, por enfermedad o por vacaciones del analista o a raíz del fin de semana, o a un aumento de honorarios a aún, en la misma sesión, por una interrupción, por un llamado telefónico o un silencio largo o una interpretación fuera de "timing" o la observación a ultranza de la neutralidad analítica, etcétera (Basili, 1988).

Los pacientes borderline proyectan en el analista, aspectos escindidos y disociados de su superyo y de su ideal del yo, recordemos que Freud en el capítulo VII de "Inhibición, síntoma y angustia", nos enseña que el sentido actual que debemos darle a la angustia de castración es la pérdida del amor del superyo, a lo que yo me permito agregar: escindido y externalizado en los borderline en el objeto valorizado analista, al igual que el ideal del Yo. (Basili, Devoto, Pereyra, Tebaldi, 1991; Basili, 1994).

Las pérdidas del objeto valorizado, en los borderline, que activan el conflicto esquizoide, están referidas, casi siempre, en el contenido manifiesto, a la sexualidad y al trabajo (Basili, 1990a), y en los borderline, que están en análisis, al control omnipotente del analista, y en el contenido latente, en ambos casos, a una disminución de la autoestima, siempre mal regulada en estos pacientes (Basili, 1992a, 1992b).


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Por estas alteraciones en la regulación de la autoestima, las ansiedades de abandono, que son la consecuencia de las pérdidas de objeto, no se sienten como tal, sino, como desvalorización, y por tanto a la desvalorización hay que interpretarla en términos de abandono.

Además, las situaciones de acercamiento afectivo, al analista, pueden también, ocasionar, a través de un aumento de las ansiedades de engolfamiento, descompensaciones en los pacientes borderline (Basili, 1994).

Lo anterior se suele ver en la clínica, sobre todo, al comienzo del análisis, donde, por ejemplo, la explicitación del contrato, puede ser vivida por el paciente borderline como una situación, de engolfamiento, de atrapamiento, lo mismo puede ocurrir con el encuadre, con las interpretaciones transferenciales, etcétera, también se da en el curso del análisis, que , por ejemplo, frente a situaciones de éxito del paciente que hacen que el borderline se sienta más próximo al analista y las vivencie como un engolfamiento.

Los contenidos de las ansiedades de abandono, fundamentalmente, son, paranoides, hipocondríacos, maníacos y melancólicos(2) (Basili, 1990a, 1990b, 1994).

Los contenidos, de las ansiedades de engolfamiento, fundamentalmente, son condicionales (Basili, 1990a, 1990b, 1994).

En categorías psiquiátricas la depresión y la agresión acompañan a la pérdida de objeto, a la pérdida del control omnipotente del objeto analista en la transferencia (Basili, 1990a, 1990b).

El aumento del montante de las ansiedades de abandono, y de engolfamiento, produce un aumento de los sentimientos de desvalorización, depresión, agresión, confusión, hipocondriasis, hipomaniasis, en el sentido de Kernberg, etcétera (Basili, 1990a, 1990b).

Estos sentimientos y afectos si son muy intensos pueden entorpecer el análisis de los pacientes borderline, transformándose, en severas resistencias. Aun así, yo, en general, no los medico, sino los interpreto, en términos de ansiedades de engolfamiento (confusión, etcétera). Y sobre todo, en términos de ansiedades de abandono (desvalorización, etcétera) como expresión del conflicto de acercamiento-alejamiento, en relación, a mi persona, activado por la transferencia. En estos casos, en lugar de medicar, propongo aumentar el número de sesiones.

Las mismas consideraciones, caben, para la inestabilidad, sobre todo, la inestabilidad afectiva, presente en todo momento en la transferencia (Basili, Devoto, Pereyra, Tebaldi, 1992).

En estos casos, si no puedo aumentar la periodicidad de las sesiones, y sobre todo, en el ambiente hospitalario, puede ocurrir, que tenga que derivar al paciente borderline, para que se lo medique.

El "motor" de los sentimientos, antes mencionados: agresión, hipocondriasis, hipomaniasis, etcétera, al igual que algunas fobias y obsesiones del borderline, es la depresión, de ahí, que en mi opinión, el fármaco de primera elección, en la patología borderline, sean los antidepresivos. El uso de los antidepresivos, en la patología borderline, es el gran aporte de los psicoanalistas a la terapéutica farmacológica racional de los borderline (Basili, 1990a).

Otro sentimiento, frecuente de observar, es la confusión, que ocurre, a veces frente a la vivencia de pérdida del objeto valorizado, y que es expresión del fracaso de la disociación. La confusión que se suele observar en la sesión suele ser indicador de la pérdida o mejor de la vivencia de pérdida, del control omnipotente del objeto valorizado analista, el que pasa a ser objeto desvalorizado, y al que se lo puede recuperar como objeto valorizado en la misma sesión, por ejemplo, con una interpretación adecuada, cesando así la confusión.

Los medicamentos ansiolíticos: benzodiacepinas, neurolépticos, pueden empeorar al paciente borderline, porque por mecanismo químico, pueden acentuar la confusión y la depresión (Basili, 1990a).

Además, las benzodiacepinas pueden producir descontrol afectivo con agresión (Gardner, 1985) y sobre todo, adicción, por eso, Kernberg,(3) en los borderline proscribe emplearlas por más de 4-6 semanas.

Respecto de la ansiedad: las crisis de ansiedad, y la angustia constante y flotante, del borderline, pueden plantear problemas de medicación, al igual que la agresión, que a menudo acompaña a la ansiedad.

Teniendo en cuenta la psicopatogénesis de las mismas, y en este sentido, yo postulo que desde la segunda teoría freudiana de la angustia, los borderline, no tiene, mecanismos de angustia señal, y que por eso el modelo de angustia traumático del Ello, amenaza de continuo con invadir al Yo, sin llegar a hacerlo, esto se traduciría, en la clínica, algunas veces, por angustia constante y flotante, en el sentido de Kernberg, y otras veces, por crisis de angustia, que aparecen por las más pequeñas amenazas de pérdida de objeto.


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La labor del analista, no debe ser, tapar la angustia e "intoxicar al Yo" con medicamentos, sino, ayudar a que el paciente desarrolle el mecanismo de angustia señal, enseñándole, en la transferencia, a "domar", como diría Freud a la angustia del Ello y transformarla en angustia del Yo.

Esto se logra, merced a la labor interpretativa, centrada, en la interpretación transferencial de la intolerancia que tienen los pacientes borderline a las pérdidas de objeto, y a la frustración, lo que se traduce en agresión y angustia.

El objeto bueno y la relación con el objeto bueno, dan coherencia al Yo (Fairbairn, 1970), por otra parte Freud, ya había dicho antes, en "Inhibición, síntoma y angustia" (1926), que es la relación de objeto, del niño con la madre, la que promueve el desarrollo psicológico del yo y, promoviendo, el desarrollo del mecanismo de angustia señal. Si la angustia del Ello invade al Yo, el borderline, se psicotiza, y entonces, aparecen las ansiedades por aniquilamiento del Yo, con intensos contenidos paranoides, entonces, el paciente, debe ser internado y medicado, con antidepresivos con acción ansiolítica y antipsicótica (Basili, 1990a).

Teniendo en cuenta el concepto psicoanalítico, sostenido por Rolla y Morgan, que el borderline disocia y proyecta el objeto malo y la relación con el objeto malo, en la movilidad, y allí los descarga, en forma de agresión se entiende psicoanalíticamente, el empleo de anticonvulsivantes, en estos pacientes. (Cowdry, 1992).

Se usan, anticonvulsivantes, que tienen acción subcortical primaria (sistema límbico) (carbamacepina), más que los que tienen acción cortical (hidantoina) (Gardner 1986).

En mi experiencia, los mejores resultados de la carbamacepina, los he obtenido, en borderline, con impulsividad y agresividad, sobre todo, en crisis con un foco temporal en juego y mejor aun si es unitemporal, con ondas lentas y que aparece, en el trazado espontáneo, y si se generalizan, lo hacen en forma secundaria.

Las ansiedades de separación o abandono, producidas, por una activación del conflicto esquizoide, a raíz de una pérdida de objeto, y las ansiedades de engolfamiento, producidas, por situaciones de acercamiento afectivo, al analista, ponen en marcha un incremento de las defensas disociativas que devienen del conflicto esquizoide, vale decir, de los fenómenos esquizoides de ésta manera actualizados. Esto es el origen de las actuaciones que muchas veces son los prodromos de las psicosis-transferencia y requieren medicación o internación.

Las actuaciones son el máximo exponente clínico, en la conducta, del fenómeno esquizoide o sea de los fenómenos disociativos.

Morgan solía decir que en la actuación se disocia y se proyecta el objeto malo (Melanie Klein),(4) rechazado (Fairbairn),(4) desvalorizado (Whitaker),(4) y sobre todo, la relación con este objeto, en la conducta, y el objeto bueno(4) (M. Klein), aceptado (Fairbairn),(4) valorizado (Whitaker)(4) y sobre todo, la relación con el objeto bueno en el analista en la transferencia (sobre el que se ejerce un control omnipotente porque lo protege del suicidio, homicidio, accidente y la psicosis).

Psicoanalíticamente decimos que, en la actuación el delirio está en la conducta, donde también debe interpretarse de continuo la presencia constante del suicidio. Entendemos psicoanalíticamente a la conducta como un puente de unión entre un objeto interno y un objeto externo que también se da en la transferencia (Basili, 1990a).

Las actuaciones, pueden ser, en los pacientes borderline, una defensa, de último recurso, para evitar la psicosis, la que aparece cuando fracasa la disociación, y aparece, la proyección (la identificación proyectiva masiva y brusca en el sentido de Bion) (Basili, 1990b).

Por esto, las actuaciones, se suelen ver en la clínica como los prodromos de las psicosis esquizoafectivas.

En estas actuaciones de los borderline, además de la descarga, hay un intento penoso y fallido de adquirir representatividad psíquica el trauma (discarencia afectiva) (Basili, 1990b) y suelen ser una forma de comunicación pre-verbal, un pedido de ayuda, por parte del paciente.

Freud, nos enseñó que la resistencia del Ello, es la compulsión a la repetición la que se traduce en la transferencia en "repetir para no recordar". En el borderline, el motor de la compulsión a la repetición, son las ansiedades de engolfamiento, y sobre todo, las ansiedades de abandono (desvalorización), en categorías psicoanalíticas, y la depresión (agresión), en categorías psiquiátricas, los que, en la conducta, se traducen en actuaciones "actuar para no recordar": la descarencia afectiva (Basili, 1990a, 1990b), "actuar para no sentir" (el abandono, la desvalorización, la depresión, la agresión, hipocondriasis, etcétera) (Basili, 1988).

Iatrogenia en el psicoanálisis de los borderline que llevan a medicación e internación. Profilaxis


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Los consejos y la idealización, del analista, acentúan los fenómenos disociativos antes mencionados (los aspectos malos, rechazados, desvalorizados del objeto pueden ser proyectados, en el analista, en la transferencia o en un tercero excluido) y promueven las actuaciones dentro y/o fuera de la sesión (Basili, 1990a, 1990b). No dar consejos aunque el borderline "lo pida a gritos" y analizar el sometimiento que subyace a la idealización, y la agresión y la relación narcisística de objeto que subyacen al sometimiento, al igual que la culpa persecutoria, que subyace a la agresión es evitar iatrogenia (Basili, 1988) y hacer profilaxis de las actuaciones en la transferencia y fuera de ella y lo mismo sucede con la psicosis esquizoafectiva, y por lo tanto, es hacer profilaxis de mediación e internación. Todo esto solemos hacerlo analizando la transferencia negativa en transferencia positiva (Basili, 1990a, 1990b).

Un encuadre y un contrato claro, que a la par que ponen límites, dan un continente y favorecen el sentido de realidad, la observación de la neutralidad analítica, atenerse a la interpretación de la transferencia, inclusive la negativa, son pilares técnicos a observar a ultranza cuanto más grave sea el borderline para evitar las descompensaciones(2) (Basili, 1988).

Respecto al contrato es vivido, a menudo, como engolfamiento por los pacientes borderline, y puede ocasionar, en estos pacientes, confusión y actuaciones a través de movilización, de defensas primitivas (Kernberg, 1987). Debe ser bien claro y preciso. Una maniobra, que puede evitar, las actuaciones, respecto del contrato, es tomar varias entrevistas, que permiten además de conocer mejor al paciente, establecer una mínima alianza terapéutica con él, que permita tolerar el contrato, y el encuadre, y evitar así las actuaciones de comienzo de análisis, que pueden ser por ejemplo, no comenzarlo. Esta técnica nos ha sido muy útil, en especial, con los borderline graves que tratamos en el Hospital "José T. Borda".

Respecto a la alianza que se basa en la idealización, y por lo tanto en la disociación, pensamos que al igual que los consejos y las interpretaciones extra-transferenciales hacen "más borderline al borderline"(5) y que no es una alianza para el trabajo, sino para la perversión.

Respecto a la regresión diremos que es uno de los factores que más iatrogenia puede causar en el análisis de los borderline y requerir medicación y/o internación.

La agresión, es un fenómeno, que aparece, inevitablemente en el curso de todo proceso analítico, y que en el psicoanálisis de pacientes borderline, puede favorecer o desfavorecer, el tratamiento. Sobre todo, cuando, lo desfavorece puede plantear problemas de medicación y/o internación.

Esquematizamos tres situaciones clínicas que solemos encontrar en el análisis de los borderline: primera, la regresión lo favorece, cuando aparece al tiempo del análisis, en momentos, en que está fortalecido el Yo, a través del vínculo transferencial el que puede, hasta cierto punto, reemplazar las defensas. A que la situación analítica (neutralidad analítica, sobre todo encuadre, etcétera) está internalizada, y la regresión, como sostienen, en nuestro medio, Madeleine Baranger(9) (Baranger, 1969), no es un fenómeno lineal, sino circular, y progresivo, que se juega en la transferencia entre el paciente y el analista, protegido por la situación analítica.

En esta situación, de regresión, el analista, puede entender e interpretar el conflicto, vivenciándolo, con el paciente, y ahorrándose muchas horas de análisis.

En nuestra experiencia, si en la situación clínica, antes mencionada, y a raíz de la regresión, se produce un episodio de psicosis esquizoafectiva, transferencial, en general, es un microepisodio, y queda circunscripto a la sesión y no requiere medicación ni internación. Éste es un buen ejemplo de regresión útil, al servicio del Yo, en el sentido de Kris.

La segunda situación clínica se da cuando los borderline, que tienen un Yo débil (y, por lotanto las funciones de la represión disminuidas), hacen una regresión, intensa, rápida y lineal: "no metabolizada", merced a la situación analítica, como puede ocurrir, al comienzo del análisis: regresión sin represión es igual a perversión o psicosis.

En estos casos, el yo implementa, frente a la regresión, mecanismos de defensa, sobre todo, disociación y proyección, lo que en la clínica se puede traducir en actuaciones (inclusive perversas) y en psicosis esquizoafectiva, que son defensas; frente a la regresión suele haber macroepisodios de psicosis esquizoafectiva, transferenciales, que desbordan el ámbito de la sesión, y actuaciones que suelen requerir medicación e internación.

En mi opinión, un error muy común en nuestro medio psicoanalítico es decir que "el borderline bordea la psicosis sin caer en ella" y que la psicosis esquizoafectiva queda circunscripta a la sesión. A veces no es así y da lugar a medicación y internación.

La tercera situación clínica respecto a borderline y oportunidad de la regresión que quiero resaltar, es que hay borderline que son muy difícilmente analizables, por ejemplo los borderline a forma narcisista son casi inanalizables


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y que pueden hacerse analizables después de una regresión, de comienzo de tratamiento, una regresión que suele tener lugar después de un accidente o de un intento de suicidio.

Esta regresión, que derrumba a la omnipotencia y hace analizable al paciente narcisista, se traduce en la clínica por un macroepisodio de psicosis esquizoafectiva, tranferencial; se da al comienzo del análisis y sobre todo al final de la sesión, es probable que el paciente salga de la sesión confundido, psicótico o actuando (accidente, suicidio, homicidio); entonces su familia lo saca del tratamiento y va a ver a un psiquiatra, para que lo medique o lo interne.

Esto puede prevenirse trabajando, al menos, al principio del análisis "cara a cara", sobre la realidad exterior, con instrumentos psicoanalíticos: clarificación, confrontación, etcétera, para luego, pasar a interpretar el conflicto, y eventualmente al uso del diván, a la ley fundamental dando lugar así a la regresión.

En base a esto, hemos clasificado a los parámetros técnicos, del análisis, de los borderline, en "forzosos" y "optativos" (Basili, 1988).

Los forzosos son:

1) La interpretación del inconsciente;

2) Interpretación de la sexualidad en términos del conflicto preedípico y edípico;

3) Interpretación de las resistencias (mecanismos de inconcientización que devienen de la represión y las que son independientes de la represión;

4) Contrato;

5) Encuadre;

6) Neutralidad analítica.

A pesar de que en este trabajo hemos puntualizado algunos de los inconvenientes que tiene la observación de estos parámetros forzosos, y contrariamente a lo que decíamos antes con Knight, ahora decimos, con Kernberg, que cuando más grave es el paciente más hay que atenerse al análisis de la transferencia, al análisis del conflicto, a la observancia de la neutralidad analítica, al contrato y al encuadre, para dar un continente, un criterio de realidad y noción de mismidad y de alteridad e impedir la idealización (disociación). Esto hay que hacerlo desde el mismo inicio del análisis del borderline.

Los parámetros optativos son:

1) Ley fundamental;

2) Regresión;

3) Alianza terapéutica;

4) Modelo de identificación.

Si observamos la ley fundamental, o no, y lo favorable o desfavorable de la regresión, depende del grado de fortaleza yoica, del borderline.

Si explicitamos la alianza terapéutica y ponemos énfasis en dar un modelo de identificación al paciente grave, depende, fundamentalmente, de la escuela psicoanalítica a la que pertenezcamos.

Sin la observancia estricta de los parámetros forzosos, no hay psicoanálisis, y sí hay alta probabilidad de intervenciones psiquiátricas, que requieren medicación e internación.

En este trabajo tratamos de responder a tres interrogantes:

1) ¿Cuándo se medica y cuándo se interna?


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2) Cómo se medica y cómo se interna?

3) ¿Quién medica y quién interna?

Todo esto con criterio psicoanalítico.

Respecto de tres diremos que siempre tratamos en los casos de pacientes borderline, en análisis, a los que hay que medicar e internar, que intervengan dos profesionales, el analista y el psiquiatra, porque de esta manera evitamos la aparición de nuevas variables en el análisis, de por sí muy accidentado, de estos pacientes.

Como antes hemos explicado, la disociación disminuye la productividad psicótica, y mejora a las psicosis esquizoafectivas. A las actuaciones las favorece el disociar sobre objetos del mundo interno o externo y no en la conducta. Vale decir, la disociación favorece al borderline descompensado, que es, el pasible de medicación e internación.

En cambio, si el borderline no está descompensado, la disociación ya sea por participación del psiquiatra o del psicofármaco, al acentuar, la disociación, empeora al paciente.(6)

Indicaciones de medicación e internación: actuaciones y psicosis esquizoafectivas

Las actuaciones más comunes que dan lugar a medicación, y a internación, en los pacientes borderline, en proceso analítico, que pueden ser provocadas por la pérdida del control omnipotente del objeto valorizado analista y que constituyen verdaderas formas clínicas de ansiedades de abandono, las he esquematizado en:

1) Suicidio, homicidio y accidente. Éstos son los tres factores a evaluar cuando el juez nos pregunta acerca de los "riesgos para sí y para terceros".

2) Drogadicción: es una actuación en la cual la droga acentúa los fenómenos disociativos a la par que, por efecto químico, produce confusión. Psicoanalíticamente todas las drogas acentúan el fenómeno esquizoide: por eso solemos decir que el adicto es "un borderline farmacológico" (Basili, 1990b).

3) Promiscuidad sexual: hetero u homosexual (evaluar riesgo en venéreas, en especial SIDA).

4) Accidentofilia ("accident problems").

5) Trastornos en la alimentación (bulimia y sobre todo anorexia).

6) Suicidofilia.

7) Fugas.

8) Actuaciones múltiples: son formas combinadas de las actuaciones anteriores. Suelen verse en las neurosis impulsivas descompensadas.

Todas las actuaciones en los borderline, en especial las múltiples, se traducen en severos ataques al "setting" o sea en "acting-in" y en "acting-out"; estos sí son múltiples y sostenidos, en el tiempo pueden configurar, en mi opinión, una forma clínica de lo que Menninger denomina "suicidio crónico". Tanto en los "acting-in" como en los "acting-out" está la presencia constante del suicidio, en la conducta y en la sesión, y suelen requerir medicación e internación.

Las ocho situaciones clínicas arriba esquematizadas, además de poder plantear problemas de medicación, pueden plantear también problemas de internación.

Además de las ocho situaciones arriba esquematizadas indicamos internación para:

9) Aislar al borderline, de los factores, que activan el conflicto: medios familiares, social, laboral, etcétera, vale decir, lugares donde se pudo haber desencadenado la pérdida de objetoy que pueden ser un factor para la disminución de la autoestima del paciente y por lo tanto de mantener el beneficio secundario de rol de loco, por ejemplo, todo el consorcio sabe que se psicotizó porque la esposa le fue infiel con su amigo (Basili, 1990a).


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La internación da al paciente un objeto transicional y un continente adecuado. Objeto transicional en el sentido de Winnicott (Basili, 1990b), continente en el sentido de Bion: acompañar, al paciente, en el aquí, en el ahora, y en el conmigo, manteniéndose el analista fuera de los factores que activan el conflicto, absorbiendo, los elementos beta, y promoviendo el desarrollo de los elementos alfa (Basili, 1990b).

En síntesis, las actuaciones son la máxima expresión del fenómeno disociativo: cuando fracasan, dan lugar a la confusión y a la proyección, o sea a la productividad psicótica.

Cuando el paciente borderline, por ejemplo, a través de una internación adecuada recupera el objeto valorizado, vuelve a disociar, tiende a disminuir la proyección y a cesar la productividad psicótica.

Lo mismo sucede con las actuaciones, donde se deja de disociar y proyectar en la conducta.

Nótese que Laing en Escocia no medicaba en estos casos, ni aun en las psicosis esquizoafectivas, pero siempre internaba a estos pacientes.

En mi opinión, al medicar hay que evaluar dos variables psicoanalíticas que se contraponen:

a) La enfermedad mental es un intento de recactetización objetal (curación) (Freud);

b) La productividad psicótica defectúa aun más al yo (Kernberg).

En la Sala 8 del Hospital "José T. Borda", al paciente borderline con el episodio psicótico agudo siempre lo atendía el médico psiquiatra, que lo medicaba y daba los permisos de salida, y el analista que hacía la psicoterapia, esto que Morgan había aprendido hace años en el McLean, favorece la disociación y por eso puede disminuir la productividad psicótica.

10) Control adecuado de la medicación. Confiar que la madre del psicótico cumplirá con las prescripciones farmacológicas del médico, es confiar el "cuidado de la oveja al lobo", y desconocer las características de la madre del borderline.

11) Otro motivo de internación es que está estadísticamente demostrado que los paciente con psicosis esquizoafectiva internados disminuyen la incidencia de la complicación psicosomática, gastritis de estrés, úlcera de Curling, etcétera, la que en pacientes psicóticos, siempre tienen una evolución desfavorable.

La complicación psicosomática, en estos casos, de psicosis esquizoafectiva, es rara, pero cuando se presenta, suele ser grave, y el riesgo de muerte es muy alto.

12) Síndrome de abstinencia y "sobredosis": si el paciente borderline es drogadicto puede presentar un síndrome de abstinencia. Nótese que en estos últimos años hemos visto prestar asistencia respiratoria a adictos con drogas, cuya abstinencia, antes, rara vez, daba insuficiencia respiratoria (por ejemplo, anfetaminas, ácido lisérgico, etcétera). El síndrome de abstinencia es impredecible en su aparición y evolución y forma clínica, y la insuficiencia respiratoria es un elemento de pésimo pronóstico.

Estas consideraciones médicas valen para la "sobredosis".

En síntesis, siempre internamos:

1) En casos de psicosis esquizoafectivas;

2) Cuando queremos un control riguroso de medicación,

3) Si hay síndrome de abstinencia; y a veces

4) En las actuaciones, sobre todo si son múltiples y auto y hetero destructivas (suicidofilia, accidentofilia).

Caso clínico

Caso Carlos


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Diagnóstico psicoanalítico:

a) De personalidad: personalidad fronteriza;

b) De enfermedad:

1) Psicosis esquizoafectiva,

2) Neurosis impulsiva, en el sentido de Fenichel.

Paciente que cuando consultó, tenía 52 años de edad. El motivo de la consulta fue accidentofilia. Nunca tuvo prácticas homosexuales. Episodios aislados de piromanía, en la adolescencia, frente a situaciones que implicaban pérdidas de objeto.(7)

Me fue derivado por Morgan con diagnóstico presuntivo de personalidad borderline. Morgan lo había visto después de un accidente y en ese momento presentaba un síndrome confusional que duró dos o tres días, un síndrome depresivo y un delirio paranoide agudo, sin alucinaciones, que fue interpretado como un episodio de psicosis esquizoafectiva del que se recuperó completamente en dos o tres semanas, apareciendo luego un cuadro maníaco que duró una o dos semanas. Por este motivo fue internado y medicado con antidepresivos y litio, en el Hospital Británico, mejorando rápidamente.

En las entrevistas conmigo, tenía un síndrome de difusión de identidad, empleaba mecanismos primitivos de defensa frente a ansiedades de abandono, con "reality testing" conservado.

Vale decir, la tríada diagnóstica presuntiva para los borderline propuesta por Kernberg, a la que se agrega un episodio de psicosis transitoria, confusional y paranoide (psicosis esquizoafectiva), que, según Gunderson es otro parámetro diagnóstico más.

A los tres meses de iniciado su análisis, de tres sesiones semanales, y en el momento en que estábamos, analizando la idealización que hacía de mí, en la transferencia y de su esposa, tiene un accidente automovilístico en el que muere su esposa y su única hija, de 15 años, que constituían toda su familia. Él manejaba el automóvil cuando sucedió esto, ya hacía tiempo que no estaba medicado.

Después de esto hizo un cuadro de depresión ansiosa, con intensas ideas de suicidio, desarrollando una homosexualidad, egodistónica, impulsiva, que cursaba con episodios de confusión, y con poca prima de placer, en su perversión. Lo que sí colmaba su ansiedad era "la yirata, la que me hace sentir dueño de mi mismo".

Temiendo un suicidio, lo interné en el Hospital Británico, donde prescribí una fleboclisis con clorimipramina a dosis altas por cuatro semanas.

Electroencefalograma espontáneo y activado: normal.

Al salir del Hospital, no volvió a tener, nunca más, ni prácticas homosexuales ni accidentes, los que sí aparecieron en el contenido manifiesto de los sueños y de las fantasías, frente a situaciones que activaban las ansiedades de abandono en la transferencia: fin de semana, vacaciones, etcétera.

Mediqué e interné al paciente por la depresión y sobre todo, evaluando la posibilidad del suicidio y no tanto por las actuaciones homosexuales.

El continente adecuado del hospital y la medicación antidepresiva ayudaron a controlar sus ansiedades de abandono, y a las actuaciones. Al salir del Hospital aumentó a cuatro el número de sesiones semanales de análisis y se fue a vivir a la casa de unos amigos.

El gran aporte de los psicoanalistas al tratamiento farmacológico de los borderline, y de las psicosis esquizoafectivas, son los antidepresivos (Persano, 1994).

En el medio anglosajón, Gunderson; y en nuestro medio varios años antes que estos autores, Morgan; (Basili, 1990a), revolucionaron la terapéutica de los pacientes borderline con el advenimiento de los antidepresivos y el abandono de los neurolépticos (Basili, 1990a, 1990b; Persano, 1994).

Esta terapéutica racional, no es, simplemente sintomática (como los neurolépticos), es patogénica y psicoanalíticamente se basa en la patología de la posición depresiva que tienen todos los borderline: su escenario


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sería en la intersección de los círculos esquizoparanoide y depresivo (Basili, 1990b), en el sentido de M. Klein. (Persano, 1994).

El antecedente histórico del empleo de los antidepresivos, en pacientes graves, lo dio Freud al jerarquizar los síntomas depresivos de Dora (Deutsch, 1970), del Hombre de los Lobos (Mahony, 1984) y sobre todo, de Anna O. (Rosenbaum, 1984; Merskey, 1992).

En mi experiencia el fármaco, de primera elección, en la patología borderline, son los antidepresivos, solos o combinados con litio.

Al punto tal, que la buena respuesta terapéutica, a los antidepresivos, pasa a ser además de una prueba terapéutica, un parámetro diagnóstico indirecto de personalidad borderline, y también de psicosis esquizoafectiva (Basili, 1990a).

Siendo pobre la respuesta a los neurolépticos (Bernstein, 1982), (Basili, 1990a), los que inclusive, pueden empeorar al paciente porque lo confunden y lo deprimen más (Basili, 1990a).

Actualmente, casi hemos, abandonado, el uso de neurolépticos, por antidepresivos. Sólo empleamos, a los neurolépticos en casos de excitación psicomotriz con manía, esto ocurre, sobre todo en los pacientes en los que todavía, no estamos seguros del diagnóstico psicoanalítico de borderline.

En estos casos, usamos, neurolépticos, que producen, a dosis bajas, poca confusión y depresión (tioridazina, levopromazina); y los usamos por poco tiempo.

La explicación psicoanalítica, del empleo de los antidepresivos, en patología borderline, como fármaco de primera elección, se basa, en el concepto de Klein, difundido en nuestro medio por Pichon Rivière y Bleger, de que la enfermedad mental es la expresión clínica de elaborar la posición depresiva, una verdadera defensa frente a la depresión.

Lo anterior da lugar a un planteo metapsicológico: respecto a los afectos antes considerados: agresión, manía, hipocondría, etcétera, y que tienen como sustrato la depresión, si son para evitar la depresión, vale decir, porque los borderline no pueden deprimirse (Morgan, Rolla, Bleger), o para salir de la depresión (Basili).

En este último caso, los efectos, serían la consecuencia de una técnica de relación objetal para recuperar la relación con el objeto y salir de la depresión, formando el afecto parte de esta técnica.

En síntesis, el empleo de los antidepresivos, como prueba terapéutica, como un parámetro indirecto diagnóstico, y sobre todo, como tratamiento de primera elección, tanto en los borderline, como en el episodio de psicosis esquizoafectiva, es el gran aporte, del psicoanálisis argentino (Pichon Rivière, Bleger y sobre todo Morgan) a la terapéutica farmacológica del paciente fronterizo.

Hay psicoanalistas, como Kernberg, que no los usan durante la psicosis esquizoafectiva, pero, sí en la organización básica borderline de personalidad que las origina (Persano, 1994),(8) otros, en cambio, como Masterson y Meissner, también lo usan en la psicosis esquizoafectiva como droga de primera elección, opinión a la que yo adhiero.

Quiero trasmitir una experiencia realizada con Morgan en la Sala 8 del Hospital "José T. Borda", cuando en la emergencia psiquiátrica aguda, no teníamos aún datos, para configurar el diagnóstico psicoanalítico, de B.L., y se planteaba, por ejemplo, el diagnóstico diferencial entre psicosis esquizoafectiva a forma paranoide y esquizofrenia paranoide o entre psicosis esquizoafectiva a forma maníaca y forma monopolar maníaca de la psicosis maníaco depresiva.

Suministrábamos al paciente IMAO a dosis altas, por vía oral (tranilcipromina, 100 mg), por cuatro o cinco días si mejoraban: esto hablaba en favor de psicosis esquizoafectiva, si empeoraban, a favor de esquizofrenia.

En el otro caso, administrábamos un tricíclico, a dosis altas, por vía oral (amitriptilina, 300 mg) por cuatro o cinco días, si mejoraban esto hablaba en favor de psicosis esquizoafectiva, si empeoraba a favor de esquizofrenia. Al emplear esta prueba tuvimos varios intentos de suicidio maníaco, en la práctica aprendimos el concepto de "switch" maníaco de los antidepresivos, por eso en esta prueba luego combinamos el antidepresivo con litio.

Vemos así, que el criterio psicoanalítico, en el que nos inspiramos con Morgan, para idear estas pruebas, nos es útil como indicador diagnóstico y terapéutico en la emergencia psiquiátrica, aun en los casos en que no tenemos datos ni personales ni familiares, para postular un diagnóstico psicoanalítico.


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En mi opinión, con indicaciones comunes, y distintas, a los antidepresivos, el litio, es el fármaco de segunda elección, en el tratamiento farmacológico de los borderline graves. La primera indicación en la manía, además, tendría una cierta acción antidepresiva.

En mi experiencia realizada en la Sala de Morgan, observé que el litio tiene una excelente respuesta en la agresión de la psicosis esquizoafectiva a forma paranoide. En la organización básica, de personalidad borderline puede ser útil en los casos graves de auto y hetero agresividad, y en casos de impulsividad (Lagomarsino, 1992) pero pienso que su eficacia es siempre inferior a los antidepresivos.

Hay un hecho que he notado en pacientes borderline donde la manía dificultaba en gran manera el análisis y el litio los hizo analizables.

Otro hecho clínico, que hemos observado en los borderline, en análisis, es que pacientes a los que se les tuvo que dar litio por haber tenido episodios de psicosis esquizoafectiva a forma maníaca o en casos de severas hipomaniasis, en el sentido de Kernberg, "estabilizaron" sus transferencias; en el borderline: "lo único estable es la inestabilidad", dice Grotstein, sobre todo la inestabilidad afectiva (el litio sería un "modulador" afectivo [Cowdry, 1992]).

Esta inestabilidad afectiva, que se ve en la transferencia, pienso que no hay que medicarla, sino analizarla; a la manía en cambio a veces sí hay que medicarla porque, si es muy intensa, dificulta mucho el psicoanálisis del paciente borderline.

En síntesis, en otros trabajos (Basili, 1990a, 1990b), hemos puntualizado que en los borderline hay un gran polimorfismo sintomático que se corresponde con un monomorfismo psicopatológico común psicoanalítico, y ahora, agregamos con un monomorfismo terapéutico: una buena respuesta a los antidepresivos.

Esto se da, casi siempre aun en los casos de excitación psicomotriz severa.

Por sostener esto último los psicoanalistas fuimos muy criticados en el medio psiquiátrico argentino.

Respecto del electroshock, diremos que se debería haber abandonado su uso, habiendo sido reemplazado por la medicación antidepresiva y por la internación en un sitio adecuado (me refiero a la patología borderline descompensada).

Diciendo la verdad, y en el medio manicomial argentino hay situaciones más sociales que médicas, que justificarían, lamentablemente, el empleo del electroshock.

Por ejemplo, en lo que a este tema se refiere, pacientes borderline con productividad psicótica y problemas clínicos severos agregados como infecciones (por ejemplo, un caso que observamos con frecuencia clínica es la endocarditis bacteriana subaguda en drogadictos, etcétera), alteraciones en el medio interno, etcétera, difíciles de tratar en el hospital psiquiátrico donde no se cuenta con personal médico suficiente y adecuado.

En estos casos hay que sacar rápidamente al borderline del episodio psicótico agudo y mandarlo al Hospital General.

En mi experiencia hospitalaria, otro caso en el que se indicó electroshock, en mi opinión, con cierta justificación social, fue en pacientes borderline embarazadas, algunas en psicoterapia, que hicieron episodios de psicosis esquizoafectiva; y por su condición de embarazadas estaban contraindicados los psicofármacos. Pacientes, que por otra parte, no tenían medios económicos para internarse en un sitio adecuado y por presentar productividad psicótica no eran aceptadas en el Hospital General.

También cuando se quiere evitar una internación en un sitio inadecuado, donde la enfermedad, la psicosis esquizoafectiva no deteriorará al paciente, sino el hospital psiquiátrico en el que producirá el defecto Yoico y el defecto esquizofrénico (Basili, 1990a).

Estos son casos en que nos damos cuenta por las características del paciente y de la familia, que los beneficios secundarios de la enfermedad y de la internación prolongada son grandes (Searles, 1980).

La mejoría sintomática del electroshock hay que entenderla, fundamentalmente, por mecanismos químicos. Psicoanalíticamente, pienso que actúa como "el pozo de víboras", donde en la Inglaterra del siglo XVII, se suspendía a los psicóticos, sin dejarlos caer: el contacto con las víboras obligaba a los pacientes a relacionarse con la realidad exterior, y así cesaba el mecanismo de la desmentida y la productividad psicótica.

Notas


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(1) Fenómeno esquizoide en el sentido de Fairbairn, vale decir, doble disociación el Yo y en el objeto.

(2) Psicosis esquizoafectiva aguda, en el sentido de Kasanin, de alguna manera homologable a la psicosis reactiva breve del DSM-IV. Episodio de psicosis transitoria patognomónica del borderline, a su vez, la psicosis esquizoafectiva sólo puede presentarse en un borderline. No deja defecto.

(3) Comunicación personal.

(4) Estos términos son sinónimos y provienen de esquemas referenciales distintos.

(5) Porque en sí mismos acentúan los fenómenos esquizoides.

(6) Pero sólo excepcionalmente medicamos al borderline que no está descompensado.

(7) Vinculadas al estudio con el que tenía dificultades. Lo intelectual se valorizaba mucho en la familia. En la actualidad es un profesional destacado.

(8) Comunicación personal de Kernberg al Dr. Persano.

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8. Tebaldi, R., XIX Congreso Interno y XXIX Symposium A.P.A.

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