INFLAMACION Y ENFERMEDAD

CARDIOVASCULAR

Dr. Daniel MenesesCardiólogo

Intervencionista

Principal causa de muerte a nivel mundial

Hipertensión y Enfermedad Cardiovascular

– Principal causa de enfermedad (23% en Europa y 29 % en USA)

• 66% en población > 60 años– Enfermedad CV

• Representa el 48% de la causa de todas las muertes– Enf. Coronaria es la causa más común de muertes en Europa

• 1.9 millones muertes /año– ECV- más de 500,000 muertes/año

Llender et al. European Heart Network 2008

Elevación de la Presión Arterial y Mortalidad Cardiovascular: Estudio

Framingham

Prevalencia de Hipertensión Arterial en Área Centroamericana y el Caribe

Wyss et al CLACC resultados reportados por el grupo coordinador

P. Ridker

PCR-US y Riesgo de IM y Ictus en hombres aparentemente sanos

Ridker et al, N Engl J Med 1997;336:973–979.

P <0.001

Ries

go R

elati

vo d

e IM

0

1

2

3

1 2 3 4Ri

esgo

Rel

ativo

de

Ictu

s

P <0.01

0

1

2

1 2 3 4Cuartiles de PCR-US

• El proceso inflamatorio juega un papel importante en el desarrollo de enfermedad arterial coronaria y otras complicaciones de aterosclerosis. N Engl J Med 2005;352:1685-95.

Enfermedad Arterial Coronaria

3.02.5

2.0

1.5

1.0

Concentración de PCR-US (mg/L)

Ris

k ra

tio (9

5% C

I)

Muertes por causa CV

3.02.5

2.0

1.5

1.0

0.5 1.0 2.0 4.0 8.0

Meta-análisis de 54 Estudios Prospectivos de CohorteConcentración de PCR-US y riesgo de eventos CV: 2010

Emerging Risk Factor Collaborators, Lancet January 2010

0.5 1.0 2.0 4.0 8.0

1 mg/L 3 mg/L 10 mg/L

LowRisk

ModerateRisk

HighRisk

Acute Phase ResponseIgnore Value, Repeat Test in 3 weeks

>100 mg/L

Ridker PM. Circulation 2003;107:363-9

Aplicacion Clinica de la Proteina C reactiva en la Prediccion del Riesgo Cardiovascular

Factores de Riesgo para Eventos Cardiovasculares Futuros (WHS)

0 1.0 2.0 4.0 6.0

Lipoprotein(a)HomocysteineIL-6TCLDLCsICAM-1SAAApo BTC: HDLChs-CRPhs-CRP + TC: HDLC

Relative Risk of Future Cardiovascular EventsRidker et al, N Engl J Med. 2000;342:836-43

PCR como Factor de Riesgo para eventos Cardiovasculares futuros : Cohortes de Prevencion Primaria

0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0

Kuller MRFIT 1996 CHD DeathRidker PHS 1997 MIRidker PHS 1997 StrokeTracy CHS/RHPP 1997 CHDRidker PHS 1998,2001 PADRidker WHS 1998,2000,2002 CVD

Koenig MONICA 1999 CHDRoivainen HELSINKI 2000 CHDMendall CAERPHILLY 2000 CHDDanesh BRHS 2000 CHD

Gussekloo LEIDEN 2001 Fatal StrokeLowe SPEEDWELL 2001 CHDPackard WOSCOPS 2001 CV Events*Ridker AFCAPS 2001 CV Events*Rost FHS2001 StrokePradhan WHI 2002MI,CVD deathAlbert PHS 2002 Sudden DeathSakkinen HHS 2002 MIRelative Risk (upper vs lower quartile)Ridker PM. Circulation 2003;107:363-9

EL CONTINUO CARDIOVASCULAR

HipertensiónDiabetes

DislipidemiaObesidad Central

ArteriosclerosisRemodelado vascular

LVH> Grosor IM

Infarto lacunarMicroalbuminuria

IM, AnginaACV

Insuficiencia Cardiaca CongestivaInsuficiencia Renal

Enfermedad Arterial Periferica Eventos recurrentes

no mortales

ICCIRC

DiálisisDemencia

GenesEstilo de vida Muerte

Adaptado de Dzau et al. Circulation 2006;114:2850-2870.

EL CONTINUO URBANO

Consumo de Lácteos

Muerte

1..

Ver televisiónInternetSedentarismo

Comida Chatarra

Azúcar blancaGrasas TransJarabe de Maíz alto en FructosaHarina blancaGrasas Saturadas

PesticidasHerbicidasDesechosindustriales

StressPolución yDegradación ambientalDrogas

Sodio excesivo

Sodio excesivo

NacimientoEstilos de Vida

Meneses D. El corazón en tus manos 2010

EL CONTINUO CARDIOVASCULAR

HipertensiónDiabetes

DislipidemiaObesidad Central

ArteriosclerosisRemodelado vascular

LVH> Grosor IM

Infarto lacunarMicroalbuminuria

IM, AnginaACV

Insuficiencia Cardiaca CongestivaInsuficiencia Renal

Enfermedad Arterial Periferica Eventos recurrentes

no mortales

ICCIRC

DiálisisDemencia

GenesEstilo de vida Muerte

Inflamación

Adaptado de Dzau et al. Circulation 2006;114:2850-2870.

EL CONTINUO URBANO

Consumo de Lácteos

Muerte

1..

Ver televisiónInternetSedentarismo

Comida Chatarra

Azúcar blancaGrasas TransJarabe de Maíz alto en FructosaHarina blancaGrasas Saturadas

PesticidasHerbicidasDesechosindustriales

Stress laboralPolución yDegradación ambientalDrogas

Sodio excesivo

Sodio excesivo

NacimientoEstilos de Vida

Meneses D. El corazón en tus manos 2010

¿Inflamación ?

INFLAMACIONFACTORES DERIESGOS

0

5

10

15

20

25

Elevated CRP Levels in Obesity: NHANES 1988-1994

Visser M et al. JAMA 1999;282:2131-2135.

NormalPerc

ent w

ith C

RP

0.22

m

g/dL

Overweight Obese

Ridker et al, Circulation 2003;107:391-7

Emerging Risk Factor Collaborators, Lancet January 2010

0.5 1.0 1.2 1.4 1.8

hsCRP

Systolic BP

Total cholesterol

Non-HDLC

1.37 (1.27-1.48)

1.35 (1.25-1.45)

1.16 (1.06-1.28)

1.28 (1.16-1.40)

Risk Ratio (95%CI)

Meta-análisis de 54 Estudios Prospectivos de Cohorte:La magnitud de riesgo independiente asociado con PCR-US es al menos tan grande, si no mayor, que la de PA y el colesterol

Risk Ratio (95%CI) per 1-SD higher usual valuesAjustado para la edad, género, fumadores, diabéticos, IMC, Trigicéridos, alcoholismo, niveles de lípidos, y PCR-US

Las lesiones ateroescleróticas pueden describirse como correspondientes a una Enfermedad Inflamatoria.

Xavier García-Moll y Juan Carlos Kaski Rev Esp Cardiol 1999; 52: 990-1.003

Hypertension. 2011 Feb 57(2): 132–140

Mecanismos Moleculares de la Inflamación Vascular

Clinical Science (2007) 112, 375–384

Aterosclerosis se propone como enfermedad inmune en la que el proceso inflamatorio interactua con factores de riesgo metabólico para:Iniciar

Propagar

Activar lesiones en la circulación coronaria

Xavier García-Moll y Juan Carlos Kaski Rev Esp Cardiol 1999; 52: 990-1.003

Jour Am Soc Hypertens 2007,1:2 Pages 113–119

Inflamación Vascular

Inbalance entre Vasodilatadores y Vasoconstricto

res

Trombogénesis amplificada

Activación plaquetaria

Agonistas Vasoactivos:Ang II,

AldosteronaFactores físicos:

Estiramiento y presión (shear stress)CitocinasFactores Metabólicos

SRAA e Inflamación Vascular• Ang II modula la inflamación vascular por

inducción de producción de:– Citoquinas– Factores de transcripción (NK- κB) – VCAM-1 e ICAM-1– PAI-1– Activación de MMP

• Modulación de NADPH por Ang II – ROS– Reducción de Biodisponibilidad de ON – Induce la expresión de ICAM-1, infiltración e Hipertrofia

vascular Clinical Science (2007) 112, 375–384

Clinical Science (2007) 112, 375–384

Clinical Science (2007) 112, 375–384

SRAA e Inflamación Vascular

Clinical Science (2007) 112, 375–384

Cheng ZJ et al. Med Sci Monit 2005

Ang. II

Permeabilidad vascular Infiltración leucocitaria Remodelado tisular

Inflamación

Función de la angiotensina II en la respuesta inflamatoria

• Ateroesclerosis• Disfunción endotelial• Infarto de miocardio• Ictus• Insuficiencia renal

Angiotensina II y daño vascular

¿Podemos actuar antes que el daño a órgano blanco

se haga clínicamente evidente?Factores de Riesgo

Daño vascular“subclínico”

Enfermedad clínica

Años y décadas

Glucosa

Lípidos

Tabaquismo

Hipertensión

Olmesartán reduce depósito lipídico en la superficie de aorta en monos con

hipercolesterolemia*

Dieta Normal

Dieta rica en Colesterol más placebo

(i.e. sin Olmesartán)

Dieta rica en Colesterol más

Olmesartán 10 mg/kg/día

Tinción de segmentos de aorta torácica en monos que reciben:

*inducida por dieta rica en colesterol por 6 semanas

Miyazaki. J Hum Hypertens 2002;16(Suppl 2):S7–12

Smith R. J Am Soc Hypertens 2008;2:165-72

VIOSOlmesartán revierte la hipertrofia vascular

ATENOLOL OLMESARTÁN

Coci

ente

par

ed-lu

z (%

) *P < 0.001

EUTOPIA Reducción de marcadores inflamatorios

** p<0.02; * p<0.05; # p<0.01 vs basal† p<0.05 olmesartán vs placebo

Sem 6PCR as TNF-α,as

IL-6 MCP-1 Col-LDL

** #†

##

* *

* * ** *

Placebo

Olmesartán

Sem 12 Sem 6 Sem 12

Sem 6 Sem 12Sem 6 Sem 12Sem 6 Sem 12

Fliser et al. Circulation 2004;110:1103–07

Cociente íntima / Media

0,10

0,04

0,06

0,08

Estudio MORE: Actividad Antiesclerótica sobre Remodelado Vascular

0,09

0,07

0,05

Cam

bio

en e

l GIM

resp

ecto

al i

nici

o (n

m)

Semana 28 Semana 52 Semana 104

p < 0,001 para todas las mediciones frente al inicio

Atenolol (n = 76)

Olmesartán (n = 78)

Stumpe KO et al. Ther Adv Cardiovasc Dis 2007

GIM: Grosor de la íntima-media

Evolución volumen placa en pacientes con placas grandes

Stumpe et al. Ther Adv Cardiovasc Dis 2007;1:97-106

–6.0

–4.0

–2.0

0.0

2.0

–8.0

–10.0

–12.0

–14.0

–16.0

0 28 10452 0 28 10452

0 28 10452 0 28 10452

p=0.044

p=0.036

p=0.014

p=0.026

p=0.040

p=0.009

VP Basal≥33.7 µL (mediana)

VP Basal ≥50 µL (media)*

AtenololOlmesartan

Cam

bio

en V

P (µ

L)

Semana del estudio Semana del estudio

8

7

6

5

4

3

2

1

0

-1

-2

-3

7.1mm3

-2.6mm3

VTA

Journal of the American College of CardiologyVol. 55, No. 10, 2010

P > 0.011

control

Olmesartan

Estudio OlivusCambios de parámetros de IVUS (ECOIV) tras 14 meses respecto a período basal, mostró

decrecimiento significativo en el volumen total de ateroma (VTA)

El Continuo cardiovascular

El Continuo cardiovascular

Factores de riesgoDiabetesHipertensión

Alto riesgo CV

Enfermedad vascular

Último estadiofallo órgano

Muerte

Remodelado patológico

Lesión de órgano diana

Daño en el tejido (IM, ictus, microalbuminuria)

Dzau VJ et al. Circulation 2006

Estudios control de la PA

Estudio OSCAR

Estudio EUTOPIA

Estudio ESPORT

Estudio COLM

Estudio VIOS

Estudio ANTIPAF

Estudio MORE

Estudio SUPPORT

Estudio ORIENT

Estudio ROADMAP

Dzau et al. Am Heart J 1991;121(4 Pt 1):1244–63Dzau et al. Circulation 2006;114:2850–70

Olmesartán aporta una protección vascular efectiva y global

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cualquier estadío