presentación de powerpoint · 2016-11-14 · aunque no de forma universal, niveles elevados de...
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El profundo efecto de la hipertensión arterial sistémica a nivel individual y poblacional está fuera de toda duda Los efectos beneficiosos de los tratamiento antihipertensivo son incuestionables A pesar de ésto la población hipertensa controlada no llega al 50% Hay formas de HTA que no responden de forma adecuada a los tratamientos farmacológicos Además estos tratamientos producen efectos secundarios no deseados Exploración de tratamientos alternativos relacionados con el SNS
INTRODUCCIÓN
Factores Predisponentes: Genéticos, Edad, Raza, Género
Factores Precipitantes: ambientales; estrés, obesidad, dieta, drogas, DM, ER
Inflamación crónica Hiperactividad SNS Activación SRAA
Aumento catecolaminas E/NE
Frecuencia cardiaca Resistencia vascular
Renina AII Resistencia insulina
Resistencias periféricas
Retención Agua y sal
Glucosa
Cambios vasculares
Aterosclerosis
Volumen sanguíneo
Resistencias periféricas
HTA
FISIOPATOLOGIA HTA ESENCIAL
Hiperactividad SNS
HTA
INSUFICIENCIA CARDIACA
HTA
SNS
SNS
β-Bloqueantes
β-Bloqueantes
Estimulación Barorreceptores
Denervación simpática renal
INTERACCIONES MUY COMPLEJAS DE MÚLTIPLES MECANISMOS
IMPORTANCIA DE LA ACTIVACIÓN DEL SNS
El importante papel del SNS en la hipertensión arterial ha sido explorado: 1.-Midiendo su actividad en sujetos hipertensos y 2.-Examinando los cambios de PA que se derivan de la manipulación de la actividad simpática.
Aunque no de forma universal, niveles elevados de catecolaminas se encuentran en individuos hipertensos* y en HTA borderline**. En pacientes hipertensos se encuentran incrementos en la actividad del SNS a nivel renal***, cardiaco y musculoesquelético**** En pacientes con HTA severa***** también se ha descrito una relación entre los niveles de PA y aumento de la actividad simpática
*Goldstein DS et al. Hypertension 1983;5:86 –99
**Anderson EA et al Hypertension 1989;14:177– 83
***Esler M et al Clin Exp Hypertension 2004;43:169 –75
****Schlaich MP Hypertension 2004;43:169 –75
*****Smith PA et al Am J Hypertens 2004;17:217–22
SNS e HTA
La mayor prueba de la participación del SNS en el control de la PA es el efecto de la SIMPATECTOMÍA quirúrgica La exéresis más ó menos extensa de los ganglios simpáticos conduce a importantes mejorías en el control de los niveles de PA en la mayoría de los estudios realizados entre los años 30-50 Además se consiguieron otros efectos como; disminuciones del tamaño cardiaco, mejoría de la función renal y menor incidencia de eventos cerebrovasculares, incluso reducciones de mortalidad Nunca comparados con placebo u otros tratamientos Mortalidad alta y morbilidad intolerable, desaparecen en los 70 con la llegada de los fármacos antiHTA
Grimson KS. et al Ann Surg 1941;114:753–75
Peet M. et al JAMA 1940;115:1875– 85
Smithwick RH. et al Lancet 1948;2:65
Grimson KS et al Ann Surg 1949;129:850 –71
SNS e HTA
PRECEDENTES QUIRÚRGICOS
SIMPATECTOMÍA EN HTA
MODELOS ANIMALES EN LOS QUE LA DENERVACIÓN RENAL SIMPÁTICA MEJORA ó CONTROLA LA HIPERTENSIÓN
DiBona et. al. Physiol Rev. 1997, 77:75-197
SNS renal en pacientes con insuficiencia renal sometidos a nefrectomía ó trasplante renal ó modelos animales simpatectomizados. Se ha demostrado hiperactividad del SNS renal en pacientes con ESRD que requieren dialísis con normalización después de nefrectomía bilateral. En transplantados renales aunque haya una mejoría absoluta de la uremia la hiperactividad simpática persiste si los riñones no son extirpados La extirpación de un riñon enfermo con PNF ó hipoplasia congénita puede llevar al control de la HTA La nefrectomía bilateral de riñones nativos en pacientes con PNF ó Hipoplasia congénita en pacientes con HTA conduce a su normalización La nefrectomía bilateral de los riñones nativos en pacientes con ESRD y posterior transplante mejora, incluso puede normalizar la PA
SNS Renal
Converse RL. et al N Engl J Med 1992;327:1912–8
Hausberg M. et al Circulation 2002;106:1974 –9
McHugh MI. et al Q J Med 1980;49:395– 403
DESARROLLO DE FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
SNS
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
PARASIMPÁTICO SIMPÁTICO
SNS
17
La Glándula Adrenal es una excepción
• Sinapsis en la glándula
• Puede liberar E y NE en situación de emergencia extrema
SISTEMA NERVIOSO
DISTRIBUCIÓN DEL SNS EN ARTERIA RENAL
Paciente HTA Normal
G. Sangiorgi
SNS
J A C C : C A R D I O V A S C U L A R I N T E R V E N T I O N S , V O L . 5 , N O . 3 MARCH 2 0 1 2 : 2 4 9 – 5 8
SNS Renal
SNS RENAL
Denervation of afferent sensory nerves will attenuate the kidneys’ contribution to centrally mediated sympathetic nervous system activity
MechanoSensitive: sympathoinhibitory ChemoSensitive: sympathoexcitatory
AUMENTO ACTIVIDAD SNS RENAL
Cél yuxtaglomerulares Renina
Renina Β1 adrenoreceptores
Reabsorción Tubular de Na+ α1B adrenoreceptores
Flujo plasmático renal α1A adrenoreceptores
EFECTO DE LA ACTIVACIÓN SNS EN LA FUNCIÓN RENAL
Am J Physiol 279:R1517-1524, 2000
NERVIOS EFERENTES
¿Cómo MEDIMOS LA ACTIVIDAD SNS?
Electrodo de tungsteno y amplificador en el nervio peroneal
MICRONEUROGRAFÍA
No fácil, no entretenido
Excelente método monitorizar tráfico SNS
Difícil y poco práctico en clínica
MICRONEUROGRAFÍA
ACTIVACIÓN SNS RENAL EN ERC
ACTIVIDAD NEURONAS MUSCULOESQUELÉTICAS
ACTIVIDAD NEURONAS SIMPÁTICAS RENALES
MSNS IN SITU
SNS RENAL RIÑON COMO ORIGEN DE LA ACTIVIDAD SNS
SNS RENAL
denervation of efferent nerves will reduce renin release and sodium retention, improve renal blood flow
Denervation of efferent nerves will reduce renin release and sodium retention, improve renal blood flow
SNS RENAL
Eferentes simpáticos
SNS
BASAL
1 mes
12 meses
Varón de 59 años con HTA y 7 fármacos
Mejoría de la sensibilidad barorrefleja cardiaca después de denervación renal 7.8 a 11.7 mseg /mm Hg
Schlaich et al. NEJM. 2009; 36(9): 932-934
MSNA EN PACIENTE CON HTA RESISTENTE
Hypertension. 2013;61:450-456
RESPUESTA DE LA PA ANTES Y DESPUÉS DE LA ABLACIÓN
RESPUESTA DE LA FRECUENCIA CARDIACA
Hypertension. 2013;61:450-456
ÍNDICES DE VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDIACA
Hypertension. 2013;61:450-456
GRACIAS POR SU ATENCIÓN