informe ejecutivo de auditoria gestiÓn de eventos …

2015

JORGE HERNÁN RESTREPO

CONTROL INTERNO

JORGE HERNÁN RESTREPO

CONTROL INTERNO 30/01/2015

INFORME EJECUTIVO DE AUDITORIA GESTIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

INFORME FINAL

I.P.S. DEL MUNICIPIO DE CARTAGO, E.S.E.

VALLE DEL CAUCA Nit: 836.000.386-0

PAGINA (1)

CÓDIGO: EVCI.814.55.30.FO.05

INFORMES DE AUDITORIA DE CONTROL INTERNO

VERSIÓN 2

Fecha Aprobación 22/07/2011

OFICINA DE CONTROL INTERNO

INFORME DE AUDITORIA

ÁREA DE GESTIÓN CLINICA O ASISTENCIAL

GESTIÓN DE EVENTOS ADVERSOS SEGURIDAD DEL PACIENTE

VIGENCIA 2014

COPIA CONTROLADA



PAGINA (2)



VERSIÓN 2


Cartago, 30 de Enero de 2015 Doctor HUGO EDUARDO CEDEÑO ESPINOZA Gerente IPS del Municipio de Cartago E.S.E. Cartago Valle del Cauca Estimado Doctor Hugo Eduardo Cedeño: Como Auditor Interno de la IPS del Municipio de Cartago E.S.E. y dando cumplimiento al Plan Anual de Auditoría Interna para el año 2015, me permito presentar a su despacho el informe correspondiente a la auditoría realizada al proceso de gestión de eventos adversos. Dicha auditoría fue desarrollada dentro de los estándares generalmente aceptados de auditoría y siguiendo el procedimiento de auditoria interna adoptado el cual se fundamenta en la norma ISO 19011. Los resultados incluidos en el presente informe, fueron comunicados oportunamente a los niveles responsables de la ejecución del proceso, recibiendo de su parte los correspondientes planes de acción para cada una de las debilidades identificadas. Agradezco la colaboración recibida del personal del proceso de planeación institucional, para el desarrollo del trabajo. Cualquier información adicional que requieran sobre el contenido de la presente comunicación, con gusto le será suministrada Atentamente, JORGE HERNAN RESTREPO Auditor Líder

COPIA C

ONTROLADA

COPIA CONTROLADA



PAGINA (3)



VERSIÓN 2


CONTENIDO

N°

Pág.

1.

FECHA DE AUDITORIA E INFORME 4

2.

OBJETIVO 4

3. ALCANCE

4

4. 1. PROCESO AUDITADO 4

5. 1. HECHOS RELEVANTES 2.

4

6. 2. METODOLOGÍA 7

7.

FORTALEZAS 8

8. 3. DEBILIDADES – OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO 9

9. 4. RECOMENDACIONES 15

10. 5. CONCLUSIONES DE LA AUDITORIA 16

11. 6. ANEXO 1. LISTA DE CHEQUEO DE AUDITORIA 17

12.

7. CUADRO DE OBSERVACIONES DE AUDITORIA 21

COPIA C

ONTROLADA

COPIA CONTROLADA



PAGINA (4)



VERSIÓN 2


1. FECHA DE AUDITORIA E INFORME

FECHA DE LA AUDITORIA FECHA DE LA EMISIÓN DEL INFORME

21 de Enero de 2015 30 de Enero de 2015

2. OBJETIVO Evaluar la gestión de eventos adversos en la Institución Prestadora de Servicios de Salud, realizada en torno al ciclo PHVA, determinar el impacto de las acciones preventivas, correctivas y de mejoramiento establecidas para los eventos e incidentes identificados, de igual forma evaluar la gestión en torno a la vigilancia de estos, además de la efectividad en el cumplimiento de la política de seguridad del paciente. 3. ALCANCE La auditoría tendrá como alcance la Vigencia 2014. 4. PROCESO AUDITADO Área de gestión clínica o asistencial - Gestión de eventos adversos

5. HECHOS RELEVANTES La I.P.S del Municipio de Cartago E.S.E presta servicios de primer nivel de complejidad a personas afiliadas al régimen subsidiado en salud, la oferta de servicios asistenciales se realiza a través de unidades asistenciales que atienden a comunidades localizadas en zonas vulnerables del Municipio de Cartago, este tipo de organización se caracteriza por la descentralización de sus procesos misionales y la concentración de los procesos administrativos. En la actualidad la población contratada con las EPSS Coosalud, Ambuq y Caprecom es de aproximadamente 60.000 usuarios, además de la población pobre no asegurada. La sede Administrativa de la institución se encuentra ubicada en el Municipio de Cartago y

COPIA C

ONTROLADA

COPIA CONTROLADA



PAGINA (5)



VERSIÓN 2


los Centros de salud se ubican en: Zaragoza, Barrio San Joaquín, Barrio Villa del Sol y la Sede hospitalaria ubicada en el Barrio San Vicente. De igual forma se ofertan servicios de salud a las personas que residen en el área rural de influencia por medio de puestos de salud, la Institución cuenta con una Unidad Móvil Asistencial la cual permite la accesibilidad de las personas en situación de vulnerabilidad del Municipio. La Institución tiene dentro de su sistema obligatorio de la garantía de calidad en salud (SOGC) implementada la política de seguridad del paciente la cuales es ejecutada y monitoreada a través de la gestión de eventos adversos. Se aprecia la conformación de comité de eventos adversos y la designación informal de una Coordinadora de Calidad, se aprecia manual y política de seguridad del paciente, elaborados en la vigencia 2013. El comité de eventos adversos se reúne periódicamente (mensual), está integrado por el Subgerente Científico, Auditor Medico, Coordinadora de Calidad y Coordinadoras de Centros asistenciales. El comité de eventos adversos analiza y gestiona los eventos e incidentes en un instrumento desarrollado en una hoja electrónica. La institución se encuentra inscrita en los programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia y reactivovigilancia. INDICADOR DE EVENTOS ADVERSOS VIGENCIA 2014 Tabla 1, Indicador de gestión de eventos adversos

CONCEPTO ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC TOTAL

I.3.3 No. de eventos adversos detectados y gestionados

0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 5 2 9

100% I.3.3 No. de eventos adversos detectados

0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 5 2 9

Fuente: Área estadística.

COPIA C

ONTROLADA

COPIA CONTROLADA



PAGINA (6)



VERSIÓN 2


POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE La IPS del Municipio de Cartago tiene como Política Institucional de Seguridad del Paciente, Fomentar y Promover la cultura de seguridad del paciente a través de la socialización, aplicación y evaluación del Manual de Seguridad del Paciente. PRINCIPIOS DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Enfoque de atención centrado en el usuario: significa que lo importante son los resultados obtenidos en él y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran todas las acciones de seguridad del paciente. Cultura de Seguridad: El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente deben darse en un entorno de confidencialidad entre los pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad. Es deber de los diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente. Integración con el sistema obligatorio de la calidad de la atención en salud: la política de seguridad del paciente es parte integral del sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud. Multi-causalidad: el problema de la seguridad del paciente es un problema sistémico y multi-causal en el cual deben involucrarse las diferentes aéreas organizacionales y los diferentes actores. Validez: para impactarlo se requiere implementar metodologías y herramientas prácticas, soportadas en la evidencia científica disponible. Alianza con el paciente y su familia: la política de seguridad debe contar con los pacientes y sus familias e involucrarlos en sus acciones de mejora. Alianza con el profesional de la salud: la política de seguridad parte del reconocimiento del carácter ético de la atención brindada por el profesional de la salud y de la complejidad de estos procesos por lo cual contara con la activa participación de ellos y procurara defenderlo de señalamientos injustificados.

COPIA C

ONTROLADA

COPIA CONTROLADA



PAGINA (7)



VERSIÓN 2


6. METODOLOGÍA Se utilizó el método inductivo partiendo de los siguientes aspectos:

Determinación de los procedimientos de auditoría

Elaboración de papeles de trabajo

Obtención y análisis de evidencias

Revisión documental

Revisión de procedimientos

Observación directa La auditoría con enfoque de procesos tiene el objetivo de verificar el cumplimiento de la planeación del mismo y la calidad de la interacción con otros procesos y subprocesos, las oportunidades de mejoramiento o debilidades plasmadas en este informe no necesariamente son competencia del responsable del proceso auditado, pueden presentarse debilidades que tiene sus causas en otros procesos pero afectan el auditado. Lista de documentos revisados 1. Manual de seguridad del paciente 2. Ficha de evento adverso 3. Instructivo ficha de reporte 4. Manual de seguridad del paciente 5. Herramientas de análisis de eventos adversos

COPIA C

ONTROLADA

COPIA CONTROLADA



PAGINA (8)



VERSIÓN 2


Tecnovigilancia y farmacovigilancia: Se destaca el mejoramiento realizado en el proceso para el reporte de incidentes y eventos adversos, se observaron políticas pertinentes para garantizar la seguridad del paciente como la prohibición en la reutilización de algunos insumos y materiales.

Reporte de eventos adversos: Se observó la implementación de mecanismos para el reporte y análisis de eventos adversos.

Inversiones: Se evidenciaron inversiones importantes para el fortalecimiento del proceso de odontología, como las unidades odontológicas.

Se destaca la utilización de elementos de protección por parte del personal de odontología, en algunos casos los elementos son adquiridos con recursos de los actores del proceso.

Es importante la programación y realización de reuniones periódicas del comité de eventos adversos.

Se evidenciaron capacitaciones y material pertinente para mejorar la cultura de seguridad del paciente en las áreas asistenciales de la Institución.

7. FORTALEZAS

COPIA C

ONTROLADA

COPIA CONTROLADA



PAGINA (9)



VERSIÓN 2


1. Ejecución de acciones de mejoramiento: Durante el procedimiento auditor se evidencio

bajo nivel de ejecución de las acciones preventivas, correctivas y de mejoramiento

suscritas en los comités de Eventos adversos. Se aprecia dificultad en la designación de

responsables para las acciones tendientes a prevenir la ocurrencia de incidentes o

eventos adversos.

Causa: Limitaciones en la organización del tiempo de los responsables de los procesos

misionales

Efecto: Inexistente mejoramiento, bajo impacto en la prevención de eventos adversos

Criterio: Decreto 1011 de 2006, Resolución 1446 de 2006.

2. Se evidencio formato de reporte de evento adverso sin estandarización y codificación de

calidad, de acuerdo a revisión realizada al listado de maestro de documentos, el

documento denominado “Ficha de evento adverso” no se encuentra autorizado, aprobado

y codificado, se configura esta situación en incumplimiento a la norma de gestión y

producción documental.

Causa: Desconocimiento y desatención de las normatividad en materia de gestión

documental

Efecto: Producción documental sin cumplimiento de la normatividad documental

Criterio: Ley 594 de 2.000, Ley 872 de 2003, Decreto 943 de 2014, Resolución 089 de 2013

y Norma de producción documental Institucional.

8. DEBILIDADES O HALLAZGOS

COPIA C

ONTROLADA

COPIA CONTROLADA



PAGINA (10)



VERSIÓN 2


3. Conservación documental: Se evidenciaron falencias en torno a la conservación

documental, se apreciaron documentos institucionales rayados con bolígrafo por los

líderes del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, se configura en incumplimiento

a la norma de gestión documental y archivística.

Causa: Desconocimiento y desatención de las normatividad en materia de gestión

documental

Efecto: Producción documental sin cumplimiento de la normatividad documental

Criterio: Ley 594 de 2.000, Ley 872 de 2003, Decreto 943 de 2014, Resolución 089 de 2013

y Norma de producción documental Institucional.

4. Se evidencio en la vigencia 2014, la materialización de eventos adversos asociados a la

ausencia de acompañamiento de Docente a los practicantes, en ejecución de los

convenios docente-asistenciales suscritos por la Entidad con diversas Instituciones

educativas, no se observó la programación y ejecución de una acción de mejoramiento

pertinente y efectiva, para evitar la correncia de este tipo de eventos relacionados con

fallas en la aplicación de protocolos, que tiene consecuencias en la salud de los Usuarios

y en la estabilidad financiera de la Institución Prestadora.

COPIA C

ONTROLADA

COPIA CONTROLADA



PAGINA (11)



VERSIÓN 2


Uno de los eventos relacionados se presentó el 18 de marzo de 2014, se describe a

continuación:

PACIENTE QUE CONSULTA POR QUE LE REALIZARON CAMBIO DE SONDA VESICAL, Y

DESDE ESE MOMENTO NO HA PODIDO ORINAR SE REVISA HISTORIA CLÍNICA DONDE SE

EVIDENCIA QUE EL PACIENTE EN MENCIÓN ESTUVO EN CONSULTA EXTERNA Y SEGÚN

NOTA DE ENFERMERÍA LE REALIZAN CAMBIO DE SONDA A LAS 10:30 AM

APARENTEMENTE SIN COMPLICACIONES, INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS A LAS

19:53 PM DONDE LE REALIZAN CLASIFICACIÓN Y POSTERIORMENTE ES VALORADO POR

EL MÉDICO DE URGENCIAS, QUIEN ORDENA CATETERISMO VESICAL.

Acción de mejoramiento: NO PERMITIR PRACTICANTES SIN DOCENTE

Costo del evento: $331.700

Análisis del evento: FALLAS APLICACIÓN PROTOCOLO

Implicado: ALUMNA DE CENAL Y AUXILIAR DEL SINDICATO


misionales


Criterio: Decreto 1011 de 2006, Decreto 1876 de 1994 y Resolución 1446 de 2006.

5. Bioseguridad: Durante el procedimiento auditor se aprecia la debilidad reiterada de

ausencia o déficit de elementos de protección y bioseguridad en los procesos

asistenciales de la Institución, se presentaron accidentes biológicos en la vigencia 2014

debido a la ausencia de elementos de bioseguridad como: Caretas y batas.


misionales



6. Manual de seguridad del paciente: Se evidencia manual de seguridad del paciente

desactualizado, el mismo no ha sido adoptado mediante Resolución de Gerencia, las

COPIA C

ONTROLADA

COPIA CONTROLADA



PAGINA (12)



VERSIÓN 2


políticas operativas que contiene el manual no han sido validadas y aprobadas por el

Representante legal de la Institución, el citado manual de seguridad del paciente contiene

políticas como: “La IPS del Municipio de Cartago se reserva el derecho de retirar de su

planta física a las personas o acompañantes que no cumplan las mínimas normas de

urbanidad dentro de la institución o no se acojan a las normas aquí explicadas”.

Po otro lado, el comité de eventos adversos se encuentra conformado y funcionando, este

espacio de análisis no se encuentra adoptado mediante acto administrativo que ilustre

acerca de sus funciones, responsables y reglamento general.

Causa: No aplicación de los procedimientos internos por desconocimiento o cultura

Efecto: Documentos institucionales sin valides jurídica para su aplicación

Criterio: Decreto 943 de 2014, Ley 872 de 2003, Decreto 015 del 2.000 y Estatutos de

constitución de la E.S.E.

7. Cultura de seguridad: No se evidencio la conformación de un equipo líder de seguridad

del paciente, debidamente designado por el Representante legal mediante acto

administrativo, que permita la identificación de eventos adversos, situaciones de riesgo y

fomente la cultura de control en la institución.


misionales

Efecto: Cultura de seguridad inexistente


8. Búsqueda activa de eventos adversos: No se realizan procedimientos de búsqueda

activa de eventos adversos, debido al déficit de equipo de seguridad del paciente y

eventos adversos, existe mecanismo de ronda de seguridad, el cual funciono hasta el

mes de septiembre de 2014, las rondas de seguridad no se ejecutaron a partir del mes de

septiembre, aparentemente la poca aceptación de los actores de los procesos misionales

genero la inactivación del mecanismos de rondas de seguridad, se evidencian problemas

culturales por parte de los sujetos vigilados por estos controles.

COPIA C

ONTROLADA

COPIA CONTROLADA



PAGINA (13)



VERSIÓN 2


Causa: Problemas culturales frente a los controles y problemas de comunicación

Efecto: Materialización de eventos adversos y no mejoramiento continuo


9. Prevención de riesgos: Se observó durante el procedimiento auditor, que algunos

riesgos materializados reiteradamente como: fuga de pacientes y caídas, no son

administrados de forma pertinente, no se aprecia identificación de pacientes con potencial

riesgo de fuga o de caída, no se evidencia presupuesto para la adquisición de las

manillas de identificación de diferentes tipos de riesgo.

Causa: Priorización de recursos y escases

Efecto: Materialización de eventos adversos y costos asociados


10. Base de datos de eventos adversos: No se evidencio base de datos unificada de

incidentes y eventos adversos, la Institución no gestiona la información de eventos

adversos de forma sistemática que permita el acceso a la misma por parte de los

diferentes procesos misionales, administrativos y estratégicos de la Entidad.

Causa: Cultura organizacional

Efecto: Desconocimiento de los procesos y bajo impacto en la gestión de eventos adversos

Criterio: Decreto 943 de 2014, Decreto 1011 de 2006, Resolución 1446 de 2006.

11. Manejo de balas de oxigeno: Se evidencio mejoramiento en torno al anclaje de las balas

de oxígeno dispuestas en el servicio de hospitalización, sin embargo persiste el riesgo y

la debilidad relacionada con el transporte y disposición de cilindros de oxígeno en el

servicio de urgencias, no se han ejecutado acciones pertinentes que eviten la ocurrencia

de un accidente con lesivas consecuencias para los usuarios internos o externos.

Causa: Cultura organizacional

Efecto: Accidentes, afectación de la salud de usuarios internos y/o externos

COPIA C

ONTROLADA

COPIA CONTROLADA



PAGINA (14)



VERSIÓN 2


Criterio: Decreto 943 de 2014, Decreto 1011 de 2006, Resolución 1446 de 2006.

COPIA C

ONTROLADA

COPIA CONTROLADA



PAGINA (15)



VERSIÓN 2


9. RECOMENDACIONES

Consolidar los incidentes y eventos adversos en una base de datos institucional, la

cual pueda ser consultada de forma virtual por los líderes de los diferentes procesos

de la Institución.

Publicar la política de seguridad del paciente en lugar visible de cada centro

asistencial y servicio de la Institución.

Publicar el manual de seguridad del paciente en un sitio virtual que permita el acceso

de los actores de los procesos.

Realizar seguimientos técnicos a las acciones de mejoramiento suscritas para prevenir

o corregir la ocurrencia de eventos adversos, determinar avances porcentuales

consolidados.

Hacer mejor uso de los Cd-Rom, utilizar estos elementos regrabables buscando

disminuir el gasto de estos bienes de consumo.

Numeración de las actas del comité de eventos adversos.

Adoptar los planes, guías, protocolos, políticas y programas mediante acto

administrativo debidamente revisado y aprobado por el Representante legal de la

Entidad, de estar forma los documentos cobran fuerza de normatividad interna.

Prestar especial atención a la identificación y fijación de elementos de advertencia en

los recién nacidos, crear una política de especial de operación para esta materia.

Mejorar los mecanismos de seguridad y restricción de acceso, procurando evitar la

fuga de pacientes.

Conformar y dar continuidad al equipo de seguridad del paciente y al mecanismo de

rondas de seguridad.

COPIA C

ONTROLADA

COPIA CONTROLADA



PAGINA (16)



VERSIÓN 2


10. CONCLUSIONES DE LA AUDITORIA

La Oficina de Control Interno como resultado de la auditoria adelantada, conceptúa que la gestión del proceso auditado es aceptable, Desde la perspectiva del sistema de control interno, se aprecia la ejecución de controles que no son resultado de un análisis técnico de administración de riesgos. El responsable del proceso deben planear y ejecutar las acciones de mejoramiento necesarias para subsanar las debilidades encontradas en el procedimiento auditor, las acciones de mejoramiento deben ser coordinadas por el responsable del proceso.

Miembros del Equipo auditor y firma

ORIGINAL FIRMADO JORGE HERNÁN RESTREPO

Asesor de Control Interno

COPIA C

ONTROLADA

COPIA CONTROLADA



PAGINA (17)



VERSIÓN 2


ANEXO 1 LISTAS DE CHEQUEO

COPIA C

ONTROLADA

COPIA CONTROLADA



PAGINA (18)



VERSIÓN 2


LISTA DE CHEQUEO

Proceso auditado: GESTIÓN DE EVENTOS DE ADVERSOS

Auditor Líder: JORGE HERNÁN RESTREPO

Área o departamento: ÁREA DE GESTIÓN CLÍNICA O ASISTENCIAL

Responsable: SANDRA HERNÁNDEZ PELÁEZ

N° CRITERIO C NC NA OBSERVACIÓN

Política de seguridad del paciente

1 Existe en la institución una política de seguridad del paciente debidamente adoptada

X

La política se desprende del manual de seguridad, no han sido adoptadas las demás políticas de calidad; se adoptó en la vigencia 2013 es necesario adoptar la del Ministerio.

2

Cuenta con un programa de seguridad del paciente que provea una adecuada caja de herramientas, para la identificación y gestión de eventos adversos, que incluya como mínimo:

X

3

Planeación estratégica de la seguridad: Existe una política formal de Seguridad del Paciente acorde a los lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente en la República de Colombia.

X

No existe un equipo líder de seguridad del paciente, los documentos existen pero no operan efectivamente.

4

Existe un referente y/o un equipo institucional para la gestión de la seguridad de pacientes, asignado por el representante legal.

X No esta designado por el representante legal.

5

Protocolo de manejo de eventos adversos o reacciones que pueden presentar los pacientes antes, durante o después de la toma de muestra.

X Lo tiene laboratorio clínico, corresponde a farmacovigilancia y reactivo-vigilancia.

6 Se encuentra conformado el comité X Está conformado, no está por

COPIA C

ONTROLADA

COPIA CONTROLADA



PAGINA (19)



VERSIÓN 2


de eventos adversos Resolución.

7 Se realizan reuniones periódicas del comité de eventos adversos

X Se realizan comités mensuales.

Identificación de eventos adversos

8 Los servidores públicos tienen claros los procedimientos y conceptos de eventos adversos

X No se ha logrado socializar el 100%, no todas las personas tiene cultura de reporte.

9 Existe listado institucional de incidentes y eventos adversos

X Esta tomado de la 1446, se reporta trimestralmente a las EPSS.

10 Se realizan procedimientos de búsqueda activa de eventos adversos

X Debido al déficit de equipo de seguridad del paciente y eventos adversos.

11 Existe mecanismo de ronda de seguridad

X

Se realizó hasta el mes de septiembre de 2014, se evidencian problemas culturales frente a estos controles.

12

La comunicación entre el personal asistencial se encuentra bien definida para la identificación y reporte de eventos adversos

X Se evidencian problemas de comunicación entre el personal del servicio.

13 Medición, análisis, reporte y gestión de los eventos adversos:

X Se socializa en hojas electrónicas.

14

La Institución cuenta con indicadores de mortalidad, morbilidad y eventos adversos, los cuales son utilizados para su gestión.

X Se reportan mediante el Área estadística a las EPSS, 1448.

15 Se reportan los eventos de obligatoria notificación al Sistema de Vigilancia Epidemiológica.

X Son reportadas por el área estadística.

16

Se reportan los indicadores de calidad y el nivel de monitoreo del SOGC y/o los solicitados por la Superintendencia Nacional de Salud en los plazos definidos.

X

Se realizan los reportes trimestralmente, se analizan trimestralmente en comité técnico científico.

Reporte de eventos adversos

17

La institución tiene un procedimiento para el reporte de eventos adversos, que incluye la gestión para generar barreras de seguridad que prevengan ocurrencias de nuevos

X Existe una ficha de reporte, procedimiento actualizado, identificación de paciente.

COPIA C

ONTROLADA

COPIA CONTROLADA



PAGINA (20)



VERSIÓN 2


eventos.

18 Existe un formato institucional para el reporte de eventos adversos

X Reporte y fármaco-vigilancia.

19 Existe base de datos para la gestión de los eventos adversos

X Se evidencio una sábana de eventos adversos.

20 Las notificaciones de eventos adversos son de calidad X

Son completas y de calidad manifiesta la Coordinadora de calidad.

21 Inscripción al programa de tecnovigilancia

X

22 Inscripción al programa de farmacovigilancia

X

Análisis de eventos adversos

23 Métodos utilizados para el análisis de eventos adversos

X Protocolo de Londres.

24 Métodos de investigación de eventos adversos en la institución

X Inspección de Historias Clínicas y entrevista con implicados.

25 ¿Se determinan las causas del evento?

X Se evidencia en la sabana de base de datos.

26 Frecuencia de análisis de eventos adversos

X Mensualmente.

Ejecución de acciones de mejoramiento

27

Se ejecutan las acciones de mejoramiento programadas para evitar la ocurrencia de nuevos eventos adversos

X No se ejecutan las acciones, no se definen responsables, bajo nivel de ejecución.

28 Se realizan acciones tendientes a mejorar la cultura de control X No impacta al 100%.

29 Se realiza retroalimentación s los responsables de los eventos adversos

X Cuando se logra el análisis se realiza retroalimentación, en la actualidad no se realiza por falta de tiempo.

TOTAL

21 8 0

COPIA C

ONTROLADA

COPIA CONTROLADA



PAGINA (21)



VERSIÓN 2


ANEXO 2 CUADRO DE OBSERVACIONES DE AUDITORIA

COPIA C

ONTROLADA

COPIA CONTROLADA



PAGINA (22)



VERSIÓN 2


CUADRO DE OBSERVACIONES DE AUDITORIA

DESCRIPCIÓN DE LA OBSERVACIÓN DE

AUDITORIA RESPUESTA DEL LÍDER DE

PROCESO O ÁREA (CONTRADICCIÓN)

CONCLUSIÓN DE LA AUDITORIA

1. Ejecución de acciones de mejoramiento: Durante el procedimiento auditor se evidencio bajo nivel de ejecución de las acciones preventivas, correctivas y de mejoramiento suscritas en los comités de Eventos adversos. Se aprecia dificultad en la designación de responsables para las acciones tendientes a prevenir la ocurrencia de incidentes o eventos adversos.

2. Se evidencio formato de reporte de evento adverso sin estandarización y codificación de calidad, de acuerdo a revisión realizada al listado de maestro de documentos, el documento denominado “Ficha de evento adverso” no se encuentra autorizado, aprobado y codificado, se configura esta situación en incumplimiento a la norma de gestión y producción documental.

3. Conservación documental: Se evidenciaron falencias en torno a la conservación documental, se apreciaron documentos institucionales rayados con bolígrafo por los líderes del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, se configura en incumplimiento a la norma de gestión documental y archivística.

4. Se evidencio en la vigencia 2014, la

materialización de eventos adversos

asociados a la ausencia de

acompañamiento de Docente a los

practicantes, en ejecución de los convenios

docente-asistenciales suscritos por la

Entidad con diversas Instituciones

educativas, no se observó la programación y

ejecución de una acción de mejoramiento

pertinente y efectiva, para evitar la correncia

de este tipo de eventos relacionados con

fallas en la aplicación de protocolos, que

COPIA C

ONTROLADA

COPIA CONTROLADA



PAGINA (23)



VERSIÓN 2


tiene consecuencias en la salud de los

Usuarios y en la estabilidad financiera de la

Institución Prestadora

5. Bioseguridad: Durante el procedimiento auditor se aprecia la debilidad reiterada de ausencia o déficit de elementos de protección y bioseguridad en los procesos asistenciales de la Institución, se presentaron accidentes biológicos en la vigencia 2014 debido a la ausencia de elementos de bioseguridad como: Caretas y batas.

6. Manual de seguridad del paciente: Se evidencia manual de seguridad del paciente desactualizado, el mismo no ha sido adoptado mediante Resolución de Gerencia, las políticas operativas que contiene el manual no han sido validadas y aprobadas por el Representante legal de la Institución, el citado manual de seguridad del paciente contiene políticas como: “La IPS del Municipio de Cartago se reserva el derecho de retirar de su planta física a las personas o acompañantes que no cumplan las mínimas normas de urbanidad dentro de la institución o no se acojan a las normas aquí explicadas”.

7. Cultura de seguridad: No se evidencio la conformación de un equipo líder de seguridad del paciente, debidamente designado por el Representante legal mediante acto administrativo, que permita la identificación de eventos adversos, situaciones de riesgo y fomente la cultura de control en la institución

8. Búsqueda activa de eventos adversos: No se realizan procedimientos de búsqueda activa de eventos adversos, debido al déficit de equipo de seguridad del paciente y eventos adversos, existe mecanismo de ronda de seguridad, el cual funciono hasta el mes de septiembre de 2014, las rondas de seguridad no se ejecutaron a partir del mes de septiembre, aparentemente la poca aceptación de los actores de los procesos misionales genero la inactivación del mecanismos de rondas de seguridad, se

COPIA C

ONTROLADA

COPIA CONTROLADA



PAGINA (24)



VERSIÓN 2


evidencian problemas culturales por parte de los sujetos vigilados por estos controles.

9. Prevención de riesgos: Se observó durante el procedimiento auditor, que algunos riesgos materializados reiteradamente como: fuga de pacientes y caídas, no son administrados de forma pertinente, no se aprecia identificación de pacientes con potencial riesgo de fuga o de caída, no se evidencia presupuesto para la adquisición de las manillas de identificación de diferentes tipos de riesgo.

10. Base de datos de eventos adversos: No se evidencio base de datos unificada de incidentes y eventos adversos, la Institución no gestiona la información de eventos adversos de forma sistemática que permita el acceso a la misma por parte de los diferentes procesos misionales, administrativos y estratégicos de la Entidad.

11. Manejo de balas de oxigeno: Se evidencio mejoramiento en torno al anclaje de las balas de oxígeno dispuestas en el servicio de hospitalización, sin embargo persiste el riesgo y la debilidad relacionada con el transporte y disposición de cilindros de oxígeno en el servicio de urgencias, no se han ejecutado acciones pertinentes que eviten la ocurrencia de un accidente con lesivas consecuencias para los usuarios internos o externos.

COPIA C

ONTROLADA

informe ejecutivo de auditoria gestiÓn de eventos …

Documents