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OSASUN SAILA
DEPARTAMENTO DE SALUD
INFORME DE EVALUACIÓND-13-13
Agosto 2013
MODELOS E INTERVENCIONES DE COLABORACIÓN ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y SALUD MENTAL EN LA ATENCIÓN A LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE DEPRESIÓN: RESULTADOS DE UNA META-REVISIÓN
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OSASUN SAILA DEPARTAMENTO DE SALUD
Vitoria-Gasteiz, 2013
D-13-13
MODELOS E INTERVENCIONES DE COLABORACIÓN ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA
Y SALUD MENTAL EN LA ATENCIÓN A LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE DEPRESIÓN:
RESULTADOS DE UNA META-REVISIÓN
Proyecto de Investigación Comisionada
Agosto 2013
Calderón Gómez, CarlosMosquera Metcalfe, IsabelBalagué Gea, LauraRetolaza Balsategui, AnderBacigalupe de la Hera, AmaiaBelaunzaran Mendizabal, JonIruin Sanz, ÁlvaroGarcía Moratalla, Beatriz
Edición: 1.ª Octubre 2013
Tirada 90 ejemplares
© Administración de la Comunidad Autónoma del País Vasco. Departamento de Salud
Internet: www.osakidetza.euskadi.net/osteba
Edita: Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco Donostia-San Sebastián, 1 - 01010 Vitoria-Gasteiz
Fotocomposición: Composiciones RALI, S.A. Costa, 12-14 – 48010 Bilbao
Impresión y ONA Industria Gráfica, S.A. encuadernación: Poígono Agustinos, c/ F – 31013 Pamplona
ISBN: 978-84-457-3312-7
D.L: VI 766-2013
Financiación:
Beca de Investigación Comisionada 2010. Departamento de Salud. Gobierno Vasco. Nº Expe-diente 2010COM112007. Beca BIOEF 2009. Departamento de Salud. Gobierno Vasco. Nº Expe-diente BIO09/EM/014.
Este documento debe ser citado como:
Calderón C, Mosquera I, Balagué L, Retolaza A, Bacigalupe A, Belaunzaran J, Iruin A, García B. Modelos e intervenciones de colaboración entre Atención Primaria y Salud Mental en la atención a los pacientes diagnosticados de depresión: resultados de una meta-revisión. Investigación Comisio-nada. Departamento de Salud, Gobierno Vasco, Vitoria-Gasteiz. 2013. Informe Osteba D-13-13.
Este documento completo está disponible en:
http://www9.euskadi.net/sanidad/osteba/datos/d_13_13_modAPSM_depre.pdf
Autor para correspondencia:
[email protected]. (Calderón Gómez, Carlos)
El contenido de este documento refleja exclusivamente la opinión de las personas investigadoras, y no son necesariamente compartidas en su totalidad por quienes han realizado la revisión externa o por el Departamento de Salud del Gobierno Vasco.
Un registro bibliográfico de esta obra puede consultarse en el catálogo de la Biblioteca General del Gobierno Vasco: http://www.bibliotekak.euskadi.net/WebOpac
Equipo de investigación
Investigador principal
Carlos Calderón Gómez. Centro de Salud de Alza. Unidad de Investigación de Atención Prima-ria-OSIs Gipuzkoa. Osakidetza.
Miembros del equipo de investigación
Isabel Mosquera Metcalfe. Unidad de Investigación de Atención Primaria-OSIs Gipuzkoa. Osa-kidetza.Laura Balagué Gea. Centro de Salud de Iztieta. Unidad de Investigación de Atención Primaria-OSIs Gipuzkoa. Osakidetza.Ander Retolaza Balsategui. Centro de Salud Mental de Basauri. Red de Salud Mental. Bizkaia. Osakidetza.Jon Belaunzaran Mendizabal. Centro de Salud Mental de Zarautz. Red de Salud Mental. Gipuzkoa. Osakidetza.Álvaro Iruin Sanz. Red de Salud Mental de Gipuzkoa. Osakidetza.Leandro Huidobro Fernández. Centro de Salud Mental de Sestao. Red de Salud Mental. Bizkaia. Osakidetza.
Revisores externos
D. Alberto Fernández-Liria. Área de Gestión Clínica de Psiquiatría y Salud Mental. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá. Madrid.D. Pablo Alonso-Coello. Centro Cochrane Iberoamericano. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.D. Gerard Urrutia. Centro Cochrane Iberoamericano. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Bar-celona.
Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con este informe.
Coordinación y gestión administrativa del Proyecto en Osteba
Mª Asun Gutiérrez Iglesias, Ana Belén Arcellares Diez. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Osteba. Departamento de Salud del Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz (Araba/Álava).
7
ÍNDICE
ACRÓNIMOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
RESÚMENES ESTRUCTURADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2. OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3. METODOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.1. Primera fase: Estrategia de búsqueda y revisión general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.2. Segunda fase: Proceso de meta-revisión de los estudios secundarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
4. RESULTADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4.1. Primera fase: Revisión general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
4.2. Segunda fase: Meta-Revisión de los estudios secundarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4.2.1. Características de los estudios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4.2.2. Contextos, poblaciones y trastornos depresivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.2.3. Calidad metodológica de los estudios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.2.4. Clasificaciones de modelos e intervenciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.2.5. Análisis de modelos e intervenciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
4.2.5.1. Modelos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
4.2.5.1.1. Atención escalonada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
4.2.5.1.2. Consulta-enlace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
4.2.5.1.3. Gestión de enfermedades y gestión de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4.2.5.1.4. Programas de mejora de calidad (QIC) y Breakthrough Series (BTS) 47
4.2.5.1.5. Chronic Care Model (CCM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.2.5.1.6. Modelos de atención colaborativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
4.2.5.2. Intervenciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
4.2.5.2.1. Formación de los profesionales de AP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
4.2.5.2.2. Difusión de Guías de Práctica Clínica (GPC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
4.2.5.2.3. Actividades de cribado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.2.5.2.4. Sistemas de información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.2.5.2.5. Atención telefónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.2.5.2.6. Telepsiquiatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.2.5.2.7. Incorporación de nuevos profesionales o nuevos roles . . . . . . . . . 52
4.2.6. Síntesis aproximativa de evidencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
5. DISCUSIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5.1. ¿Modelo, modelos, o estrategias de colaboración? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
5.2. Limitaciones y retos metodológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6. CONCLUSIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
7. RECOMENDACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Anexo I. Descriptores utilizados en las diferentes bases bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Anexo II. Tabla de estudios secundarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Anexo III. AMSTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
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ACRÓNIMOS
AHCPR Agency for Health Care Policy and Research
AMSTAR Assessment of Multiple Systematic Reviews
AP Atención primaria
ATAPS Access to Allied Psychological Services
Better Access Better Access to Psychiatrists, Psychologists and GPs
BTS Breakthrough Series
CADTH Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
CCM «Chronic care model», modelo de atención a la cronicidad
CDMM «Chronic disease management model»
CPA Care Programme Approach
DIAMOND Depression Improvement Across Minnesota, Offering a New Direction
ECA Ensayo(s) clínico(s) aleatorio(s)
EPOC Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group
GC Gestión de casos
GE Gestión de enfermedades
GPC Guía(s) de práctica clínica
HMO Health Maintenance Organization
HQID Hopkins Quality Improvement for Depression
IMPACT Improving Mood Promoting Access to Collaborative Care Treatment
IHI Institute for Healthcare Improvement
IPA Independent Practice Association
ISRS Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
MBHO Managed Behavioral Health Organization
MCDPC Massachusetts Consortium on Depression in Primary Care
MCO Managed Care Organization
MDOCC Michigan Depression Outreach and Collaborative Care
MHAP Mental Health Awareness Project
NICE National Institute for Health and Clinical Excellence
OTC «Over the counter», de venta libre.
PEARLS Program to Encourage Active and Rewarding Lives for Seniors
PIC Partners In Care
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PRISM-E Primary Care Research in Substance Abuse and Mental Health for the Elderly
PROSPECT Prevention of Suicide in Primary Care Elderly Collaborative Trial
QI «Quality improvement», mejora de calidad
QIC Quality Improvement Collaboratives
QID Quality Improvement for Depression
QuEST Quality Enhancement by Strategic Teaming
RESPECT-(D) Re-Engineering Systems for Primary Care Treatment of Depression
SM Salud mental
STAR*D Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression
TCC Terapia cognitivo conductual
TIC Tecnologías de información y comunicación
VA Veterans Affairs
TIDES Translating Interventions for Depression into Effective Solutions
WAVES Well-Being Among Veterans Enhancement Study
RESÚMENES ESTRUCTURADOS
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RESUMEN ESTRUCTURADO
Titulo: MODELOS E INTERVENCIONES DE COLABORACIÓN ENTRE ATENCIÓN PRI-MARIA Y SALUD MENTAL EN LA ATENCIÓN A LOS PACIENTES DIAGNOSTI-CADOS DE DEPRESIÓN: RESULTADOS DE UNA META-REVISIÓN
Autores: Calderón C, Mosquera I, Balagué L, Retolaza A, Bacigalupe de la Hera, A,
Belaunzaran J, Iruin A, García B.
Tecnología: metodológico
Palabras Claves: Depresión, Modelos Colaborativos, Atención Primaria, Salud Mental, Revi-
sión Sistemática
Fecha: Agosto 2013
Páginas: 124
Referencias: 197
Lenguaje: castellano, resumen en castellano, euskera e inglés
ISBN: 978-84-457-3312-7
INTRODUCCIÓN
Los trastornos de salud mental, y en particular la depresión, constituyen un importante problema de salud cuya prevalencia creciente se refleja en las consultas ambulatorias tanto de Atención Primaria (AP) como de Salud Mental (SM). Las carencias en la relación entre los profesionales de estos dos ám-bitos tienen especial importancia por su repercusión en la calidad de la atención.
Tanto a nivel nacional como internacional se ha reconocido la necesidad de promover enfoques asis-tenciales compartidos, constatándose en los últimos años un auge en la publicación de experiencias «colaborativas» en la atención a la depresión y de propuestas a favor de su diseminación. Sin embar-go, dichas experiencias conllevan una pluralidad de modelos e intervenciones, insuficientemente identificados y evaluados, y de los que se conoce poco en nuestros servicios de salud sobre cuáles son los aspectos esenciales o determinantes que intervienen en su funcionamiento.
OBJETIVOS
Revisar la información disponible en la literatura científica sobre las principales características y la efectividad de los distintos modelos e intervenciones de colaboración entre AP y SM en la atención a los pacientes diagnosticados de depresión, con el fin de identificar posibles medidas de mejora aplica-bles en nuestro medio.
METODOLOGÍA
Meta-revisión de los estudios secundarios publicados entre 2001 y 2010 sobre efectividad de la cola-boración AP-SM para la mejora de la atención a la depresión.
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En una primera fase se procedió a la búsqueda de los estudios publicados en las bases bibliográficas MEDLINE, PsycINFO, Embase, IME, LILACS, IBECS y The Cochrane Library, en inglés, español o portu-gués, sobre modelos de coordinación, interrelación, integración o colaboración entre niveles asisten-ciales en la atención a personas diagnosticadas de depresión. Se excluyeron los estudios referidos a aspectos específicos del proceso de diagnóstico o tratamiento. Mediante sucesivos cribados se elimi-naron los artículos duplicados o que no se correspondían con el objeto de la revisión y se incorpora-ron los estudios localizados mediante búsqueda manual.
En una segunda fase, se procedió al análisis de los resultados y a la evaluación de la calidad de los es-tudios secundarios disponibles a texto completo. En los artículos correspondientes a revisiones se uti-lizó la herramienta AMSTAR. Finalmente se realizó una síntesis aproximativa de la evidencia relativa a los distintos modelos de colaboración e intervenciones, para lo cual se elaboraron sendas tablas resu-men conforme a cuatro grados de calidad de las evidencias de mejora. Este proceso lo llevaron a cabo de forma independiente tres de los investigadores, consensuando las discrepancias y discutiéndose los resultados finales con el conjunto del equipo de investigación.
Análisis económico: SI NO Opinión de Expertos: SI NO
RESULTADOS
Se identifican y evalúan 69 estudios secundarios. La mayoría proceden de Estados Unidos y en menor medida de Reino Unido, Australia, Canadá y otros países. Se analizan tres esquemas clasificatorios, seis modelos principales: atención escalonada, consulta-enlace, gestión de enfermedades y gestión de ca-sos, programas de mejora de calidad, «chronic care model» (CCM) y «modelos de atención colaborati-va», y siete intervenciones: formación de los profesionales de AP, actividades de cribado, difusión de Guías de Práctica Clínica (GPC), sistemas de información, atención telefónica, telepsiquiatría e incorpo-ración de nuevos profesionales o nuevos roles. Los solapamientos entre modelos son frecuentes, sin correspondencia lineal entre intervenciones y modelos.
La variabilidad según los contextos y las carencias metodológicas en gran número de los estudios son importantes. Se advierte heterogeneidad y falta de información sobre los tipos de depresión y las po-blaciones objeto de intervenciones. La calidad de las evidencias sobre la efectividad de los diferentes modelos e intervenciones resulta predominantemente baja o dudosa.
Las experiencias de colaboración más efectivas son aquellas que integran intervenciones orientadas a favorecer la responsabilidad de los distintos profesionales en el tratamiento y seguimiento del pacien-te, el rediseño y apoyo mantenido en la gestión, y la información y comunicación compartidas. Los efectos de la formación de los profesionales de AP, la diseminación de GPC y la incorporación de nue-vos profesionales son más favorables cuando forman parte de dichos modelos o estrategias integra-doras.
El modelo tradicional de revisión sistemática como herramienta de evaluación presenta limitaciones ante la naturaleza compleja de las estrategias e intervenciones de colaboración AP-SM en la atención a la depresión.
CONCLUSIONES
La calidad de las evidencias publicadas sobre la efectividad de los modelos e intervenciones de cola-boración es en general baja o dudosa, y su significado y aplicabilidad son menores cuanto menos pre-cisa es la definición de los componentes, procesos y circunstancias de implementación. Ante la caren-cia de modelos extrapolables deberían promoverse estrategias de colaboración AP-SM evaluables y adecuadas a cada contexto.
15
Dichas estrategias de colaboración requieren de diseños de mejora y evaluación que tengan en cuen-ta la integración de intervenciones y funciones de efectividad probada, su condición de procesos a lar-go plazo y las particularidades de la depresión como problema de salud.
Los enfoques y herramientas tradicionales de revisión y evaluación de las estrategias de colaboración AP-SM en la atención a la depresión deben readecuarse a su naturaleza de intervenciones complejas.
17
LABURPEN EGITURATUA
Izenburua: LEHEN MAILAKO ARRETAREN ETA OSASUN MENTALAREN ARTEKO LANKIDETZAKO EREDUAK ETA ESKU-HARTZEAK DEPRESIOA DIAGNOSTIKATU ZAIEN PAZIENTEEN ARRETAN: META-IKUSPEGI BATEN EMAITZAK
Egileak: Calderón C, Mosquera I, Balagué L, Retolaza A, Bacigalupe de la Hera, A,
Belaunzaran J, Iruin A, García B.
Teknologia: metodologikoa
Gako-hitzak: Depresioa, Lankidetza-ereduak, Lehen Mailako Arreta, Osasun Mentala,
Azterketa Sistematikoa
Data: 2013ko abuztua
Orrialde-kopurua: 124
Erreferentziak: 197
Hizkuntza: gaztelania, laburpena gaztelaniaz, euskaraz eta ingelesez
ISBN: 978-84-457-3312-7
SARRERA
Osasun mentaleko nahasmenduak, eta depresioa bereziki, osasun-arloko arazo larria dira, eta horien prebalentzia gero eta handiagoa dela ikusten da Lehen Mailako arretako (LM) zein Osasun Mentaleko (OM) kontsulta anbulatorioetan. Bi esparru horietako langileen arteko harremanetan dauden urrita-sunek garrantzi berezia dute arretaren kalitatean eragiten dutelako.
Partekatutako asistentzia-ikuspegiak sustatzeko beharra dagoela onartu da nazioan zein nazioartean, eta, azken urteotan, depresioaren arretaren arloan gauzatutako «lankidetzazko» esperientzia gehiago argitaratu dira, bai eta horiek zabaltzeko proposamen gehiago ere. Alabaina, esperientzia horietan eredu eta esku-hartze ugari gauzatu dira, eta horiek ez daude behar bezala identifikatuta eta ebaluatu-ta; gainera, gure osasun-zerbitzuetan gutxi dakigu horien funtzionamenduan esku hartzen duten funtsezko alderdien edo alderdi erabakigarrien inguruan.
HELBURUAK
Aztertzea literatura zientifikoan zer informazio dagoen depresioa diagnostikatu zaien pazienteen arre-taren esparruko LMren eta OMren arteko lankidetzako ereduen eta esku-hartzeen ezaugarri nagusien eta eraginkortasunaren inguruan, gure ingurunean aplika daitezkeen hobekuntza-neurri posibleak identifikatzeko.
METODOLOGIA
Depresioaren arreta hobetzeko LM-OM arteko lankidetzaren eraginkortasunari buruz 2001 eta 2010 artean argitaratutako bigarren mailako ikerlanen meta-azterketa.
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Lehenengo fasean, MEDLINE, PsycINFO, Embase, IME, LILACS, IBECS eta The Cochrane Library biblio-grafiazko datutegietan ingelesez, gaztelaniaz edo portugesez argitaratutako ikerlanak bilatu genituen, depresioa diagnostikatu zain pertsonen arretako asistentzia-mailen arteko koordinazioko, erlazioko, integrazioko edo lankidetzako ereduei buruzkoak. Alde batera utzi genituen diagnostiko- edo trata-mendu-prozesuaren alderdi espezifikoei buruzko ikerlanak. Baheketa jarraituen bidez, errepikatutako artikuluak eta aztertzen ari ginen xedearekin lotuta ez zeudenak kanporatu genituen, eta eskuzko bi-laketaren bidez aurkitutako ikerlanak sartu.
Bigarren fasean, emaitzak aztertu eta testu osoa erabilgarri zuten bigarren mailako ikerlanen kalitatea ebaluatu genuen. Berrikuspenei zegozkien artikuluetan AMSTAR tresna erabili genuen. Azkenik, lanki-detza-eredu eta esku-hartze guztiei buruzko ebidentziaren gutxi beherako laburpena egin genuen; horretarako, laburpen-taula bana egin genuen hobekuntza-ebidentzien lau kalitate-mailen arabera. Prozesu hori hiru ikertzailek gauzatu zuten modu independentean, eta ikerketa-talde osoarekin ados-tu zituzten desadostasunak eta eztabaidatu zituzten amaierako emaitzak.
Analisi ekonomikoa: BAI EZ Adituen iri tzia: BAI EZ
EMAITZAK
Bigarren mailako 69 ikerlan identifikatu eta ebaluatu ditugu. Gehienak Estatu Batuetakoak dira, eta gu-txiago Erresuma Batukoak, Australiakoak, Kanadakoak eta beste herrialde batzuetakoak. 3 sailkapen-eskema aztertu ditugu, 6 eredu nagusi: arreta mailakatua, lotura-kontsulta, gaixotasunen kudeaketa eta kasuen kudeaketa, kalitatea hobetzeko programak, «chronic care model» (CCM) eta «lankidetzazko arretako ereduak»; eta 7 esku-hartze: LMko langileen prestakuntza, bahetze-jarduerak, Praktika Kli-nikoko Gidak (PKG) zabaltzea, informazio-sistemak, telefono bidezko arreta, telepsikiatria eta langile berriak edo rol berriak sartzea. Askotan ereduak gainjarri egiten dira, eta ez da elkarrekikotasun linealik egoten esku-hartzeen eta ereduen artean.
Ikerlan askotan, testuinguruen araberako aldakortasun eta urritasun metodologiko nabarmenak dau-de. Depresio-moten eta esku-hartzeen xede diren populazioen inguruko heterogeneotasuna eta infor-mazio-falta nabarmentzen da. Ereduen eta esku-hartzeen eraginkortasunari buruzko ebidentzien kali-tatea urria edo zalantzazkoa da gehienetan.
Langile guztiek pazientearen tratamenduan eta jarraipenean erantzukizuna hartzera, kudeaketa berriz diseinatzera eta kudeaketan laguntza mantentzera eta informazioa eta komunikazioa partekatzera bi-deratutako esku-hartzeak biltzen dituztenak dira lankidetza-esperientzia eraginkorrenak. LMko langi-leen prestakuntzak, PKGak hedatzeak eta langile berriak sartzeak ondorio hobeak dituzte aipatutako eredu edo estrategia integratzaile horien baitan gauzatzen direnean.
Ebaluazio-tresna gisa azterketa sistematikoko eredu tradizionala erabiltzeak zenbait muga dakartza, depresioaren arretaren esparruko LM-OM lankidetzako estrategiek eta esku-hartzeek izaera konplexua baitute.
ONDORIOAK
Lankidetzako ereduen eta esku-hartzeen eraginkortasunaren inguruan argitaratutako ebidentzien ka-litatea baxua edo zalantzazkoa da oro har, eta horien esangarritasuna eta aplikagarritasuna txikiagoak dira horien osagarrien, prozesuen eta ezarpen-egoeren definizioak zehaztasun urriagoa duen heinean. Ez dagoenez eredu estrapolagarririk, LM-OM lankidetza-estrategia ebaluagarriak eta testuinguru bakoitzera egokitutakoak sustatu beharko lirateke.
19
Lankidetza-estrategia horiek hobekuntza- eta ebaluazio-diseinuak eskatzen dituzte, eraginkortasun frogatuko esku-hartzeak eta funtzioak barne hartuko dituztenak, epe luzeko prozesu izango direnak, eta depresioak osasun-arazo gisa dituen berezitasunak kontuan hartuko dituztenak.
Depresioaren arretako LM-OM lankidetzako estrategiak aztertzeko eta ebaluatzeko ikuspegi eta tresna tradizionalak esku-hartzeen konplexutasunera berregokitu behar dira.
21
STRUCTURED SUMMARY
Title: MODELS OF COLLABORATION AND INTERVENTION BETWEEN PRIMARY CARE AND MENTAL HEALTH IN THE CARE OF PATIENTS DIAGNOSED WITH DEPRES-SION: RESULTS OF A META-REVIEW.
Authors: Calderón C, Mosquera I, Balagué L, Retolaza A, Bacigalupe de la Hera, A, Be-
launzaran J, Iruin A, García B.
Technology: methodological
Keywords: Depression, Collaborative Models, Primary care, Mental health, Systematic
review
Date: August 2013
Pages: 124
References: 197
Language: Spanish, abstracts in Spanish, Basque and English
ISBN: 978-84-457-3312-7
INTRODUCTION
Mental health disorders and particularly depression represent a major health problem, the increasing prevalence of which can be seen in the ambulatory clinics both of Primary Care (PC) and Mental Health (MH). The lack of cooperation between the professionals of these two areas is especially impor-tant due to its repercussion on the quality of care.
Both at national and international level, the need to promote shared care approaches is widely recog-nised. In recent years there has been an increase in the publication of «collaborative» experiments in treating depression and proposals in favour of their dissemination. However, these experiments in-volve a large number of insufficiently identified and evaluated models and interventions. Little is known in our health services about the essential determining aspects that affect their operation.
OBJETIVES
To review the information available in the scientific literature concerning the main characteristics and efficiency of the different collaborative models and interventions between PC and MH in the care of patients diagnosed with depression in order to identify possible measures to improve care, applicable to our environment.
METHODOLOGY
Meta-review of secondary studies published between 2001 and 2010 on the effectiveness of the PC-MH collaboration to improve the care of depression.
During the first stage, a search was made of studies published in the bibliographical databases: MED-LINE, PsycINFO, Embase, IME, LILACS, IBECS and The Cochrane Library. Searches were made in English,
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Spanish and Portuguese on the models of coordination, interrelationship, integration or collaboration between levels of care in the attention given to persons diagnosed with depression. Studies referring to specific aspects of the diagnostic or treatment process were excluded. Through successive screen-ings, duplicated articles or those that did not correspond to the aim of the review were eliminated and those found by means of manual searches were included.
During the second stage, the results were analysed and the quality of the secondary studies available in complete texts was assessed. The AMSTAR tool was used in articles corresponding to reviews. Final-ly, an initial synthesis was made of the evidence relating to the different models of collaboration and interventions for which both summary tables were drawn up in accordance with 4 levels of quality of the evidence of improvement. This process was carried out independently by three of the researchers, a consensus was reached on any discrepancies and the final results were discussed with the remaining members of the research team.
Economic analysis: YES NO Expert opinion: YES NO
RESULTS
Sixty-nine secondary studies were identified and assessed. Most came from the United States and to a lesser extent from the United Kingdom, Australia, Canada and other countries. Three classificatory schemes were analysed, with 6 main models: stepped care, consultation-liaison, disease management and case management, quality improvement programmes, chronic care model (CCM) and collabora-tive care models, and 7 interventions: training of PC professionals, screening activities, dissemination of clinical practice guidelines (CPGs), information systems, telephone care, tele-psychiatry and the in-corporation of new professionals or new roles. Overlapping between models is very frequent without any linear correspondence between interventions and models.
There is a great deal of variability according to contexts and there are major methodological short-comings in a large number of studies. Heterogeneity and a lack of information about types of depres-sion and the target populations for interventions were observed. The quality of the evidence concern-ing the effectiveness of different models and interventions is mainly low or doubtful.
The most effective collaboration experiments are those that include interventions designed to favour the responsibility of the different professionals in the treatment and monitoring of the patient, the re-design and support maintained in management, and shared information and communications. The ef-fects of the training of PC professionals, the dissemination of CPGs and the incorporation of new pro-fessionals are more favourable when they form part of the aforementioned models or integrating strategies.
The traditional systematic review model as an evaluation tool has a number of limitations as a result of the complex nature of the PC-MH collaboration strategies and interventions in the care of depression.
CONCLUSIONS
The quality of the evidence published on the effectiveness of collaboration models and interventions is generally low or doubtful and the less well-defined the components, processes and the circum-stances of the implementation are, the lower their significance and applicability. Faced with the lack of applicable models, assessable PC-MH collaboration strategies appropriate for each context should be promoted.
23
Such collaboration strategies require improvement and evaluation designs that take into account the integration of interventions and functions of proven effectiveness, the fact that they are long-term process and the particular nature of depression as a health problem.
The traditional approaches and tools used to review and evaluate PC-MH collaboration strategies for the care of depression must be adapted to the fact that it is a condition that requires complex inter-ventions.
1. INTRODUCCIÓN
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Los trastornos de salud mental, y en particular la depresión, constituyen un importante problema de salud en la población (1-3). Aún teniendo en cuenta la gran variabilidad en su cuantificación (4), la ele-vada presencia de los trastornos depresivos se refleja asimismo en las consultas ambulatorias tanto de AP como de SM.
En el ámbito español, las tasas de prevalencia/año publicadas para la depresión mayor en adultos se sitúan alrededor del 3,9 % en población general (5) y entre 8,4 y 29,0 % en pacientes atendidos en AP (6-8). El incremento progresivo en el consumo de medicación antidepresiva (9; 10) podría considerarse un indicador indirecto de una creciente demanda, sin que ello signifique que la asistencia a las perso-nas con depresión sea la adecuada. Se sabe que un porcentaje relevante de los pacientes resultan in-correctamente diagnosticados (11), otros abandonan el tratamiento prematuramente (12), y las pau-tas terapéuticas no siempre son las adecuadas (13).
Entre los problemas detectados en la asistencia a las personas diagnosticadas de depresión, las caren-cias existentes en la interrelación entre los profesionales de AP y SM configuran un campo de especial importancia en cuanto a sus repercusiones en la calidad de la atención (14; 15), sobre todo si tenemos en cuenta su carácter crónico o al menos muy prolongado en el tiempo, remarcado por diferentes au-tores (16, 17).
Dichas insuficiencias en la interrelación de niveles asistenciales favorecen una excesiva variabilidad clí-nica con vacíos e intervenciones cuestionables (13), y a su vez son expresión de dinámicas organizati-vas inadecuadas (18) que constituyen un reto de gran trascendencia en las actuales circunstancias de crisis de financiación de los servicios públicos de salud. Los estudios llevados a cabo en nuestro medio confirman las deficiencias en dichos vínculos (19-21), así como la necesidad de promover enfoques asistenciales y modelos de colaboración compartidos y centrados en el paciente (22, 23).
También a nivel internacional se ha subrayado repetidamente la importancia de un abordaje integra-do para este grupo de trastornos en el que profesionales de AP, SM y agentes comunitarios trabajen de manera coordinada y complementaria (3, 24, 25), constatándose en los últimos años un auge en la publicación de experiencias «colaborativas» en la atención a la depresión y propuestas a favor de su diseminación (26, 27).
Sin embargo, dichas experiencias conllevan una pluralidad de modelos e intervenciones (28-31) de los que se conoce poco en nuestro medio sobre cuáles son los aspectos esenciales o determinantes que intervienen en su funcionamiento. En consecuencia se consideró pertinente llevar a cabo una revisión sistemática de la literatura para conocer sus características y efectividad, e identificar posibles medidas de mejora aplicables en nuestros servicios de salud.
2. OBJETIVOS
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Revisar la información disponible en la literatura científica sobre las principales características y la efectividad de los distintos modelos e intervenciones de colaboración entre Atención Primaria y Salud Mental en la atención a los pacientes diagnosticados de depresión, con el fin de identificar medidas de mejora aplicables en nuestro medio.
3. METODOLOGÍA
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El diseño de la revisión se fundamentó desde el inicio en su finalidad pragmática, orientada al contras-te y posible implementación ulterior de la evidencia de los hallazgos en nuestros servicios de salud. En este sentido, se tuvieron en cuenta tanto los requisitos metodológicos característicos de las revisiones sistemáticas (definición del objeto de revisión y de los criterios de inclusión y exclusión, explicitud de los pasos dados, búsqueda y evaluación crítica de la evidencia publicada, y síntesis de los hallazgos) (32, 33) como la búsqueda de evidencia contextual vinculada a aquellos factores que condicionan si una estrategia es útil, factible y aceptada por el entorno (34).
En una primera fase de revisión general se incluyeron todos los estudios publicados entre 2001 y 2010 (a diciembre de 2011), en inglés, español o portugués, sobre modelos de coordinación, interrelación, integración o colaboración entre niveles asistenciales en la atención a personas diagnosticadas de de-presión. Se excluyeron los estudios referidos a aspectos específicos del proceso de diagnóstico o trata-miento de este tipo de pacientes.
En una segunda fase, se llevó a cabo una meta-revisión más exhaustiva sobre los estudios secundarios encontrados, entendiendo como tales aquellos trabajos que reúnen, analizan y revisan estudios pri-marios previamente publicados, y se sitúan en los escalones intermedios en la pirámide de las 6S de búsqueda de evidencia (35, 36).
El desarrollo de las dos fases de la revisión no fue lineal. Las particularidades del objeto de revisión de-terminaron una dinámica iterativa de búsqueda y consulta de trabajos publicados más allá de los estu-dios secundarios finalmente seleccionados. La complejidad y pluralidad de agentes y factores organi-zativos que intervienen en la mejora de su atención conllevó la identificación y consulta de otras fuentes de información complementaria necesarias para su mejor comprensión (estudios primarios cuantitativos y cualitativos, editoriales, publicaciones institucionales), y el referente de metodologías de revisión de orientación más explicativa e integradora (37-39).
3.1. PRIMERA FASE: ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Y REVISIÓN GENERAL
La búsqueda se llevó a cabo en las bases bibliográficas MEDLINE, PsycINFO, Embase, IME, LILACS, IBECS y The Cochrane Library, para el periodo de tiempo comprendido entre enero de 2001 y diciem-bre de 2010.
Como descriptores se emplearon los términos «depresión», «atención primaria», «psiquiatría», «cola-boración/coordinación», «co-localización» e «integración», readecuados a los requisitos e idiomas de las bases consultadas (Anexo I). Se procedió a la combinación del término depresión con el resto de los términos seleccionados y se extrajeron el total de referencias encontradas en su conjunto y en cada una de las bases. A partir de la lectura de los títulos y sumarios, se eliminaron los artículos dupli-cados y aquellos que no se correspondían con el objeto de la revisión. Posteriormente, en un segun-do cribado, se incorporaron los estudios encontrados mediante búsqueda manual. Finalmente se se-leccionaron los artículos correspondientes a estudios secundarios para su revisión y análisis pormenorizados.
3.2. SEGUNDA FASE: PROCESO DE META-REVISIÓN DE LOS ESTUDIOS SECUNDARIOS
Tras una primera lectura-resumen de los artículos de estudios secundarios encontrados, se revisaron sus bibliografías para evitar la pérdida de posibles referencias importantes, y se ordenaron según fe-cha de publicación. En las 69 referencias en las que se pudo contar con el texto completo de los artícu-los, se describieron los objetos de estudio, los contextos de realización, las poblaciones y tipos de de-presión comprendidos en los estudios primarios, los modelos y características de las revisiones, y los resultados y hallazgos considerados de especial interés en relación con el objeto de la presente revi-sión (Anexo II).
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A continuación se procedió a evaluar la calidad metodológica de los estudios (40; 41). Para ello, en los 57 artículos correspondientes a revisiones se aplicó la herramienta AMSTAR (Assessment of Multiple Systematic Reviews) (42-44), conscientes del limitado desarrollo de los instrumentos de evaluación en este campo y de su orientación inicialmente dirigida a las revisiones sistemáticas. Dicha herramienta recorre las diferentes dimensiones a tener en cuenta en el proceso de evaluación a través de 11 ítems y un máximo de 11 puntos (Anexo III). En su clasificación se emplearon las categorías de calidad utili-zadas por la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) (baja: 0 a 3 puntos, me-dia: 4 a 7, y alta: 8 a 11) (45).
Asimismo, se identificaron y agruparon las principales limitaciones metodológicas señaladas por los propios autores en los estudios incluidos y sus repercusiones en la aplicabilidad de los resultados.
Tras la descripción y análisis pormenorizados de los distintos modelos de colaboración e intervencio-nes, y ante la dificultad de aplicación de escalas de gradación originalmente diseñadas para la evalua-ción de estudios primarios (41), se llevó a cabo una síntesis aproximativa de las evidencias encontra-das conforme a cuatro grados de calidad de las evidencias de mejora: elevada, baja, dudosa, y no mejora. En el proceso de asignación de los diferentes grados de evidencia se tuvieron en cuenta:
1) Los propios resultados de los estudios secundarios diferenciando la «no evidencia de efecto» de la «evidencia de no efecto» (46, 47) y la duración en su efectividad,
2) las características, evolución y contextos de los modelos e intervenciones analizados,
3) la calidad metodológica de las revisiones según la herramienta AMSTAR, y
4) las particularidades y limitaciones metodológicas identificadas por los autores en la evaluación de los estudios primarios.
Dicho proceso se llevó a cabo de forma independiente por tres de los investigadores, se consensuaron las posibles discrepancias encontradas y finalmente se discutieron los resultados con el conjunto del equipo de investigación.
4. RESULTADOS
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4.1. PRIMERA FASE: REVISIÓN GENERAL
Mediante la combinación de los descriptores utilizados se obtuvieron un total de 8 673 referencias de las cuales el 87 % fueron extraídas de PsycINFO, Embase y MEDLINE (Tabla 1).
Las referencias encontradas en español y portugués supusieron menos del 5 % y en ambos casos más del 75 % se localizaron en LILACS, IBECS e IME.
Tabla 1. Referencias encontradas según bases bibliográficas y descriptores
MEDLINE PsycINFO Embase LILACS IBECS IMEThe Cochrane
Library
D+AP+Ps18♪ (18) [1] [0]
828 [8] [3]
65 [1] [0]
4 [1] [1]
2 [2] [0]
20 [19] [0]
214
D+colab.547♪ (560)
[5] [4]1.394 [7] [2]
620 [7] [3]
44* [18] [19]
36* [35] [0]
10 [9] [0]
329
D+colocal.9♪ (9) [0] [0]
16 [0] [0]
11 [0] [0]
25* [9] [14]
2* [2] [0]
0 5
D+integr.598♪ (607)
[4] [2]2.845
[26] [11]647
[10] [0] 91*
[46] [45]54*
[51] [0]39
[39] [0]200
Total parcial 1.172♪ (1.194)
[10] [6]5.083
[41] [16]1.343
[18] [3]164
[74] [79]94
[90] [0]69
[67] [0]748
Total8.673 (8.695)
[300] [104]
D: depresiónAP: atención primariaPs: psiquiatríacolab.: atención colaborativacolocal.: colocalizaciónintegr.: integración*: estrategias en que no se ha limitado el idioma por haberse ocupado todos los campos de búsqueda.♪: estrategias en que se han eliminado los duplicados. Entre paréntesis se indica el nº de documentos hallados antes de realizar dicha eliminación. Ello solo es posible en MEDLINE porque se utiliza más de una base de datos en la búsqueda (MEDLINE, ME-DLINE Daily Update y MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed citations).[ ]: número de artículos en español.[ ]: número de artículos en portugués. The Cochrane Library solo publica en inglés.
Del total de las 8.673 referencias encontradas se seleccionaron 1.155 artículos mediante una primera lectura de los títulos y sumarios, y la eliminación de duplicados. Tras una segunda lectura de cribado y la búsqueda manual de publicaciones, se obtuvieron 663 referencias de las cuales 74 correspondían a estudios secundarios (Figura 1). En dos de los artículos no fue posible acceder a los textos completos (48; 49). Uno de los estudios secundarios se describía en tres artículos (50-52), por lo que se incluyó aquel que lo describía de modo más global (50) y, finalmente, otra de las revisiones (53) incluía y ac-tualizaba una revisión previa de los mismos autores (54), excluyéndose la más antigua.
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Figura 1. Proceso de selección y clasificación de las referencias encontradas
MEDLINE PsycINFO Embase IME LILACS IBECSThe
CochraneLibrary
Primera lectura de Títulos y Sumarios,y eliminación de duplicados
Segunda lectura y búsqueda manual
Estudios primarios 348Estudios secundarios 74Informes y publicaciones institucionales 33Editoriales y otras referencias 208
Tercera lectura y selección de estudios secundarios
Total artículos 74Total artículos con texto completo 72Total estudios 69
1.172 5.083 1.343 69 164 94 748
1.155
663
4.2. SEGUNDA FASE: META-REVISIÓN DE LOS ESTUDIOS SECUNDARIOS
4.2.1. Características de los estudios
Del total de 69 estudios secundarios finalmente seleccionados y de los que se dispone de texto com-pleto, 57 se presentan como revisiones, y de ellas 23 como revisiones sistemáticas, 29 no sistemáticas, y cinco meta-revisiones («overviews», síntesis narrativas y una meta-regresión). Los 12 artículos restan-tes se corresponden con tres descripciones sobre la evolución histórica de la interrelación AP-SM en Estados Unidos (EE.UU.) (55, 56) y Holanda (57), tres análisis de modelos de integración AP-SM vigen-tes a nivel internacional (58) y en EE.UU. (31, 59), una valoración de diferentes iniciativas y proyectos de atención a la depresión en Europa desde el European Forum for Primary Care (25), tres descripcio-
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nes de programas que forman parte de distintos proyectos en EE.UU. (60-62), una evaluación del im-pacto de dos reformas de SM primaria en Australia (63) y una propuesta de organización de la eviden-cia de la integración de servicios de SM en AP (64).
4.2.2. Contextos, poblaciones y trastornos depresivos
En cuanto a los países de origen de los estudios, el 88,41 % incluye estudios primarios de EE.UU., segui-do de un 49,28 % de Reino Unido, y Australia y Holanda, cada uno con 18,84 %. En menor proporción aparecen estudios de Canadá (15,94 %), Alemania (10,14 %), Chile (7,25 %), Italia (7,25 %), Suecia (5,80 %) y Finlandia (5,80 %). En 26 artículos los estudios primarios son exclusivamente de EE.UU. y en otros siete de EE.UU. y Reino Unido.
Respecto a la procedencia de los estudios secundarios como tales, en un 47,83 % los autores son de EE.UU., y el resto son de Reino Unido (15,94 %), Australia (5,80 %), Holanda (5,80 %), Canadá (4,35 %), Italia (2,90 %), Alemania, Irlanda, China, Nueva Zelanda (cada uno con 1,45 %) y varios paí-ses (11,59 %).
En gran parte de las revisiones no se explicitan suficientemente las poblaciones en que se realizan los estudios. En 18 estudios se señala la referencia a población adulta en general (60, 65-68), pudiendo in-cluirse en algunos casos a niños y mayores de 60 años (30, 31, 69-79), y ocho se refieren total o princi-palmente a ancianos (53, 80-86). Ocho de los estudios se orientan a poblaciones seleccionadas, como usuarios de HMO, MCO y centros de veteranos (65, 68, 70, 80, 87, 88), militares (62) y fundaciones (61), experiencias todas ellas ubicadas en EE.UU.
En más de la mitad de los estudios no se especificaba el tipo de trastorno depresivo. En 30 estudios se alude a varios tipos de depresión y solo cinco se refieren explícitamente a depresión mayor (60, 65, 66, 69, 89).
4.2.3. Calidad metodológica de los estudios
Tal y como se avanzó en el apartado anterior, la evaluación de la calidad metodológica de los estu-dios seleccionados se llevó a cabo mediante la aplicación de la herramienta AMSTAR, diseñada para las revisiones sistemáticas, lo cual explica en gran medida la baja puntuación obtenida por la mayoría de las revisiones no sistemáticas incluidas en el estudio (Tabla 2). Además, se ha de tener en cuenta la inclusión en el presente trabajo de 12 estudios secundarios no considerados propia-mente como revisiones (25, 31, 55-64), y a los que por tanto no se pudo aplicar esta herramienta de evaluación.
Asimismo, se identificaron y agruparon las principales limitaciones metodológicas señaladas por los propios autores de los estudios secundarios por la importancia de sus repercusiones en la aplicabili-dad de los resultados:
• Difícil comparabilidad de los estudios por sus diferentes contextos y poblaciones (55, 62, 77, 86, 87, 92, 95, 97, 99, 111). Las intervenciones son plurales y a menudo insuficientemente descritas (64, 65, 74, 82, 92, 96), lo cual dificulta la identificación de los componentes más efectivos (70, 94, 118). Los problemas en el diseño de las comparaciones de modelos e intervenciones (100) son mayores en los modelos más complejos como la atención colaborativa (99, 102) o intervenciones multifaceta en las que participan diferentes grupos profesionales (100).
• Escasez de estudios aleatorizados controlados debido a la complejidad de las intervenciones (57, 99) y variabilidad en la calidad de los estudios primarios (69; 81; 94), con frecuentes carencias metodoló-gicas (30, 75, 94, 102). La atención habitual, con la que generalmente se comparan las intervencio-nes, es con frecuencia heterogénea (79) o poco detallada (30, 93, 94)
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Tabla 2. Evaluación de la calidad de las revisiones
CALIDAD METODOLÓGICA
(AMSTAR-CADTH)REVISIONES SISTEMÁTICAS
REVISIONES NO SISTEMÁTICAS
META-REVISIONES
Alta (8-11) Gilbody, 2002 (50)Badamgarav, 2003 (90) Neumeyer-Gromen, 2004 (70) Tsai, 2005 (91)Bower, 2006 (92)Gensichen, 2006 (65)Gilbody, 2006 (93)Gunn, 2006 (75)Smith, 2007 (94)Williams, 2007 (77)Butler, 2008 (78)Christensen, 2008a (30)Harkness, 2009 (95)Huang, 2009 (86)Cape, 2010 (68)van der Feltz-Cornelis, 2010 (88)
Skultety, 2006 (82) Rubenstein, 2009 (79)
Media (4-7) Weingarten, 2002 (96) Vergouwen, 2003 (97)Bijl, 2004 (69)Craven, 2006 (74)Smit, 2007 (66)Hall, 2008 (98)Lu, 2008 (87)
Craven, 2002 (99)Beaudin, 2005 (71)Doughty, 2006 (100)Christensen, 2008b (101)Parrish, 2009 (67)
Bartels, 2002 (81)Bower, 2005 (102)
Baja (0-3) Anfinson, 2001 (103)Callahan, 2001 (80)Bower, 2002a (104)Bower, 2002b (105)Ford, 2002 (106)Hilty, 2002 (107)Aitken, 2004 (108)Oxman, 2005 (53)Adli, 2006 (72)Byrne, 2006 (109)Hilty, 2006 (76)Katon, 2006 (110)Berardi, 2007 (111)Kates, 2007 (29)Magruder, 2007 (112)McEvoy, 2007 (83)Thielke, 2007 (113)Vannoy, 2007 (84)Katon, 2008 (89)Skultety, 2008 (85)Meyer, 2009 (114)Simon, 2009 (115)Bauer, 2010 (116)
Barbui, 2006 (73)Griffiths, 2008 (117)
• Dificultades para la utilización de una definición de depresión compartida (25), con gran diversidad de instrumentos diagnósticos (25, 65, 66, 69, 86).
• Ausencia de consenso en cuanto a los indicadores utilizados en la evaluación de la efectividad de las intervenciones (75, 82, 112). Referencias a medidas tanto de procesos como de resultados (61) y a in-
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formación procedente de la «literatura gris» (101). Tendencias a reflejar los impactos según las au-diencias a que van destinados (64). En ocasiones, falta de coherencia entre los objetivos o metas de los programas y lo que realmente se evalúa (99).
• Difícil generalización de los resultados de los estudios (91, 99, 101, 112), sobre todo en aquellos que conllevan reorganizaciones asistenciales, de personal y de financiación (55, 58, 79), y en el caso de modelos que precisan de personal experto (65, 70, 74, 75, 77, 92, 98, 100).
• Duración inadecuada de los tiempos de seguimiento (94) con predominio de las evaluaciones a cor-to plazo (82, 92, 93). Se subraya la necesidad de investigar la efectividad de los modelos e interven-ciones a largo plazo (70, 93) o al menos en seguimientos de dos o más años (27, 87).
A pesar de dichas deficiencias y de la baja puntuación de 25 de las revisiones evaluadas con la herra-mienta AMSTAR (todas ellas no sistemáticas), se optó por un criterio inclusivo que favoreciera el cono-cimiento de lo publicado y el necesario análisis descriptivo de los modelos e intervenciones, y a su vez permitiera tener en cuenta la calidad de las evidencias sobre su efectividad.
4.2.4. Clasificaciones de modelos e intervenciones
La revisión pormenorizada de los estudios secundarios seleccionados confirmó la gran diversidad de modelos de interrelación entre AP y SM comentada a propósito de su calidad metodológica. Dicha di-versidad afecta tanto a la definición de los modelos e intervenciones como a las distintas propuestas para su clasificación.
En general, los estudios basan sus análisis en «modelos conceptuales», es decir, en versiones resumi-das teóricamente, cuya simplificación se reconoce como necesaria para la comparación y evaluación, aún a costa de no recoger la complejidad y variabilidad de sus comportamientos reales (119). En con-secuencia, las diferentes propuestas clasificatorias deben entenderse en función de la intencionalidad y los contextos de los autores, lo cual conlleva frecuentes solapamientos entre los distintos modelos y dificulta cualquier intento de síntesis.
Si bien en algunos casos dichas clasificaciones obedecen a una finalidad descriptiva de la situación y evolución en países concretos (EE.UU. (55, 56), Italia (111), Australia (63) y Holanda (57), en la mayoría de los estudios las propuestas pretenden ofrecer esquemas comparativos que faciliten su evaluación:
• Un primer esquema, compartido por autores como Collins et al. (31), Mauer et al. (59) y Wulsin et al. (58), es el de los cuatro cuadrantes (120), en el que el papel de AP y SM se distribuye según la grave-dad de las necesidades y riesgos en las dimensiones física y mental de la salud (Figura 2).
No obstante, cada uno de dichos autores desarrolla a su vez su propia tipología. Collins et al. (31) identifican y analizan ocho modelos de colaboración AP-SM en el contexto de EE.UU., exponiendo ejemplos en cada caso y evaluándolos en función de la evidencia disponible y los problemas de im-plementación y financiación: colaboración entre proveedores separados; servicios de AP que atienden en primera instancia la SM (incluyen aquí la consulta-enlace); co-localización de servicios separados que comparten el mismo espacio; gestión de enfermedades, que se identifica con el CCM o modelo de atención a la cronicidad, subrayando la figura del gestor de cuidados o care manager; co-localización inversa, donde el médico de AP está en los centros de SM; AP y SM unificadas mediante integración asistencial, administrativa y financiera; SM desde AP en un modelo comunitario donde el profesional de AP es el principal proveedor; y los denominados sistemas colaborativos, con una gran variabilidad en cuanto a los grados de integración. Mauer et al. (59) subrayan asimismo las peculiaridades del sis-tema sanitario de EE.UU. y justifican la aplicabilidad del modelo de atención escalonada en cada uno de los cuatro cuadrantes. Y Wulsin et al. (58) distinguen entre modelos basados en el hospital y mode-los basados en AP, diferenciando en este caso tres ámbitos posibles: prestación de servicios de SM en AP, AP en SM, y un tercero en el que sitúa los modelos de gestión de enfermedades y CCM.
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Figura 2. Modelo de los cuatro cuadrantes (adaptado de Collins (31) y Mauer (59))
Salud Mental (SM)
Alto
Necesidades/Riesgo
Bajo
Cuadrante IISM ↑ SF ↓Ejemplo: paciente con trastorno bipolar e hipertensión arterial.Atendido en SM y AP.
Cuadrante IVSM ↑ SF ↓Ejemplo: paciente con esquizofrenia y artritis reumatoide.Atendido en SM, AP y otras especialidades.
Cuadrante ISM ↓ SF ↓Ejemplo: paciente con depresión leve-moderada y diabetes tipo 2.Atendido en AP.
Cuadrante IIISM ↓ SF ↑Ejemplo: paciente con ansiedad leve-moderada y diabetes tipo 1 mal controlada.Atendido en AP y otras especialidades.
Salud Física (SF)Bajo Necesidades/Riesgo Alto
• Otro esquema clasificatorio frecuentemente utilizado coloca a AP y SM en los extremos de un su-puesto eje que representa los diferentes grados de implicación de unos y otros en la asistencia a los trastornos depresivos, desde la atención exclusiva por AP o por SM, a la implementación de distintos modelos de coordinación/colaboración: formación de profesionales de AP, consulta-enlace, modelos colaborativos y sustitución-derivación (68; 99; 102; 103; 114) (Figura 3).
Figura 3. Modelos de asistencia de salud mental en AP (119)
Formación y educaciónAportar conocimiento y habilidades en la identificación y manejo de depresión a profesionales de AP.
Consulta-enlaceBreve evaluación de pacientes por profesionales de SM con asesoramiento al profesional de AP sobre el manejo.
Atención colaborativaEnfoque de gestión de enfermedad con un gestor de casos que trabaja en colaboración con profesionales de AP y SM en un plan de tratamiento, a través de protocolos acordados, seguimiento proactivo, y enlace y retroalimentación estructurados.
DerivaciónAcoplamiento y co-localización de profesionales de SM dentro de equipos de AP, para dar tratamientos psicológicos especializados en centros de AP.
Mayor implicación del clínico de AP
Mayor implicación del profesional de SM
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• Un tercer esquema distribuye los modelos y las intervenciones según determinadas fases en las in-vestigaciones sobre la colaboración AP-SM en la atención a la depresión (Figura 4), al menos en Nortea-mérica (53, 56, 74):
a) En una primera etapa los estudios van dirigidos a conocer el impacto de las experiencias de cola-boración en resultados como la utilización de los servicios, las derivaciones a SM o los ingresos.
b) A continuación, las investigaciones se centran más en los resultados en los pacientes, combinan-do intervenciones de colaboración con la utilización de GPC.
c) En una tercera fase los modelos colaborativos se vinculan al CCM y las iniciativas o programas de mejora de la calidad.
d) Finalmente, se plantean «estudios emergentes» orientados a examinar el funcionamiento de di-chas intervenciones en la realidad de los servicios. La identificación de los estudios de esta última fase difiere parcialmente según los distintos autores:
– IMPACT, PROSPECT, PRISM-E (Oxman et al. (53) los consideran como de 3ª generación) (85, 86).
– IMPACT, RESPECT-D, DIAMOND, VA TIDES and WAVES (56; 110).
– IMPACT, PROSPECT y PEARLS (83).
– IMPACT, PROSPECT y RESPECT (84).
Figura 4. Fases en la investigación de modelos de colaboración AP-SM en depresión
2ª Fase: Efectos en los pacientes, utilización de GPC
1ª Fase: Impacto en la utilización de servicios, derivaciones, ingresos
4ª Fase: Funcionamiento de los diseños colaborativos en la realidad de los servicios
3ª Fase: Diseños colaborativos, Programas de Mejora de la Calidad, CCM
Además de la pluralidad en las propuestas de clasificación, los modelos más complejos incorporan con frecuencia componentes de otros previos más fáciles de definir. En consecuencia, en la presente revisión se han ordenado para su análisis desde los más concretos en su definición a los más comple-jos o a los peor definidos, diferenciando en lo posible los modelos como tales de las intervenciones o actividades implementadas en cada caso:
• Atención escalonada.
• Consulta-enlace.
• Gestión de enfermedades y gestión de casos.
• Programas de mejora de calidad (Quality Improvement Collaboratives, QIC) y Breakthrough Series (BTS).
• Chronic Care Model (CCM).
• Modelos de atención colaborativa.
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En lo que respecta a las intervenciones presentes en los distintos modelos, no existe una correspon-dencia cerrada entre estas y los modelos en los que se llevan a cabo. Modelos diferentes pueden pre-sentar intervenciones comunes, y determinadas intervenciones pueden estar o no estar presentes en las distintas aplicaciones prácticas de un mismo modelo. Por dicha razón, en gran parte de los estu-dios secundarios revisados los autores intentan evaluar no solo los modelos, sino también la efectivi-dad de las diferentes intervenciones, identificándose las siguientes como las más importantes:
• Formación de los profesionales de AP.
• Actividades de cribado.
• Difusión de Guías de Práctica Clínica (GPC).
• Sistemas de información.
• Atención telefónica.
• Telepsiquiatría.
• Incorporación de nuevos profesionales o nuevos roles.
4.2.5. Análisis de modelos e intervenciones
4.2.5.1. Modelos
4.2.5.1.1. Atención escalonada
El modelo de atención escalonada aparece identificado y evaluado en general como parte de otras propuestas colaborativas más complejas (29, 50, 89). Básicamente consiste en el establecimiento de niveles de disposición de los recursos en función de la gravedad y evolución de los trastornos depresi-vos. En general, el primer nivel es el de la AP, desde donde se derivan a SM aquellos casos que requie-ren de una atención más especializada. En el nivel de SM es el psiquiatra quien habitualmente desem-peña el papel más importante, recibiendo pacientes procedentes de diversos médicos y centros de AP, y organizando su asistencia con la participación de un abanico de profesionales que varía según los casos (psicología, enfermería, trabajo social) (121). Su implantación no es exclusiva de los trastor-nos mentales sino que, por lo general, se extiende a otros problemas de salud y especialidades.
La atención escalonada se corresponde con las recomendaciones propuestas en la GPC de NICE (122), si bien su organización concreta y el tipo de asistencia prestada varía según los sistemas sanitarios (25, 121), siendo el modelo característico de los servicios públicos de salud donde la AP constituye la puer-ta de entrada al sistema, como es nuestro caso.
A pesar de ello, la evidencia procedente de estudios directos sobre la efectividad del modelo de aten-ción escalonada en trastornos mentales comunes es limitada, sugiriéndose que su integración en un modelo más complejo de atención colaborativa podría asociarse con mejores resultados (122), como una mayor concordancia con la medicación y una mejora en las tasas de recuperación (50).
4.2.5.1.2. Consulta-enlace
El modelo de consulta-enlace se enfoca principalmente hacia la vinculación-derivación entre los profe-sionales de AP y los psiquiatras u otros especialistas en SM de aquellos pacientes que la requieren y con especial atención al componente educativo (50, 123, 124). La responsabilidad en el seguimiento se mantiene principalmente en AP (102, 105), si bien las particularidades en su concreción y el tipo de profesionales involucrados varían notablemente en función de las diferentes condiciones de acceso, cobertura y organización de los servicios de salud (73, 105, 111). En este sentido, el modelo de consul-ta-enlace puede ser compatible tanto con la ordenación de los recursos conforme al modelo de aten-ción escalonada, como con modelos de colaboración más complejos.
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De hecho, el modelo de consulta-enlace como tal, basado en el encuentro de profesionales de AP y SM, muestra una evidencia limitada e inconsistente en la mejora de la atención a la depresión (88, 100, 102, 105), mientras que su inclusión en modelos organizativos más complejos (CCM) podría presentar mayor eficacia y un uso más eficiente del tiempo del especialista (105). El conocimiento y las relacio-nes entre los profesionales de ambos niveles, así como su grado de motivación, parecen ser funda-mentales para su implementación (105, 116), si bien se advierte por otro lado su falta de impacto como modelo aislado en los resultados finales (68). Tampoco parecen encontrarse diferencias claras entre este modelo y otros de mayor grado de integración (78), apuntándose una posible mayor efecti-vidad de su aplicación en zonas de bajo nivel social, aunque sin aportarse información acerca de los indicadores utilizados (116).
4.2.5.1.3. Gestión de enfermedades y gestión de casos
La gestión de enfermedades y la gestión de casos son modelos muy variables según su configuración y enfoque como programas más o menos integrados. También aquí se trata de modelos que no son es-pecíficos del ámbito de la depresión, y su desarrollo concreto depende en gran medida de las caracte-rísticas de cada contexto sanitario. Los programas de gestión de enfermedades y de casos tienen su ori-gen y desarrollo principal en EE.UU. como respuesta a la necesidad de ganar en efectividad y eficiencia en la atención a determinadas patologías, generalmente crónicas, o a pacientes con uno o varios pro-blemas de salud que requieren de una asistencia más integrada y continuada (125, 126). Inicialmente promovidos por la industria farmacéutica, los servicios asistenciales asumieron un mayor protagonismo en su evolución posterior integrándose en las redes preexistentes, o creando redes «externas» para su desarrollo (127). Su extensión a otros países, incluido el nuestro, se ha acompañado de llamadas de atención acerca de la importancia de ser considerados como parte de estrategias y políticas sanitarias más globales (128), así como de los riesgos derivados de su limitada evidencia, su diseño vertical y su posible «trasplante» precipitado en estamentos como la enfermería o trabajo social (129, 130).
Concretamente en los estudios analizados destaca como componente característico de dichos mode-los la existencia de un determinado profesional que asume la responsabilidad de identificar y hacer el seguimiento de los pacientes, así como de la coordinación, gestión y evaluación de todos aquellos re-cursos que resulten necesarios para su asistencia (care manager o case manager). En este sentido, las revisiones analizadas muestran una gran variabilidad de profesionales, roles y poblaciones implicados (69, 90, 96), así como dificultades en la evaluación de la evidencia de sus componentes (30, 65, 70, 87).
Los programas de gestión de enfermedades se muestran efectivos en la atención a los pacientes con depresión (70). La inclusión del cribado en el modelo aporta resultados positivos en la depresión ma-yor en los estudios de EE.UU., pero no de Reino Unido (69). Sus efectos conllevan un incremento, aun-que de pequeña magnitud, en cuanto a mejoría de síntomas, satisfacción de los pacientes, aumento de visitas a AP, y adecuación y adherencia al tratamiento; la mejora no resulta significativa en la fun-cionalidad física, estado de salud, hospitalización, costes, resultados derivados de la adherencia de profesionales y pacientes, y derivación a psiquiatría (90).
Los modelos de gestión de casos se asocian también con mejoras en los resultados de los pacientes, especialmente si el gestor de casos se vincula e informa directamente a los médicos de AP, y participa en su asistencia mediante actividades de terapia psicológica (30). El incremento en la adherencia al tratamiento podría intervenir como mecanismo de acción clave en la mejora de los resultados (30), in-cluso en plazos de 6-12 meses (65).
4.2.5.1.4. Programas de mejora de calidad (QIC) y Breakthrough Series (BTS)
Los programas de mejora de calidad aplicados al ámbito de la colaboración entre niveles asistenciales ante pacientes con depresión, representan un nivel más complejo en la medida en que generalmente
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actúan simultáneamente sobre diferentes dimensiones y agentes implicados en la organización de la asistencia (formación, diseminación de GPC, gestión de casos, apoyo desde SM y monitorización, entre otros). De ahí su ubicación por parte de determinados autores (53, 56, 74) en una fase más avanzada de los modelos colaborativos, y también que las revisiones sobre su efectividad se reconozcan condi-cionadas por los contextos (60, 71, 80) y plazos temporales (50, 66) en que se han llevado a cabo.
Los programas de colaboración para la mejora de la calidad (QIC) se iniciaron a finales de los 80 y en los 90 con un desarrollo creciente en EE.UU, Canadá, Australia y algunos países del norte de Europa como Reino Unido y Holanda. En general, su desarrollo se ha caracterizado por una gran heterogenei-dad de experiencias y ámbitos concretos de aplicación, con importantes inversiones de esfuerzos, tiempo y recursos (131; 132).
En algunos de los estudios se muestran mejoras a los seis meses y en algún caso hasta cinco años des-pués de su implementación (66, 71), mientras que en otros los resultados favorables se evidencian a los 12 meses para desaparecer a los dos años (50). La consecución de mejoras aún limitadas al corto plazo requiere la combinación de actividades de formación a profesionales y pacientes, gestión de ca-sos por enfermeras y monitorización de la medicación (50), es decir, actividades necesariamente inte-gradas y complejas (80) cuya evaluación estadística resulta especialmente dificultosa (60).
El modelo Breakthrough Series (BTS) diseñado por el IHI en 1995 representa una propuesta particular de programa de colaboración en la mejora de la calidad (QIC) para ayudar a las organizaciones sanitarias a cerrar la brecha existente entre lo que se sabe y lo que se hace. Su enfoque de intervención es a corto plazo, lo cual conlleva sus propias limitaciones ante cambios organizativos de cierta complejidad (133), y quizás explique lo incierto de las evidencias derivadas de su implementación (29, 133-135).
4.2.5.1.5. Chronic Care Model (CCM)
El modelo de atención a la cronicidad (CCM) propuesto a finales de los años 90 desde el MacColl IHI (136) ha vivido un notable proceso de difusión en la mayoría de los países occidentales llegando a ser uno de los referentes principales de numerosas políticas sanitarias a nivel nacional y regional (137-139). Originalmente presenta seis elementos considerados como esenciales para garantizar una aten-ción de calidad en la asistencia en enfermedades crónicas:
• Organización del sistema sanitario: liderazgo, objetivos definidos, participación de los profesionales, incentivos, etc.
• Recursos y relaciones con la comunidad: información, convenios y acuerdos, etc.
• Apoyo al autocuidado: educación sanitaria del paciente, apoyo psicosocial y herramientas de activa-ción, entre otros.
• Organización de los servicios asistenciales: elementos de coordinación, continuidad de cuidados, optimización del trabajo en equipo, sistemas de control de visitas y seguimiento proactivo.
• Sistemas de información: registros de pacientes, retroalimentación al profesional sobre resultados-evolución, recordatorios para los profesionales, etc.
• Apoyo en la toma de decisiones: guías clínicas, formación y servicio de consulta con expertos.
Su aplicación en el ámbito concreto de la depresión se ha justificado por la evolución prolongada de dicho trastorno y por su frecuente presencia como comorbilidad acompañante de numerosos proble-mas crónicos de salud (140, 141).
La simultaneidad de las actividades en los seis campos propuestos y la importancia del rediseño en la manera de organizar y administrar los servicios, explican la ubicación del modelo también en las fases avanzadas del esquema clasificatorio de Oxman et al. (53), Craven et al. (74) o Katon et al.(56), así como
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la gran variabilidad en su desarrollo práctico según los distintos países, servicios y programas. Dicha variabilidad, así como la complejidad de su implementación, contribuyen a explicar las dificultades para la evaluación del modelo tanto en general (142) como en su aplicación a la atención a la depre-sión (74), y las reticencias ante su traslado a contextos diferentes al de EE.UU. (83), o con sistemas de AP más consolidados (143, 144).
En el ámbito concreto de la depresión, encontramos diferentes acentos en uno u otro componente (gestión de casos, atención escalonada, desarrollo de GPC, tecnología de la información, apoyo y edu-cación de los pacientes) (29), si bien, en general, la figura del gestor de cuidados o care manager, princi-palmente orientada a la enfermería, tiende a ser considerada como uno de sus elementos clave (77, 79).
Aunque no existe clara evidencia acerca de la influencia de los distintos componentes del CCM sobre los efectos, se ha sugerido que el rediseño del sistema y el apoyo a la autogestión por los pacientes ten-drían una mayor vinculación con los resultados, mientras que el apoyo en la toma de decisiones afecta-ría más a los procesos (91). Los efectos en cualquier caso parecen ser discretos (91, 106) y se reflejan principalmente en la adherencia a la medicación (77), la mejoría de síntomas (77, 78), y la satisfacción de pacientes y médicos de AP (89). No se describen beneficios en pacientes con depresión menor (77).
En algunas de las revisiones las experiencias de CCM se presentan como muy concretas y locales (61, 106) y de difícil sostenibilidad e implementación en condiciones rutinarias (105, 112), dado el incre-mento detectado en costes asistenciales (112).
4.2.5.1.6. Modelos de atención colaborativa
Finalmente, bajo el epígrafe de «modelos de atención colaborativa» se han agrupado un amplio nú-mero de estudios secundarios que incorporan en todos los casos modelos complejos de colaboración entre SM y AP (84, 92, 109, 114), es decir, modelos que contemplan intervenciones simultáneas en gran medida comunes a las descritas a propósito de los QIC y sobre todo del CCM (73, 89, 102), pero sin identificarse explícitamente como tales.
Las definiciones señalan en general la importancia de la colaboración de los profesionales de AP y SM (113) para asegurar que los pacientes reciban el servicio, el profesional y la localización más adecua-dos, con rapidez, y con los menores obstáculos posibles (74). Sin embargo, y al menos en lo que res-pecta a la asistencia a la depresión, llama la atención la diversidad existente en las definiciones de los «modelos colaborativos» y en el número y tipo de intervenciones, a menudo insuficientemente descri-tas y evaluadas (64). Ello genera los consiguientes interrogantes acerca del papel de los distintos ele-mentos de los modelos (113) y de la gran variedad de agencias de servicios y sistemas de financiación involucrados particularmente en el caso de EE.UU. (31).
La mayoría de las revisiones sobre la atención colaborativa afirman que estos modelos son más efecti-vos que la atención habitual. En los estudios secundarios analizados se muestra una mejoría a los seis (66, 86, 93) y 12 meses (86), en particular en depresión mayor (72, 97) a través de un más largo trata-miento (86) y mejora en la adherencia (97). Se advierte evidencia de beneficio a largo plazo hasta los cinco años (89, 93), si bien los resultados aparecen como no consistentes en todos los estudios (75, 94) y en general se reconocen modestos. También se refieren efectos positivos en el estado de salud (102), el grado de satisfacción de los pacientes (89, 99, 102) y médicos de AP (89, 99), la adherencia a la medicación (89, 97, 102), y la reducción de ideas suicidas en ancianos (86). En ocasiones los resultados favorables se sustentan a su vez en referencias a otros modelos como gestión de enfermedades inte-grables en la atención colaborativa (73, 102).
Según los estudios, dichos beneficios se relacionan con la experiencia profesional en SM del gestor de casos y su labor de supervisión (53, 93), existencia de relaciones clínicas previas, GPC compartidas y cambios organizativos (74), potenciación de la enfermería (50) e incorporación de recursos adicionales
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(50, 97), desarrollo de equipos multidisciplinares (81, 82) –en algún caso con inclusión de farmacéuti-cos (87)– y mayores intervenciones psicosociales principalmente en ancianos (82), aunque no está cla-ro cuáles de estas son más adecuadas o efectivas en AP (85).
Los efectos de los modelos colaborativos resultan inferiores y más ambiguos en la depresión menor (85, 100). No parece existir un claro incremento en los costes (86, 115), señalándose una mayor eficien-cia si se combina con la atención escalonada (103).
Los estudios colaborativos realizados fuera de EE.UU. no parecen aportar resultados favorables signifi-cativos, advirtiéndose además una mayor heterogeneidad entre ellos (93). Las explicaciones se han vin-culado a las diferencias en la fortaleza de los sistemas de AP en los distintos países (75), en particular en el caso de Reino Unido (104), y también a que los estudios en EE.UU. se han dirigido principalmente a grupos de riesgo, como pacientes con comorbilidad física u otras patologías psiquiátricas (93).
4.2.5.2. Intervenciones
4.2.5.2.1. Formación de los profesionales de AP
Las intervenciones formativas se orientan en general a aportar conocimientos y habilidades en el ma-nejo de los trastornos depresivos desde los profesionales de SM a los clínicos de AP. Los programas y contenidos son variados, incluyendo pautas de mejora en el diagnóstico y la prescripción, habilidades en terapia psicológica, discusión de casos, y diseminación de información mediante seminarios educa-tivos (102).
Las actividades formativas están presentes en mayor o menor grado en los diferentes modelos, pero las estrategias exclusivamente educativas apenas resultan efectivas (30, 50, 73, 87). Es decir, se recono-cen como necesarias, pero no suficientes (81, 103, 113), con resultados más prometedores en la medi-da en que forman parte de modelos más complejos, como la gestión de casos o la atención colaborati-va (73, 81, 96). Según los estudios analizados, los efectos de la formación de los profesionales de AP aparecen en todo caso más vinculados a determinados componentes del proceso de atención que a los resultados en la evolución de los pacientes con depresión (30, 84, 117). Dichos efectos resultan me-nores a largo plazo (66). La variabilidad en los métodos de formación conlleva además que, determi-nados contenidos potencialmente efectivos de terapia psicológica como el advanced counselling o la terapia cognitivo conductual (TCC), en la práctica no resulten siempre factibles (102).
4.2.5.2.2. Difusión de Guías de Práctica Clínica (GPC)
La gran variabilidad existente en la práctica clínica en general, y en el manejo de la depresión en particu-lar, ha servido de principal argumento para la difusión, también en este campo, de la Medicina Basada en la Evidencia, y de las GPC como uno de sus productos más operativos. Si bien autores como Greenhalgh et al. (145) diferencian la difusión de la diseminación (la primera más pasiva e indiscriminada, y la segun-da más activa y enfocada a grupos diana) en la presente revisión se han empleado ambos términos indis-tintamente. La finalidad principal de la difusión de GPC consiste en aportar información que permita fun-damentar científicamente dicha práctica asistencial mediante la revisión rigurosa de las evidencias que justifican cada uno de sus componentes (cribado, diagnóstico, tratamiento, seguimiento, derivación, etc.). En consecuencia, existen tanto a nivel nacional como internacional diferentes GPC elaboradas y re-visadas por las principales agencias y organizaciones sanitarias y profesionales (122, 146-149).
En los estudios secundarios analizados, y de modo similar a lo comentado a propósito de las activida-des formativas, la difusión de GPC se muestra como una intervención importante, pero no suficiente en la mejora de la atención a los pacientes con depresión (74, 103). Su implementación aislada no con-lleva resultados de mejora o son limitados (30, 50, 73, 81, 102, 113, 117), advirtiéndose efectos más fa-vorables si su desarrollo forma parte de modelos colaborativos integrados (50, 73, 74).
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4.2.5.2.3. Actividades de cribado
Entre las deficiencias detectadas en la práctica asistencial en AP se ha hecho hincapié en la insuficiente detección de los trastornos depresivos y los consiguientes efectos negativos de su no-tratamiento (150, 151). Pero a su vez, la incorporación de actividades de cribado ha sido objeto de cuestionamien-to, al considerarse que la mayoría de los casos no detectados se corresponderían con trastornos leves que en realidad no necesitan ser tratados (152), avisando de los riesgos de iatrogenia derivados de po-sibles excesos de diagnóstico y tratamientos no justificados (10).
Conforme a los resultados de la presente revisión, la utilización rutinaria de cuestionarios de depresión o de calidad de vida en la población general no afecta a la mejora de la detección, manejo y evolución de la depresión en los centros de AP (50, 73). Los efectos resultan más favorables cuando su aplicación for-ma parte de modelos o programas más complejos como gestión de enfermedades (90), modelos colabo-rativos o CCM (29, 84, 92), en aquellos casos en los que se llevan a cabo un tratamiento y seguimiento adecuados de los casos diagnosticados (113), y sobre todo si su utilización se orienta específicamente a determinados grupos poblacionales de mayor riesgo (50). Dichos resultados se corresponderían por tan-to con las recomendaciones de las principales GPC e instituciones preventivas (122, 146-149).
4.2.5.2.4. Sistemas de información
Las referencias a los sistemas de información como intervención aislada son muy escasas, y compren-den un variado conjunto de actividades: uso de registros de pacientes, recordatorios, indicadores de progreso, etc. En general, el buen funcionamiento de los sistemas de información se considera un componente esencial de los modelos colaborativos para poder llevar a cabo el seguimiento de los pa-cientes, compartir los datos clínicos entre AP y SM, y evaluar la efectividad y la eficiencia de las prácti-cas colaborativas.
Sin embargo, la evidencia encontrada al respecto es muy limitada y referida principalmente al papel de las alertas informáticas. Dichas alertas en tiempo real resultan ser efectivas a corto plazo en la mo-dificación de las prescripciones, pero se desconocen sus efectos a largo plazo (87).
4.2.5.2.5. Atención telefónica
La atención telefónica aparece vinculada al seguimiento telefónico (por enfermería u otros profesio-nales) para apoyar al paciente y comprobar que sigue el tratamiento adecuadamente (50).
En este sentido, la atención telefónica parece resultar efectiva en pacientes con depresión leve-mode-rada (100) sobre todo en el cumplimiento de la medicación, y en relación con la experiencia profesio-nal y el método de supervisión llevado a cabo por el responsable del seguimiento (habitualmente ges-tores de casos) (93). La efectividad de la teleasistencia se supone mayor si se combina con otras intervenciones de efectividad demostrada como la TCC (100).
4.2.5.2.6. Telepsiquiatría
Aunque podría relacionarse con la atención telefónica, la telepsiquiatría no se limita al seguimiento por un gestor de casos, sino que conlleva el uso de tecnologías de información y comunicación elec-trónica para dar o apoyar clínicamente la atención psiquiátrica a distancia, generalmente en condicio-nes geográficas donde no es posible la consulta con presencia física. Incluye múltiples modalidades de comunicación como teléfono, fax, correo electrónico, internet y videoconferencia, siendo esta última la más aplicada (107, 153).
Como intervención vinculada a modelos de colaboración la telepsiquiatría constituye una estrategia que mejora la accesibilidad a la atención en SM en áreas suburbanas y rurales (76, 117). En algunos es-tudios su efectividad se equipara a la de la consulta psiquiátrica presencial resultando asimismo más
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eficiente, al menos a corto plazo (114). No obstante, las evidencias son limitadas, precisándose evalua-ciones más consistentes de dichas intervenciones (76).
4.2.5.2.7. Incorporación de nuevos profesionales o nuevos roles
Un componente importante de los modelos colaborativos de cierta complejidad es la incorporación de nuevos profesionales o la asunción de nuevos roles en la atención a los pacientes con depresión (29, 53, 77, 79, 154). En este caso es principalmente la enfermería quien modifica su rol tradicional asu-miendo tareas como gestores de cuidados/casos, mientras que los nuevos profesionales se refieren sobre todo a enfermeras psiquiátricas de AP, trabajadores de SM y consejeros de SM.
La gestión de casos se ha relacionado con una mejoría de los síntomas depresivos (92), al menos a corto plazo (77), especialmente si el gestor posee experiencia en SM (30, 92, 93). Su participación puede ser de intensidad baja (apoyo telefónico, por ejemplo) o ser un ingrediente esencial en una estrategia más com-pleja (50, 84). Además de los buenos resultados referidos a la gestión de casos llevada a cabo por enferme-ría (30, 50, 112, 117), también se señalan evidencias positivas con psicólogos o psiquiatras (30, 112, 117), pero no así en el caso de los farmacéuticos (30, 117). La evidencia es limitada en lo que respecta a la efecti-vidad de la incorporación de nuevos profesionales como las enfermeras psiquiátricas (67), los trabajadores en SM (95, 104) y los consejeros de SM (108). La importancia de disponer de profesionales con experiencia y formación específica resulta especialmente probada en el caso de la población anciana (85).
4.2.6. Síntesis aproximativa de evidencias
A partir de los resultados previamente descritos y analizados, en las Tablas 3 y 4 se exponen sendas síntesis aproximativas de la calidad de las evidencias encontradas en relación a los diferentes modelos e intervenciones. Tal y como se avanzó en el apartado de Material y métodos, en su ordenación se es-tablecen cuatro niveles (elevada, baja, dudosa y no mejora) teniendo en cuenta los resultados de los estudios secundarios en cuanto a: las evidencias de mejora a medio y largo plazo, las características de los modelos e intervenciones, los condicionantes metodológicos derivados de la aplicación de la he-rramienta AMSTAR y de las carencias detectadas por los propios autores de los estudios.
Tanto en lo que respecta a los modelos de colaboración como a las intervenciones, no resulta posible llevar a cabo una gradación cuantificada en la comparación de los hallazgos (41). La gran heterogenei-dad en la configuración e implementación de los modelos e intervenciones, su fuerte vinculación a los contextos de origen y las dificultades metodológicas derivadas de la complejidad del objeto de las in-vestigaciones, explican en gran medida el carácter necesariamente aproximativo de las propuestas de síntesis. Pero a su vez, la ordenación resumida en ambas tablas permite ponderar la calidad y la direc-ción del efecto de las evidencias publicadas e identificar determinados elementos importantes cara a la discusión de propuestas de mejora en nuestro medio.
En general todos los modelos analizados presentan estudios que muestran efectos favorables derivados de la colaboración entre AP y SM en la atención a los pacientes diagnosticados de depresión, si bien con interrogantes sobre las evidencias de su efectividad real. La calidad de las evidencias de mejora es mayor en los modelos más complejos como los programas de mejora de la calidad, el CCM, o los denominados «modelos colaborativos», que incorporan con frecuencia esquemas organizativos de modelos previos (atención escalonada, consulta-enlace, gestión de enfermedades y de casos), aunque también son más numerosos los estudios que reflejan las dificultades para su evaluación. De hecho, solo en el caso de los «modelos colaborativos» se encontraron evidencias favorables de nivel alto, siendo a su vez muy escasos los estudios que refieren evidencias de no mejora (solo dos en el modelo de consulta-enlace).
Las intervenciones analizadas como componentes de los distintos modelos presentan evidencias más contradictorias, principalmente si se llevan a cabo de forma aislada. La formación de los profesionales de AP y la diseminación de GPC son intervenciones presentes en la gran mayoría de los modelos de
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colaboración, pero en los casos en que se particulariza el estudio de su efectividad los efectos favora-bles son limitados, dependiendo del grado de integración con otras actividades. La utilización de cuestionarios de cribado es asimismo controvertida, vinculándose sus efectos positivos a su aplicación en poblaciones de riesgo. Las evidencias de mejora derivadas de intervenciones relacionadas con el desarrollo de sistemas de información, atención telefónica y telepsiquiatría son también limitadas. Además de su especificidad en medios muy concretos como es el caso de la telepsiquiatría, apenas se han encontrado estudios que analicen propiamente la efectividad de su desarrollo práctico. Finalmen-te, la incorporación de nuevos profesionales y nuevos roles son objeto de numerosos estudios, al me-nos en seis de ellos con evidencias favorables, mientras que en otros 12 la efectividad es dudosa, e in-cluso cuestionable en los dos casos referidos a la participación de farmacéuticos. La mayor efectividad se advierte con los gestores de casos/cuidados, generalmente formados en la atención y seguimiento de pacientes con depresión, y también aquí integrados en modelos o experiencias que contemplan diversas intervenciones y cambios organizativos.
Tabla 3. Síntesis de la calidad de evidencias en modelos de colaboración
MODELOS ELEVADA BAJA DUDOSA NO MEJORA
Atención escalonada Gilbody, 2002 (50) Kates, 2007 (29)Katon, 2008 (89)
Consulta-enlace
Butler, 2008 (78)Bower, 2002b (105)Bower, 2005 (102)Doughty, 2006 (100)Bauer, 2010 (116)van der Feltz–Cornelis, 2010 (88)
Barbui, 2006 (73)Cape, 2010 (68)
Gestión de enfermedadesGestión de casos
Bijl, 2004 (69) (depresión mayor)Neumeyer-Gromen, 2004 (70)Gensichen, 2006 (65) Christensen, 2008a (30)
Weingarten, 2002 (96) Badamgarav, 2003 (90)Lu, 2008 (87)
Programas de mejora de la calidadBTS
Gilbody, 2002 (50) (corto plazo) Beaudin, 2005 (71)Smit, 2007 (66)
Callahan, 2001 (80) (ancianos)Rost, 2001 (60)Kates, 2007 (29)
CCM Tsai, 2005 (91)Williams, 2007 (77)Butler, 2008 (78)Rubenstein, 2009 (79)
Bower, 2002b (105)Ford, 2002 (106)Kates, 2007 (29)Magruder, 2007 (112)McEvoy, 2007 (83)Katon, 2008 (89)
Modelos colaborativos
Gilbody, 2006 (93) (mayoría EE.UU.)
Anfinson, 2001 (103) (depresión mayor)Bartels, 2002 (81) (ancianos, enfermedades mentales) Gilbody, 2002 (50)Vergouwen, 2003 (97)Bower, 2005 (102)Craven, 2006 (74) (depresión mayor)Skultety, 2006 (82) (ancianos)Smit, 2007 (66) (corto plazo) Smith, 2007 (94)Huang, (86) (ancianos)
Craven, 2002 (99)Oxman, 2005 (53)Adli, 2006 (72) (ancianos)Barbui, 2006 (73)Byrne, 2006 (109)Doughty, 2006 (100) (ancianos, depresión mayor)Gunn, 2006 (75)Thielke, 2007 (113)Vannoy, 2007 (84)Katon, 2008 (89)Lu, 2008 (87) (farmacéuticos) Skultety, 2008 (85) (ancianos, depresión mayor)Meyer, 2009 (114) (EE.UU.) Simon, 2009 (115)Collins, 2010 (31)
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Tabla 4. Síntesis de la calidad de evidencias en intervenciones
INTERVENCIONES ELEVADA BAJA DUDOSA NO MEJORA
Formación Anfinson, 2001 (103) (esencial, pero no suficiente)
Bartels, 2002 (81) (ancianos, enfermedades mentales, no suficiente)Gilbody, 2002 (50)Weingarten, 2002 (96)Bower, 2005 (102) (según modalidad)Barbui, 2006 (73) (como parte de formas intensivas de mejora continua)Thielke, 2007 (113) (no suficiente)Vannoy, 2007 (84) (no suficiente)Lu, 2008 (87) (no específico de depresión)
Barbui, 2006 (73) (sola) Smit, 2007 (66) (a largo plazo)Christensen, 2008a (30) (sola)Griffiths, 2008 (117)
Diseminación de GPC
Anfinson, 2001 (103) (esencial, pero no suficiente)Craven, 2006 (74) (junto a intervenciones colaborativas)
Bartels, 2002 (81) (ancianos, enferm mentales)Gilbody, 2002 (50)Barbui, 2006 (73) (como parte de formas intensivas de mejora continua)Thielke, 2007 (113)
Bower, 2005 (102) (sola)Barbui, 2006 (73) (sola) Christensen, 2008a (30)Griffiths, 2008 (117)
Cribado-cuestionarios
Gilbody, 2002 (50) (población de riesgo)
Badamgarav, 2003 (90)Bower, 2006 (92)Kates, 2007 (29)Thielke, 2007 (113) (si diagnóstico correcto, tratamiento y seguimiento)Vannoy, 2007 (84) (no suficiente)
Gilbody, 2002 (50) (población general y cuestionarios de calidad de vida)Barbui, 2006 (73) (solo)
Sistemas de información
Lu, 2008 (87) (a corto plazo, no específico de depresión)
Atención telefónica
Gilbody, 2002 (50) y 2006 (93)
Doughty, 2006 (100) (+ efectiva si se añade TCC)
Telepsiquiatría Hilty, 2002 (107)Hilty, 2006 (76) (zonas rurales) Griffiths, 2008 (117)Meyer, 2009 (114)
Nuevos profesionales– Gestores de
casos/cuidados– Enfermeras
psiquiátricas de AP
– Trabajadores de SM
– Consejeros de SM
Gilbody, 2002 (50)Bower, 2006 (92) (con formación en SM)Gilbody, 2006 (93) (con formación en SM)Williams, 2007 (77)Christensen, 2008a (30) (con formación en SM)Rubenstein, 2009 (79
Oxman, 2005 (53)Kates, 2007 (29)Magruder, 2007 (112) (enfermeras y psicólogos formados)Vannoy, 2007 (84)Griffiths, 2008 (117)Skultety, 2008 (85) (con experiencia en geriatría)Parrish, 2009 (67)Bower, 2002a (104)Harkness, 2009 (95)Aitken, 2004 (108)
Christensen, 2008a (30) (farmacéuticos)Griffiths, 2008 (117) (farmacéuticos)
5. DISCUSIÓN
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A partir de los resultados del análisis, es posible distinguir dos áreas principales de discusión. La prime-ra responde a la valoración de las características y efectividad de los diferentes modelos de colabora-ción entre AP y SM en la atención a la depresión. En la segunda se parte de las limitaciones del estudio y se discuten los principales retos metodológicos identificados en el proceso de revisión. En ambos ca-sos se pretende no perder de vista su enfoque pragmático respecto a la aplicabilidad de los hallazgos en nuestros servicios de salud.
5.1. ¿MODELO, MODELOS, O ESTRATEGIAS DE COLABORACIÓN?
Los resultados de la revisión confirman la gran variabilidad existente en la práctica de los modelos e intervenciones colaborativas, y, por tanto, la simplificación que suponen los «modelos conceptuales» respecto de las realidades concretas donde se generan y desarrollan (119). Esta variabilidad, condicio-nada por las particularidades de los servicios de salud y por las circunstancias de realización de los es-tudios, imposibilita definir un único modelo de colaboración AP-SM transferible de manera indiscrimi-nada. Los vínculos entre AP y SM tienen lugar en contextos sanitarios concretos y diferentes entre sí. La existencia o no de cobertura universal, el régimen público o privado de la propiedad y gestión de los recursos sanitarios, el grado de coordinación con otros ámbitos no sanitarios y comunitarios, la asignación o no de áreas poblacionales a referentes establecidos de AP, los roles de medicina y enfer-mería, y el modo de acceso a la atención especializada en general y a SM en particular, son aspectos fundamentales a tener en cuenta en la valoración de los principales modelos e intervenciones de cola-boración (31, 74, 124). En la medida en que es menor la precisión de los requisitos y las circunstancias de colaboración de los estudios, más cuestionables resultan el significado y la aplicabilidad de las evi-dencias.
Con posterioridad al periodo de tiempo fijado para la presente revisión, se han publicado nuevos estu-dios secundarios (155-162), y en todos ellos se reproduce la procedencia mayoritaria de EE.UU. y la va-riabilidad mencionada en cuanto al desarrollo de las intervenciones y los agentes implicados. La im-portancia de lo local se señala asimismo desde las organizaciones internacionales, con especial énfasis en el papel de la AP (3, 24, 163). De ahí, por tanto, que las posibles aplicaciones en nuestro país de las experiencias analizadas requieran tener en cuenta las propuestas pasadas y presentes en el ámbito de la SM (164-167), así como las futuras —y previsiblemente controvertidas— políticas sanitarias a nivel autonómico y estatal.
Una vez constatada la necesidad de evaluar las experiencias en contextos ajenos sin perder de vista las peculiaridades propias, los hallazgos del presente estudio permiten asimismo identificar determina-dos aspectos que deberían ser considerados en los diseños de estrategias de colaboración AP-SM en la atención a la depresión también en nuestro medio.
• La colaboración es más efectiva cuando comprende la gestión integrada de distintas intervenciones. Las evidencias favorables son mayores en los modelos caracterizados como más complejos —principal-mente el CCM y los «modelos colaborativos»—, aunque su gradación sea modesta y no resulte posi-ble identificar patrones de efectividad probada en la combinación de intervenciones. Las últimas re-visiones confirman la importancia del enfoque multiprofesional en la atención al paciente y la necesidad de planes de gestión, seguimiento de los pacientes y potenciación de la comunicación in-terprofesional, como componentes clave de dichos modelos colaborativos (75, 159). Sin embargo, los planes de gestión evaluados incorporan con frecuencia elementos de otros modelos (121, 160) como la atención escalonada (29), la gestión de casos/cuidados (53, 77, 79, 93), o el apoyo a la educa-ción y autogestión de los pacientes en el caso del CCM (29, 91). Y en cuanto a la comunicación inter-profesional, las actividades de formación y de difusión/diseminación de GPC representan las inter-venciones más frecuentemente implementadas, aunque también las más cuestionadas cuando se llevan a cabo de manera aislada (30, 50, 73, 81, 102, 103, 113, 117, 168). En consecuencia, las estrate-
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gias de colaboración AP-SM deberían orientarse a la integración de intervenciones diversas a sabien-das de que sus efectos tienden a solaparse y a complementarse mutuamente. Ello exige atender en su diseño y evaluación, no solo al desarrollo efectivo de cada componente, sino también a las condi-ciones y requisitos de la propia gestión integradora (156, 158).
• La integración colaborativa de diferentes agentes e intervenciones conlleva la necesidad de precisar el sig-nificado de los términos y el léxico a utilizar. En este sentido nuestros resultados vienen a reforzar lo se-ñalado desde la Canadian Collaborative Mental Health Initiative (169) o la Collaborative Care Re-search Network (170). En la medida en que se analizan múltiples intervenciones y agentes en distintos contextos, se requiere un especial esfuerzo de clarificación de términos y de léxico compar-tido. El ejemplo quizás más llamativo es el de la denominación genérica de «atención colaborativa» o collaborative care. Tal y como se ha constatado en la presente revisión, la variedad de experiencias e intervenciones que se presentan bajo dicha denominación es más la norma que la excepción en los estudios secundarios analizados. Aún teniendo en cuenta su frecuente vinculación con el CCM —la cual se mantiene en publicaciones más recientes procedentes principalmente de EE.UU. (160, 171, 172)—, la variabilidad en la aplicación de sus diferentes componentes dificulta sobremanera la iden-tificación y la evaluación de lo que realmente funciona o no funciona (92, 132, 155, 158). La confusión conceptual no queda resuelta con la reducción en el número de componentes en algunas de las nue-vas revisiones publicadas (159-161), sino que requiere una definición más precisa de las actividades que se llevan a cabo. Así, en lo que respecta a la implantación de gestores de casos/cuidados como elemento básico de los modelos colaborativos (160, 171-173), no debería olvidarse la diversidad de profesiones, nivel de formación y condiciones laborales de dichas figuras, y, por tanto, la dificultad de evaluar sus tareas (30, 85, 92, 93, 112, 157, 158, 160; 174). En este sentido, resulta difícil concluir si las evidencias de mejora derivadas de su intervención son debidas a la figura como tal o a las funciones de seguimiento, coordinación y responsabilidad continuada que desarrollan. La definición y evalua-ción de funciones resulta sin duda más laboriosa que identificar la presencia/ausencia de un nuevo profesional, sobre todo cuando en las dinámicas de colaboración e integración surgen efectos nue-vos no presentes en cada componente de forma aislada (175). Pero en la asistencia a la depresión en AP esa diferenciación resulta imprescindible, especialmente si tenemos en cuenta la responsabilidad de los propios profesionales de AP (medicina de familia y enfermería) en la continuidad de la aten-ción integral del paciente –incluidos los trastornos depresivos– y la importancia de evitar el riesgo de su fragmentación (176, 177).
• Las estrategias colaborativas deben contemplar el largo plazo en su implementación y evaluación. Una de las principales limitaciones de las evidencias encontradas es la falta de mantenimiento de las me-joras a largo plazo, resultando excepcionales a partir del segundo año. Limitación asimismo subraya-da en algunas de las más recientes publicaciones (156, 158, 159) y que parece estar condicionada al menos por dos factores. Por un lado, el carácter de «estudios de investigación» conlleva, en general, la asignación de recursos extra que tienden a desaparecer una vez finalizado el estudio, disipándose asimismo las posibles mejoras conseguidas durante su implementación. Y por otro, la sostenibilidad a largo plazo de las estrategias de colaboración requiere la implicación mantenida tanto de la ges-tión como de los profesionales (71, 79, 155, 157). Si bien la evaluación de la eficiencia no constituye un objetivo específico de la presente revisión, la consideración de los efectos a largo plazo resulta im-prescindible también en la evaluación de los costes, especialmente si tenemos en cuenta lo contro-vertido de las evidencias publicadas y las tensiones en su aplicabilidad (86, 115, 172, 178, 179). Los re-tos no son fáciles de resolver. Las políticas sanitarias se ven con frecuencia condicionadas por las presiones a corto plazo de los grupos interesados, mientras que la colaboración entre niveles asisten-ciales a largo plazo exige compromisos estables y consensuados (142, 180, 181). Además, es necesa-rio «bajar» al terreno concreto de las interrelaciones entre servicios, estamentos y especialidades, te-niendo en cuenta sus «culturas» y trayectorias, para identificar las prácticas colaborativas
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compatibles con la práctica diaria (23, 155, 157, 180, 182), a sabiendas de que no siempre la colabora-ción entre niveles asistenciales constituye una demanda prioritaria por parte de los pacientes o usua-rios de los servicios de salud (183).
5.2. LIMITACIONES Y RETOS METODOLÓGICOS
Las particularidades del objeto y del proceso de revisión han conllevado una serie de limitaciones y re-tos metodológicos que consideramos importante señalar. Las revisiones de estudios secundarios (también denominadas meta-revisiones y overviews) favorecen la accesibilidad y el análisis de la evi-dencia respecto de un determinado tema dado su mayor nivel de agregación, lo cual resulta especial-mente útil cuando la finalidad es principalmente pragmática. Pero a su vez conllevan el riesgo de acu-mular los sesgos y carencias de las revisiones previas (41), como puede ocurrir en este caso con las limitaciones derivadas de la insuficiente definición de depresión, o la ya comentada variabilidad de contextos sanitarios y países, con una mayoritaria presencia de estudios procedentes de EE.UU.
Las consecuencias de las imprecisiones en la definición de la depresión son importantes, sobre todo en la vinculación de la efectividad de las intervenciones a la mayor adherencia al tratamiento farmaco-lógico (30, 65, 77, 79, 93, 97, 184). Las particularidades de la depresión como problema de salud y sus dificultades diagnósticas y clasificatorias sobrepasan el objeto del presente trabajo, pero al menos cabe señalar dos aspectos a tener en cuenta:
a) Las diferencias sustanciales entre la depresión y otros problemas de salud en los que el referente biológico está más presente y es más fácilmente medible, y en los que las manifestaciones clínicas, evolución y respuesta a los tratamientos dependen menos de las circunstancias biográficas, cultura-les y sociales del paciente (25, 185, 186).
b) Las dificultades derivadas de la pluralidad de sistemas clasificatorios vigentes y reconocidos a nivel internacional (DSM, CIE, CIAP) cuyo origen y sucesivas versiones no pueden desvincularse de sus circunstancias históricas e intereses involucrados (186, 187).
Asimismo, las repercusiones metodológicas de la variabilidad contextual cobran especial importancia en la evaluación de «intervenciones complejas» como la colaboración AP-SM (188-190). Cuando se pretende evaluar la efectividad de modelos e intervenciones organizativas para su implementación «normalizada» en la práctica clínica, deben tenerse en cuenta no solo los procesos «exógenos», sino también los procesos «endógenos» en los que intervienen la interacción, la confianza y la complicidad entre los profesionales involucrados, y entre estos y los pacientes (191). En nuestro caso las carencias informativas y la heterogeneidad afectan tanto a las intervenciones como a la «atención habitual» con que se comparan (30, 79, 93, 94). Es decir, no se trata solo de la cuestionable aplicabilidad de eviden-cias generadas en otros sistemas sanitarios (192), sino que además, en la medida en que las interven-ciones actúan en niveles más alejados de la acción clínica concreta, sus efectos en los pacientes se ha-cen menos lineales (193). Por ello, adquiere una gran trascendencia conocer además del «qué», las circunstancias acerca de «quién», «dónde», «cómo» y «por qué» (189).
Por otro lado, la complejidad del objeto de estudio afecta al propio proceso y metodología de revi-sión. Las propuestas publicadas en la literatura respecto a las revisiones sistemáticas de intervenciones complejas se han orientado, bien a la necesidad de ampliar el campo de búsqueda, definir mejor las intervenciones e incorporar evidencias complementarias (cualitativas), o bien a cuestionar el modelo tradicional de revisión sistemática proponiendo enfoques más dinámicos y teóricos (37, 38, 189, 194, 195). En la presente revisión resultó también necesaria la consulta iterativa de estudios primarios y pu-blicaciones institucionales identificados en la primera fase de la búsqueda, así como la inclusión de es-tudios secundarios y revisiones no sistemáticas que incorporaban información narrativa de importan-cia para la comprensión de los modelos e intervenciones. No obstante, la insuficiente adecuación de
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los instrumentos y estándares habituales a los requisitos de las intervenciones complejas (118) tam-bién afecta a las revisiones de estudios secundarios (41). En consecuencia, los resultados de la utiliza-ción de la herramienta AMSTAR deben ser interpretados con prudencia ya que su diseño está original-mente orientado a la evaluación de las revisiones sistemáticas y metaanálisis, y no recoge las particularidades contextuales y de proceso de este tipo de intervenciones. Asimismo, y tal y como se explicó en su momento, la ordenación resumida de los distintos modelos e intervenciones conforme a grados de evidencia resulta necesariamente aproximativa.
Teniendo en cuenta lo anterior, la presente revisión aporta también en este campo una experiencia a considerar en las evaluaciones y revisiones sistemáticas relativas a modelos de colaboración, no solo entre AP y SM. Las dificultades y los retos señalados a propósito de la búsqueda, análisis y síntesis de las evidencias precisan de marcos teóricos y herramientas metodológicas que se correspondan mejor con la naturaleza compleja de las estrategias colaborativas, y nos prevengan de los errores que pue-den derivarse de la aplicación precipitada de modelos insuficientemente evaluados en nuestros servi-cios de salud.
6. CONCLUSIONES
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• Los principales modelos de colaboración AP-SM analizados en la atención a los pacientes diagnosti-cados de depresión —atención escalonada, consulta-enlace, gestión de enfermedades y gestión de casos, programas de mejora de calidad, chronic care model y «modelos de atención colaborativa»— presentan frecuentes solapamientos entre sí. Los modelos más complejos incorporan componentes de otros más fáciles de definir y no existe una correspondencia lineal entre los modelos y las inter-venciones que llevan a cabo.
• El diseño, funcionamiento y evaluación de los modelos e intervenciones no pueden desvincularse de las dinámicas organizativas de los profesionales y servicios, y de las políticas de provisión, financia-ción y planificación sanitaria en los diferentes contextos. La mayoría de los estudios secundarios pu-blicados y revisados procede de EE.UU. y, en menor medida, de Reino Unido, Australia, Canadá y otros países.
• La información sobre los trastornos depresivos y las poblaciones objeto de las intervenciones es he-terogénea y con frecuencia insuficiente. La variabilidad y carencias metodológicas constatadas en gran parte de los estudios secundarios son asimismo importantes, sin apenas evaluación de resulta-dos a largo plazo. La calidad de las evidencias sobre la efectividad de los diferentes modelos e inter-venciones es en general baja o dudosa, y su significado y aplicabilidad son menores cuanto menos precisa es la definición de los componentes, procesos y circunstancias de su implementación.
• Las experiencias de colaboración más efectivas son aquellas que integran intervenciones orientadas a favorecer la responsabilidad de los distintos profesionales en el tratamiento y seguimiento del pa-ciente, rediseños y apoyo mantenido de la gestión, e información y comunicación compartidas. Los efectos de intervenciones como la formación, la diseminación de GPC y la incorporación de nuevos roles o nuevos profesionales son más favorables cuando forman parte de dichos modelos o estrate-gias integradoras.
• Las herramientas tradicionales de revisión sistemática resultan limitadas en la evaluación de la efecti-vidad de intervenciones complejas como la colaboración AP-SM en la atención a la depresión. En ge-neral no son suficientemente identificados y evaluados los efectos derivados de los contextos sanita-rios y de gestión, los componentes dinámicos de interacción de los procesos colaborativos, ni las diferencias entre las condiciones de investigación y la práctica asistencial cotidiana. Las limitaciones afectan también a los criterios metodológicos de selección y gradación de evidencias, así como a la incorporación de las aportaciones teóricas y explicativas necesarias para su correcta comprensión y mejora.
7. RECOMENDACIONES
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• Ante la carencia de un modelo extrapolable y con sólidas evidencias, deberían promoverse estrate-gias de colaboración AP-SM en la atención a los pacientes diagnosticados de depresión que fueran evaluables y adecuadas a cada contexto, evitando la aplicación precipitada de propuestas estándar.
• Dichas estrategias de colaboración requieren de diseños de mejora y evaluación que tengan en cuenta la integración de intervenciones y funciones de efectividad probada. Ello exige atender no solo al desarrollo efectivo de cada componente, sino también a las condiciones de la propia gestión integradora.
• Entre las intervenciones a promover deberían priorizarse aquellas que favorezcan una mayor impli-cación de los profesionales en el tratamiento y seguimiento de los pacientes, la incorporación de cambios en la gestión orientados a incentivar la colaboración interprofesional, y el desarrollo de la comunicación y el intercambio de información entre niveles asistenciales.
• Las actividades de diseminación de GPC y formación de los profesionales de AP para mejorar la cali-dad de la asistencia han de ser incorporadas y diseñadas como parte de las estrategias de colabora-ción AP-SM en la atención a los pacientes diagnosticados de depresión.
• La integración y el desarrollo coherente de intervenciones de mejora de la colaboración AP-SM en la atención a la depresión requieren de compromisos a largo plazo. Para ello han de formar parte esta-ble y consensuada de las políticas sanitarias, y también del ámbito concreto de las interrelaciones entre profesionales de diferentes disciplinas y niveles asistenciales.
• La depresión como problema de salud presenta particularidades y dificultades propias en su defini-ción, clasificación diagnóstica y tratamiento, que no deberían ser obviadas en el diseño y evaluación de las estrategias de colaboración AP-SM.
• La complejidad de las estrategias e intervenciones de colaboración AP-SM en la atención a la depre-sión, conlleva la necesidad de precisar el significado de los términos y el léxico a utilizar en su defini-ción y evaluación.
• Las herramientas y enfoques metodológicos de revisión y evaluación de dichas estrategias e inter-venciones deben corresponderse asimismo con su naturaleza compleja, tanto en cuanto a la plurali-dad y gradación de las evidencias como en la incorporación y generación de teorías que ayuden a explicar y mejorar de manera efectiva las realidades de partida en la colaboración AP-SM.
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ANEXOS
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ANEXO I. DESCRIPTORES UTILIZADOS EN LAS DIFERENTES BASES BIBLIOGRÁFICAS
• Depresión: los términos empleados en la búsqueda han sido:
– exp Depression/pc, px, th [Prevention & Control, Psychology, Therapy] or exp Depressive Disorder/pc, px, th [Prevention & Control, Psychology, Therapy] en MEDLINE.
– exp Major Depression/ or depressi*.mp. [mp=title, abstract, heading word, table of contents, key concepts] en PsycINFO.
– exp depression/dm, pc, th [Disease Management, Prevention, Therapy] en Embase.
– (depresi$) or «DEPRESion» or «DEPRESion unipolar» or «trastorno DEPRESivo» or «trastorno DEPRE-Sivo mayor» [Descriptor de asunto] en LILACS e IBECS.
– depresi*[Campos básicos, todas las palabras] en IME. Campos básicos significa buscar en título, re-sumen, descriptores, identificadores y topónimos.
– (depressi*):ti,ab,kw [Title, Abstract or Keywords] en The Cochrane Library.
• Atención primaria: se han utilizado estos términos en las búsquedas:
– exp Primary Health Care/cl, ma, mt, og, st, td, ut [Classification, Manpower, Methods, Organization & Administration, Standards, Trends, Utilization] en MEDLINE.
– (primary adj3 care).mp. [mp=title, abstract, heading word, table of contents, key concepts] en Psy-cINFO.
– exp primary health care/ en Embase.
– («ATENCIOn ambulatoria» or «ATENCIOn basica» or «redes de ATENCIOn comunitaria» or «evalua-cion de necesidades en ATENCIOn de la salud» or «ATENCIOn de la salud comunitaria» or «calidad de la ATENCIOn de salud» or «evaluacion de la calidad de ATENCIOn de salud» or «evaluacion de necesidades de ATENCIOn de salud» or «niveles de ATENCION de salud» or «prestacion integrada de ATENCION de salud» or «sistemas de ATENCION de salud integrada» or «sistemas de ATENCIOn de salud») or («ATENCION PRIMARIA» or «medicos de ATENCION PRIMARIA» or «ATENCION PRIMA-RIA de salud») [Descriptor de asunto] en LILACS e IBECS.
– atención primaria [Campos básicos, todas las palabras] en IME.
– (primary NEAR/3 care):ti,ab,kw [Title, Abstract or Keywords] en The Cochrane Library.
• Psiquiatría: se han incluido estos términos:
– exp Psychiatry/cl, di, ec, ed, es, is, ma, mt, nu, og, st, th, td, ut [Classification, Diagnosis, Economics, Education, Ethics, Instrumentation, Manpower, Methods, Nursing, Organization & Administration, Standards, Therapy, Trends, Utilization] en MEDLINE.
– exp Psychiatry/ or psychiatr*.mp. en PsycINFO.
– exp PSYCHIATRY/ en Embase.
– «PSIQUIATRia» or «PSIQUIATRia comunitaria» [Descriptor de asunto] en LILACS e IBECS.
– psiquiatr* [Campos básicos, todas las palabras] en IME.
– (psychiatr*):ti,ab,kw [Title, Abstract or Keywords] en The Cochrane Library.
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• Colaboración/coordinación: se han usado estos términos:
– collaborat*.mp. or (shared adj3 care).mp. or (stepped adj3 care).mp. or coordina*.mp. [mp=title, ori-ginal title, abstract, name of substance word, subject heading word, unique identifier] en MEDLINE, [mp=title, abstract, heading word, table of contents, key concepts] en PsycINFO, y [mp=title, abs-tract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer] en Embase.
– colabora$ or collabora$ or coordina$ or shar$ or stepped [Palabras] en LILACS e IBECS.
– colabora* coordina* [Campos básicos, alguna palabra] en IME.
– (collaborat* or coordina* or shared NEAR/3 care or stepped NEAR/3 care):ti,ab,kw [Title, Abstract or Keywords] en The Cochrane Library.
• Co-localización: incluye estos términos:
– co locat*.mp. or co?locat*.mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word, unique identifier] en MEDLINE, [mp=title, abstract, heading word, table of contents, key concepts] en PsycINFO, y [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer] en Embase. El término co locat* in-cluye también co-locat*.
– coloca$ or colloca$ or coubica$ or co-ubica$ [Palabras] en LILACS e IBECS.
– colocaliza* coubica* [Campos básicos, alguna palabra] en IME. Localiza* no da lugar a artículos rela-cionados con lo que se busca.
– (colocat* or collocat* or co locat* or co-locat*):ti,ab,kw [Title, Abstract or Keywords] en The Cochra-ne Library.
• Integración: se han empleado estos términos:
– integrat*.mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word, uni-que identifier] en MEDLINE.
– interdisciplinary treatment approach/ or integrated services/ or integrat*.mp. [mp=title, abstract, heading word, table of contents, key concepts] en PsycINFO.
– integrated health care system/ or integrat*.mp en Embase.
– integra$ [Palabras] en LILACS e IBECS.
– integra* [Campos básicos, todas las palabras] en IME.
– (integrat*):ti,ab,kw [Title, Abstract or Keywords] en The Cochrane Library.
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ANEXO III. AMSTAR (42)
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1. Was an «a priori» design provided? The research question and inclusion criteria should be established before the conduct of the review.
Yes No Can’t answer Not applicable
2. Was there duplicate study selection and data extraction? There should be at least two independent data extractors and a consensus procedure for disagreements should be in place.
Yes No Can’t answer Not applicable
3. Was a comprehensive literature search performed? At least two electronic sources should be searched. The report must include years and databases used (e.g. Central, Embase and MEDLINE). Key words and/or MeSH terms must be stated and where feasible the search strategy should be provided. All searches should be supplemented by consulting current contents, reviews, textbooks, specialized registers, or experts in the particular field of study, and by reviewing the references in the studies found.
Yes No Can’t answer Not applicable
4. Was the status of publication (i.e. grey literature) used as an inclusion criterion? The authors should state that they searched for reports regardless of their publication type. The authors should state whether or not they excluded any reports (from the systematic review), based on their publication status, language, etc.
Yes No Can’t answer Not applicable
5. Was a list of studies (included and excluded) provided? A list of included and excluded studies should be provided.
Yes No Can’t answer Not applicable
6. Were the characteristics of the included studies provided? In an aggregated form such as a table, data from the original studies should be provided on the participants, interventions and outcomes. The ranges of characteristics in all the studies analyzed e.g. age, race, sex, relevant socioeconomic data, disease status, duration, severity, or other diseases should be reported.
Yes No Can’t answer Not applicable
7. Was the scientific quality of the included studies assessed and documented? «A priori» methods of assessment should be provided (e.g., for effectiveness studies if the author(s) chose to include only randomized, double-blind, placebo controlled studies, or allocation concealment as inclusion criteria); for other types of studies alternative items will be relevant.
Yes No Can’t answer Not applicable
8. Was the scientific quality of the included studies used appropriately in formulating conclusions? The results of the methodological rigor and scientific quality should be considered in the analysis and the conclusions of the review, and explicitly stated in formulating recommendations.
Yes No Can’t answer Not applicable
9. Were the methods used to combine the findings of studies appropriate? For the pooled results, a test should be done to ensure the studies were combinable, to assess their homogeneity (i.e. Chi-squared test for homogeneity, I2). If heterogeneity exists a random effects model should be used and/or the clinical appropriateness of combining should be taken into consideration (i.e. is it sensible to combine?).
Yes No Can’t answer Not applicable
10. Was the likelihood of publication bias assessed? An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test).
Yes No Can’t answer Not applicable
11. Was the conflict of interest stated? Potential sources of support should be clearly acknowledged in both the systematic review and the included studies.
Yes No Can’t answer Not applicable
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DEPARTAMENTO DE SALUD
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Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia
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