informes pericial, de diagnostico y referencia

7/24/2019 Informes Pericial, De Diagnostico y Referencia

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Universidad Mariano Glvez de GuatemalaFacultad de PsicologaCurso : Mtodos Diagnsticos Auxiliares en PsicoteraiaCatedrtica: !ster Acevedo C"avezMilvia #det" $ra%anino Cruz

EL INFORME PERICIAL

El informe pericial puede ser realizado por cualquier forense, mdico, psiclogo, psiquiatra y

tambin los peritos en criminalstica, los auditores forenses, etc.

Podemos distinguir dos tipos de informe pericial:

Por el origen:

a) A peticin de una de las partes.

b) A instancias del propio uez

c) Por el desempe!o profesional en institucin p"blica

Por la jurisdiccin:

#os $mbitos dentro del perita%e psiqui$trico abarcan los siguientes marcos legislati&os:

a) 'i&il (incapacitacin, internamiento, di&orcio, testamentara, adopcin, etc).

b) Penal (responsabilidad criminal, internamiento, sumisin a tratamiento, denuncias, etc).

c) ocial (pensiones, subsidios, incapacidad laboral, etc).

d) *ilitar (e+clusin de ser&icio militar, responsabilidad militar, indemnizaciones, etc.).

e) Administrati&o (incapacidad, despidos, etc).

f) 'annico (nulidad matrimonial).

Tipos de informes:Podemos establecer la siguiente tipologa atendencia

Al medio empleado: erbales, escritos, audio&isuales, fotogr$ficos-

Al final de la pericial: de tasacin, de autenticidad, de delimitacin de da!os en cosas o

lesiones en personas.

A la ciencia aplicada: *dicos, Psiqui$tricos, Psicosociales, balsticos, etiolgicos,

caligr$ficos, ciencias forenses, antropologa, informes contables, lofoscpicos,-


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CARACTER!TICA!

El informe pericial contiene la informacin del perita%e que se /a lle&ado a cabo pre&iamente

y por lo tanto es el instrumento de comunicacin entre la Psiquiatra y el 0erec/o. *aterializa

las respuestas a las cuestiones sobre las que se pregunta al perito psiquiatra, por lo que

deber$ estar configurado y confeccionado de manera que proporcione de forma

comprensible a los sistemas %urdicos, la informacin psicolgica operati&a par las decisiones

%urdicas, en las distintas $reas del derec/o.

#a %urisprudencia reitera una y otra &ez que los informes periciales no son &inculantes, sin

embargo su peso en las decisiones %urdicas es indudable.

A continuacin se e+pone un modelo de informe de car$cter general, el m$s utilizado por

nosotros en la pr$ctica forense, aunque algunos asuntos o $mbitos concretos requiere

informes especficos.

MO"ELO "E INFORME PERICIAL P!I#$I%TRICO &N'(e) de Arco* +,,-.

PARTE INICIAL

e trata de un encabezamiento inicial en el que se especifica los datos de filiacin de los

peritos, titulaciones y otros datos sobre su e%ercicio profesional.

'ontiene asimismo los datos de la persona, entidad %urdica o institucin que /a solicitado

dic/o informe, as como los datos (numeracin, fec/a, etc.) del e+pediente a ni&eladministrati&o o bien de los datos de arc/i&o del uzgado. 'itando en ese caso te+tualmente

lo se solicita de nuestra pericia.

1inalmente aparece el nombre de la persona ob%eto del perita%e psiqui$trico.

Ejemplo:

0. 234E 567E8 0E A3'2, 0octor en *edicina, Especialista en Psiquiatra, Profesor de la

1acultad de Psicologa, E+ Psiquiatra del 9ospital Psiqui$trico Penitenciario 0. #;233E, #icenciado y 0octor en *edicina y 'iruga, Especialista en


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PATO5IO6RAFA


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#a e+ploracin del ni&el de conciencia &alora dos momentos distintos: el ni&el de conciencia

en el mismo momento en que se realiza la e+ploracin y el posible ni&el de conciencia en el

momento que ocurrieron los /ec/os delicti&osJ en este "ltimo caso la obser&acin no sera

directa sino que se /ara en base al relato del paciente y de los posibles testigos.

2rientacin espacial y temporal en el momento de la e+ploracin, y en este caso igualmente

se pueden sacar conclusiones del ni&el de orientacin espacial y temporal en el momento de

los /ec/os por las caractersticas del relato del informado y de los testigos.

Afec0i7idad:/abr$ que &alorar la e+istencia de patologas en esta $rea, tristeza, indiferencia,

prdida de ilusin &ital, ideas de suicidio, sntomas de ansiedad som$tica, sntoma de

ansiedad psquica. 9abr$ que &alorar adem$s la e+istencia de psicopatologa que permita

lle&ar al diagnstico de un posible sndrome depresi&o: insomnio, anore+ia, trastornos en la

se+ualidad, etc.

Curso del pensamien0o: e+istencia de pensamiento disgregado, proli%o, ideofugiti&o,in/ibido, bloqueos... *uy relacionado con el ni&el de conciencia, memoria, inteligencia, etc.,

su alteracin, en ausencia de afectacin de estas funciones, indica una posible afectacin de

car$cter psictico.

Con0enido del Pensamien0o:ideas delirante, ideacin paranoide...

Percepcin1Presencia de alucinaciones, ilusiones...

Lenguaje: (forma y contenido): tenso, suspicaz, &erborreico, enlentecido, con disartria o

disfemia (tartamudez).

In0eligencia: a tra&s de las entre&istas clnicas se puede estimar un ni&el de inteligencia

general, aunque lo correcto es utilizar pruebas psicomtricas adecuadas que permitan

calcular el ni&el intelectual y el ndice de deterioro cogniti&o que puede presentar el su%eto.


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Memoria:de la entre&ista se pueden obtener datos acerca de la memoria a corto y a largo

plazo, as como de la e+istencia de dificultades para concentrarse y problemas para

mantener la atencin en una acti&idad selecti&a.

F$N"AMENTO! P!ICO5IOL86ICO!

En el que incluyen los fundamentos mdicos, biolgicos o de otro tipo de informacin, que

&amos a utilizar en las refle+iones. e pretende ilustrar al tribunal sobre algo que nos ser&ir$

para documentar nuestra refle+in mdica o refle+in mdico legal. Es decir aportar

informacin necesaria para que nuestras afirmaciones tengan &alidez cientfica en las

conclusiones.

E!T$"IO! P!ICOL86ICO!

9abitualmente se e+ploran dos $reas: Personalidad e


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E+isten adem$s cuatro escalas de &alidez: 5o sabe (N), *entira (#), 1iabilidad (1) y

0istorsin (L).

Por "ltimo, est$n las escalas secundarias, 1uerza del o, 0ependencia, 0ominancia,

3esponsabilidad y 'ontrol.

arios autores /an desarrollado numerosas escalas que figuran en manuales especializados:

escalas de ansiedad, pre%uicio, /ostilidad, inadaptacin social.

$so en los casos delic0i7os

e /a discutido muc/o sobre el uso del **P< en las salas de los >ribunales, en especial en

EE;;. E&identemente si se acepta su uso, a menudo puede /acer &ariar de forma

importante y adem$s decisi&a un caso delicti&o.

in embargo el uso del **P


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El testimonio psicolgico puede proporcionar el testimonio pertinente para ayudar al %uez o a

un %urado a decidir si el demandado tena un estado mental normal en el momento de los

/ec/os, o bien las caractersticas de la personalidad en el momento del suceso.

Por otra parte es uno de los pocos cuestionarios que a parte de tener una escala de

fiabilidad, es susceptible de repetirse por la parte contraria y encontrar los mismos perfiles.

#o que lo /ace m$s ob%eti&o y por tanto aumenta su credibilidad.

PARTE REFLE2I3A

Consideraciones cl9nicas

En este apartado se realiza una integracin de todos los datos obtenidos anteriormente,

entre&istas realizadas al su%eto, a los familiares, testigos, etc. resultados de los estudios

psicolgicos pr$cticas y resultados de otras pruebas mdicas complementarias que se /aya

considerado oportuno practicar.

En base a ello se establece una conclusin en forma de diagnstico que debe a%ustarse a los

criterios y cdigos de las actuales clasificaciones diagnsticas 0*


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El diagnstico sera la piedra angular de la pericia, aunque no es el ob%eti&o primordial de la

misma, que es, como es bien sabido, la e&aluacin de la conducta.

Consideraciones mdicolegales

e incluira aqu todo el resultado de la pericia lle&ada a cabo, y fundamentalmente

respondiendo a lo preguntado por la autoridad o parte que solicit el informe.

Es en este apartado donde tendremos que establecer las relaciones de sentido entre la

conducta y la enfermedad.

As es necesario establecer si el trastorno o enfermedad anteriormente diagnosticado (si lo

/ubiere) o si la situacin &i&encial en el momento de los /ec/os produ%o una disminucin,

anulacin y discreto descenso de su capacidad de querer, entender y obrar y si /ubo una

disminucin del ni&el de conciencia de la realidad en esos momentos.

En general, se recomienda que el perito no mane%e trminos como imputabilidad,semiimputabilidad, y otros trminos legales, cuyo mane%o debe reser&arse para interpretacin

del %urista.

e incluyen tambin en este apartado otras cuestiones en relacin a la finalidad del informe:

peligrosidad potencial, fiabilidad de las declaraciones, con&eniencia de internamientos, de

tratamientos, etc.

CONCL$!IONE! &N'(e) de Arco +,,;* en 5arral 4 cols1.

#as conclusiones deben recoger de forma clara y concisa todo lo argumentado a lo largo del

informe. En general debe responder a una serie de cuestiones:

R 0iagnstico: a%ust$ndose a las nosografas en uso (0*


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R En qu medida dic/a enfermedad afecta a funciones psquicas

R i /a sido coincidente con los /ec/os

R i est$ &inculado a los /ec/os

R 2tras cuestiones concretas que se pregunten (imputabilidad, capacidad de

autocontrol, peligrosidad, necesidad de tratamiento o medidas de proteccin, etc.).

#as conclusiones tienen gran importancia, por lo que es preciso una redaccin que permita

por un lado: sintetizar nuestra opinin profesional, por otra que se entienda no slo por los

ueces >cnicos sino por los ueces populares o por un urado no tcnico.

E!TR$CT$RA INFORME PERICIAL

.


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#a creciente conciencia social sobre el problema de abusos se+uales a menores, /asta no

/ace pocos a!os en el m$s absoluto anonimato, /a /ec/o que la preocupacin por el menor

y la atencin al mismo sea la base principal en la me%or atencin y cuidado de nuestra

infancia (;rra y $zquez, DD@J $zquez, DDMJ #pez, DDM, y Prez y Oorr$s, DDB). 9acer

un buen informe pericial que con prontitud confirme o descarte un abuso se+ual a un menor

puede ser la me%or lla&e para e&itarle una segunda &ictimizacin.

0e forma tradicional, el perita%e psicolgico en el $mbito %urdico se /a realizado en el campo

de la psicologa clnica (imputabilidad de un acusado, responsabilidad en enfermos mentales,

&aloracin de secuelas y dficits intelectuales). El e%e central en el informe pericial en abusos

se+uales es la propia &ctima y las cuestiones relacionadas con ella. En este caso podremos

/ablar de la psicologa del testimonio (AlonsoUuecuty, DD) donde analizar, demostrar y

establecer la fiabilidad y &alidez del testimonio del menor es el elemento b$sico en la

elaboracin del informe y donde /a de fundamentarse su desarrollo y conclusiones.

1ases en la pericial Psicolgico%urdica

El ordenamiento %urdico espa!ol indica una serie de fases a cumplir en el $mbito de

actuacin del perito. En primer lugar se lle&a a cabo la nominacin del perito. 0ic/a

nominacin se puede realizar citando a un Psiclogo del Equipo >cnico


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Nom/ramien0o:acto %udicial en la que el perito psiclogo es nombrado en funcin delconsenso de las partes o por el azar de la insaculacin.

Acep0acin:acto mediante documento donde el perito acepta el cargo para estudiar y

&alorar a uno o &arios clientes. 0ic/a aceptacin implica la responsabilidad de realizar dic/a

tarea.

>uramen0o:compromiso de desempe!ar bien y fielmente su cargo quedando garantizadas

la ob%eti&idad y la tica profesional. e e&ita de ese modo el parentesco familiar o de amistad

as como el estar in&olucrado en el pleito que se %uzga.

En0rega del Informe Pericial1

Ra0ificacin:Acto procesal donde las personas inter&inientes en un %uicio (testigos,

peritos...) son llamadas a confirmar y ratificar lo ya declarado o informado. i se acude a la

&ista oral la ratificacin se /ace en ese momento. Es la confirmacin de que el informe

escrito que est$ en el %uzgado es efecti&amente el nuestro y si es cierto lo que afirmamos en

el mismo.

Aclaraciones:0urante el %uicio oral se suelen contestar a las preguntas que las

partes desean matizar con relacin al


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caso de que se use un trmino psicolgico /a de e+plicitarse mediante una definicin

operati&a del trmino empleado.

El perito /a de significar en el informe la adscripcin metodolgica de su traba%o y la corriente

fenomenolgica a la que pertenece. 0eber$ refrendar sus ase&eraciones bas$ndose en su

propia e+periencia profesional, teoras e+plicati&as demostradas empricamente y e+poner

bibliogr$ficamente, si es preciso, sus obser&aciones apoy$ndose en ellas.

#a redaccin del informe /a de ser clara, concisa, escueta, a%ustada a lo que se le demanda.

0eber$ basarse en el acatamiento al 'digo 0eontolgico, com"nmente aceptado por el

'2P y se intentar$, dentro de una cierta modestia, la e+plicacin plausible de los /ec/os que

se &aloran en funcin de los datos obtenidos.

*odelo de abla


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*$s adelante se indicar$ la institucin o personas que lo solicitan. 'on posterioridad se

citar$ en el informe al perito o peritos que lo /ayan lle&ado a cabo y se pondr$ la fec/a de la

aceptacin del cargo, elaboracin y finalizacin del mismo.

En otro apartado se /ar$ constar el *oti&o del


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de la &ctima de abusos se+uales. on fundamentales en este punto la &estimenta y

apariencia fsica, descripcin cuidadosa de la actitud del su%eto /acia la situacin e&aluati&a y

su conducta &erbal y no &erbal con relacin al moti&o de consulta. e /ar$ mencin al

desarrollo e&oluti&o y sucintamente al estado de salud referido por el propio su%eto,

progenitor o cuidador para e&itar el intrusismo profesional. Posteriormente se &alorar$n

aspectos familiares (lugares, tipos y tiempo de residencia donde /a &i&ido, interaccin entre

/ermanos y problemas familiares). *$s adelante se &alorar$n los modelos educati&os que el

menor /a recibido.

#os aspectos escolaresClaborales y sociales es otro de los grandes apartados en este campo.#a /istoria y conocimientos se+uales son datos pertinentes y fundamentales en un informe

de este tipo. As indicaremos los modelos educati&os recibidos y por quin, el conocimiento

que /a adquirido sobre las diferentes funciones, reproduccin y conductas se+uales y la

forma que stas se /an ido integrando en su desarrollo fsico y afecti&o.

'on relacin a los aspectos psicolgicos, apoyados en tests, debemos &alorar la capacidad

intelectual, el estado mental en el que el menor se encuentra y aquellos rasgos o estilos de

comportamiento que le sean caractersticos.


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Aunque nosotros no utilizamos tcnicas proyecti&as y con el fin de tener cabida todo tipo de

escuelas en este informe omnicomprensi&o podemos utilizar los test de manc/as y de

percepcin.

'omo pruebas de car$cter neurolgico podemos citar, si es pertinente por el tipo de caso, los

e+$menes neurolgicos de car$cter integrado, las pruebas &isomotoras y de retencin &isual

de figuras comple%as. Posteriormente, podemos citar en el informe los cuestionarios o

escalas que &aloran determinados rasgos de personalidad, in&entarios de adaptacin

conductual, &aloraciones de &ariables conductuales (afectos, cogniciones y comportamiento),

de estado de $nimo o de /$bitos educati&os. >odas ellas adapt$ndose en funcin de la edad

y del su%eto al que se le apliquen las pruebas.

En general, en las pruebas psicolgicas especficas y en la &aloracin de la entre&ista

personal, e+isten dos enfoques sobre la &alidacin de los testimonios: el enfoque de los

est$ndares y el enfoque de los indicadores.

'omo elementos especficos e+isten una serie de pruebas que &aloran el grado de fiabilidad

y de &alidez que presenta el testimonio del su%eto con el que estamos. 0ic/os cuestionarios

/an podido ser utilizados debido a lo especfico y poco conocido que suelen ser los abusos

se+uales para el p"blico en general.

Entre los m$s utilizados tenemos a A# (e+ual Abuse #egitimacy cale) de 4ardner (DT).

Es una Escala de #egitimacin de los Abusos e+uales en la que figura un listado de

sntomas que discriminan casos reales de in&entados o ficticios de abusos se+uales. 2tros

cuestionarios que estudian la &alidez de las afirmaciones son el A (tatement alidity

Analysis) utilizados en &arios pases y su elemento central, el 'O'A ('rietriabased 'ontentAnalysis) de uille (DTT), 9oroKitz (DD) y 3asWin y Esplin (DD). 5o nos referiremos, por

ser poco fiables o contradictorias en sus resultados, a otras pruebas como drogas de la

&erdad, detector de mentiras, e+tensin de las declaraciones, /ipnosis, regresin e

interpretacin de sue!os.

*encin aparte merece el desarrollo de la Entre&ista 'ogniti&a (*emon y Oull, DD y 0iges

y AlonsoUuecuty, DDM). Este "ltimo es el primer desarrollo sistematizado en Espa!a por

lograr un corpus metodolgico con relacin a la fiabilidad al entre&istarCinterrogar a testigos y

&ctimas en el campo de la psicologa forense 0ic/o mtodo consiste en &alorar procesos y


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conceptos cogniti&os (memoria, scripts, modelos mentales) y se desarrolla mediante cuatro

tcnicas: reinstauracin cogniti&a del conte+to, nfasis en la recuperacin de todo tipo de

detalles, recuerdo desde diferentes perspecti&as y desde diferentes puntos de partida.

Anamnesis

#a Anamnesis o recuerdo y &aloracin de los abusos es el apartado m$s importante en este

tipo de traba%os. e tratara de /acer un An$lisis 1uncional de la conducta de abusos

se+uales recibidos en funcin de la &isin del menor implicado. En el informe se deben incluir

las afirmaciones en las que se indica, si lo /ay, el nombre del agresor de los presuntos

abusos se+uales, as como la relacin y grado de parentesco entre ambos.

e debe dar importancia a los estmulos antecedentes de la conducta &alorada, as como los

ni&eles de respuesta desarrollados (conductas, cogniciones y emociones) y los estmulos

consecuentes que mantienen funcionalmente la persistencia de dic/o conflicto. #a

delimitacin de posibles obser&adores podra ser un elemento importante en la fiabilidad de

las ase&eraciones del menor. En el caso de que /ubiera /abido abusos, se /a de delimitar

claramente la frecuencia, intensidad y duracin de los mismos. e /a de concretar lo m$sclaramente que se pueda el lugar o lugares donde /ayan e+istido los abusos, /ora y

aspectos rele&antes del entorno. Por "ltimo se /ar$ constar las reacciones de la &ctima o el

agresor posteriores a los abusos, muc/as &eces significati&as, ya que se dan como

referencia a un diagnstico diferencial para /acer una &aloracin del mismo y del desarrollo

de las secuelas y sntomas que presente.

0iagnstico

El 0iagnstico es el siguiente e%e en el que se basa todo el informe pericial. En la

obser&acin clnica del su%eto podemos comentar con respecto al menor lo siguiente: 4rado

y ni&el de consciencia, alg"n tipo de conducta rele&ante, desarrollo del lengua%e, aspectos

cogniti&os (atencin, orientacin, memoria y razonamiento), gestualidad y motricidad

(comportamiento motor y motricidad), percepcin, afecti&idad y rasgos de personalidad

rele&antes. En funcin de las conclusiones anteriores podemos dar un diagnstico clnico, si

es que e+iste, basado en el 0*


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los que nos basamos para afirmarlo aduciendo los sntomas o signos que la persona

&alorada padece.

'onclusiones (&aloracin del abusoCno abuso)

El problema fundamental en la &aloracin del abuso o no abuso se+ual es la competencia del

menor para distinguir fantasa y realidad y &alorar lo a%ustado del tipo de lengua%e empleado

para describir lo ocurrido. Es imprescindible &alorar la memoria de la &ctima y el recuerdo de

detalles importantes de lo que /a obser&ado o e+perimentado para que /aga creble lo que

cuenta. En las &ctimas infantiles, lgicamente, algunas carencias en este sentido no les

con&ierten en relatores incompetentes para &alorar la situacin. En los procesos de memoria

se tienen en cuenta los factores de adquisicin, retencin y recuerdo. Por otro lado, en las

conclusiones se /ar$ constar el grado de sugestionabilidad que tiene la &ctima y su

capacidad para resistirse o no a sta.

#a 1iabilidad o credibilidad se /a de basar en la percepcin del /ec/o a la que se atribuye

una intencionalidad donde los afectos, cogniciones y conductas son comprensibles y

deri&ables de la narracin del mismo. #a alidez o e+actitud del testimonio se /a de /acerteniendo en cuenta dos factores: elaboracin psicolgica del abuso se+ual y la &aloracin del

conte+to familiar. Al final se /a de concluir si el suceso de los abusos se+uales que se relata

es creble, indeterminado o increble.

'onclusin y orientaciones (contestacin %urdica)

e /a de contestar a la pregunta %urdica formulada de la forma m$s clara y concluyente que

se pueda bas$ndose en los datos obtenidos. e /an de contestar directa y sistem$ticamente

una a una las preguntas realizadas en la solicitud del magistrado que nos /a encargado el

informe.

El lengua%e /a de ser claro y si /ay trminos tcnicos incorporar una peque!a aclaracin que

los defina operati&amente. Es necesario abordar conceptos psicolegales y no %urdicos. e

/an de incorporar seguidamente las recomendaciones y orientaciones del perito. En dic/as

orientaciones se &alorar$ la pertinencia de una medida educati&a o teraputica y alguna otramedida %udicial (no siempre e+plicitada) con temporalizacin, recursos y criterios de


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e&aluacin del seguimiento. 5o debemos ol&idar, por otro lado, que un informe pericial solo

es consulti&o y no es &inculante para el que %uzga.

5ota final del


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INFORME P!ICOLO6ICO COMO ?ERRAMIENTA "E "IA6NO!TICO @

ETICA PROFE!IONAL1

a que el informe psicolgico es una sntesis del proceso de e&aluacin que le permite al

profesional presentar de manera detallada y precisa los resultados obtenidos en el proceso

de e&aluacin e inter&encin de un paciente, debemos tener en cuenta que este informe

debe ser unidireccional, teniendo una %erarquizacin de los datos, teniendo muy en cuentaque debemos de /acer un informe centrado en el ;E>2 y no en las Xpruebas.

Por lo mismo el informe deber$ tener ciertas caractersticas que no se nos debe ol&idar,

debe de ser


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#os psiclogos "nicamente lle&an a cabo e&aluaciones, diagnsticos o inter&enciones dentro

del conte+to de una relacin profesional definida.

#os psiclogos que elaboran, aplican, punt"an, interpretan o usan tcnicas de e&aluacin

psicolgica, entre&istas, tests u otros instrumentos lo /acen de modo que tanto el proceder

como los fines perseguidos son apropiados de acuerdo con la in&estigacin y los datos

e+istentes acerca de la utilidad y pertinencia de las tcnicas

algo de /ec/o importante es que el psiclogo debe tener en cuenta durante la elaboracin

del informe la integridad e intimidad del paciente, est$ de m$s decir que en este aspectointer&iene la tica profesional.

Para su redaccin e&aluacin inter&encin el psiclogo debe tener la capacidad de an$lisis ,

integracin de los datos recogidos y sntesis de los mismos, 5o solo nos marcamos a seguir

las normas de cmo /acer correctamente un informe, a esto definiti&amente /ay un elemento

importantsimo la 'APA'


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E>EMPLO "E INFORME "E "IA6NO!TICO

3esultado al que llega un profesional de la Psicologa, tras /aber realizado di&ersas pruebas

psicotcnicas y &alorado las caractersticas del conte+to familiar y escolar, mediante las

cuales puede distinguir, de entre otros posibles diagnsticos, el que corresponde al caso en

estudio.

?I!TORIA CLNICA @ E2%MEN "EL E!TA"O MENTAL

I1 I"ENTIFICACION PER!ONAL

5ombre completo Edad 1ec/a de nacimiento Estado ci&il 2cupacin 5acionalidad 3eligin 0ireccin >elfono de casa 'elular Persona que lo refiri 5ombre, direccin y telfono de la persona encargada

II1 MOTI3O "E CON!$LTA

Ore&emente describir la razn por la cual el su%eto busca ayuda. i fuere otra persona

debe de%arse en claro su nombre y relacin con el su%eto.

#a informacin tanto del su%eto como de un tercero debe anotarse literalmente. i

fuera m$s de una persona no importa, esto da amplitud a la que%a clnica.

III1 ?I!TORIA "EL PRO5LEMA ACT$AL

'on respecto al problema actual es importante tomar en cuenta:


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1ec/a de inicio y duracin del problema. Es la cronologa de los e&entos, desde el

aparecimiento de los sntomas /asta la fec/a de la entre&ista. Es importante

establecer el ni&el de funcionamiento anterior al problema y como el trastorno /a

interferido en su funcionamiento actual.

1actores precipitantes (estresores psicosociales, si /ubieran).


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Adultez. Acti&idades laborales y sociales, record de traba%o, amistades, intereses,

acti&idades recreati&as, planes para el futuro y &ida matrimonial de estar casado.

9istoria psicose+ual.


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A. "escripcin 6eneral

. Apariencia general.

F. 'onducta y acti&idad motora.

@. Actitud /acia el e+aminador.

5. Lenguaje(tono, &elocidad, alteraciones del lengua%e e%emplo ecolalia, etc.).

C. ?umor* sen0imien0os 4 afec0o. 9umor (lo referido a su estado de $nimo).

F. entimientos (lo que e+presa de sus sentimientos.

@. Afecto (lo que se obser&a de su e+presin afecti&a).

". Al0eraciones percep0i7as. Alusinaciones o ilusiones.F. 0espersonalizacin y desrealizacin.@.

.

E. Proceso del pensamien0o

. 'urso del pensamiento: Producti&idad. (Abundancia o escasez de ideas).

'ontinuidad del pensamiento. (Oloqueos, perse&eraciones, repeticiones, etc.).

F. 'ontenido del pensamiento: preocupaciones (que m$s mane%a el su%eto). >rastornos

del pensamiento. e refiere a los delirios, ideas de referencia, pensamiento abstracto.


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6. Memoria

. 3emota (a!os).

F. pasado reciente (meses).

@. *emoria reciente (das).

Q. *emoria inmediata (minutos y segundos, durante la entre&ista).

?. Con0rol de impulsos

9abilidad de e+presar impulsos agresi&os, /ostiles, afectuosos, de temor, culpa y

se+uales.

I. >uicio cr90ico

'apacidad de tomar decisiones en una situacin dada. ocial. En acciones sociales

adecuadas o inadecuadas. Pruebas. >erapeuta plantea una situacin y el pacienteresponde que /ara.

>. Insig0


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3III1 OTRO! E!T$"IO! "IA6N8!TICO!

E+amen fsico. Entre&istas adicionales necesarias para el diagnstico. Entre&ista con familiares y amigos. 3esultado de pruebas psicolgicas aplicadas. Pruebas especializadas.

I21 E3AL$ACI8N M$LTIA2IAL

EE rastornos clnicos. EE


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. Es un documento cientfico. #as conclusiones que se e+traen cuentan con unas

garantas que a&alan su co/erencia y adecuabilidad. 0ebe facilitar la informacin necesaria

para que terceros conozcan las condiciones de la e&aluacin, elementos que la /an podido

condicionar, aspectos del e&aluado, caractersticas de los instrumentos y %ustificacin de su

uso.

F. er&ir de &e/culo de comunicacin. El informe se emite como consecuencia de un

estudio realizado y a peticin de una persona o institucin, por ello el receptor tiene derec/o

a acceder a la informacin que /a solicitado y sta debe ser comprensible. *uc/as de las

que%as &an dirigidas a informes enre&esados, trminos de difcil comprensin, no facilitar

soluciones a los problemas diagnosticados.

Ejemplo: D"1 padece una 5eurosis 2bsesi&ocompulsi&a con sistematizaciones

/ipocondracas que le abocan a un descontrol percepti&o de la realidad que conforma su

entorno, llegando a considerarlo noci&o ya para su psiquismo ya para su estado corporal

basal....H

Q. er "til. El informe /a de tener un &alor. YPara qu se /ace el estudio y el

correspondiente informeN

El paciente acude al profesional en busca de ayuda, con unas e+pectati&as (principalmente

solucionar su problema). En consecuencia, el informe /a de tener un fin claro: facilitar los

datos y las recomendaciones necesarias para poner en marc/a la inter&encin dirigida al

cambio.

#os autores coinciden en identificar como una muestra de este tipo de testimonios sin utilidad

al


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) #as conclusiones son esperables dadas las caractersticas profesionales,

culturales o &itales de la persona.

E%emplo: Paciente un arquitecto n? promocin, empolln, estudiando en adolescencia, sin

escapadas y nulas relaciones con compa!erZs): Gu%eto con un ni&el intelectual muy

ele&ado, tiene muy desarrollada la capacidad de abstraccin. u organizacin espacial es

e+celente, teniendo una /abilidad muy desarrollada para imaginar y desarrollar mentalmente

figuras y formas abstractasH

F) E+isten unos datos o /istoria de &ida conocida de antemano y que enocasiones es la causa del encuentro con el cliente.

E%emplo: Paciente un delincuente /abitual con FT causas penales, algunas de car$cter

&iolento. e le estudia por estar acusado como presunto culpable de un delito de asesinato

con ale&osa y ensa!amiento contra otro delincuente /acia el que /aba manifestado

p"blicamente su /ostilidad en frecuentes ocasiones. El delito tu&o lugar en un descampado

utilizando como arma un martillo. El estudio del forense pone de manifiesto que la &ctima

/aba recibido no menos de F@ mazazos en zonas no &itales, pro&ocando la rotura de todas

las articulaciones, costillas, etc. El agresor procede de una zona marginal /abiendo de%ado la

escolarizacin /acia los a!os de edad. G5os /allamos ante un su%eto con escasa

formacin cultural, lo cual %ustifica su ba%a produccin eideati&a. Posee una reducida

capacidad intelectual, manifestando un ba%o rendimiento tanto en aspectos de inteligencia

selecti&a y la capacidad de abstraccin como en otros m$s b$sicos como el c$lculo

aritmtico simple. 5o supo sacar pro&ec/o de su poca escolar, de forma que los

aprendiza%es realizados r$pidamente se diluyeron en la interaccin con un entornodesfa&orecedor y poco tendente a la &aloracin de las /abilidades intelectuales. Es una

persona muy &iolenta. En ocasiones tiene limitaciones para controlar sus impulsos,

estallando en estos momentos de manera &iolenta y agresi&a, sin importarle quien est a su

lado, tipo de da!o que pueda causar o repercusiones para su propia persona. 'uriosamente

/ay momentos en los que act"a de forma fra y analtica, calculando las &enta%as e

incon&enientes de sus actosJ aunque con una actitud demasiado positi&a en el sentido de

considerar que de los actos cometidos no se le &a a culpar a lH.


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@. *antener una estrec/a relacin con las metas iniciales. Es necesario el informe

&incule el moti&o inicial con los resultados obtenidos. Para ello se /an de tener muy

claros los ob%eti&os de la inter&encin e&aluati&a (debemos saber sobre qu

informar).

Tipolog9a del informe

E+isten muc/os tipos de informes, pero en este apartado se plantear$n una

serie de nociones generales comunes a la totalidad de informes. >enemos que tener

en cuenta los siguientes aspectos:

#uin lo solici0a

R propio interesado

R familiares

R superiores (mandos de la organizacin donde traba%a)

R profesionales de la salud (psiclogos, psiquiatras, mdicos)

R docentes

R organismos o instituciones autonmicas yCo estatales

R otros (%ueces, abogados, policas, compa!as de seguros, etc.) #uin 7a a reci/ir el informe

R paciente

R familiar

R su mdico

R otro profesional de la salud

R otros profesionales (abogado, %uez, directi&o de empresa, etc)

R organismos o instituciones

Finalidad del informe

R facilitar los datos acerca de la salud mental de la persona estudiada

con &istas a una posterior inter&encin teraputica

R promocin laboral (ascensos y asuncin de responsabilidades)

R integracin en una organizacin (seleccin de personal)

R solicitud de sub&enciones (minus&alas)

R inter&encin %urdica (proceso ci&il o penal)


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Tipo de informacin solici0ada

R intensi&a (datos especficos acerca de la inteligencia, ciertos rasgos de

personalidad, /abilidades, aptitudes, etc.)

R e+tensi&a (an$lisis e+/austi&o acerca del funcionamiento cogniti&o, de

personalidad, etc. de la persona ob%eto de estudio)

Ins0rumen0acin re=uerida

R >cnicas no estructuradas o no estandarizadas (entre&istas)

R >cnicas estructuradas y estandarizadas

Atendiendo a caractersticas morfolgicas, podemos distinguir dos tipos de

informes en base al medio de transmisin empleado: oral o escri0o.

. INFORME 3ER5AL

e le /a denominado Entrevista de Devolucin y se trata de la comunicacin

&erbal discriminada y dosificada que el psiclogo /ace al paciente, a sus padres y al

grupo familiar de los resultados obtenidos en el psicodiagnstico. #a transmisin de

esta informacin es, pues, el ob%eti&o b$sico de la misma, que se concentra en una

entre&ista fi%ada a posteriori de la administracin del "ltimo test.


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Las carac0er9s0icas del psiclogo de/en ser:

. er /umano: posee informacin que la otra persona necesita para

comprender su problema.

F. er profesional: saber abordar y mane%ar la informacin

Por otro lado, y no menos importante que lo comentado /asta aqu, es &ital la

calidad del conte+to clnico donde se realiza la de&olucin de la informacin con el

ob%eto de determinar sentimientos, impacto, etc.


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PRONT$ARIO "E INFORME P!ICOL86ICO ORAL

& El informador /a de ser la misma persona que /a lle&ado el proceso de

e&aluacin.

& El profesional establecer$ una secuencia de apro+imacin y aborda%e de las

di&ersas cuestiones a tratar.

& Es preciso concienciar al paciente de la importancia de la participacin en el

proceso.

& 0ebe ol&idarse las ideas preconcebidas acerca de que al paciente slo lepreocupan los aspectos negati&os m$s pr+imos a su personalidad.

& En funcin de la persona, problema, gra&edad, etc., se puede comenzar bien

por las cuestiones positi&os y continuar con las negati&as poco a poco o

mezclar aspectos positi&os y negati&os.

& 5o debemos quedarnos en la simple enumeracin de problemas, /ay quese!alar gnesis, desarrollo, connotaciones, e&olucin y pronstico.

& 'ada problema o dato negati&o /a de ir acompa!ado, en la medida de loposible, de una propuesta de solucin.

& 0ebemos insistir continuamente en el mantenimiento del flu%o decomunicacin y en la comprensin de nuestras afirmaciones por parte delpaciente.

& #a obser&acin de las reacciones de la otra persona /a de ser continua conel fin de captar manifestaciones de angustia y preocupacin.

& 5o se limita el tiempo para el informe, pueden ser dos sesiones.

& 5o debemos de%ar que nuestro paciente abandone el despac/o con una

actitud negati&a.

& #as orientaciones o conse%os se deben plantear de forma bre&e, concisa,

organizada e insistiendo en aclarar cualquier duda.

& 5unca /emos de ol&idar que la de&olucin de informacin es un dereco del

paciente y un de/er del psiclogo que se compromete desde la aceptacin del

caso.


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F. Informe escri0o

#a modalidad de informe m$s conocido, tratado y di&ulgado. A

continuacin se presentan unos protocolos de informes generales que

slo tienen &alor referencial y orientati&o.

Pro0ocolo de Informe seg'n

FernGnde)H5alles0eros &-.

-1 cnicas y procedimiento (enumeracin de los instrumentos utilizados y

la sistematizacin seguida en su empleo).K1 'onducta durante la e+ploracin (comportamiento motor y &erbal,

implicacin y participacin en el estudio).

1


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Pro0ocolo de Informe seg'n Blopfer&-,.

-1


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Pro0ocolo de Informe seg'n Coen 4 !erdliQ &+,,-.

-1 0atos demogr$ficos

+1 3azones para el en&o

J1 Pruebas aplicadas

;1 3esultados

K1 3ecomendaciones

1 3esumen

;na cuestin que siempre /a preocupado es el apartado de resultados,

Ycmo organizarlosN Para profesionales con cierta e+periencia tenemos la

propuesta de 1ern$ndezOallesteros y para el recin llegado los Informes Centrados

en las Pruebas (*artorell, DT).

En definiti&a, m$s que /ablar de e+posiciones m$s o menos correctas,/ablemos de estilos o modos apropiados para qu ocasiones, fines y profesionales.


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C$E!TIONE! TICA!

9ay que se!alar los siguientes aspectos que aparecen recogidos en el 'digo

0eontolgico &igente:

-. 'onfidencialidad

+. ecreto Profesional

J. 0iferenciar entre paciente y cliente

;. 'entrar los estudios psicolgicos en aquellos temas en los que se solicite ayuda

K. #os informes escritos /an de ser custodiados por los profesionales

. ;tilizacin de datos con fines de in&estigacin

Errores mGs frecuen0es en la ela/oracin de los Informes1

Formales:

-. 0atos de identificacin del profesional y paciente

+. 1irma

J.


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INFORME ORAL

Razones legales:

. #as personas que acuden al psiclogo tienen el derec/o de conocer la

informacin

F. El paciente tiene derec/o a elegir libremente entre los tratamientosdisponibles

@. El paciente debe dar su consentimiento informado para cualquier

inter&encin

Q. #os psiclogos tienen la obligacin de de&ol&er esta

informacin al paciente de manera comprensi&a


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O5>ETI3O! TCNICO!:

. Acumular pruebas para el contraste de /iptesis.

F. 2frecer una e+plicacin sobre sus problemas y lostratamientos posibles.

@. ETI3O! "E LA ENTRE3I!TA "E "E3OL$CI8N "E LA INFORMACI8N:

. 'onsol idar la relacin teraputica

F. >ransmitir al paciente nuestra &isin del caso

@. Ayudar al paciente a entender el significado de sudiagnstico

Q. >ransmitir al paciente el pronstico y fa&orecer suse+pectati&as y moti&acin /acia el cambio

M. istematizar los ob%eti&os de cambio e inter&encin

B. E+poner al paciente las lneas de tratamiento y permitirle la eleccin

. Acti&ar los recursos propios del paciente para la puesta en marc/a de lainter&encin

T. 'onseguir el consentimiento informado &erbal deltratamiento elegido.

"IRECTRICE! PARA LA ENTRE3I!TA:


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R Preparar a los pacientes

R 3eser&ar un tiempo adecuado

R


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Errores mGs comunes

R obreestimar la fragilidad del paciente y no contrastar con l laformulacin del caso

R 0e&ol&er la informacin "nicamente a los tutores de un paciente

R Emplear un lengua%e inadecuado

R 'omunicar al paciente su diagnstico cuando pueda

suponer un factor contraproducente para su pronstico

R 5o e+plicar suficientemente en la entre&ista algunos de los datosmane%ados en la e&aluacin

R 5o responder a las demandas del paciente

R Pasar por algo el consentimiento informado


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"IRECTRICE! PARA LA RE"ACCI8N "E $N INFORMEP!ICOL86ICO

. 0atos profesionales del psiclogo

F. 0atos personales del paciente

@. *oti&o del informe

Q. *oti&o de consulta

M. Oiografa clnica

B. Procedimientos de e&aluacin y resultados:

a) e+ploracin inicial y comportamiento durante la

e+ploracin

b) tcnicas de e&aluacin psicolgica y resultados

. 0iagnstico

T. 1ormulacin clnica del caso:

a) etiologa y curso

b) mantenimiento actual

c) pronstico

D. 2b%eti&os de la inter&encin

. >ratamiento

. 3esultados del tratamiento y recomendaciones tras la

inter&encin

F. 'onclusiones


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ERRORE! M%! FREC$ENTE!

R 1alta de fundamentacin cientfica ob%eti&a

R 'ometer errores en el empleo del lengua%e

R Problemas en las conclusiones e interpretacin de los datos

R 2l&idar incluir datos importantes

R 3elati&os a los instrumentos de e&aluacin empleados

R 5o conser&ar los informes escritos


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Ejemplo:

2a+aca de u$rez, 2a+., a F de eptiembre del F.

0r. 3oberto 5.

Presente

9ago llegar a usted los resultados de la &aloracin /ec/a a la ni!a #ucy 5., en la

cual tras /aber aplicada una prueba de inteligencia y un diagnstico conductual de

su desarrollo, se encontr que no e+iste ning"n psicotranstorno que interfiera en

su desarrollo y por el contrario se presenta un desarrollo propio de la edad de la

ni!a. El informe incluye los resultados de la prueba utilizada y recomendaciones

para lograr a&ances en algunas $reas.

En espera que los resultados le sean de utilidad, le en&o un cordial saludo y me

pongo a su disposicin en caso de que requiera mayor informacin.

Atentamente

Psiclogo 3icardo 5

'dula Profesional.

MTB

Resul0ados de 3aloracin psicolgica


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"a0os de iden0ificacin:

5ombre de la ni!a: #ucy 5. Edad: M a!os meses

1ec/a de 5acimiento: Q de enero de DDM Escolaridad: @?.Preescolar

1ec/a de aloracin: F de sept del F

Resul0ados de Tes0 de In0eligencia:

Prue/a aplicada:>est de 4ooodenoug/

3esultados: '.


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@. 3ealiza una discriminacin adecuada de colores

Q. 'ompara correctamente ob%etos de acuerdo a sus distintas propiedades

(tama!o, te+tura,etc)

M. Presenta algunas dificultades en el control de esfnteres

B. 3ealiza acti&idades de Autocuidado

. Posee /abilidades de relaciones interpersonales apropiadas

T. e le dificulta la relacin con persona a las que no conoce

D. >itubea ante las preguntas del entre&istador

F. 5o presenta e+ceso o dficit conductual que representen un problema

considerable

Tra0amien0o Reci/ido:

e proporcion a los padres

2rientacin sobre tcnicas de crianza 2rientacin sobre control de esfnteres 2rientacin sobre cmo realizar entrenamiento en aserti&idad y en

seguimiento de instrucciones mdicas con la ni!a.

!ugerencias:

Es importante que se desarrollen las siguientes acti&idades:

e organice la acti&idad diaria de la ni!a a tra&s de un calendario de

acti&idades

e incluya dentro de su programa diario una acti&idad de con&i&enciafamiliar y una acti&idad e+traescolar (asistir$ alg"n taller)

e realicen acti&idades que faciliten el desarrollo psicomotor, por e%emplo

realizar con la ni!a alg"n deporte, incorporarla a alg"n club deporti&o, o a

clases de natacin, entre muc/as otras posibles acti&idades.


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3ealizar %uegos en los que se simule que los padres son mdicos o

maestros y le realicen preguntas a la ni!a sobre su salud, felicit$ndola

cuando conteste apropiadamente y ense!$ndole la respuesta correcta

cuando no lo /aga. 3ealizar %uegos con la ni!a en donde esta tenga que repetir palabras son

sonidos que se le dificulten un poco. ( 3, #)

Ela/or

Psiclogo Ricardo NCdula Profesional1 ,,,K


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EPI6RAFA:

#A \'>

informes pericial, de diagnostico y referencia

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