INSTzRUMENTAL QUIRURGICO

1. CARACTERISTICAS DEL INSTRUMENTAL QUIRURGICO.

Los instrumentos se disean para proporcionar una herramienta que permita al cirujano realizar una maniobraquirrgica bsica; las variaciones son muy numerosas. Hipcrates escribi: Es menester que todos losinstrumentos sean propios para el propsito que se persigue, esto es respecto a su tamao, peso y precisin.

La fabricacin de instrumentos quirrgicos puede ser de titanio, vitalio u otros metales, pero la gran mayorade instrumentos quirrgicos estn hechos de acero inoxidable, las aleaciones que se utilizan deben tenerpropiedades especficas para hacerlos resistentes a la corrosin cuando se exponen a sangre y lquidoscorporales, soluciones de limpieza, esterilizacin y a la atmsfera.

Acero inoxidable: El acero inoxidable es una aleacin de hierro, cromo y carbn; tambin puede contenernquel, manganeso, silicn, molibdeno, azufre y otros elementos con el fin de prevenir la corrosin o aadirfuerza tensil.

Los instrumentos de acero inoxidable son sometidos a un proceso de pasivacin que tiene como finalidadproteger su superficie y minimizar la corrosin.

Tipos de terminados :

El terminado de espejo es brillante y refleja la luz. El resplandor puede distraer al cirujano o dificultarla visibilidad. Tiende a resistir la corrosin de la superficie.

El terminado adonizado es mate y a prueba de resplandor. Para reducir el resplandor, se depositancapas protectoras de nquel y cromo, en forma electroltica; a esto se le conoce como terminadosatinado. Este terminado de la superficie es un poco ms susceptible a la corrosin que cuando estmuy pulida, pero esta corrosin con frecuencia se remueve con facilidad.

El terminado de bano es negro, lo que elimina el resplandor; la superficie se oscurece por medio deun proceso de oxidacin qumica. Los instrumentos con terminado de bano se utilizan en cirugalser para impedir el reflejo del rayo; en otras operaciones, brindan al cirujano mejor color decontraste ya que no reflejan el color de los tejidos.

Titanio: Es excelente para la fabricacin de instrumentos microquirrgicos. Se caracteriza por ser inerte y nomagntico, adems su aleacin es ms dura, fuerte, ligera en peso y ms resistente a la corrosin que el aceroinoxidable. Un terminado anodizado azul de xido de titanio reduce el resplandor.

Vitalio: Es la marca registrada de cobalto, cromo y molibdeno. Sus propiedades de fuerza y resistencia sonsatisfactorias para la fabricacin de dispositivos ortopdicos e implantes maxilofaciales.

Es importante recordar que en un ambiente electroltico como los tejidos corporales, los metales de diferentepotencial en contacto unos con otros pueden causar corrosin. Por lo tanto, un implante de una aleacin conbase de cobalto no es compatible con instrumentos que tengan aleaciones con base de hierro como aceroinoxidable y viceversa.

Otros metales: Algunos instrumentos pueden ser fabricados de cobre, plata, aluminio. El carburo detungsteno es un metal excepcionalmente duro que se utiliza para laminar algunas hojas de corte, parte depuntas funcionales o ramas de algn instrumento.

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Instrumentos blindados: Se utiliza un revestimiento o una tcnica llamada blindado de destello con metalescomo cromo, nquel, cadmio, plata y cobre colocando un terminado brillante sobre una pieza forjada bsica omontaje de una aleacin de hierro volvindolo resistente a la rotura o quebradura espontnea. La desventajade los instrumentos blindados es la formacin de xido por lo que actualmente se usan con poca frecuencia.

2. CLASIFICACION Y USO DEL INSTRUMENTAL.

Los instrumentales estn diseados con el fin de proporcionar al cirujano las herramientas que le permitenrealizar las maniobras especficas en cada intervencin. Existen maniobras bsicas comunes a las diferentesintervenciones quirrgicas. Los instrumentos segn su funcin pueden ser pequeos o grandes, cortos olargos, rectos o curvos, filosos o romos.

Corte y diseccin:

El instrumento de corte tiene bordes filosos, se usa para: cortar, separar o extirpar tejido. Dentro de lasprecauciones se debe considerar los bordes filosos los que se protegen durante la limpieza, esterilizacin yalmacenamiento, guardndolos separados de otros y con un manejo cuidadoso, en la manipulacin.

Bistures: El tipo de bistur ms frecuente tiene un mango reutilizable con una hoja desechable. Casi todos losmangos son de cobre y las hojas de carbn acerado.

Consideraciones en su uso:

La hoja se fija al mango resbalando la hendidura dentro de las muescas del mango Al fijar o sacar la hoja del mango nunca utilizar los dedos, todo por medio de pinza Las hojas difieren en tamao y forma Las hojas N 20, 21, 23 tienen la misma forma y distinto tamao, se utilizan con el mango N 4 y 3.

Los mangos difieren en cuanto a longitud y ancho

Tijeras: La hojas de las tijeras varan segn su objetivo, rectas, en ngulo o curvas y con las puntas romas opuntiagudas. Los mangos pueden ser cortos o largos.

Tijera de diseccin: El tipo y localizacin del tejido a cortar determina la tijera a usar; puede sergrande para tejidos duros, con ngulo para alcanzar estructuras, con mangos largos para cavidadescorporales profundas y con hojas filosas.

Tijeras de hilo: tienen puntas romas para no cortar las estructuras cercanas a la sutura y tambinsirven para preparar material de sutura por parte de la arsenalera.

Tijeras de apsitos: se utilizan para cortar drenajes y apsitos y para abrir artculos como paquetes deplstico.

Pinzas.

Partes de una pinza: mandbula, caja de traba, mango, cremalleras y anillas.

Las mandbulas del instrumento aseguran la presin del tejido y al cerrar deben quedar estrechamenteaproximadas, generalmente, son acerradas, en el caso de los porta agujas permite mantener fija la aguja desutura.

Las cremalleras mantienen al instrumento trabado cuando est cerrado, ellas deben engranarse suavemente.

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Pinzas de sostn y toma: El cirujano debe tener visibilidad adecuada del campo, para tomar y sostener lostejidos en tal forma de no daar otras estructuras cercanas. Pinza de Campo o Backause

Pinzas de tejido: Usadas a menudo en pares, recogen o sostienen tejidos suaves y vasos, existiendo una granvariedad de estos instrumentos, la configuracin de cada una se disea para prevenir daos a los tejidos.

Pinzas lisas: son llamadas tambin pinzas torpes, son escalonadas y con estras (muescas) en la puntaasemejan a las tenazas. Pueden ser rectas o en bayoneta (en ngulo) cortas o largas, pequeas o grandes:Pinzas anatmicas, Pinzas Bosseman

Pinzas dentadas: en vez de tener estras, tienen un solo diente en un lado que encaja en los dientes del ladocontrario o una lnea de muchos dientes en la punta. Estas pinzas proporcionan un firme sostn en los tejidosduros y en la piel: Pinza Quirrgica. (Foto 6).

Pinzas de Allis: posee ramas ligeramente curvas, con una lnea de dientes al final que permite sostener eltejido suave pero seguro.

Pinzas de Babcock: su accin es similar a la de Allis, el final de cada rama es redonda para encajar alrededorde la estructura o para asir el tejido sin daar. Esta seccin redondeada es fenestrada.

Pinzado y oclusin:

Los instrumentos que pinzan y ocluyen se utilizan para aplicar presin.

Pinzas hemostticas: Tienen 2 partes prensiles en las ramas con estras opuestas, que se estabilizanpor un engranaje oculto y se controlan por los anillos; al cerrarse los mangos se mantienen sobredientes de cierre. Se usan para ocluir vasos sanguneos.

Existen muchas variaciones de pinzas hemostticas. Las ramas pueden ser rectas, curvas o en ngulo; lasestras pueden ser horizontales, diagonales o longitudinales y las puntas pueden ser puntiaguda, redondeada otener un diente. La longitud de las ramas y de los mangos pueden variar.

Las caractersticas del instrumento determinan su uso; las puntas finas se utilizan para vasos y estructuraspequeas. Las ramas ms largas y fuertes en vasos grandes, estructuras densas y tejido grueso; los mangoslargos permiten alcanzar estructuras profundas en cavidades corporales. Las ms conocidas son: Kelly,Kocher, Faure, Foester.

Exposicin y Retraccin.

Los instrumentos de exposicin y retraccin se utilizan para retraer tejidos blandos, msculos y otrasestructuras para la exposicin del sitio quirrgico.

Retractor manual: Poseen una hoja en el mango que vara en longitud y ancho para correspondercon el tamao y la profundidad de la incisin. La hoja curva o en ngulo puede ser slida o dentadacomo rastrillo. Algunos retractores tienen hojas en vez de mango. Con frecuencia su uso es en pares ylos sostiene el 1 y 2 ayudante. Los utilizados en pabelln obsttrico son: Separador de Farabeuf(Foto 11), Valva de Doyen (Foto 12).

Sutura.

Porta agujas: Se usa para tomar y sostener agujas quirrgicas curvas, son muy parecidos a las pinzas

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hemostticas, la diferencia bsica son las ramas cortas y firmes para asir una aguja, sin daar elmaterial de sutura.

El tamao del porta agujas debe ir de acuerdo con el tamao de la aguja. Generalmente, las ramas son rectas,pero pueden ser curvas o en ngulo y los mangos pueden ser largos para facilitar la insercin de la aguja enciruga de pelvis o de trax.

Agujas. Las agujas quirrgicas pueden ser curvas y rectas, desechables o reutilizables.

En cesrea se utiliza la aguja curva que permite pasar por debajo de la superficie del tejido y retirar a medidaque aparece su punta. Las agujas tienen distinta curvatura y punta y se designan por nmeros como: P3, P4,P5, P7, P9.

Otro tipo de aguja es la atraumtica que se utiliza para sutura de tejidos finos y friables.

Material de sutura. Existen numerosos tipos de sutura. La eleccin del material a utilizar en untejido se basa en: las caractersticas individuales del material, ubicacin, tipo de sutura, edad, estadode la paciente, experiencia y preferencia del cirujano.

La arsenalera es responsable de preparar correctamente los materiales de sutura hasta que el cirujano lossolicite y pasarlos en el momento oportuno. Se debe tener presente que los materiales de sutura como catgut,lino e hilo, son caros y delicados.

Todos estos materiales deben cumplir ciertos parmetros tales como tamao, resistencia a la tensin,esterilidad, envasado, tinturas e integridad de la unin aguja y material de sutura.

Tamao del material de sutura: A mayor dimetro de la hebra de sutura, mayor es la numeracin asignada.Se comienza con el 4 5, que es el material de sutura ms grueso disponible, disminuyendo hasta llegar al 0.A medida que mltiplos del 0 siguen indicando el tamao, el material de sutura comienza a ser ms pequeoen su dimetro. El ms pequeo disponible es 11/0 que es tan fino que flota en el aire. Las suturas ms finas seutilizan en microciruga y las ms pesadas para aproximar tejido seo. En Obstetricia el sistema numrico quese usa generalmente es N 2102/00.

El material de sutura se puede presentar inserto en el cuerpo de la aguja, a nivel en que estara el ojo de laaguja tradicional y se conoce con el nombre de catgut con aguja incorporada.

Paquetes de sutura: Todas las suturas estn envueltas en 2 sobres separados. El sobre interno estestril tanto por dentro como por fuera. Una cara del sobre externo es transparente permite una fcilinspeccin de los datos impresos en el sobre interno. Estos incluyen el tipo, tamao y longitud delcatgut, tipo y tamao de aguja, fecha de fabricacin y fecha de vencimiento.

Los envases individuales vienen en paquetes de 12 36 sobres por caja.

Succin y Aspiracin.

La sangre, lquidos corporales o tisulares y volmenes de irrigacin pueden aspirarse mediante succin yaspiracin manual y central.

Succin: es la aplicacin de presin para retirar sangre o lquidos. Se usa para mantener visible elsitio de operacin.

Aspiracin: la sangre, lquidos corporales o tisulares pueden aspirarse en forma manual para obtener

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muestras de exmenes de laboratorio. Se aspira con jeringa y aguja.

La aspiracin de sangre, lquido amnitico y secreciones se realiza a travs de una red de aspiracin centralextendida hasta los pabellones quirrgicos.

3. MANEJO DEL INSTRUMENTAL.

La inversin que se realiza en instrumentos quirrgicos dentro de un hospital es de un alto costo. Al tener unuso incorrecto, o se someten a limpieza inadecuada o manejo brusco, su duracin se reduce hasta en los dems alta calidad. El costo de reparacin o reposicin se vuelve extraordinariamente elevado.

Con un adecuado cuidado un instrumento puede durar 10 o ms aos.

A continuacin se detalla el tratamiento que recibe habitualmente el instrumental utilizado en unaintervencin quirrgica.

ESQUEMA MANEJO DEL INSTRUMENTAL USADO EN PABELLON QUIRURGICO

MATERIAL

CORTOPUNZANTE

INCINERACIONINSTRUMENTAL

USADO EN

CESAREATRASLADO EN GAMELA

DESCONTAMINACION

INMERSION EN

SOLUCION ENZIMATICA

(DETERGEMCIDEZYME)

15 MINUTOS

ENJUAGUE

ANTICORROSIVO

LUBRICANTESECADO MANUAL

Y

ASPIRACIONMONTAJE

PABELLONES

ARMADO DE

CAJAS

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QUIRURGICOS QUIRURGICAS

RECEPCION Y

ALMACENAMIENTO

EN AREA ESTERIL

DISTRIBUCION

A SERVICIOS

UNIDAD DE

ESTERILIZACION

PUPINEL

180 C x 1h 30'

4. PREPARACION DE LA MESA DE INSTRUMENTAL O ARSENALEO.

Al manejar el instrumental debe tenerse siempre presente:

Ordenar los instrumentos en la mesa de arsenaleo uno al lado del otro. Los instrumentos delicados pueden daarse por el manejo brusco. Evitar o minimizar el contacto de metal con metal. Inspeccionar tijeras, pinzas, etc., para verificar alineacin, imperfecciones, limpieza y condiciones detrabajo:

las hojas deben colocarse en forma correcta alineacin exacta de dientes y estras sacar cualquier instrumento defectuoso. Arreglar instrumentos en forma diestra por clasificacin Mantener los instrumentos cerrados en la misma direccin y apretarlos en el primer retn. Proteger las hojas con filo, bordes y puntas.

En general los instrumentos estn preparados y clasificados segn la intervencin especfica para la cual seforman juegos bsicos estandarizados en que se incluyen todos los instrumentos necesarios para losprocedimientos a realizar durante la operacin. El cirujano puede preferir algunos instrumentos especficos loscuales se envuelven en forma separada o se aaden al ser solicitados.

La preparacin de la Mesa de Arsenaleo la puede observar en el Video Mesa de Arsenaleo para IntervencinCesrea.

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