Interaccionesconlosantirretroviralesactuales.¿Siguen

siendounproblema?AdriàCurran

Servei Malalties Infeccioses14deJuny 2017

Disclaimer

• Todas lasfiguras deinteraccionesentrefármacos,sinoseindicalocontrario,provienen de:

http://www.hiv-druginteractions.org/

Author Year n % DDI de Maat 2004 220 25 Miller 2007 153 41 Shah 2007 342 30 Evans-Jones 2010 159 27 Marzolini 2010 1497 40

deMaat etal.JClin Pharm Ther 2004;29:121-30Shah etal.CROI2007.Abstract 573Milleretal.Pharmacother 2007;27:1379-86 Evans-Jones etal.Clin Infect Dis 2010;50:1419-21Marzolini etal.Antivir Ther 2010;15:413-23 Rastegar etal.Clin Infect Dis 2006;43:933-8

Puedehaberconsecuenciasgraves

CohorteHOPS:7%delospacientesrecibenalgunacombinacióndefármacosformalmentecontraindicada

Prevalenciadeinteraccionespotencialmenterelevantesenlaprácticaclínica

Marzolini C.JAC2011;66:2107-2111.

1497pacientes (1020<50;477≥ 50años)

Interacciones potencialmente relevantes

51%pts>50años vs.35%pts<50años

Fármacos implicados

- Agentes cardiovasculares (hipolipemiantes,

antiagregantes/anticoagulants,antihipertensivos,antidiabéticos)

- Sistemanervioso central(ansiolóticos(hipnóticos,antidepresivos,

antipsicóticos,antiepilépticos)

- Antirretrovirales (IP,ITINAN)

Lospacientes>50añospresentanDDIconmayorfrecuencia(Swiss Cohort Study)

Knobel H.PE10/12.15thEACS2015

InteraccionesmedicamentosaseneláreametropolitanadeBarcelona

Conc

entr

ació

n

Intervaloterapéuticoamplio

Efectossecundarios

Pérdidadeeficacia

•

• •

•

•••

•• • •

•

•

••

• •Co

ncen

trac

ión

Intervaloterapéuticoestrecho

Efectossecundarios

Pérdidadeeficacia

•

•

• •

•

•••

•• • •

•

•

••

• •

•

RowlandM.Clinical PharmacokineticsandPharmacodynamics. 4th ed.2011

Intervaloterapéutico

Caso#1

Caso#1.LOO

• Pacientede64años• InfecciónporVIHdxenjunio2002araízPJP,conCD439yCV26.100copias

Fecha Pauta Motivocambio

13/08/2002 AZT/3TC+EFV SNC+lípidos

07/08/2006 AZT/3TC+NVP PrevenirTox Mitoc

07/03/2007 TDF/FTC+NVP ---

• IndetectabledesdeSeptiembre2002.CD4entre650-850.

Caso#1.LOO• ComootrosAP:

– Herniadiscal– Insuficienciavenosacrónica– Hipertrofiabenignaprostática– Síndromeansioso-depresivo:cuidabaunaabuelitacon

Alzheimerquehamuerto,quedándosesintrabajo,empeorandoelcuadrodepresivo

– ProtegidodeVHA+VHB.Vacunadoneumococo2007y2013.Nofuma.

• LovemosenMayo.Seencuentrarelativamentebien,aunquedesanimadoyconastenia.

• EnlaAG: CD4920(41%),CV190copias/mL!!!!Restosinalteracionessignificativas.

Caso#1.LOO

• PacienteenTARconTDF/FTC+NVPindetectabledesde2002,quepresentaCV190copias/mL

• Interrogamosporadherencia,queaseguradel100%• Interrogamospornuevosfármacos,queniega• ExplicacuadroVRAaproximadamenteenfechasdelaanalítica,novacunas.

• Trasinsistirsitomaalgunacosamás,aunqueseaOTC,seacuerdaquehaestadotomandoduranteelúltimomesalgoqueleaconsejaronparaestarmásfuerteymejorarelánimo…Bidepresan®

Caso#1.LOO• Bidepresan®… vamosalafuentemáximadeconocimientomédico…

• Bidepresan®: hypericum +jaleareal+vitaminas!

Caso#1.LOO

Caso#1.LOO

Caso#1.LOO

Elajopuedesermalo,nosóloparaelaliento…

http://www.interaccionesvih.com/docs/fitoterapia.pdf

Mg / Al Ca Fe Multivitaminas AUC ↓74% ↓39% ↓54% ↓33%

Cmax ↓72% ↓37% ↓57% ↓35% DTG Cmin ↓39% ↓56% ↓32%

AUC ↓45%

Cmax ↓41% EVG Cmin ↓47%

AUC ↓49% ↓55%

Cmax ↓44% ↓52% RAL Cmin ↓63% ↓32%

FTIsentress®FTStribild®FTTivicay®

Inhibidoresdelaintegrasa.Quelaciónporcationes

Caso#1.LOO

Caso#1.LOO

Caso#1.LOO

Caso#1.LOO

Caso#1.LOO

• RepetimoslaCValcabodeunmes,insistiendoenquedejeelbidepresan ycualquierotroproductoquellevehipérico

• Lacargaviralestáindetectable– Noeslomismodejarindetectablequemantenerindetectable

– Lainduccióndelhypericum afectaaNVP,peronoalaparejadeITIAN

• Aunqueprobablementeeraunblip encontextocuadroVRA,mejornovolveracorrerriesgos…

Caso#1.LOO

Caso#2

Caso#2.ARL

• Pacientede53años,fumadora• InfecciónporVIHdxenMayo2016araízdecuadroconstitucional.EntraenestudioADVANZ-4Fecha Pauta CD4 CV

23/05/2016 ABC/3TC+DRV/r 10(2%) 8.200.000

15/06/2008 Idem 410(13%) 5620

10/08/2016 Idem 360(18%) 299

25/01/2017 Idem 420(22%) 134

19/04/2017 Idem 650(34.2%) 80

• Seencuentramuybien.Gana10kgdepeso,asintomática.ApartedelTARseptrin profiláctico.

• Tendinopatía enhombroderecho.Traumaseplanteainfiltraciónconcorticoides…

Caso#2.ARL

• NO!!!!!! Serealizabloqueoescapular

Caso#2.ARL

RxMayo2016estrictamen

tenormal.

• Enenero2017sehacepre-operatorioparacolecistectomía.EnlaRx:

• SeplanteaDx Diferencialneovsinfección(enesemomentoCD4420-22%ycotrimoxazol profiláctico).Noclínicarelevante

• FBS normal.Cultivos(incl BK)negativos.• PAAF: APmaterialinflamatorio.Cultivosnegativos.• Comitétumorestorácicos:– PET-TAC: sospechaunprocesoinflamatorio/infecciosocomoprimeraopcióndiagnóstica.Restodelestudiosinlesionesfocales.

– Biopsiaacieloabiertoconsegmentectomía.Comocomplicaciónpresentaunneumotóraxqueprecisadedrenaje,AINEs yparchefentanilo

Caso#2.ARL

• AP: Granulomas necrotizantes conesporasfúngicas.Ausenciademalignidad.

• PCRMycobacterium tuberculosis:negativa.• PCRPJP:positiva.• Dx:formanodulardePJPencontextoIRIS• Decidimosempezarseptrin forte adosisde1.5comp/8horas

• LapacienterefiereMEG,conmareos,nauseasyvómitos,quevanamásalcabode3-4días

Aqueatribuiríaisestaclínica???

Caso#2.ARL

• Seretiraescalonadamenteelparche,manteniendoseptrin,condesaparicióncompletadelaclínica

Caso#2.ARL

Caso#2.ARL

AlcoholOK50%consumidorescannabisenunestudioCt ATVinfraterapéuticas!!

PotencialaumentoQT!!Apesardel“naranja”nohayqueajustarladosisaldarmetadonaconRTVoCOBI.EFVpuededisminuirconcentracionesdemetadonaRPVnaranjaporriesgodemetadonadeTorsadedePointes

Elmetabolitoactivodetramadol esmáspotente,porloqueunainhibicióndesumetabolismopuedereducirelefectoanalgésico!

Caso#3

Caso#3.LVM

• Pacientede55años,ex-ADVP• InfecciónporVIHdxenMayo1992

Fecha Pauta CD4 Motivocambio

1992-2003 De todo De28a374 Nunca indetectable

19/12/2003 TDF+3TC+LPV/r 410 Dislipemia, simplificación

29/09/2006 TDF/FTC+ATV/r 630 FV,cólicosnefríticos

09/12/2009 TDF+DRV/rQD 410 Tubulopatía porTDF

17/06/2015 DRV/c+DTG QD 390 ---

Estudios resistencias en2003(FVcond4T+EFV+NFV)yen2009(FVconTDF/FTC+ATV/r)

Caso#3.LVM

Estudios resistencias en2003(FVcond4T+EFV+NFV)yen2009(FVconTDF/FTC+ATV/r)

Tropismo X4

Caso#3.LVMComootrosantecedentesrelevantes:• LMPdx 1994.Comosecuela epilepsia dedifícilcontrol(CTC+crisisparciales)– Actualmente tto conKeppra 500mg/8h,Trileptal 900/12hyrivotril ademanda

• HepatopatíacrónicaVHC:– genotipo1b,ARNVHC8.9E6– FSC:14+/- 1.3kPa,100%.– Eco:sinlesionesfocales.Colelitiasismúltipleybarrobiliar.Litiasiscalicilares renalesbilaterales.

Ahora queestá establesesolicita tratamiento conSOF/LDV...

Caso#3.LVMAfortunadamenteFarmaciarevisaDDIs relevantes:• Actualmente tto con:DRV/c1c/día,DTG50mg/día,

levetiracetam 500-0-1000mg,oxcarbazepina 300-300-600mg,rivotril sp,colecalciferol,omeprazol 20mg/día.

Caso#3.LVMYapuestosrevisamosotrasDDIs relevantes…• Actualmente tto con:DRV/c1c/día,DTG50mg/día,levetiracetam500-0-1000mg,

oxcarbazepina 300-300-600mg, rivotril sp,colecalciferol,omeprazol 20mg/día.

Noobstante semantiene indetectable coneste TARdesde 2015- Peso40kg?- FSC14?- Efecto inhibidor COBIcompensaefecto inductordeOXC?Efecto DRV/csobreDTG?

Caso#3.LVM

Oxcarbazepina:Inductormoderado CYP3A4,PgP yglucuronidación

Dadoqueesunapacienteconepilepsiadedifícilcontrol,quehaprobadomúltiplestratamientosconfaltadeeficaciaointolerancia,buscamosalternativasdetratamientosintocarlosantiepilépticos

Caso#3.LVM

• Nosplanteamosotrasalternativas:– Tratar conSOF+LDV conseguimiento estrecho porsifaltadeeficacia• Selección demutaciones?

– TratarcomSOF+LDV+RBV(porsibajan los niveles)– Sofosbuvir +ribavirina +daclatasvir adosis altas(90mg/dia)• Extrapolandodel aumentodedosis DCVcon EFV,outroinductor• En baseaartículoSmolders1,con oxcarbazepina peroSINCOBI(pacientemonoinfectado)!

• En cambiodatos PKDRV/r+ETR+DCV60nivelescorrectos DCV2

• ¿Qué pesamás,el efecto inductor deoxcar oel inhibidor deCobi?

1.Smolders EJetal.IntJAntimicrob Agents. 2016;48:347-8.2.Smolders EJetal.AIDS2016;30:1491-3

Caso#3.LVM• Desesperados,hablamosconsuneurólogo,quenove

problemaencambiaroxcarbazepina porlacosamida!

• Unmesdespuésdelcambiolapacientelohatoleradobienysinnuevascrisis!EmpezamosSOF+LDV…

Conclusiones

• AlgunasDDI,aunquemuyconocidas,siguenescapándose

• Fundamentalelevadoíndicedesospechaeinterrogar encadavisitasobrenuevasmedicacionesyproductos“no-médicos”– Sobretodosicontrolporvariosmédicos

• EncasodeefectosadversosinesperadosoFVinexplicablesvolverainsistir

• UsarrecursosonlineparamantenersealdíadeDDI

GRÀCIES