INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA CARDÍACA CARDÍACA

EN URGENCIAS EN URGENCIAS

L AnarteL Anarte

Urgencias Tauli. Diciembre Urgencias Tauli. Diciembre 20102010

SERVEI D’URGÈNCIES

4 de la madrugada

¡ una DISNEA y apurada !

pensar: pensar:

pensar: pensar:

. Broncoespasmo, infección . Broncoespasmo, infección bronquial, EPOC agudizado.bronquial, EPOC agudizado.

paciente paciente respiratoriorespiratorio

pensar: pensar:

. Broncoespasmo, infección bronquial, . Broncoespasmo, infección bronquial, EPOC agudizado.EPOC agudizado.

paciente respiratoriopaciente respiratorio

. IC descompensada o debut. IC descompensada o debut paciente cardiópatapaciente cardiópata

pensar: pensar:

. Broncoespasmo, infección bronquial, . Broncoespasmo, infección bronquial, EPOC agudizado.EPOC agudizado.

paciente respiratoriopaciente respiratorio

. IC descompensada o debut. IC descompensada o debut paciente cardiópatapaciente cardiópata . . Otros, asmaOtros, asma (joven) (joven)

pensar:

.edad

.comorbilidad

.calidad de vida

¿por qué?

CASO 1

mujer, 76 años, taquipneica, puede hablar aunque no está para detalles, parece tener FS conservadas

Sat O2 al aire 77% (90% con FiO2 35), FC 105, TA 185/95, afebril

trabajo respiratorio moderado frialdad cutánea AC tonos rítmicos, no S, IY +, edemas AR crepitantes en ½ inf. de ambos campos ECG: RS, AQRS 60º, HVI

HTA, mal control Trat.: enalapril 20 mgr/24 h Basal: disnea medianos-grandes esfuerzos,

autónoma, FS conservadas

Esta noche, al ir a dormir, presenta discreta dificultad respiratoria y ortopnea. A las 3 horas, se despierta con dificultad respiratoria rápidamente progresiva. No refiere dolor torácico ni cuadro catarral.

CASO 1

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

IC GRAVE, EAPIC GRAVE, EAP

-O2 para sat.>90% (EPOC 90%)-O2 para sat.>90% (EPOC 90%)

-sonda vesical-sonda vesical

-monitor si CI, arritmia, inestabilidad -monitor si CI, arritmia, inestabilidad

hemodinámicahemodinámica

-valorar VMNI, IOT-valorar VMNI, IOT

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

IC GRAVE, EAPIC GRAVE, EAP

TATA

baja normal altabaja normal alta

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

IC GRAVE, EAPIC GRAVE, EAP

TATA

baja normal altabaja normal alta

furosemida + NTG furosemida + NTG +/ - cl. mórfico+/ - cl. mórfico

respuesta (diuresis) no respuestarespuesta (diuresis) no respuesta

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

IC GRAVE, EAPIC GRAVE, EAP

TATA

baja normal altabaja normal alta

furosemida + NTG furosemida + NTG +/ - cl. mórfico+/ - cl. mórfico

respuesta (diuresis) no respuestarespuesta (diuresis) no respuesta

DBTDBT

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

GRAVE, EAPGRAVE, EAP

TATA

baja normal altabaja normal alta

furosemida +/ - NTG furosemida +/ - NTG +/ - cl. mórfico+/ - cl. mórfico respuesta (diuresis) no respuestarespuesta (diuresis) no respuesta

NTGNTG no respuestano respuesta

DBTDBT

.CI (DM).CI (DM)

.Arritmias.Arritmias

.HTA.HTA

.Incumplimiento terapéutico, fármacos.Incumplimiento terapéutico, fármacos

.Infección, anemia….Infección, anemia…

.Miocarditis, endocarditis, TEP.Miocarditis, endocarditis, TEP

.Sobrecarga hídrica, I renal en HD o preHD.Sobrecarga hídrica, I renal en HD o preHD

..con frecuencia no se encuentrancon frecuencia no se encuentran

IC, CAUSAS PRECIPITANTES

.Rx .Rx .ECG.ECG.analítica: hemograma, iono, gluc..analítica: hemograma, iono, gluc. CK/tropos: si sospecha CI (DM)CK/tropos: si sospecha CI (DM) coagul.: si sospecha CI o si coagul.: si sospecha CI o si descoaguladodescoagulado gasometría: si sat. O2<90gasometría: si sat. O2<90

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

CASO 2

16h Mujer, 76 años, puede hablar a, aunque no está

para detalles, parece tener FS conservadas, lleva días así

Sat O2 al aire 77% (90% con FiO2 al 35%),

FC 105, TA 185/95, afebril Taquipneica, con trabajo respiratorio moderado frialdad cutánea AC tonos rítmicos, no S, IY +, edemas AR espiración alargada (broncoespasmo) ECG: RS, AQRS 60º, HVI

DISNEA: respiratorio vs cardíaco DISNEA: respiratorio vs cardíaco (asma cardíaca)(asma cardíaca)

. Antecedentes: HTA, DM, DLP, CI, IC, . Antecedentes: HTA, DM, DLP, CI, IC,

EPOC, HRB, OCD, fármacos, otras EPOC, HRB, OCD, fármacos, otras asistencias… asistencias…

. Enfermedad actual: inicio súbito, dolor . Enfermedad actual: inicio súbito, dolor torácico, infección respiratoria, fiebre… torácico, infección respiratoria, fiebre…

. Exploración: mala perfusión . Exploración: mala perfusión periférica…periférica…

. RX. RX

CASO 2CASO 2

Disnea de varias semanas de evolución, Disnea de varias semanas de evolución, junto a ortopnea y DPN. Empeoramiento en junto a ortopnea y DPN. Empeoramiento en los últimos tres días. No tos, no los últimos tres días. No tos, no expectoración, no sensación distérmica, no expectoración, no sensación distérmica, no dolor torácicodolor torácico

HTA, mal control Trat.: enalapril 20 mgr/24 h Basal: disnea medianos-grandes esfuerzos,

autónoma, FS conservadas

CASO 2CASO 2

Disnea de varias semanas de evolución, junto Disnea de varias semanas de evolución, junto a ortopnea y DPN. Empeoramiento en los a ortopnea y DPN. Empeoramiento en los últimos tres días. No tos, no expectoración, no últimos tres días. No tos, no expectoración, no sensación distérmica, no dolor torácicosensación distérmica, no dolor torácico

ICIC

HTA, mal control Trat.: enalapril 20 mgr/24 h Basal: disnea medianos-grandes esfuerzos,

autónoma, FS conservadas

DIURÉTICOSDIURÉTICOS

Cr 3.5 ¿?Cr 3.5 ¿?

DIURÉTICOSDIURÉTICOS

Cr 3Cr 3

En la IC, con sobrecarga de volumen, En la IC, con sobrecarga de volumen, la función renal mejora con la diuresisla función renal mejora con la diuresis

CASO 3CASO 3

Hombre, 80 añosHombre, 80 años Sat O2 84% al aire, FC 105, TA Sat O2 84% al aire, FC 105, TA

75/3575/35 ECG: RS, necrosis anterior (Q)ECG: RS, necrosis anterior (Q) Taquipneico, mal perfundido, Taquipneico, mal perfundido,

edemas, edemas,

crepitantes en 2/3 inf.crepitantes en 2/3 inf.

CASO 3CASO 3

HTA, DM, cardiopatía isquémica, HTA, DM, cardiopatía isquémica, IC por miocardiopatía dilatada de IC por miocardiopatía dilatada de origen origen

isquémico, con FE 30%, con varios isquémico, con FE 30%, con varios ingresos por descompensacióningresos por descompensación

Cuadro de 3 días de evolución de Cuadro de 3 días de evolución de empeoramiento de su dísnea y edemas empeoramiento de su dísnea y edemas

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

GRAVE, EAPGRAVE, EAP TATA baja normal baja normal

altaalta

TAS <80 TAS 80-90 TAS <80 TAS 80-90

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

GRAVE, EAPGRAVE, EAP TATA baja normal altabaja normal alta

TAS <80 TAS 80-90 TAS <80 TAS 80-90

DPM DBT DPM DBT

No TA TANo TA TA

DPM+DBT DPM+DBT furosemida +/-NTG +/- cl.mórficofurosemida +/-NTG +/- cl.mórfico

CASO 4CASO 4

Hombre, 80 añosHombre, 80 años Sat O2 65% al aire, FC 105, Sat O2 65% al aire, FC 105,

TA 160/90TA 160/90 ECG: RS, necrosis anterior (Q)ECG: RS, necrosis anterior (Q) Taquipneico, mal perfundido, Taquipneico, mal perfundido,

edemas, edemas,

crepitantes generalizados, trabajo crepitantes generalizados, trabajo

respiratorio importanterespiratorio importante

CASO 4CASO 4

con el diag. de EAP iniciamos trat. con el diag. de EAP iniciamos trat. deplectivo + NTG ev en perfusión. deplectivo + NTG ev en perfusión.

mala evolución en la primera mala evolución en la primera hora,hora,

taquipnea y trabajo respiratorio taquipnea y trabajo respiratorio en aumento, precisa O2 a en aumento, precisa O2 a elevada concentración, elevada concentración, oligoanuria.oligoanuria.

VMNIVMNI

BIPAP y CPAPBIPAP y CPAP indicado indicado si persistencia hipoxemia o si persistencia hipoxemia o trabajo trabajo respiratorio a pesar de la administración de O2.respiratorio a pesar de la administración de O2.

.BIPAP (hipercápnicos), .BIPAP (hipercápnicos), CPAPCPAP (normocápnicos) (normocápnicos).vigilancia estrecha. Si no mejoría IOT (30-120´).vigilancia estrecha. Si no mejoría IOT (30-120´).BIPAP 14-16 IPAP, 4-6 EPAP.BIPAP 14-16 IPAP, 4-6 EPAP.CPAP 8-10.CPAP 8-10.ir aumentando PIP (20).ir aumentando PIP (20).O2 para sat.>90.O2 para sat.>90

CPAP/BIPAP, CONTRAINDICACIONESCPAP/BIPAP, CONTRAINDICACIONES

--deformidad facialdeformidad facial-necesidad IOT emergente-necesidad IOT emergente-alteración importante nivel de conciencia -alteración importante nivel de conciencia -inestabilidad hemodinámica-inestabilidad hemodinámica-arritmia ventricular-arritmia ventricular-neumotórax-neumotórax

DEFINICIONS

INSUFICIÈNCIA CARDÍACA (IC): síndrome clínica que pot resultar de qualsevol alteració funcional o estructrural cardíaca que alteri la capacitat del ventricle per omplir-se o expulsar la sang. Les seves manifestacions clíniques principals son la dispnea, la fatiga i la retenció hídrica (congestió pulmonar i edemes).

Aquesta síndrome pot ésser el resultat d’alteracions endocàrdiques,

miocàrdiques o pericàrdiques, essent la gran majoria per alteracions del miocardi del VE (ventricle esquerre) que condicionen des de VE d´un tamany normal i FE (fracció d´ejecció) conservada -IC diastòlica-, fins a aquells amb severa dilatació i/o marcada reducció de la FE -IC sistòlica-, coexistint en la majoria dels casos els dos fenòmens. Les seves causes més freqüents són la cardiopatia isquèmica, la HTA, la miocardiopatia dilatada i les valvulopaties.

La IC es una síndrome clínica, amb uns símptomes i signes, que

poden o no presentar els pacients amb aquestes cardiopaties, tot depèn de la severitat de les mateixes, el seu diagnòstic es basa per tant i principalment en la història clínica i en l´exploració física.