informe de control interno 2013

8/18/2019 Informe de Control Interno 2013

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OFICINA DE GESTIÓN PÚBLICA Y AUTOCONTROL

INFORME

EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE CONTROL INTERNO

(Con corte a Diciembre 31 de 2013)

MARY LUZ MUÑOZ DURÁN

Jefe Oficina Gestión Pública y Autocontrol

Bogotá, D.C., Febrero 28 de 2014


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INTRODUCCIÓN

En la Ley 987 de 1993 se define Control Interno como el sistema integrado por el esquema de laorganización y el conjunto de los planes, métodos, principios, normas, procedimientos ymecanismos de verificación y evaluación adoptados por una entidad, con el fin de procurar quetodas las actividades, operaciones y actuaciones, así como la administración de la información ylos recursos, se realicen de acuerdo con las normas constitucionales y legales vigentes dentro delas políticas trazadas por la dirección y en atención a las metas u objetivos previstos.

La responsabilidad del Sistema de Control Interno es del Representante Legal o máximo directivocorrespondiente, y la aplicación de los métodos, procedimientos, calidad, eficiencia y eficacia delcontrol interno son responsabilidad de los jefes de cada una de las dependencias de la institución.

La Oficina de Control Interno (OGPA) es el encargado de medir y evaluar la eficiencia, eficacia yeconomía de los controles que soportan los procesos en la institución, asesorando a la direcciónen:

la continuidad del proceso administrativo con hechos y datos basados en las auditoriasinternas realizadas,

la revisión del cumplimiento de los planes de mejoramiento establecidos, y

la formulación de recomendaciones de mejoras que puedan generar los planes correctivosy/o preventivos necesarios para el cumplimiento de metas u objetivos previstos

Para realizar la medición y evaluación, la Oficina de Control Interno debe basarse en las Normasde Auditoria Generalmente Aceptadas, la selección de indicadores de desempeño, los informesde gestión, y de los demás mecanismos de control que a juicio profesional del auditor se debanutilizar.

Cabe anotar que en las organizaciones modernas considera la evaluación del Control Internocomo una herramienta de gestión basada en hechos y datos, y cuyo producto final es una serie derecomendaciones a ser consideradas por la gerencia en la toma de sus decisiones.


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METODOLOGÍA

La evaluación del Sistema de Control Interno incluida en este Informe Ejecutivo Anual de ControlInterno de la institución, se diligenció con base en el instructivo proporcionado por elDepartamento Administrativo de la Función Pública (DAPF) con vigencia 2013, en cumplimientodel Decreto 1027 de 2007.

En el link http://mecicalidad.dafp.gov.co/login.aspx se realiza la única encuesta de evaluación delSistema de Control Interno a realizar por el Jefe de Control Interno, cuyos resultados son visiblesúnicamente después del cierre del aplicativo. Adicionalmente, se incluye un análisis cualitativodonde se diligencian las debilidades y fortalezas del Sistema de Control Interno.

http://mecicalidad.dafp.gov.co/login.aspxhttp://mecicalidad.dafp.gov.co/login.aspxhttp://mecicalidad.dafp.gov.co/login.aspxhttp://mecicalidad.dafp.gov.co/login.aspx


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INFORME DE EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE CONTROL INTERNO –MECI-

En la Circula Ext. 100-009 de 2012 emitida por el Departamento Administrativo de la FunciónPública se informa que para el cumplimiento de la Ley 87 de 1993 y el Decreto 2145 de 1999, seestablecen los lineamientos para la elaboración del informe de evaluación del sistema de controlinterno – MECI – para la vigencia 2013.

Los resultados de la encuesta realizada al año 2013 no son comparables con los resultados deaños anteriores dado que anteriormente la calificación se centraba en medir el desarrollo de losproductos del MECI implementados por la institución, mientras que al año 2013 el objetivo esidentificar el nivel de madurez del Sistema de Control Interno que permita establecer accionestendientes a la mejora del mismo. Esta medición busca identificar el estado alcanzado en cadauno de los factores evaluados (Entorno de Control, Información y Comunicación, Actividades deControl, Administración del Riesgo y Seguimiento), de acuerdo a los siguientes niveles: Inicial,

básico, intermedio, satisfactorio o avanzado.

ESTRUCTURA DE EVALUACIÓN

Se tienen en cuenta los siguientes factores:

Entorno de control (EC): Define los parámetros éticos y de talento humano que propicien unambiente favorable al control. Recoge los lineamientos éticos, el compromiso de la Alta Dirección,el Desarrollo del Talento Humano y Direccionamiento Estratégico.

Información y comunicación (IC): Los mecanismos y medios de comunicación requeridosdentro de la entidad para garantizar la transparencia en la actuación pública. Recoge los

elementos de información tanto interna como externa, Comunicación Pública y organizacional.

Actividades de control (AC): Se refiere a todas las acciones de control diseñadas para eldesarrollo de las operaciones de la entidad aplicables a los procesos y en todos los niveles de laorganización. : Recoge el modelo de operación por procesos, indicadores, acciones correctivas ypreventivas frente a los procesos y el manual de operaciones (o de procesos y procedimientos).

Administración de Riesgos (AR): Mecanismos que permiten a la Entidad evaluar aquelloseventos negativos, tanto internos como externos, que puedan afectar o impedir el logro de susobjetivos institucionales o bien aquellos eventos positivos, que permiten identificar oportunidadespara un mejor cumplimiento de sus funciones. Recoge todos los elementos que lo desarrollan y surelación con los procesos.


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Seguimiento (SG): Tiene que ver con el análisis de toda la información que se genera al interiorde la entidad o que la entidad recolecta de manera externa para el mejoramiento del MECI.

También incluye las herramientas de evaluación que puede implementar la entidad para hacerleseguimiento a su gestión. Recoge el seguimiento realizado por la oficina de control interno y elseguimiento a los procesos por parte los líderes (autoevaluación de la gestión).

Resultados Indicador de Madurez MECI (%)


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Factor Entorno de Control (EC)

NIVEL DE MADUREZ INICIAL: La entidad se encuentra en la fase dereconocimiento de sus objetivos legales y como entidad.

NIVEL DE MADUREZ B SICO: La entidad avanza en dotarse de personal yrecursos físicos que le permitan encaminarse en el cumplimiento de sus funciones.Cuenta con procesos para el desarrollo de sus funciones, pero éstos no permitenque el cumplimiento de sus tareas sea efectivo.

NIVEL DE MADUREZ INTERMEDIO: La entidad crea mecanismos tanto para dar aconocer a los servidores temas concernientes a la institución, como recíprocamente,conocer por parte de ellos sus opiniones en cuanto a la misma. Se debe trabajarmás en los procesos y la estructura organizaciones para que la gestión por procesossea más flexible.

NIVEL DE MADUREZ INTERMEDIO: La entidad crea mecanismos tanto para dar aconocer a los servidores temas concernientes a la institución, como recíprocamente,conocer por parte de ellos sus opiniones en cuanto a la misma. Se debe trabajarmás en los procesos y la estructura organizaciones para que la gestión por procesossea más flexible.

NIVEL DE MADUREZ AVANZADO: La entidad cuenta con planes de bienestar eincentivos que evitan mediciones negativas a su interior. Se mantiene un ambiente

Los planes de formación y capacitación son revisados, mejorados e implementadosmínimo cada seis meses.


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Los resultados obtenidos por la entidad en el Reporte del Sistema de Control Interno vigencia2013 son:

ENTORNO DE CONTROL (2.94 – Nivel de Madurez Intermedio): La entidad crea mecanismostanto para dar a conocer a los servidores temas concernientes a la institución, comorecíprocamente, conocer por parte de ellos sus opiniones en cuanto a la misma. Se debe trabajarmás en los procesos y la estructura organizaciones para que la gestión por procesos sea másflexible.

Aspectos a mejorar o intervenir de acuerdo a la interpretación de resultados del DAFP:

La entidad realiza medición del clima laboral en intervalos de tiempo no adecuados,adicionalmente no toma medidas para mejorar los resultados de ser necesario.

Los planes formación y capacitación son revisados y mejorados en intervalos de tiempo noadecuados.


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La entidad diseña un programa de re-inducción para los servidores y se divulga.

La entidad cuenta ya con un plan institucional de formación. La entidad cuenta ya con un plan institucional de capacitación.

La estructura organizacional no se adecua fácilmente frente a cambios en los procesos ytampoco es flexible para la gestión por procesos y toma de decisiones

Los procesos se encuentran interrelacionados y se planifican procedimientos para laejecución de dichos procesos, pero se requieren mejoras para optimizar su trazabilidad.

INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN (3.91 - Nivel de Madurez Satisfactorio): Aunque todo estásistematizado al interior de la entidad en cuento a la administración de la información, y el accesoa ella es en tiempo real y fácil, y la recolección es continua y permanente, se presentan fallasporque no se revisa con periodicidad la funcionalidad de los sistemas de información y de loscanales de comunicación. Se falla en no estar en una continua mejora de los mismos.


La entidad ha adoptado por lo menos un mecanismo que le permite recolectar de manerapermanente información sobre su gestión.

La entidad ha adoptado por lo menos un mecanismo que le permite recolectar de manera

permanente información sobre las necesidades y prioridades en la prestación del servicio.

La entidad ha adoptado un mecanismo electrónico para recolectar las sugerencias,quejas, peticiones o reclamos por parte de la ciudadanía de manera continua ypermanente.

La entidad ha adoptado por lo menos un mecanismo que le permite recolectar sugerenciaso recomendaciones por parte de los servidores de manera continua y permanente.

La información generada al interior de la entidad se registra oportunamente y suadministración se encuentra sistematizada con dificultades que impiden su óptimofuncionamiento.

Las tablas de retención documental han sido diseñadas según lo dispuesto en la Ley 594


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de 2000, pero se actualizan de manera regular.

Los canales de comunicación entre la alta dirección y los demás servidores son clarospara todos al interior de la entidad, pero su funcionamiento no es el más eficiente.

El portal virtual contiene la información obligatoria a ser publicada según la funciónadministrativa de la misma, pero no se encuentra completamente actualizada.

El portal virtual permite tener acceso a la información de los indicadores para evaluar lagestión de la entidad, pero no están completamente actualizados.

A los canales de información se les verifica su funcionalidad regularmente.

El área de atención al ciudadano necesita mejoras para su fácil acceso y también ser

actualizada en cuanto a los servicios que ofrece.

ACTIVIDADES DE CONTROL (3.11 - Nivel de Madurez Intermedio): Los procesos se validan y sedeterminan acciones preventivas y correctivas pero no se realiza de manera permanente ytampoco en tiempos adecuados para evitar fallas en la gestión. La percepción de la ciudadanía estenida en cuenta junto con la de los servidores, pero no es un comportamiento frecuente dentro dela entidad. Por otro lado aunque se determinan las acciones preventivas y/o correctivas a losprocesos, no se mide la eficacia de éstos. Muy pocos procesos cuentan con indicadores dee ciencia, eficacia y efectividad.


Los procesos y procedimientos son validados con respecto a la opinión de la ciudadaníay/o las partes interesadas rara vez

Los procesos y procedimientos son validados con respecto a la opinión externa sobre lagestión de la entidad en intervalos de tiempo no adecuados.

Los procesos y procedimientos son validados con respecto a las recomendaciones osugerencias de los servidores en intervalos de tiempo no adecuados.

Los procesos y procedimientos son validados con respecto a las fuentes internas de

información en intervalos de tiempo no adecuados.

Los procesos y procedimientos son validados con respecto a la información suministrada


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por la ciudadanía y/o partes interesadas en cuanto a las necesidades y prioridades en laprestación del servicio en intervalos de tiempo no adecuados.

Se determinan acciones correctivas a los procesos, se requiere realizar una revisión paradeterminar la eficacia de cada una.

Se determinan acciones preventivas a los procesos, se requiere realizar una revisión paradeterminar la eficacia de cada una.

Se determinan acciones correctivas a la prestación de servicios, se requiere realizar unarevisión para determinar la eficacia de cada una.

Se determinan acciones preventivas a la prestación de servicios, se requiere realizar unarevisión para determinar la eficacia de cada una.

La entidad cuenta con indicadores para medir la eficacia, la eficiencia y efectividad de losprocesos pero están desactualizados y no se alimentan.

No todos los procesos cuentan con al menos un indicador para medir su eficacia,eficiencia y efectividad.

El plan y la política de comunicaciones son revisados en intervalos de tiempo noadecuados.

Los procesos son documentados y esquematizados en un Mapa de procesos el cual seincluye en el Manual de Operaciones.

Los planes y programas fueron diseñados teniendo la opinión y satisfacción del cliente yde las partes interesadas.

Se le da seguimiento a la planeación institucional frente al cumplimiento de las actividadespresupuestadas en intervalos de tiempo no adecuados.

ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS (3.13 - Nivel de Madurez Intermedio): La identificación deriesgos no se ha extendido para todos los procesos sino para unos pocos y es por eso que alinterior de la entidad no se podido madurar a la valoración y administración de los mismos y al

diseño de mapas de riesgo por proceso e instructivos para la administración de riesgos.


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La entidad ha determinado una política de riesgos. La entidad conoce la metodología de administración del riesgo.

La entidad ha identificado los factores en su entorno que pueden afectar negativamente elcumplimiento de sus objetivos.

La entidad no conoce de forma clara los objetivos y el alcance de los procesos oactividades que se ejecutan para el cumplimiento de sus funciones.

Las posibles eventualidades adversas que impiden la correcta ejecución de los procesosse han identificado en muy pocos de ellos.

Los riesgos que impiden la correcta ejecución de los procesos se han identificado paramuy pocos de ellos.

El impacto y probabilidades de falla de los procesos se ha determinado para muy pocosde ellos.

Muy pocos de los procesos cuentan con herramientas de control e instructivos para laadministración de sus riesgos.

Muy pocos procesos cuentan con un mapa de riesgos.

SEGUIMIENTO (3.76 - Nivel de Madurez Satisfactorio): La medición del clima laboral y eldesempeño de los servidores le permite a la entidad ir mejorando en su gestión, pero lasauditorías internas aun no evalúan la totalidad de los procesos, sus acciones preventivas ycorrectivas. En consecuencia, el Plan de Mejoramiento Institucional es parcialmente eficaz paramejorar el desempeño de la entidad. El Plan de Mejoramiento Individual no conduce del todo a unbuen desempeño laboral. Debido a que no hay monitoreo al total de los procesos, el Plan deMejoramiento por Procesos aun no evita fallas en el desarrollo de los mismos.


La entidad realiza medición del clima laboral con regularidad y se mejoran los planes debienestar e incentivos a partir del análisis de los resultados.


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La información recibida por la ciudadanía y partes interesadas en cuanto a lasnecesidades y prioridades en la prestación del servicio es analizada de manera regular.

La información recibida por la ciudadanía y partes interesadas en cuanto a sugerencias,quejas, peticiones o reclamos es analizada de manera regular.

La información recibida por la ciudadanía y partes interesadas en cuanto a la gestión de laentidad es analizada de manera regular.

La información recibida por servidores en cuanto a sugerencias o recomendaciones esanalizada de manera regular.

La satisfacción del cliente y las partes interesadas es evaluada y su opinión es analizadapor la entidad manera regular.

Las auditorías internas le permiten a la entidad dar seguimiento a algunos procesos.

Las auditorías internas le permiten a la entidad dar seguimiento a las acciones preventivasde algunos procesos.

Las auditorías internas le permiten a la entidad dar seguimiento a las acciones correctivasde algunos procesos.

El Plan de Mejoramiento Institucional ha sido parcialmente eficaz para mejorar eldesempeño de la entidad.


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OBSERVACIONES Y EVIDENCIAS

A continuación se presentan las observaciones y evidencias presentadas y aportadas por losfuncionarios responsables de la implementación de cada componente a la Oficina de ControlInterno al Jefe de Gestión Pública y Autocontrol durante el año 2013:

Componente Observaciones Jefe De Control Interno Vigente hasta Dic/2013

(incluidas en el Informe del periodo 2012)

Ambiente de

Control

El grupo directivo tiene suscrito con el gerente acuerdos de gestión a loscuales se les hace seguimiento, se cuenta con un código de éticaactualizado durante la vigencia mediante resolución 204 de 2011. ElHospital cuenta con una Política de Gestión Humana, adoptada por

Resolución 374/2010, en la que se establece la finalidad de losprocedimientos de gestión humana. Los lineamientos de dichas etapas seevidencian en el Procedimiento de Gestión por Competencias GTH-PR-002. Se encuentra en marcha la articulación de los planes de gestiónhumana en un único plan en el que se hacen evidentes los programadasdesarrollados en el ciclo laboral del personal en la institución PL-250-001Plan de la Calidad de Vida Laboral. El Plan Institucional de Capacitación, eshecho acorde a los lineamientos de la Guía Metodológica para laelaboración de Planes Institucionales de Capacitación, elaborado por laESAP y el DAFP, siendo los proyectos de aprendizaje en equipo uncomponente fundamental de dicho plan. El programa de inducción y re

inducción inmerso en el Plan de la Calidad de Vida Laboral, se realiza conperiodicidad mensual (inducción) y bianual (re inducción) acorde a lanorma, finalizando esta ultima en enero de 2010. El programa de bienestardel Hospital, realizó en la vigencia 2011, el estudio de factores de riesgopsicosocial, que evidencian elementos de clima laboral en el hospital.


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Direccionamiento

Estratégico

La entidad cuenta con el Acuerdo 008/2011, que formaliza el plan dedesarrollo institucional que incluye misión, visión, objetivos estratégicos y

metas a desarrollar, el análisis DOFA y análisis externo, en donde se tieneen cuenta las consultas a la ciudadanía, requerimientos y expectativas declientes, entre otros en la vigencia. Mediante Tabla GMC-TA 160-002, seactualiza de manera permanente el normograma de la entidad. Se realizaseguimiento al Plan de Desarrollo institucional mediante monitoreopermanente a POAS, plan de acción, informes de gestión del gerente,diligenciamiento y seguimiento de las agendas estratégicas comoinstrumento de apoyo. De manera mensual se realiza evaluación de lagestión presupuestal de ingresos y gastos para verificar el grado decumplimiento de acuerdo a las metas programadas. De acuerdo a larevisión de los resultados se han realizado ajustes a los indicadores y

metas de las dependencias (memorandos de modificaciones de indicadoresy metas). Hay una estructura organizacional simplificada que se adapta almodelo de operación por procesos de la entidad. Así mismo cadacaracterización cuenta con niveles de autoridad y responsabilidad en laejecución de procesos y procedimientos

Administración

de Riesgos

La entidad cuenta con unos lineamientos y un instrumento (Política deRiesgo, Guía metodológica para la administración del riesgo y laherramienta aplicativa GGD-FO-130-007) para el proceso de administraciónde riesgos, elaborado y actualizado permanentemente con el apoyo de loslíderes de los procesos. Contamos con actas y listados de asistencia,

evidencia de estas actividades. Esta herramienta de administración deriesgos se encuentra publicada en la intranet del hospital para su libreconsulta. El contexto estratégico se encuentra actualizado a 2011 con laparticipación de todos los líderes de la entidad. Se ha verificado elcumplimiento a las políticas de la administración de riesgos desde la oficinade gestión pública y autocontrol. Para el seguimiento a la efectividad de loscontroles establecidos se tiene programada una prueba piloto y suimplementación en el año 2012.

Actividades de

Control

Las políticas de operación se encuentran en proceso de identificaciónporque nuestra estructura de procesos cambió recientemente. Losprocedimientos de la entidad están adaptados a las actividades diarias y se

divulgan entre los intervinientes del mismo. Los procedimientos seestandarizan para que las actividades se desarrollen de acuerdo a los


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mismos. Esto es sujeto de Auditorías Externas e internas. Losprocedimientos facilitan la ejecución de los procesos en tanto son el marco

operativo para cumplir con los objetivos de cada proceso. Cada procesotiene identificados sus controles, estos se encuentran en cadaprocedimiento y en el mapa de riesgos de la entidad. Los controles seestablecen como barreras para mitigar la materialización de los riesgos. Los18 procesos de la entidad cuentan con indicadores de gestión deefectividad, eficacia y eficiencia establecidas dentro de la caracterización delos procesos y controladas mediante un tablero de mando de indicadores,de acuerdo a los resultados de estos establecen acciones correctivas y/opreventivas para la mejora de los procesos. El manual de procedimientosse construye por los dueños de cada proceso, se encuentra divulgado en laintranet y cada proceso cuenta con una carpeta donde están las copias

controladas. Los procedimientos son verificados y cambiados cada tresaños como máximo, o antes si se requiere.

Información Las fuentes externas de información se encuentran identificadas en uninstrumento denominado Matrices de información. Las matrices tambiénestablecen las necesidades de operación de la información. A partir de lainformación recogida de la ciudadanía y partes interesadas se realizaninformes mensuales, trimestrales y semestrales que dan origen a planes demejora en los puntos más críticos. La ley anti tramites ha sido aplicada deacuerdo a la naturaleza de la entidad, pedimos únicamente los documentosrequeridos por pagadores, o documentos contractuales requeridos. Las

tablas se encuentran en proceso de actualización y aprobación. Cadadependencia que debe generar información tiene establecidas fechas límitede entrega, en cuanto a los informes prioritarios de estadística se tieneestipulado un indicador de entrega oportuna de los mismos. Se cuenta conun Sistema de Información denominado Hipócrates de la Informaciónfinanciera y administrativa y el soporte es contratado con la empresadenominada SERVINTE. Existen políticas de seguridad de la informaciónque garantizan los niveles de confidencialidad requeridos en los procesos.

Comunicación

Publica

La entidad definió el plan de comunicaciones con su política en documentoavalado por el grupo de calidad, el cual se revisa periódicamente por la altadirección haciendo los ajustes pertinentes, haciendo que la comunicación

en la entidad se fortalezca. Existe comunicación hacia la comunidad através de Boletines, ruedas de prensa, comunicados, acceso a periodistas,


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el gerente informa entro otros. Existen los canales de comunicación entre laalta Dirección y los servidores del hospital mediante circulares,

resoluciones, comités ampliados, reuniones. Entre los canales internos hayun nuevo boletín que se llama "la pared del simón" accesible a todos losfuncionarios, carteleras, Outlook, los social media: página web, twitter yFacebook; a nivel externo, se hace una publicación que se llama "BogotáSalud" además de los comunicados de prensa y boletines de prensa. Elhospital tiene una dependencia que garantiza la atención al usuario.

EvaluaciónIndependiente

Dentro del sistema se establecen las actividades de seguimiento ymonitoreo como herramienta para fortalecer los controles, evaluando laefectividad de los mismos, esto sumado a otra serie de actividades quecomplementan lo anterior es tomado por la oficina de gestión pública para

realizar recomendaciones y toma de correctivos que los lideres debentomar para mejorar su proceso. Con la entrada en vigencia de la ley1474/2011 es de mi conocimiento que la oficina hace evaluaciones al SCIcada 4 meses y estos sirven de insumo para el informe anual, lo dicho sesabe por cuánto es llevado como tema al comité de gestión de calidad ycontrol interno en donde se discute y se toman decisiones al respecto deacuerdo al informe. Hay en la entidad un plan anual de auditorías que secumple acatando la meta establecida, existe un procedimiento homogéneopara lograr tal fin y las evidencias reposan en la OGPA o las oficinas queson objeto de auditoría.

Planes de

Mejoramiento

Se encuentra actualizado el plan de mejoramiento con los hallazgos de

organismos de control e internos con los avances y seguimientos. Serealizan seguimiento a las recomendaciones realizadas a partir deauditorías u otras actividades complementarias. El plan de mejoramientoindividual es liderado por el Grupo de Talento Humano a partir de laevaluación de desempeño de los funcionarios públicos. Para la presentevigencia se actualizó el mapo por procesos de la entidad comoconsecuencia de lo mismo se han establecido planes de mejoras porprocesos (caracterizaciones ISO).Del Sistema de Evaluación delDesempeño, se ha realizado el reporte por gestión humana en los términoslegales. Los encargados han realizado seguimiento, evidenciado en elportafolio de evidencias de la evaluación y con base en dichos resultados

se han suscritos planes de mejora GTH-FO-018 Plan de MejoramientoIndividual. Se evidencia articulación entre las metas individuales del


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servidor y las del área en el formato de compromisos del sistema tipo

ANÁLISIS ESTRUCTURAL DEL SISTEMA

SUBSISTEMA CONTROL ESTRATÉGICO

Permite cumplir con la orientación estratégica y organizacional de la entidad, allí se plasman lospolíticas, objetivos, metas, estructura orgánica. Está conformado por tres (3) componentes y once(11) elementos.

1. Componente ambiente de control:

- Elemento: Acuerdos, Compromisos o Protocolos Éticos: En la entidad existe un Código de

ética y de Buen Gobierno debidamente difundido al interior. De igual manera, se actualizóla plataforma estratégica de la entidad (misión, visión, objetivos, políticas, entre otros), conel propósito de establecer las acciones necesarias para su despliegue.

- Elemento Desarrollo del Talento Humano: se tienen procesos documentados de selección,inducción, formación, capacitación y de evaluación de desempeño de los funcionarios quees complementado por actividades de bienestar, plan de incentivos para los funcionarios,y de pre-pensionados. Se cuentan con puntos de control aplicables a la evaluación defuncionarios, planes y programas.

- Elemento Estilo de Dirección: Hasta la vigencia 2013, se presentaron tres gerentes

diferentes (uno saliente, uno de transición y una entrante) en el que se evidenciaron serde puertas abiertas, con carácter participativo, y en la actualidad orientado hacia losresultados y el cumplimiento de la misión de la entidad. Se cuenta con un procedimientoen el sistema de gestión de la calidad de revisión por la Dirección debidamentedocumentado y aplicado. Existe un pacto ético, que abarca lo público y lo social.

2. Componente Direccionamiento Estratégico:

- Elemento Planes y Programas: Después del mes de mayo de 2012 se estableció un nuevoplan de gestión de gerente, conforme a la nueva normatividad, articulado con el Plan deDesarrollo Distrital establecido por la Alcaldía mayor de Bogotá. Se encuentra endesarrollo el despliegue de la nueva plataforma estratégica de la entidad, al igual que los

planes operativos y planes de acción de las áreas. Se analiza y reportan los indicadoresestratégicos y legales de la Entidad a las autoridades y entes de control.


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- Elemento Modelo de Operación por Procesos: como productos se cuenta con un mapa deprocesos institucional con la cadena de valor, ya que se definen los procesos estratégicos,

misionales y de apoyo para facilitar el cumplimiento de la misión, visión y objetivos. Serealiza, además, la socialización en todos los niveles de la Organización del mapa deoperación por procesos. La entidad se encuentra certificada en el sistema ISO 9001-2008.

- Elemento Estructura Organizacional: Se tiene adoptado mediante acto administrativo laestructura organizacional de la entidad, que cuenta con denominación de empleos,código, funciones, niveles jerárquicos. También se tiene un manual de funciones porcompetencias laborales que definen los perfiles y los requisitos de ingreso al servicio. Loanterior permite una integración y articulación de los cargos con los procesos del mapa deprocesos; se cuenta con un organigrama flexible que responde a las necesidades actualesde cambio y dinámica del sector y de la entidad.

3. Componente Administración del Riesgo:

- Se siguen los lineamientos dados por el Departamento Administrativo de la FunciónPública en materia de gestión de riesgo; en tal sentido, se tienen adoptadas todas lasherramientas, cuadros y matrices para establecer el contexto estratégico, identificación,análisis y valoración del riesgo.

- Se cuenta con mapa de riesgos por cada uno de los 18 procesos que conforma el mapade procesos, de fácil consulta en la institución por encontrarse en la intranet. Seimplementó el mapa de riesgos anticorrupción a procesos de contratación y financieros,en cumplimiento de la ley 1474 de 2011 y de los parámetros orientadores de la Alta

Consejería para la Transparencia.

SUBSISTEMA CONTROL DE GESTION

Permite asegurar el control a la ejecución de los procesos de la entidad u organismo enfocado allogro de los resultados y productos necesarios para cumplir la misión.

1. Componente Actividades de control:

- Elemento Políticas de Operación: La entidad estableció trece políticas que fueronelaboradas participativamente y aprobadas desde la Alta Dirección, en la cual se

establecieron de manera general y abstracta las guías de acción para posteriormente la


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implementación de estrategias, esto con el fin de facilitar el desarrollo de los procesos y elcumplimiento de objetivos y metas.

- Elemento Procedimientos: dentro del sistema de gestión de calidad de la entidad hay undespliegue de las políticas de operación, que permite que las actividades se ejecuten deacuerdo a unos procedimientos establecidos enmarcados dentro de la definición delnumeral 3.42 de la norma NTC GP 100:2009.

- Elemento Controles e Indicadores: todos los elementos del componente actividades decontrol son consecuencia uno del otro; en complemento al anterior elemento, losprocedimientos en sus etapas y pasos tienen puntos de control o controles con losindicadores determinados en una ficha técnica.

- Elemento Manual de Procedimientos: Está en proceso de levantamiento del manual,

considerando que la documentación a incluir esta publicada en la Intranet.

2. Componente Información:

- Elemento información primaria: existe un área destinada a la recepción de fuentesexternas de información que se encarga de la distribución a los diferentes responsables.Existe una dependencia del nivel directivo encargada del análisis de la información, entrelos que se destaca el PQRS, buzones de sugerencias, encuestas de satisfacción a losusuarios, twitter, Facebook entre otros, que permite el recibo de información sinrestricción.

- Elemento Información Secundaria y Sistemas de Información. Se modernizó el correo

interno Outlook a uno llamado Zimbra, existe un software (HIPOCRATES) de gestión parael procesamiento de la información administrativa y financiera, que deja evidencia deregistros, datos y cifras para el análisis de la información interna; hay un software AMBARen el que se atiende todos los requerimientos de mantenimiento e informáticos. En toda lainstitución existe conocimiento para el manejo de la correspondencia interna y externa.

3. Componente Comunicación Pública:

- Elemento Comunicación Organizacional: se creó un grupo de comunicaciones a cargo dela oficina asesora de planeación encargado de la difusión de información relativa a lagestión a través de carteleras institucionales, correos internos, circulares, se distribuyenagendas institucionales, con la finalidad que la información de la entidad sea conocida.Hay espacios que hacen posible definir y redefinir estrategias efectivas de comunicación y


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hacerle seguimiento al cumplimiento de las mismas. Existen directrices relacionadas conla divulgación de la información conocidas y aplicadas por los servidores públicos.

- Elemento Comunicación Informativa: los grupos de interés tienen acceso a la informaciónde funcionamiento y gestión en forma amplia y transparente; se cuentan con canales decomunicación para el cliente interno y cliente externo. Se tiene un plan de comunicacionesque es revisado y ajustado de acuerdo a las necesidades, se tiene una metodología paraque la atención de medios de comunicación.

- Elemento Medios de Comunicación: se ha aprovechado espacios como la página deInternet e Intranet, Facebook. Twitter, blog, entre otros, para la transmisión masiva de lainformación relevante del hospital a la comunidad y de más grupos de interés, por loanterior se tiene como una fortaleza. Se cuenta con una oficina de Defensor del Usuarioque vela por el mantenimiento de las buenas relaciones con la ciudadanía en general.


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SUBSISTEMA CONTROL DE EVALUACION

Permite valorar en forma permanente, la efectividad del control interno y los resultados de lagestión, generando recomendaciones para orientar las acciones de mejoramiento.

1. Componente Auto-evaluación:

- Elementos Auto-evaluación de gestión y de control: Es el líder de proceso o cabeza deárea que en virtud del autocontrol se responsabiliza de la elaboración de un informe degestión periódico donde analiza la gestión desarrollada y la efectividad de los controles.De igual manera se analiza la posibilidad de modificar o implementar nuevos puntos decontrol. En los espacios de inducción y reinducción, se presenta el modelo estándar decontrol interno haciendo énfasis en los principios reguladores de autocontrol, auto-evaluación y autorregulación.

2. Componente Evaluación Independiente:

- Elemento Evaluación Independiente: Se da cumplimiento al marco normativo y a lo dictadopor el DAFP para la aplicación de la evaluación independiente. Se elabora un informeejecutivo anual de evaluación independiente dado a conocer para que se tomen loscorrectivos del caso. Análisis de resultados y recomendaciones, en complemento serealiza un informe cuatrimestral que se sube a la web para que sea de fácil consulta.

- Elemento Auditorias Internas. Existe un procedimiento de auditorias Internas que serámejorado en 2014. Las auditorias son aprobadas en el comité de calidad y control internoy se deben ejecutar de acuerdo a la programación realizada. En 2013 se cumplió el 67%

de las auditorias incluida en el plan.

3. Componente Planes de Mejoramiento:

- Elementos Planes de Mejoramiento Institucional: Se realiza periódicamente seguimientosa los planes de mejoramiento que evidencian los avances de las acciones establecidaspara eliminar el hallazgo. Se avanza en la consolidación al 100% de planes demejoramiento por procesos producto de las auditorias y de productos no conformes.Mejora en la gestión para la implementación y seguimiento a los planes de mejoramientoindividual producto de la evaluación de desempeño en los términos del Acuerdo 137 y 138de 2010 de la CNSC.


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ESTADO GENERAL DEL SISTEMA DE CONTROL INTERNO –MECI-

El Sistema de Control Interno – MECI 1000:2005- está estructurado en la institución.Considerando que durante 2013 no se realizaron auditorias sobre los procesos del Hospital, no esposible dar una calificación confiable del Sistema de Control Interno. Por lo anterior, se genera elcompromiso de realizar en el periodo auditable 2014 las auditorias de todos los procesos de lainstitución con la finalidad de dar una opinión razonable sobre la evaluación del Sistema deControl Interno. Esto soportado por la necesidad de mejora del Sistema de Control Internoevidenciado por los resultados del análisis de madurez del Sistema de Control Interno al año 2013con un Indicador de Madurez MECI del 59,25%.

Sin embargo, se informan las observaciones generadas del último periodo a la que se realizó laevaluación al SCI (año 2012):

Las fortalezas observadas en el SCI se encuentran el componente de DireccionamientoEstratégico y guarda estrecha relación con la calificación adoptada en las dos últimasvigencias para el Sistema de Gestión de Calidad (70%) colocándola en un nivel decumplimiento adecuado con leves deficiencias en cuanto a documentación y a la fidelidad delas actividades realmente realizadas. En este sentido, es importante la gestión que seadelante para avanzar hacia la acreditación.

Se evidencias debilidades en el componente de Información por la falta de actualización de laplataforma informática y la falta de implementación de las tablas de retención documental. Elelemento planes de mejoramiento institucional requiere atención y del elemento Auto-evaluación de control es aconsejable adoptar una mejor herramienta de medición. Salvo loanterior el sistema se ubica con una nota de 80.014% que concepto MECI: “de acuerdo a lainformación suministrada el modelo muestra un buen desarrollo pero requiere mejoras enalgunos aspectos”.

En razón a los avances que se han dado en materia de sistemas de gestión, la entidad debetener en cuenta que el distrito a partir de nueva normatividad (Decreto Distrital 651 y 652 de2011) estableció la necesidad de integrar los sistemas de gestión, de calidad, entre otros enun sistema macro denominado Sistema integrado de Gestión lo que implica una mayorcomunicación de los referentes en cada uno de los sistemas. Es de gran utilidad dichametodología porque los diferentes sistemas ayudan entre si mejoran lo de otro sistemaaspectos de los otros.

MARY LUZ MUÑOZ DURÁN

Jefe Oficina Gestión Pública y Autocontrol


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Anexo 1

informe de control interno 2013

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