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Informe de Acreditación

Sección Fiscalización de

Laboratorios Clínicos

INFORME DE ACREDITACIÓN

PRESTADOR EVALUADO

Nombre Prestador:

RUT Prestador:

Nombre Representante Legal:

Nombre Director Técnico:

ENTIDAD ACREDITADORA

Nombre Entidad:

RUT Entidad:

Nombre Representante Legal:

DATOS DEL PROCESO DE ACREDITACIÓN

Número de solicitud:

Fecha de inicio de la evaluación:

Fecha de término de la evaluación:

Fecha de emisión del informe:

Fecha de emisión de informe corregido:

Estándar Evaluado:

PERSONAL DE LA ENTIDAD ACREDITADORA QUE PARTICIPÓ EN EL PROCESO DE ACREDITACIÓN

NOMBRE COMPLETO

PROFESIÓN

CARGO EN LA ENTIDAD

PERSONAL DELPRESTADOR QUE PARTICIPÓ EN EL PROCESO DE ACREDITACIÓN

NOMBRE COMPLETO

PROFESIÓN

CARGO EN EL PRESTADOR

PROCEDIMIENTOS ESTABLECIDOS PARA LA EVALUACIÓN

Describir los procedimientos establecidos por la Entidad:

Describir como mínimo los siguientes puntos:

1. Planificación del proceso de evaluación (Ej. cronograma).

2. Retrospectivo que le aplica al prestador.

3. Inicio del proceso en terreno (ej. reunión de inicio, selección toma de muestra).

4. Ejecución del proceso en terreno.

5. Término del proceso en terreno (ej. reunión de cierre).

6. Evaluación del resultado y emisión del informe.

7. Antecedentes relevantes del proceso (ej. reuniones extraordinarias).

8. Participación del ente fiscalizador.

UNIDADES Y SERVICIOS CLÍNICOS DEL PRESTADOR

UNIDAD O SERVICIO

UBICACIÓN - DIRECCIÓN

Diferencia con Autorización Sanitaria

Laboratorio

EVALUACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL ESTÁNDAR DE ACREDITACIÓN

CARACTERÍSTICAS QUE NO LE APLICAN AL PRESTADOR

Característica

FUNDAMENTO DE LA NO APLICABILIDAD

DESCRIPCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS EVALUADAS QUE LE APLICAN AL PRESTADOR

ÁMBITO DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)

CARACTERÍSTICA DP 1.1 OBLIGATORIA / HALLAZGOS

DP 1.1 – Primer y segundo elemento medible: Verifica existencia de carta de derechos y deberes de los pacientes instruida por la Resolución Exenta N° 605 de septiembre de 2012, del MINSAL.

Dirección o Gerencia

Se verifica existencia de la carta de derechos:

Lugar en donde se verifica:

Observaciones:

Se verifica que la Carta de Derechos y Deberes de los pacientes se encuentra de acuerdo a lo exigido en la normativa vigente.

La carta de derechos y Deberes es visible, legible, entendible y su tamaño está de acuerdo a lo indicado en la Resolución Exenta N°605 de septiembre de 2012.

CARACTERÍSTICA DP 1.1 OBLIGATORIA / CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS

Puntaje asignado (0-1-NA)

Primer y segundo elementos medibles:


(Este punto de verificación se evalúa sólo en caso que el prestador no disponga de Tomas de Muestras).

Sector de espera de público en Toma de muestras 1



Umbral de la característica: 100%

Puntaje total:

Porcentaje obtenido:

Cumple:

CARACTERÍSTICA DP 1.2 / HALLAZGOS

DP 1.2 – Primer elemento medible: Se describe en un documento de carácter institucional el procedimiento de gestión de reclamos.


Nombre del documento:

N° Resolución:

Versión:

Fecha:

Elaborado por:

Aprobado por:

Carácter institucional:

Fecha vigencia:

N° páginas:

Breve descripción del contenido del documento:

DP 1.2 – Segundo elemento medible: Existe un análisis global de los reclamos que considera al menos: causas principales y oportunidad de respuesta.



Elaborado por:

Aprobado por:

Considera (Si/No)

1. Causas principales

2. Oportunidad de respuesta


Periodo evaluado

Nº de reclamos evaluados

Nº total de reclamos

DP 1.2 – Tercer elemento medible: Se constata que existe fácil acceso al sistema de formulación de reclamos.

Punto de verificación

Describir acceso al sistema de formulación de reclamos

Sectores de Espera de Público 1



CARACTERÍSTICA DP 1.2 / CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS


1° elemento medible








Puntaje total:


Cumple:

CARÁCTERÍSTICA DP 2.1 / HALLAZGOS

DP 2.1 – Primer elemento medible: Se describe en documento de carácter institucional la obligación de someter a aprobación ética todas las investigaciones en seres humanos en las que participa la institución*.


(eliminar tabla en caso que no aplique)

*(1) El Prestador realiza investigaciones en seres humanos:


N° Resolución:

Versión:

Fecha:

Elaborado por:

Aprobado por:


Fecha vigencia:

N° páginas:



(eliminar tabla en caso que no aplique)

*(2) El Prestador define como política no realizar investigaciones en seres humanos:


N° Resolución:

Versión:

Fecha:

Elaborado por:

Aprobado por:


Fecha vigencia:

N° páginas:


DP 2.1 – Segundo elemento medible: Se constatan registros de investigaciones realizadas en la institución, aprobadas por un comité de ética y autorizadas por el prestador.


Existe registro de los casos sometidos a investigación:

N° Casos revisados

N° Casos aprobados por Comité de Ética

N° Casos aprobados por el Prestador

Observaciones:

CARACTERÍSTICA DP 2.1 / CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS


Primer elemento medible

Segundo elemento medible



Puntaje total:


Cumple:

CARACTERÍSTICA DP 3.1 / HALLAZGOS

DP 3.1 – Primer elemento medible: Existe convenio docente asistencial que cumple con al menos los siguientes requisitos:

Convenio 1 - Dirección o Gerencia

(agregar tantas tablas como sectores de espera tenga el prestador)


Institución con la que se celebra convenio:

Versión:

Fecha:

Fecha vigencia:

N° páginas:

Aprobado por Gerencia y/o Director Técnico del Laboratorio Clínico y Director del establecimiento educacional:

Nombre del firmante Laboratorio Clínico:

Nombre del firmante del establecimiento en convenio:

El documento define explícitamente: (Si/No):

1. Proteger la seguridad de los pacientes

2. Proteger los derechos de los pacientes

3. Precedencia de la actividad asistencial sobre la docente


CARACTERÍSTICA DP 3.1 / CARACTERÍSTICAS Y FUNDAMENTOS



Primer elemento medible:


Puntaje total:


Cumple:

ÁMBITO GESTIÓN DE LA CALIDAD (CAL)

CARACTERÍSTICA CAL 1.1 OBLIGATORIA / HALLAZGOS

CAL 1.1 - Primer elemento medible: Existe un documento de carácter institucional que describe la política de calidad de la Institución.


Nombre del documento

N° Resolución:

Versión:

Fecha:

Elaborado por:

Aprobado por:


Fecha vigencia:

N° páginas:

Breve descripción de los aspectos relevantes del documento:

CAL 1.1 - Segundo elemento medible: Existe un profesional a cargo del Programa de Calidad nivel institucional.


Documento que designa nombramiento:

N° Resolución:

Versión:

Fecha:

Elaborado por:

Aprobado por:


Fecha vigencia:

N° páginas:

Nombre del responsable:

Profesión:

Cargo:

Cargo específico (Si/No)

Funciones:

N° de horas asignadas:


CAL 1.1 - Tercer elemento medible: Cuenta con un programa de calidad que incorpora un sistema de evaluación anual de los aspectos más relevantes relacionados con la seguridad de las prestaciones.



Elaborado por:

Aprobado por:

Años evaluados:

Incluye (Si/No)

1. Sistema de evaluación anual

2. Aspectos relevantes para la seguridad de prestaciones


CAL 1.1 - Cuarto elemento medible: Existe un informe que da cuenta de la evaluación anual, que incluye un análisis de los resultados obtenidos. *



Elaborado por:

Aprobado por:

Años evaluados:

Incluye análisis de los resultados obtenidos:


CARACTERÍSTICA CAL 1.1 OBLIGATORIA / CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS



1° EM:

2° EM:

3° EM:

4° EM:


Puntaje total:


Cumple:

ÁMBITO GESTIÓN DE PROCESOS

CARACTERÍSTICA GP 1.1 / HALLAZGOS

Puntos de verificación que no aplican y ¿Por qué? (eliminar en caso que todos los puntos de verificación apliquen)

GP 1.1 – Primer elemento medible: Se describe en documento de carácter institucional el protocolo de reanimación cardiopulmonar básica y se han definido los responsables de su aplicación.



N° Resolución:

Versión:

Fecha:

Fecha vigencia:

N° páginas:

Elaborado por:

Aprobado por:

Responsable de la aplicación:


Toma de muestras 1

(agregar tantas tablas como tomas de muestras tenga el prestador)


N° Resolución:

Versión:

Fecha:

Fecha vigencia:

N° páginas:

Elaborado por:

Aprobado por:

Responsable de la aplicación:


CARACTERÍSTICA GP 1.1 / CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS

Puntaje asignado (1-0-N/A)


Toma de muestras 1

Toma de muestras 2

Toma de muestras 3



Puntaje total:


Cumple:

CARACTERÍSTICA GP 1.2 OBLIGATORIA /HALLAZGOS

GP 1.2 – Primer elemento medible: Se describen en documentos de carácter institucional los procedimientos relacionados con el proceso de toma de muestra y su traslado, incluyendo: (Se debe describir cada documento por separado)



Versión:

Fecha:

Fecha vigencia:

N° páginas:

Elaborado por:

Aprobado por:

Documento de carácter institucional:

El documento incluye los siguientes procedimientos (Si/No):

1. Instrucciones de preparación del paciente

2. Procedimiento de toma de muestra para los exámenes realizados

3. Rotulación de las muestras

4. Conservación de las muestras

5. Traslado de las muestras

6. Criterios de rechazo de muestras

7. Se han definido responsables de su aplicación


Puntos de Verificación Evaluados

Documentos Constatados

Dirección o Gerencia del Prestador

Toma de Muestra N°1



Observaciones:

GP 1.2 – Segundo elemento medible: Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento relacionado con problemas de la toma de muestra detectados en el Laboratorio.

Toma de Muestras N°1, 2 y 3

(describir en forma separada si existe un indicador diferente para cada toma de muestra)

INDICADOR

Nombre del indicador

Fórmula matemática

Umbral de cumplimiento

Periodicidad de la evaluación:

Observaciones:

GP 1.2– Tercer elemento medible: Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.

Toma de Muestra N°1,2 y 3


Nombre documento

Responsable medición

Fuente primaria

Fuente secundaria

Periodo evaluado

Metodología de medición del prestador

Metodología de constatación EA

Período evaluado

Resultados entregados por el prestador para el periodo evaluado

Constatación realizada por la EA, de acuerdo a los resultados entregados

Mes/año

Numerador

Denominador

% Cumplimiento

Numerador

Denominador

% Cumplimiento

Descripción de los Hallazgos / Observaciones:

GP 1.2– Cuarto elemento medible: Se constata que el Laboratorio dispone de formularios para entrega de información a los pacientes ambulatorios en relación con:(Si/No)


(si corresponde separar por toma de muestra)

1. Formulario instrucciones de preparación del paciente

2. Formulario toma y traslado de muestras

3. Formulario plazos de entrega de los exámenes

Observaciones:

CARACTERÍSTICA GP 1.2 OBLIGATORIA/ CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS

Elemento Medible

Dirección/Gerencia




1° EM

2° EM

3° EM

4° EM

Umbral de la característica: ≥ 75%

Puntaje total:


Cumple:

CARACTERÍSTICA GP 1.3 OBLIGATORIA/ HALLAZGOS

Puntos de verificación que no aplican y ¿Por qué?

GP 1.3 – Primer elemento medible: Se describen un documento(s) institucional los procedimientos relacionados con técnicas de ejecución de los exámenes, protocolos de control de calidad internos, requisitos de calidad y uso de calibradores y controles cuando corresponda, tiempos de respuesta de los exámenes y se han definido los responsables (Se debe describir cada documento por separado):

Microbiología

Nombre del documento N°1:

N° Resolución:

Versión:

Fecha:

Fecha vigencia:

N° páginas:

Elaborado por:

Aprobado por:


El documento incluye al menos: (Si/No)

1. Técnicas de ejecución de los exámenes

2. Tiempos de respuesta de exámenes

3. Protocolos de Control de Calidad Internos, requisitos de calidad y utilización de calibradores o controles cuando corresponda

4. Responsables de su aplicación

Breve descripción del documento:

Hematología


N° Resolución:

Versión:

Fecha:

Fecha vigencia:

N° páginas:

Elaborado por:

Aprobado por:








Bioquímica


N° Resolución:

Versión:

Fecha:

Fecha vigencia:

N° páginas:

Elaborado por:

Aprobado por:








Observaciones Generales:

GP 1.3 – Segundo elemento medible: Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento relacionado con: tiempo de respuesta de exámenes urgentes.

Microbiología - Hematología – Bioquímica

(describir en forma separada si existe un indicador diferente para cada punto de verificación)

Nombre del Indicador:


Umbral de cumplimiento:


GP 1.3– Tercer elemento medible: Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.

Microbiología – Hematología – Bioquímica


Nombre documento


Fuente primaria

Fuente secundaria

Periodo evaluado



Período evaluado



Mes/año

Numerador

Denominador

% Cumplimiento

Numerador

Denominador

% Cumplimiento


GP 1.3– Cuarto elemento medible: Se constata aplicación de control de calidad interno en las diferentes áreas del Laboratorio Clínico en forma periódica.

* Describir los controles evaluados según Instructivo Elaboración del Informe de Acreditación ISP.

Describir constatación en Microbiología: (Indicar periodo evaluado, fuentes de obtención de la información y metodología de selección aleatoria de los exámenes a constatar).

Determinación evaluada

Analizador/Técnica Manual

Periodicidad y tipo de control

Se constata Periodicidad (Sí/No) *


Describir constatación en Hematología (Indicar periodo evaluado, fuentes de obtención de la información y metodología de selección aleatoria de los exámenes a constatar).






Describir constatación en Bioquímica ((Indicar periodo evaluado, fuentes de obtención de la información y metodología de selección aleatoria de los exámenes a constatar).





Observaciones generales:

CARACTERÍSTICA GP 1.3 OBLIGATORIA / CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS






Microbiología

Hematología

Bioquímica


Puntaje total:


Cumple:

CARACTERÍSTICA GP 1.4 OBLIGATORIA/ HALLAZGOS

GP 1.4 – Primer elemento medible: Existen registros de participación en Programa de Evaluación Externa de la Calidad en todas las áreas en que el Laboratorio realiza prestaciones.

Dirección/Gerencia

Breve descripción de la constatación de registros de participación en PEEC:

Programa

Subprograma

Tipo de PEEC

Identificación del documento de participación

Bacteriología

Virología

Inmunología

Hematología

Parasitología

Química clínica

La adscripción al programa, contempla todas áreas técnicas, de acuerdo a cartera de prestaciones (SI/NO)

Descripción de los hallazgos:

GP 1.4 – Segundo elemento medible: Se documentan análisis y acciones de mejora en caso de incumplimiento de requisitos establecidos en el Programa de Control de Calidad Externo:

Dirección/Gerencia

Programa

Subprograma

Envío / Fecha de resultado

Resultados Insatisfactorios*

Análisis

(SI/NO)

Plan de Mejora

(SI/NO)

Observaciones:

* Describir en caso de que se evidencien insatisfactorios cual es la o las muestra(s) involucrada (s), analito (s) y razón de incumplimiento.

CARACTERÍSTICA GP 1.4 OBLIGATORIA / CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS


Dirección/Gerencia

1° EM:

2° EM:


Puntaje total:


Cumple:


GP 1.5 – Primer elemento medible: Se describen en un documento las condiciones de bioseguridad en todas las etapas del proceso del Laboratorio.

Dirección/Gerencia


N° Resolución:

Versión:

Fecha:

Fecha vigencia:

N° páginas:

Elaborado por:

Aprobado por:

Condiciones de bioseguridad en todas las etapas del proceso del laboratorio: (SI/NO)

Etapa pre analítica

Etapa analítica

Etapa Post analítica

Breve descripción del contenido del documento: (describir en forma separada cada una de las etapas del proceso del laboratorio: pre analítica, analítica y post analítica).

GP 1.5 – Segundo elemento medible: Se constata cumplimiento de uso de protección del personal en la manipulación de muestras clínicas de acuerdo a procedimiento local.

Laboratorio Clínico

Metodología de constatación: La verificación se realiza mediante la observación y constatación directa en el Laboratorio Clínico, a partir de la recepción (y/o Toma de Muestras), según Oficio Circular IP N°6 del 24 de noviembre de 2013, que remite orientaciones técnicas para la constatación en terreno del cumplimiento del uso de Elementos de Protección Personal (EPP) en la manipulación de muestras clínicas en el Laboratorio Clínico. Se registra la información a través de la toma de fotografías, simulación y entrevistas al personal sobre el uso de EPP, según lo indica el Procedimiento de Bioseguridad del propio Prestador. De esta forma y de un total de xx funcionarios que se encontraban trabajando en el horario de la evaluación en las diferentes áreas que comprende el Laboratorio Clínico, se constató el uso de estos elementos, además del conocimiento y aplicabilidad del Procedimiento de Bioseguridad en el xx, x% de ellos.

N° personas observadas

N° personas que cumplen

N° personas que no cumplen



1° Elemento Medible:

2° Elemento Medible:

Dirección/Gerencia

General


Puntaje total:


Cumple:



GP 1.6 - Primer elemento medible: Se describe en documentos de carácter institucional los procedimientos relacionados con precauciones estándar, uso de antisépticos y se han definido los responsables de su aplicación.

Dirección/Gerencia y Tomas de muestras

(separar tablas en caso que los documentos no sean los mismos para cada uno de los puntos de verificación)


N° Resolución:

Versión:

Fecha:

Elaborado por:

Aprobado por:


Fecha vigencia:

N° páginas:

Considera (Si/No)

1. Precauciones estándar

2. Uso de antisépticos

3. Responsable de la aplicación


Se constata el documento descrito en los siguientes puntos de verificación:

Dirección/Gerencia

Toma de muestras 1

Toma de muestras 2

Toma de muestras 3

Observaciones:

GP 1.6 - Segundo elemento medible: Se ha definido indicadores y umbrales de cumplimiento.







Observaciones:

GP 1.6 - Tercer elemento medible: Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.

Toma de Muestra N°1,2 y 3


Nombre documento


Fuente primaria

Fuente secundaria

Periodo evaluado



Período evaluado



Mes/año

Numerador

Denominador

% Cumplimiento

Numerador

Denominador

% Cumplimiento



Puntaje asignado (1 - 0 - NA)

1° elemento medible:



Dirección/Gerencia

Toma de muestras 1

Toma de muestras 2

Toma de muestras 3


Puntaje total:


Cumple:


GP 1.7 – Primer elemento medible: Se describen en documento de carácter institucional el procedimiento de adquisición de reactivos e insumos que considera su evaluación técnica. (Se debe describir cada documento por separado)

Dirección/Gerencia


Fecha elaboración:

Fecha vigencia:

Versión:

N° páginas:

Elaborado por:

Aprobado por:


Nº Resolución:

Responsable aplicación:

Considera (Si/No)

1. Adquisición de reactivos

2. Adquisición de insumos

3. Evaluación técnica


GP 1.7 - Segundo elemento medible: Se constata participación de los profesionales usuarios en la evaluación técnica de los reactivos.

Dirección/Gerencia

Profesional usuario responsable:

Observaciones:

GP 1.7 - Tercer elemento medible: Se constata participación de los profesionales usuarios en la evaluación técnica de los insumos.

Dirección/Gerencia

Profesional usuario responsable:

Observaciones:



1º elemento medible:



Dirección/Gerencia


Puntaje total:


Cumple:


GP 1.8– Primer elemento medible: Se describe en documento de carácter institucional el procedimiento de almacenamiento de material clínico estéril.

Toma de muestras 1, 2 y 3

(describir cada toma de muestras por separado en caso que el documento sea diferente)


N° Resolución:

Versión:

Fecha:


Fecha vigencia:

N° páginas:

Elaborado por:

Aprobado por:

Describe (Si/No)

Procedimiento de almacenamiento de material estéril:


Se constata documento en los siguientes puntos de verificación:

Toma de muestras 1

Toma de muestras 2

Toma de muestras 3

Observaciones:

GP 1.8 – Segundo elemento medible: Se constata en terreno almacenamiento de material clínico estéril de acuerdo a

Norma local que considera las orientaciones del MINSAL.

Se constata en los siguientes puntos de verificación:

Toma de muestras 1

Toma de muestras 2

Toma de muestras 3

Observaciones:



Toma de muestras 1

Toma de muestras 2

Toma de muestras 3




Puntaje total:


Cumple:

ÁMBITO ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN

CARACTERÍSTICA AOC 1.1 / HALLAZGOS


AOC 1.1 – Primer elemento medible: Se describe en documento de carácter institucional, el sistema de alerta y organización en caso de que ocurra una emergencia.

Dirección/Gerencia y Tomas de muestras


N° Resolución:

Versión:

Fecha:

Elaborado por:

Aprobado por:


Fecha vigencia:

N° páginas:

Considera: (Si/No)

1. Sistema de alerta

2. Organización en caso de emergencia


Se constata el documento descrito en los siguientes puntos de verificación:

Dirección/Gerencia

Toma de muestras 1

Toma de muestras 2

Toma de muestras 3

Observaciones:

AOC 1.1 – Segundo elemento medible: Se constata conocimiento del sistema de alerta en personal entrevistado


N° Entrevistados

N° Respuesta correctas

N° Respuestas incorrectas

% Cumplimiento

Toma de muestras 1

Toma de muestras 2

Toma de muestras 3

CARACTERÍSTICA AOC 1.1 / CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS

Puntaje asignado por punto de verificación (1-0-NA)



Dirección/Gerencia

Toma de muestras 1

Toma de muestras 2

Toma de muestras 3


Puntaje total:


Cumple:

CARACTERÍSTICA AOC 1.2 / HALLAZGOS

AOC 1.2 – Primer elemento medible: Se describen en documento de carácter institucional el sistema de priorización de la atención de los pacientes, de acuerdo a su vulnerabilidad y nivel de riesgo.

Dirección/Gerencia


N° Resolución:

Versión:

Fecha:

Elaborado por:

Aprobado por:


Fecha vigencia:

N° páginas:

Considera (Si/No)

Priorización considerando:

1. Vulnerabilidad:

2. Nivel de riesgo:


Sectores espera Toma de Muestras 1, 2 y 3

(describir cada sector de espera por separado en caso que el documento sea diferente)


N° Resolución:

Versión:

Fecha:

Elaborado por:

Aprobado por:


Fecha vigencia:

N° páginas:

Considera (Si/No)

Priorización considerando:

1. Vulnerabilidad:

2. Nivel de riesgo:


AOC 1.2 – Segundo elemento medible: Se constata que el personal conoce procedimiento local de priorización de la atención:


N° Entrevistados

N° Respuesta correctas


% Cumplimiento

Sectores espera toma de muestras 1



Observaciones:

AOC 1.2 – Tercer elemento medible: Se constata cumplimiento del procedimiento local de priorización de la atención por parte del personal.


N° Personal

cumple

N° Personal

No cumple

N° Total

Personal

% Cumplimiento




Observaciones:

CARACTERÍSTICA AOC 1.2 / CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS





Dirección/Gerencia





Puntaje total:


Cumple:

CARACTERÍSTICA AOC 1.3 OBLIGATORIA / HALLAZGOS

AOC 1.3 – Primer elemento medible: Se describen en documento(s) de carácter institucional los resultados críticos que requieren notificación, el procedimiento de notificación y se han definido los responsables de su aplicación.

Dirección/Gerencia


Fecha elaboración:

Fecha vigencia:

Versión:

N° páginas:

Elaborado por:

Aprobado por:

Considera (SI/NO)

1. Resultados críticos que requieren notificación:

2. Procedimiento de notificación:

Responsable aplicación:


Puntos de Verificación Evaluados

Documentos Constatados

Dirección/Gerencia

Microbiología

Hematología

Bioquímica

Documento N°1

Observaciones:

AOC 1.3 – Segundo elemento medible: Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.







Observaciones:

AOC 1.3 – Tercer elemento medible: Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.



Nombre documento


Fuente primaria

Fuente secundaria

Periodo evaluado



Período evaluado



Mes/año

Numerador

Denominador

% Cumplimiento

Numerador

Denominador

% Cumplimiento


AOC 1.3 – Cuarto elemento medible: Se constata registro de notificaciones realizadas.

Microbiología

Total, de exámenes seleccionados

Total, de exámenes que cumplen de acuerdo a norma

Detalle de los exámenes constatados:

Examen revisado

Fecha

Notificación según procedimiento

Documento/ registro revisado

Hematología




Examen revisado

Fecha



Bioquímica




Examen revisado

Fecha



Observaciones Generales:

CARACTERÍSTICA AOC 1.3 OBLIGATORIA / CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS






Dirección/Gerencia

Microbiología

Hematología

Bioquímica


Puntaje total:


Cumple:

ÁMBITO COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)

CARACTERÍSTICA RH 1.1 OBLIGATORIA /HALLAZGOS

RH 1.1 – Primer y segundo elemento medible: Se constata habilitación de médicos:

Punto de verificación Dirección o Gerencia

Elemento Medible

N° Personal Prestador

N° Registros SIS

N° Certificados de título/Copias originales

N° No Cumplen

1° Médicos permanentes

2° Médicos transitorios

Observaciones: (Describir constatación en caso que los prestadores no estén en el registro individual de prestadores de la SIS).

Todos los Médicos del Prestador se desempeñan en forma permanente y se encuentran inscritos en el registro individual de prestadores de la Superintendencia de Salud.

CARACTERÍSTICA RH 1.1 OBLIGATORIA /CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS

Puntaje asignado (1–0–NA)

Dirección/Gerencia

1° Elemento medible:

2° Elemento medible:


Puntaje total:


Cumple:

CARACTERÍSTICA RH 1.2 OBLIGATORIA /HALLAZGOS

RH 1.2 – Primer al duodécimo elemento medible: Se constata habilitación de los siguientes estamentos:

Punto de verificación Dirección o Gerencia

Elemento Medible

N° Personal Prestador

N° Registros SIS

N° Certificados de título/Copias originales

N° No Cumplen

1° Enfermeras permanentes

2° Enfermeras transitorias

3° Matronas permanentes

4° Matronas transitorias

5° Tecnólogos Médicos permanentes

6° Tecnólogos Médicos transitorios

7° Químicos farmacéuticos permanentes

8° Químicos farmacéuticos transitorios

9° Bioquímicos permanentes

10° Bioquímicos transitorios

11° Técnicos Paramédicos permanentes

12° Técnicos Paramédicos transitorios

Observaciones: (Describir constatación en caso que los prestadores no estén en el registro individual de prestadores de la SIS).

Todos los Técnicos y Profesionales del Prestador que se desempeñan en forma permanente o transitoria se encuentran inscritos en el registro individual de prestadores de la Superintendencia de Salud.

CARACTERÍSTICA RH 1.2 OBLIGATORIA /CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS

Puntaje asignado por cada elemento medible (1 – 0 – NA)

Dirección/Gerencia

1°

2°

3°

4°

5°

6°

7°

8°

9°

10°

11°

12°


Puntaje total:


Cumple:

CARACTERÍSTICA RH 2.1 /HALLAZGOS


RH 2.1 – Primer elemento medible: Se describe en un documento de carácter institucional el programa de orientación que enfatiza en temas relacionados con la calidad y seguridad de las prestaciones. El programa considera todo el personal clínico, recepcionistas, telefonistas y otro personal que da indicaciones a pacientes.

Dirección/Gerencia


Fecha elab.:

Fecha vigencia:

Versión:

N° páginas:

Elaborado por:

Aprobado por:


Nº Resolución:

Considera (Si/No)

1. Personal clínico:

2. Recepcionistas:

3. Telefonistas:

4. Otros:

Descripción de los temas incluidos en el programa:

RH 2.1 – Segundo elemento medible: Existe constancia de que se ha ejecutado el programa de orientación establecido a todos los funcionarios que ingresaron el último año al Laboratorio Clínico.

Dirección/Gerencia

Estamento

N° ingresos último año

N° ingresos con orientación

% Cump. programa

Personal Clínico

Personal Administrativo

Total

Describir constatación realizada:

CARACTERÍSTICA RH 2.1 /CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS




Dirección/Gerencia


Puntaje total:


Cumple:



RH 3.1 – Primer elemento medible: Se describe un documento de carácter institucional el programa de capacitación institucional anual, el que se incluye reanimación cardiopulmonar.



N° Resolución:

Versión:

Fecha:

Elaborado por:

Aprobado por:


Fecha vigencia:

N° páginas:

Considera (Si/No)

1. Reanimación cardiopulmonar:

Descripción de los temas incluidos en el programa:

RH 3.1 – Segundo elemento medible: La cobertura y periodicidad de las capacitaciones realizadas asegura que el personal de las tomas de muestra reciba una actualización al menos cada 5 años en estos temas.

Punto de Verificación

N° de capacitados en RCP

Fecha de capacitación realizada

Fecha de actualización programada (cada 5 años)

Cumple

(SI/NO)


Describa cobertura y periodicidad solicitada por el elemento medible:

CARACTERÍSTICA RH 3.1 /CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS




Dirección/Gerencia


Puntaje total:


Cumple:


RH 4.1 Primer elemento medible: Se describe en documento de carácter institucional el procedimiento establecido para el manejo de accidentes relacionado con: sangre o fluidos corporales de riesgo.

Dirección/Gerencia-Toma de muestras-Microbiología-Hematología-Bioquímica


N° Resolución:

Versión:

Fecha:

Elaborado por:

Aprobado por:


Fecha vigencia:

N° páginas:

El(los) documento (s) incluye(n) los siguientes procedimientos:

1. Sangre o fluidos corporales de riesgo

El(los) documento(s) descrito(s) se constatan en los siguientes puntos de verificación:

Dirección/Gerencia

Toma Muestra

(1)

Toma Muestra

(2)

Toma Muestra

(3)

Microbiología

Hematología

Bioquímica


RH 4.1 – Segundo elemento medible: Existen registros implementados y en uso de los accidentes ocurridos.


Sistema de registros implementados:


RH 4.1 – Tercer elemento medible: Existe un análisis global que da cuenta de la evaluación de los accidentes ocurridos y las decisiones adoptadas al respecto.


Nombre del documento del análisis global

Fecha de elaboración

Considera (Si/No)

1. Evaluación de accidentes ocurridos:

2. Decisiones adoptadas:

Responsable del informe

Informe firmado por


RH 4.1 – Cuarto elemento medible: Se constata conocimiento del procedimiento local para el manejo de estos accidentes en el personal entrevistado.


N° Entrevistados

N° Respuestas correctas


% Cumplimiento

Toma Muestra (1)

Toma Muestra (2)

Toma Muestra (3)

Microbiología

Hematología

Bioquímica

Observaciones:

CARACTERÍSTICA RH 4.1 / CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS

EM

Dirección

Toma Muestra (1)

Toma Muestra (2)

Toma Muestra (3)

Microbiología

Hematología

Bioquímica

1° EM

2° EM

3° EM

4° EM


Puntaje total:


Cumple:

AMBITO REGISTROS

CARACTERÍSTICA REG 1.1 / HALLAZGOS


REG 1.1 – Primer elemento medible: Se describen en un documento de carácter institucional las características de los informes de resultados.

Dirección/Gerencia


N° Resolución:

Versión:

Fecha:

Elaborado por:

Aprobado por:


Fecha vigencia:

N° páginas:

El documento contempla:

1. Responsables del llenado:

2. Contenidos mínimos:

3. Legibilidad


REG 1.1 – Segundo elemento medible: Se constata utilización de formulario único de resultados de acuerdo a regulación vigente.

Dirección/Gerencia

Metodología de constatación:

N° formularios revisados:

N° formularios que cumplen:

N° formularios no cumplen:

Observaciones:

CARACTERÍSTICA REG 1.1 / CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS




Dirección/Gerencia


Puntaje total:


Cumple:

CARACTERÍSTICA REG 1.2 / HALLAZGOS


REG 1.2 – Primer elemento medible: Se describen en un documento de carácter institucional los procedimientos de entrega y conservación de informes, según normativa nacional, y se han designado los responsables.

Dirección/Gerencia


N° Resolución:

Versión:

Fecha:

Elaborado por:

Aprobado por:


Fecha vigencia:

N° páginas:

El documento describe

1. Procedimientos de entrega informes:

2. Procedimientos de conservación informes:

3. Responsables aplicación:


REG 1.2 – Segundo elemento medible: Se constata integridad de los registros de las prestaciones realizadas.

Dirección/Gerencia

Metodología de constatación: (según la normativa vigente se debe constatar en un periodo de 5 años)

N° registros revisados:

N° registros que cumplen:

N° registros No cumplen:

Observaciones:

CARACTERÍSTICA REG 1.2 / CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS




Dirección/Gerencia


Puntaje total:


Cumple:

ÁMBITO SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO

CARACTERÍSTICA EQ 1.1 / HALLAZGOS

EQ 1.1 Primer elemento medible: Se describe en documento de carácter institucional el procedimiento para la adquisición de equipamiento:



N° Resolución:

Versión:

Fecha:

Elaborado por:

Aprobado por:


Fecha vigencia:

N° páginas:

El documento considera al menos:

1. Responsable de adquisición:

2. Participación de personal

técnico y usuario:

3. Sistema de evaluación de la calidad técnica del equipamiento a ser adquirido:


EQ 1.1 – Segundo elemento medible: Existe constancia de la participación de personal técnico y usuarios en la compra del equipamiento.


Descripción de la verificación del elemento medible:

Personal Técnico:

Personal usuario:

CARACTERÍSTICA EQ 1.1 / CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS






Puntaje total:


Cumple:

CARACTERÍSTICA EQ 2.1 / HALLAZGOS

Equipos evaluados por esta característica y que el prestador no tiene: (eliminar en caso que el prestador tenga todo el equipamiento citado)

EQ 2.1 – Primer elemento medible: Se describe en un documento el programa de mantenimiento preventivo para los equipos relevantes:



N° Resolución:

Versión:

Fecha:

Fecha vigencia:

N° páginas:

Elaborado por:

Aprobado por:

El documento incluye al menos los siguientes equipos:

1. Campana de flujo laminar:

2. Contadores hematológicos:

3. Equipos para determinación de electrolitos y gases:

4. Analizadores automatizados de Química Clínica:

5. Equipos automatizados para Microbiología, Hormonas e Inmunología:

6. Microscopio de fluorescencia:

7. Lectores de Elisa:

8. Equipos de tratamiento de agua:

El documento considera:

1. Características del mantenimiento:

2. Periodicidad:

Breve descripción del programa de mantenimiento preventivo:

EQ 2.1 – Segundo elemento medible: Existe constancia de que se ha ejecutado el mantenimiento preventivo según programa, en los equipos mencionados.

Equipo/serie /código

Fecha/Periodicidad

Mantención

Fecha (s)

Constatada (s)

Mantenciones Revisadas

Documento (s)

Revisado (s)

Cumple

Periodicidad

Cumple protocolo

Observaciones:

CARACTERÍSTICA EQ 2.1 / CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS



1° EM:

2° EM:


Puntaje total:


ÁMBITO SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES

CARACTERÍSTICA INS 1.1 / HALLAZGOS

INS 1.1 – Primer elemento medible: Se ha designado un responsable institucional del plan de prevención de incendios.


(describir el plan de prevención para cada una de las tomas de muestras)


N° Resolución:

Versión:

Fecha elaboración:

Fecha vigencia:

N° páginas:

Elaborado por:

Aprobado por:

Nombre responsable:

Cargo:

Profesión:

Observaciones:

INS 1.1 – Segundo elemento medible: Se documenta un plan institucional de prevención de incendios.


(describir el plan de prevención para cada una de las tomas de muestras)


N° Resolución:

Versión:

Fecha:

Fecha vigencia:

N° páginas:

Elaborado por:

Aprobado por:

Considera (Si/No)

1. Medidas preventivas generales:

2. Medidas preventivas específicas:


INS 1.1 – Tercer elemento medible: Se constatan elementos preventivos.

Constata recarga vigente de extintores:

N° de Extintores verificados

Lugar de verificación

N° Cumplen

Toma de muestras 1

Toma de muestras 2

Toma de muestras 3

Constata red húmeda y seca accesibles:

N° de elementos verificados

Lugar de verificación

N° Cumplen

Toma de muestras 1

Toma de muestras 2

Toma de muestras 3

Constata cumplimiento del mantenimiento preventivo de red seca y húmeda y sistemas automatizados de mitigación de incendios:

Ubicación de Red Seca /Húmeda Verificada

Fecha mantención prestador

Fecha constatada

Documento Revisado

Cumple Programa

Toma de muestras 1

Toma de muestras 2

Toma de muestras 3

Observaciones:

Sistemas automatizados


Fecha constatada

Documento Revisado

Cumple Programa

Toma de muestras 1

Toma de muestras 2

Toma de muestras 3

Observaciones:

CARACTERÍSTICA INS 1.1 / CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS





Toma de muestras 1

Toma de muestras 2

Toma de muestras 3


Puntaje total:


Cumple:


INS 2.1 – Primer elemento medible: Se ha designado responsable institucional del plan de evacuación.



N° Resolución:

Versión:

Fecha elaboración:

Elaborado por:

Aprobado por:


Fecha vigencia:

N° páginas:

Nombre responsable:

Cargo:

Profesión:

Observaciones:

INS 2.1 – Segundo elemento medible: Se documenta un plan institucional de evacuación (incendio, sismo, inundación) que contempla al menos:


N° Resolución:

Versión:

Fecha elaboración:

Elaborado por:

Aprobado por:


Fecha vigencia:

N° páginas:

El documento descrito contempla al menos:

1. Responsables locales plan evacuación

2. Funciones de los responsables locales

3. Procedimiento de evacuación

4. Sistema de comunicación alternativo

Nombre responsable:

Cargo:

Profesión:

El documento descrito se constata en los siguientes puntos de verificación:


Toma de muestras 1

Toma de muestras 2

Toma de muestras 3

Breve descripción del documento para cada punto de verificación, si corresponde:

INS 2.1 – Tercer elemento medible: Existe constancia de que se han ejecutado anualmente simulacros y/o simulaciones del plan de evacuación.

Punto de Verificación

Documento Revisado

Fecha constatada

Toma de muestras 1

Toma de muestras 2

Toma de muestras 3

Observaciones:

INS 2.1 – Cuarto elemento medible: Se constata que el personal entrevistado tiene conocimiento de aspectos generales del plan de evacuación.


N° Entrevistados

N° Respuestas

correctas

N° Respuestas

incorrectas

% Cumplimiento

Toma de muestras 1

Toma de muestras 2

Toma de muestras 3

Observaciones:


EM


Toma de muestras 1

Toma de muestras 2

Toma de muestras 3

1° EM

2° EM

3° EM

4° EM


Puntaje total:


Cumple:


INS 2.2 Primer elemento medidle: Se ha designado un responsable institucional de la mantención y actualización periódica de la señalética de las vías de evacuación del establecimiento.



N° Resolución:

Versión:

Fecha elaboración:

Elaborado por:

Aprobado por:


Fecha vigencia:

N° páginas:

Nombre responsable institucional:

Cargo:

Profesión:

Observaciones:



N° Resolución:

Versión:

Fecha:

Elaborado por:

Aprobado por:


Fecha vigencia:

N° páginas:

Nombre responsable:

Cargo:

Profesión:

Observaciones:

INS 2.2 Segundo elemento medible: Se constata disponibilidad de señalética de vías de evacuación (considerar iluminación, posición, tamaño, claridad de lectura o interpretación).


Indicar ubicación de señaléticas observadas:

Describir brevemente:

1. Iluminación:

2. Posición:

3. Tamaño:

4. Claridad de lectura:

Observaciones:



Dirección/Gerencia

Toma de muestras 1

Toma de muestras 2

Toma de muestras 3




Puntaje total:


Cumple:


INS 3.1 – Primer elemento medible: Se ha designado un responsable institucional del mantenimiento preventivo de las instalaciones.



N° Resolución:

Versión:

Fecha elaboración:

Elaborado por:

Aprobado por:


Fecha vigencia:

N° páginas:

Nombre responsable institucional:

Cargo:

Profesión:

Observaciones:

INS 3.1 – Segundo elemento medible: Se documenta un programa de mantenimiento preventivo.



N° Resolución:

Versión:

Fecha elaboración:

Fecha vigencia:

N° páginas:

Elaborado por:

Aprobado por:

El documento incluye el programa de mantenimiento preventivo de al menos:

1. Ascensores de uso de los pacientes

2. Sistemas de climatización para áreas relevantes

Breve descripción del programa de mantenimiento preventivo:

INS 3.1 – Tercer elemento medible: Se constata ejecución de programa de mantenimiento preventivo.


Mantenimiento preventivo de ascensores de uso de los pacientes



Periodicidad mantención


Fecha constatada

Documento revisado

Cumple periodicidad

Cumple protocolo

Observaciones:

Mantenimiento preventivo de sistemas de climatización para áreas relevantes



Periodicidad mantención


Fecha constatada

Documento revisado

Cumple periodicidad

Cumple protocolo

Observaciones:




1° EM:

2° EM:

3° EM:


Puntaje total:


Cumple:

SERVICIOS DE APOYO DIAGNÓSTICO O TERAPÉUTICO

SERVICIOS DE APOYO – LABORATORIO CLÍNICO (APL)

CARACTERÍSTICA APL 1.1 / HALLAZGOS

APL 1.1 – Elemento medible: Se verifica que la compra de prestaciones se realiza solamente a terceros acreditados.


(en caso de estar acreditado indicar solamente N° de registro de acreditación)

Prestador al que compra

N° Autorización Sanitaria (A.S.)

Fecha A.S.

SEREMI/SSDS

Copia fiel documento original

N° Registro Acreditación

Observaciones:

CARACTERÍSTICA APL 1.1 / CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS



Primer elemento medible:


Puntaje total:


Cumple:

CONCLUSIONES

El Prestador Institucional Laboratorio Clínico XXXXXXX, de acuerdo a su tipo y nivel de complejidad, fue evaluado con el “Estándar General de Acreditación para Laboratorios Clínicos”. De las 30 características contenidas en el estándar correspondiente, al Prestador le aplicaron XX características: XX obligatorias y XX no obligatorias.

CARACTERÍSTICAS OBLIGATORIAS

Código

% umbral exigido

% cumplimiento

Estado

DP 1.1

100%

CAL 1.1

100%

GP 1.2

≥ 75%

GP 1.3

≥ 75%

GP 1.4

100%

AOC 1.3

≥ 80%

RH 1.1

100%

RH 1.2

100%

CARACTERÍSTICAS NO OBLIGATORIAS

Código

% umbral exigido

% cumplimiento

Estado

DP 1.2

100%

DP 2.1

100%

DP 3.1

100%

GP 1.1

100%

GP 1.53orios clmenoaunicaciiento de evacuacines realizadasles.icaciones a pacientes.

100%

GP 1.6

≥ 80%

GP 1.7

≥ 66%

GP 1.8

≥ 66%

AOC 1.1

100%

AOC 1.2

≥ 75%

RH 2.1

100%

RH 3.1

100%

RH 4.1

≥ 75%

REG 1.1

100%

REG 1.2

100%

EQ 1.1

100%

EQ 2.1

100%

INS 1.1

≥ 80%

INS 2.1

≥ 75%

INS 2.2

≥ 75%

INS 3.1

100%

APL 1.1

100%

Resumen de Cumplimiento de las Características

N° total de características obligatorias del estándar

8

N° de características obligatorias aplicables al prestador

N° de características obligatorias cumplidas

% de cumplimiento de características obligatorias

N° total de características del estándar

30

N° total de características aplicables al prestador

N° total de características cumplidas

% de cumplimiento de las características totales

Presentados los antecedentes de la evaluación del Prestador Laboratorio Clínico XXXXXXX, de acuerdo a los hallazgos, consideraciones y fundamentos expuestos y los resultados obtenidos, detallados en el presente informe, en concordancia con las reglas de decisión que se encuentran en las normas reglamentarias vigentes, dicho Prestador cumple con el 100% de las características obligatorias que le aplican y con el XX% de las características globales que le aplican.

Por lo anterior, y considerando que para acreditar, la exigencia mínima del “Manual del Estándar General de Acreditación para Laboratorios Clínicos” (aprobado mediante Decreto Exento N°37 del Ministerio de Salud y modificado de acuerdo al Decreto Exento N°1150 del 16 de noviembre de 2015), determinada para el primer proceso de acreditación, es el cumplimiento del 100% de las características obligatorias aplicables y el cumplimiento del 70% de las características totales que le fueron aplicables al Prestador, la Entidad Acreditadora XXXXX, en virtud de las facultades que la Ley le otorga, determina que el Prestador Institucional Laboratorio Clínico XXXXX, se da por ACREDITADO (o REACREDITADO) por un plazo de 3 años, a contar de la fecha de emisión de la Resolución Exenta de la Intendencia de Prestadores.

COMENTARIOS:

OBSERVACIONES: (En caso que el prestador acredite con observaciones colocar nota que aparece en el Instructivo Elaboración del Informe de Acreditación del ISP).

FIRMA REPRESENTANTE LEGAL ENTIDAD ACREDITADORA:

Instituto de Salud Pública de Chile

RG-002-IT-233.00-007

Versión 5

Actualización 29/08/2019

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informe de acreditación - ispch · web viewpor lo anterior, y considerando que para acreditar, la...

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