induccion del trabajo de parto
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RESOLUCION DEL EMBARAZO
DRA ROSARIO LEON GAYOSSOCURSO ENARM 2014
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL CUELLO UTERINO
CUERPO UTERINO
80% MUSCULO LISO
20 % TEJIDO CONECTIVO
CUELLO UTERINO
85% TEJIDO CONECTIVO
15% MUSCULO LISO
FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION
TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE
*SENTIDO DESCENDENTE DE PROPAGACIÓN DE LA ONDA
*DURACIÓN DE LA CONTRACCIÓN*INTENSIDAD DE LA CONTRACCION
DILATACION DE LA REGIÓN ISTMO-CERVICAL
VALORACIÓN CERVICAL PREVIA A LA INDUCCIÓN
TRABAJO DE PARTO NORMAL
El patrón de dilatación cervical es una curva sigmoidea en donde se han definido 2 fases:
Fase latente Fase activa:Fase de aceleración
Pendiente máxima
Fase de desaceleración
Williams 21 a ed. 2001
FASE LATENTE Inicia cuando la madre percibe
contracciones uterinas regulares con ablandamiento y borramiento del cervix.
Termina cuando la dilatación es 3-4 cm.
Fase latente prolongada. Williams 21 a ed 2001
FASE ACTIVA Comienza cuando el cervix tiene de 4 a 5 cm
de dilatación.
Friedman subdividio los problemas en esta fase en problemas de prolongación y detención.
TRABAJO DE PARTO SEGUNDO PERIODO. Iniciación la dilatación completa y termina con
la expulsión del producto. Nuliparas se limita a 2 hrs. Multiparas se limita a una hora.
Williams 21 a ed. 2001
INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO
DEFINICION ES LA ESTIMULACIÓN ARTIFICIAL DE LA DINAMICA
UTERINA UTILIZANDO MÉTODOS MECANICOS Y FARMACOLOGICOS, COMO FIN DESENCADENAR ARTIFICIALMENTE EL TRABAJO DEPARTO
INDICACIONES EHIE RPM Coriamnioítis. Sospecha de daño fetal (isoinmunización, retardo
en el crecimiento intrauterino, etc.) Alteraciones médicas (diabetes, enfermedades
renales, etc.) Embarazo prolongado. Factores logísticos (antecedente de parto
precipitado, indicaciones psicosociales, etc.) Muerte fetal
CONTRAINDICAIONES ABSOLUTAS
Placenta. Situación transversa fetal. Prolapso de cordón. Antecedente de incisión uterina clásica. Infección activa por herpes virus. Sufrimiento fetal agudo. Desproporción feto-pélvica.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Gestación múltiple. Polihidramnios. Enfermedad cardiaca materna. Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal que
no requieren nacimiento urgente. Gran multiparidad. Hipertensión severa. Presentación pélvica. Cirugía reconstructiva del canal del parto. Cicatriz uterina previa (transversal).
METODOS NO FARMACOLOGICOS Y FARMACOLOGICOS
NO FARMACOLOGICOS COITO ESTIMULACION DEL
PEZÓN DESPEGAMIENTO DE
MEMBRANAS AMNIOTOMÍA
FARMACOLOGICOS OXITOCINA PROSTAGLANDINAS ANALOGOS DE LA
PROSTAGLANDINA (MISOPROSTOL
OXITOCINA PARA LA INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO
GRIEGO OXYS=RAPIDO, TOKOS=PARTOS. NEUROHORMONA HIPOTALAMICA NEUROFISINA DE >90 AMINOACIDOS
PRECURSORA SINTETIZA N. SUPRAOPTICO Y
PARAVENTRICULAR NEUROPETIDO 9 AMINOACIDOS, PUENTE
DISULFURO ENTRE CISTEÍNAS 1Y 6
EXCRETA RIÑON E HÍGADO VIDA MEDIA DE 5-17MINUTOS ES INACTIVADA POR OXITOCINASA
PRODUCIDA POR LA PLACENTA SIMILITUD VASOPRESINA (DIFIERE
OXITOCINA DE ISOLEUCINA EN LUGAR DE FENILANLANINA, P-3,LEUCINA EN LUGAR DE ARGININA P-8.
FISIOLOGIA DE LA OXITOCINA
ES LIBERADA FORMA PULSATIL EN DIVERSOS ESTIMULOS:
1).REFLEJO DE EXPULSION LACTEA
2).REFLEJO DE FERGUSON
ESQUEMA SUGERIDO DE ADMINISTRACION DE OXITOCINADOSIS INICIAL 0.5mU/MIN
INCREMENTOS AL DOBLE A 8mU/MIN
DOSIS MAXIMA 16-20mU/MIN
PROG. INCREMENTOS C/40-60MINOBJETIVO CONTR. UTER.C/2-3MIN60-90 SEGUNDOSDE DURACION
INTENSIDAD DE 40-80MMHG
TONO EN REPOSO <20MMHGPROPOSITO EVOLUCION ADECUADA
DEL TRAB. PARTO
COMPLICACIONES INTOXICACION HIDRICA HIPERESTIMULACION UTERINA ROTURA UTERINA DPPNI LACERACION CERVICAL PARTO PRECIPITADO SFA
Presentación:
1.- Avance importante de la medicina perinatal contemporánea.
2.-Disminución de la mortalidad materna y perinatal.
3.-En épocas recientes aumento considerable en la práctica innecesaria de la operación cesárea.
Operación Cesárea
Definición
Intervención quirúrgica que tiene por objeto extraer el feto, vivo o muerto, a través de laparotomía e incisión de la pared uterina, después de que el embarazo ha llegado a las 27 semanas
Incidencia
Existe una tendencia mundial al ↑
En 1960: 5% partos eran cesáreas
En 1992: 40% En Nueva York
Causas:-Distocias-Presentaciones podálicas- Cesáreas anteriores - Riesgo médico legal.
Indicaciones
Absolutas RelativasAntec. Perioneoplastias y fístulasCardiopatia severaCesárea ant. y presentación podálicaCesárea corporal ant.Despr. prematuro de PlacentaDesproporción cefalo- pélvicaDistocia por anomalías de la contrac.Estrechez pélvicaFeto macrosómicoMiomas cervicalesPresentaciones y situaciones anormales.
Antec. Perdida fetal recurrenteCa cervicalEclampsiaPeriodo expulsivo prolongadoPresentación podálicaSufrimiento fetalTumores pélvicosVoluntad de la paciente y/o parejaIndicación de interrupción pretérminoInterven. Previas sobre cuerpo o cuello del úteroPrimigesta precoz o de edad avanzada.
Indicaciones MaternasMaternas FetalesFetales MixtasMixtas
Desproporción C-PEstrechez pélvicaDistocia partes blandasMalform. CongénicasCx previa ÚteroDistocia de la contracciónPlacenta previaDesprendimiento prematuro de placenta
Macrosomía fetalProlapso del cordón umbilicalSufrimiento fetalEmbarazo prolongadoMalformaciones fetales incompatibles con el partoCesárea postmortem
Sx desproporción C-P
Preeclamsia-eclampsia
Embarazo mult.
Infección amniótica
Isoinmunización materno-fetal.
Técnica Quirúrgica Elección de las incisiones
abdominales:
1. Laparotomía media infraumbilical
2. Laparotomia transversa infraumbilical (Incisión de Pfannenstiel)
Laparotomía media infraumbilical
Incisión de Pfannenstiel
TIPOS DE CESÁREASegún antecedentes
obstétricos de la madre:
•Primera
•Previa o anterior
•Iterativa
Según indicaciones:
•Urgente
•Electiva
Según técnica Quirúrgica
•Transperitoneal:
-Corporal o Clásica
-Segmento-corporal (tipo Beck)
-Segmento (tipo Kerr)
•Extraperitoneal
Tipos de CesáreaElección de las incisiones uterina:
1.-Cuerpo
2.-Segmento uterino inf.
• Incisión clásica
• Incisión de Beck
•transversa de Kerr
• Incisión de Beck
Elección de las incisiones uterina:
1. Incisión transversal (“Tipo Kerr”)
2. Segmento-corporal (tipo Beck)
3. Incisión típica (corporal o clásica)
Técnica Quirúrgica
Incisión típica (corporal o clásica)
Incisión vertical sobre la cara ant. del cuerpo uterino cerca del fondo
Actualmente es una técnica poco utilizada:
1. Inconvenientes técnicos2. Peligro de rotura uterina en
un futuro embarazo
Incisión típica (corporal o clásica)
Indicaciones actuales:-Ca invasivo del cuello uterino.-Cesárea postmortem.-Imposibilidad de abordar el segm.
por adherencias, tumores etc.-Placenta previa de Loc. Ant.-Algunos casos de situación
transversa.• Desventajas:-Apertura y cierre más difícil-Mayor hemorragia-Adherencias más frecuentes-Histerorrafia menos resistente.
Segmento-corporal
Incisión: segmento y parte del cuerpo uterino
Indicaciones: -Embarazo pretérmino-Embarazo gemelar-Situación fetal transversa con dorso inf.-Presentación pélvica-Placenta previa en cara ant. útero-Histerorrafias corporales previas
• Des ventajas :-Similareas a la ant.
Segmento-arciforme o transversal
La más usada La incisión transversal del
segmento inf. Ventaja: -Menos hemorragia -Fácil apertura y cierre de la
pared uterina -Cicatriz uterina resistente -Pocas adherencias
posoperatorias
Los cuidados preoperatorios incluyen:
Valoración preanestésica
Ayuno preoperatorio de 8 hrs. o más (cuando el caso lo permita)
Rasurado suprapúbico y aseo completo, con especial énfasis en la vulva y perineo
Colocación de sonda vesical
Disponibilidad de sangre segura y compatible
Técnica Quirúrgica
Técnica Quirúrgica
•Bajo anestesia epidural o bien general.
Técnica Quirúrgica
Laparotomía transversa infraumbilical
Técnica Quirúrgica
Se procede a la diéresis por planos
Técnica Quirúrgica
Una vez abierta la cavidad peritoneal se coloca la valva de Gosset
Técnica Quirúrgica
Incisión arciforme del Peritoneo visceral
Técnica Quirúrgica
Incisión arciforme a nivel del segmento uterino luego de rechazada la vejiga.
• Se abre el saco am niótic o y se orienta la p res entac ión fetal hacia la h erida uterina, para proc eder a la extracción del feto
El ayudante hace presión sobre el fondo uterino y empuja la presentación para facilitar la extracción de la cabeza.
Técnica Quirúrgica
Una vez que sale la cabeza se realiza aspiración de nariz y orofaringe.
•Tracción por debajo de la Tracción por debajo de la maxilares para completar maxilares para completar la extracción del resto del la extracción del resto del cuerpo.cuerpo.
Se coloca al RN a un nivel Se coloca al RN a un nivel Inf. Al de la placenta a un Inf. Al de la placenta a un lado del abdomen.lado del abdomen.
Técnica Quirúrgica
Se pinza el cordón con dos pinzas Roechester para seccionarlo entre ambas.
Técnica Quirúrgica• Es tradicional que la placenta se extraiga mediante desprendimiento manual de la inserción uterina.
•Una técnica alternativa es una tracción suave sobre el cordón umbilical para lograr un desprendimiento espontáneo.
Se agrega dosis de 20 UI de oxitocina IV para facilitar las contracciones uterinas y reducir el volumen de la hemorragia.
Técnica Quirúrgica
• Se inspeccion a l a cavidad u terin a, se l impia con u na compresa de l aparotomía seca y se extrae cu al qui er seg mento adh eren te de las membran as
Histerorrafia
La técnica varia de acuerdo al gusto del operador.
La sutura:-En un solo plano a puntos separados o continuos-En dos planos a puntos continuos: * el primero hemostático * el segundo invaginante. (Ideal en cesárea corporal)
Material: Catgut crómico o acido poliglicólico
Histerorrafia
Síntesis del músculo uterino por planos en la
cesárea corporal
Los puntos pueden ser simples o cruzados
Histerorrafia
Cierre del peritoneo visceral con puntos continuos
Con aguja atraumática se realiza el cierre del peritoneo Parietal y el afrontamiento muscular.
Se sutura la aponeurosis a puntos separados o continuos con aguja atraumática y sutura no absorbible.
Se verifica hemostasia y se realiza síntesis del Tej. celular subcutáneo con sutura de absorción rápida con aguja atraumática.
Se sutura la piel
Complicaciones
Inmediatas
Son las que se presentan en el acto quirúrgico o en el postoperatorio inmediato.
– Prolongación de la incisión en útero (lesión a vasos y hematomas).– Lesiones de la vejiga (fístulas vesico-uterinas).– Complicaciones anestésicas.– Complicaciones respiratorias (embolismo por liq. amniótico u origen
vascular).– Lesiones intestinales (adherencias previas).– Íleo paralítico.– Distensión vesical por atonia.
Tardías
Son las que se presentan en el puerperio tardío o meses después de la operación.
– Hematoma de la pared abdominal.– Dehiscencia de la herida.– Fístulas de recto o vejiga (después de 1 mes).– Endometritis (4 y 5 día postoperatorio).– IVU (1 semana después)
Complicaciones