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INDICACIONES DESAFIANTES DE TAVI FAC ROSARIO 2017 Dr. Jorge Baccaro
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DESAFIAR #Retar, incitar a la competición. #Enfrentarse a una persona contrariando sus opiniones o mandatos. #Afrontar o enfrentarse a un peligro o dificultad. #Contradecir, oponerse.
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PACIENTES DESAFIANTES PROCEDIMIENTOS DESAFIANTES INDICACIONES DESAFIANTES
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PACIENTES DESAFIANTES • Fragilidad • Accesos • Riesgo de bloqueo • edad
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Fragilidad
• Fragilidad: Malnutrición, pérdida de masa muscular y gasto energético.
- Dependiente EAo
- Dependiente Comorbilidades.
• Test:
Inspección Ocular
Fried Frailty Index
Canadian Study (velocidad de caminata 5 m > 6 s)
Fried Frailty •Pérdida de peso no intencional •Cansancio expresado •Debilidad (fuerza de agarre) •Caminata a baja velocidad •Baja actividad física
Fried. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 Mar;56(3):146
Lunney. JAMA 2003;289:2387–92.
Eur J Cardiothorac Surg. 2011;39:33–7
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Trastornos de Conducción
0
2
4
6
8
10
Par A Par B
TAVR
SARV/MdTx
Factores de Riesgo de BAV completo
Edad Avanzada
BCRDHH
Conducción AV lenta
Mayor dimensión protésica
Mayor posicionamiento ventricular CALCIFICACION SENO NO CORONARIO SEPTUM MEMBRANOSO CORTO
Partner A: 5,7 % vs 5,0%. P: 0,68 Partener B: 4,5 % vs 7,8%. P: 0,27
CoreValve : Registros Riesgo de requerimiento de
marcapasos: 14 -40%
2012 ACCF/AATS/SCAI/STS
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PREDICTORES COLOCACION DE MARCAPASOS
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74,6 %
17,8 %
5,8 % 1,8%
ACCESOS
VIAS ALTERNATIVAS CIRUJANO REDUCCION DEL DIAMETRO
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CEPHALIC
ANGLE OF LEWIS
RIGHT 2nd INTERCOSTAL SPACE
CAUDAL
3,8 CM LONG
PACIENTES AÑOSOS
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PROCEDIMIENTOS DESAFIANTES • Angulación aórtica. • Deterioro severo función ventricular • Oclusión coronaria • Válvula bicúspide • Insuficiencia aórtica
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RR 95% CI
Short-term Mortality 1.06 0.78-1.43 Cerebrovascular Events 0.92 0.58-1.46 Moderate or Severe Paravalvular Leak
0.59 0.36-0.98
Permanent Pacemaker Implantation
0.85 0.71-1.02
SIN PREDILATACION
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Infarto de Miocardio
• < 0,5% en registros y trials
• Menos frecuente con CoreValve
• Vinculados a la obstrucción del ostium de la coronaria izquierda
• Predictores: origen bajo (< 12mm), implante alto, tamaño valvular desproporcionado
2012 ACCF/AATS/SCAI/STS
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Infarto de Miocardio
2012 ACCF/AATS/SCAI/STS
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Bicúspid EA
Tricúspid EA
P Value
Injuria raíz aórtica 1.6% 0 0.004 Implantación segunda válvula
4.8% 1.5% 0.002
Leak paravalvular 10.4% 6.8% 0.04 Nuevo MP 15.4% 15.4% NS Éxito dispositivo 85.3% 91.4% 0.002
Mejoría con dispositivos de segunda generación. Sobrevida al año similar en los dos grupos
1- más en jóvenes, que no se seleccionan para TAVI, hacer randomizado 2- más calcificación raíz aórtica y tracto de salida. 3- anillo elíptico. 4- seno coronariano grande
Yoon S-H, Bleiziffer S, De Baker O, et al. Procedural and clinical outcomes in transcatheter aortic valve replacement for bicuspid versus tricuspid aortic valve stenosis. J Am Coll Cardiol. 2017;Epub ahead of print.
TAVR RESULTADOS SEGÚN ANATOMIA
BICUSPIDE
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Insuficiencia Aórtica
• Mayor tasa de regurgitación grado 2 y 3.
• Se asocia a mayor mortalidad al año
2012 ACCF/AATS/SCAI/STS
Cambio diseño FRAME Pollera externa en área de anclaje (pasivo/activo)
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Insuficiencia Aórtica
NATIVA Anillo elíptico Mayor diámetro Menos calcio, dificultad posicionamiento y anclaje Dilatación y elongación de aorta ascendente
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INDICACIONES DESAFIANTES • Shock cardiogénico • Coronariopatía asociada
simultáneamente • Otra valvulopatía (MITRACLIP,
estenosis mitral) • AAA/AAT • EDAD • RIESGO MEDIO/BAJO
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Deterioro ventricular
• Severo deterioro ventricular valvuloplastia pre TAVI
• Implante directo • Evitar sideración ventricular
secundario insuficiencia y/o isquemia miocárdica
• Sistemas de soporte?
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PROTECCION CEREBRAL
TAVI < que cirugía intraprocedimiento RVA hasta 10 días posteriores FA en 30% al mes se igualan
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• f
ESTRATEGIA MINIMALISTA
14 F 2017
Porque preferir no uso de anestesia general • Induce hipotensión arterial -----> drogas vasoactivas posteriores. • Evita intubación traqueal/ventilación/extubación en pacientes con
enfermedades pulmonares. • Evita acceso radial, yugular adicional. • Dolor indica peligro durante progresión del introductor. • Reduce la duración total del procedimiento al menos en una hora. • Reduce costo en un 25 %.
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General Anesthesia
Conscious Sedation
P
In-Hospital Death (n)
3 0 0.08
New Dialysis (n)
7 0 0.008
Unplanned Surgery (n)
5 0 0.024
ICU Time (hours)
96 30 < 0.001
Length of Stay (days)
10.4 4.9 < 0.001
KCCQ Score at 1 Month
78 90 < 0.001
TAVR RESULTADOS SEGÚN TIPO DE ANESTESIA
Toppen W, Johansen D, Sareh S, et al. Improved costs and outcomes with conscious
sedation vs general anesthesia in TAVR patients: Time to wake up? PLoS One. 2017;12:e0173777.
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DURABILIDAD
NOTION a 5 años Disfunción TAVI 3,9 % SARV 26,1% REINTERVENCION SIMILAR 8,5 % vs 9,5% a 9 años COREVALVE 1ra. Generación mortalidad por tipo de población. DRY TISUE VENIBRI VALVE (VENUS MedTech)
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CASO
MUJER 66 a. 44 kg. 160 cm. EPOC severo, fumadora HIPERTENSION ARTERIAL ACV isquémico previo con recuperación TRANSPLANTE RENAL fracasado IRC en HEMODIALISIS ENFERMEDAD MITRAL HTP severa ESTENOSIS AORTICA SEVERA CIFOSIS EUROSCORE 25 STS 35
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CASO
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VALVULOPLASTIA AORTICA 13/12/11 BALON MAXI LD 18 Y 20 mm. Gradiente PRE 101 mmHg. POST 50 mmHg.
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VALVULOPLASTIA MITRAL 24 / 01 / 12 BALÓN UNICO NUCLEUS 30 mm. Hasta 26 mm. Gradiente final 4 mmHg.
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TAVI febrero 12 Acceso percutáneo femoral derecho (injerto no funcionante). Cierre con PERCLOSE Cuerda Amplatz Extrastiff Implante directo
COREVALVE N 26 Marcapasos VDD Alta 8to. Día A los 6 meses neumonía ARM prolongada óbito
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RIESGO INTERMEDIO……BAJO?
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• MOVIENDO HACIA PACIENTES MAS JOVENES Y MENOR RIESGO
• DURABILIDAD VALVULAR • MANEJO CORONARIOPATIA DE NOVO