enfermedad valvular aortica en el …caci.org.ar/assets/misc/docs/charlas/11-marcos-delavega.pdf ·...
TRANSCRIPT
Dr. Marcos F. de la Vega
Cardiólogo Intervencionista
UBA-CACI/UNIVERSIDAD DE PARIS V
17 de septiembre 2013 Córdoba, Argentina
ENFERMEDAD VALVULAR AORTICA
EN EL GERONTE , VALORACION
PARA TRATAMIENTO
ENDOVASCULAR , EVIDENCIAS
•La estenosis aórtica aislada es mas común en Hombres que en mujeres.
•La estenosis aórtica degenerativa es la patología valvular más frecuente
en los países occidentales.
• Presente en 4.6 % de los sujetos ≥75 años.
Chart: Ross J Jr, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation 1968;38 (Suppl 1)
1 C.M. Otto. Valve Disease: Timing of Aortic Valve Surgery. Heart 2000
Chart:: Ross J Jr, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation. 1968;38 (Suppl 1):61-7.
“Surgical intervention should be performed promptly once even… minor symptoms occur”1
PACIENTE SINTOMATICOS REQUIEREN UNA ATENCION URGENTE
Estenosis Aórtica Severa V.max. 4m/s AVA menor 1 cm² Gradiente medio > 40 mmHg By Pass Cardíaco u
Otra Cirugía Cardíaca
Sínotmas
SI
DUDOSO
NO
Test de Ejercicio FE VI
Normal
REEMPLAZO VALVULAR AORTICO
Seguimiento Clínico, Educación del paciente, Modificaciones de los FR y
Eco2D anual.
ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated
Re-evaluación
Clase I Clase I Clase IIB
Clase I
Clase IIB
↓PA SINTOMAS
Calcificación valvular marcada y rápida
progresión
Normal < 50%
SI
NO
1965
Heywel Davies, implante de una válvula aórtica percutánea en animales con Insuficiencia aórtica.
1985 2004 2002 2010
Jean-Claude Laborde et Jacques Seguin tratan el primer paciente con una válvula percutánea aórtica CoreValve Revalving System™ .
2007 2013 2012
BAV
Cribier
Cribier et al : primero en efectuar el implante de una válvula aórtica percutánea en el hombre.
TAVI
PARTNER II
SURTAVI
PARTNER A+B
Registro Frances
US Pivotal Trial
First CoreValve Sub-clavian
• MEDICOS GERIATRAS
• OTROS
• ANESTESISTAS
• PISIQUIATRAS
• NEUMONOLOGOS
CARDILOGOS CARDIOLOGOS
INTERVENCION.
RADIOLOGOS CIRUJANOS
HEART TEAM
Criterios de inclusión : Area valvular aórtica (AVA)<1cm2 (<0,6 cm2/m2). ø anillo aórtico #20 y 29 mm (ETT,ETE,TM-64). ø aorta ascendante a nivel de la unión sinotubular ≤ 43 mm. Riesgo quirúrgico elevado: Euroscore Logistique > 15%.
Criterios de exclusión: Hipersensibilidad o contraindicación a los medicamentos administrados durante el procedimiento. IAM en los 30 días precedentes al implante. ATC en los 15 días precedentes al implante. Presencia de trombos en las cavidades izquierdas. FE < 20%; AVC reciente ( < 21 días ). Sepsis y/o endocarditis. Aneurisma o disección de la Aorta. Coagulopatías o trastornos hemorrágicos. Insuficiencia Mitral Severa.
Manofacturada EDWARDS SAPIEN XT
MEDTRONIC COREVALVE
Acceso TF-TA TF-SC-TAO
Delivery Balon Expandible Autoexpandible
Estructura Cromo-Cobalto Nitinol
Valvas Pericardio Bovino Pericardio Porcino
Rango de Anillos 18-27 18-29
Delivery French 18-19F 18F
Recuperable NO Parcialmente
Evaluación pre-implantación
CON PIGTAIL CENTIMETRADO
ETT o ETE(CUANDO NO TIENE BUENA VENTANA)
TAC MS DE 40 A 64 CORTES CON MEDICION PARA TAVI QUE INCLUYA EL EJE ILIACO FEMORAL
GRABAR EN FORMATO DIACOM
18%
14%
8%
6%
3%
3% 2% 2%
BAV-MP
Sitio de Punción
Insuf. Renal
Insuf. Ao. >2
ACV
Taponamiento
IAM
Migración de la Prótesis
COMPLICACIONES Registro Mondor
Autor: Marcos de la Vega (Revista de la Federación Argentina de Cardiología:Volumen 40 - Nº 1 Enero - Marzo de 2011).
Durante el procedimiento:
• Optimizar el posicionamiento de la valvula (Dvir et al. JACC 2012)
• Elegir la válvula deacuerdo al anillo Ao ( valve oversizing Samim et al. JTCS 2012)
POST TAVI
• POST DILATACION.
• REPOSICIONAMIENTO.
• VALVE IN VALVE. (Unbeham et al. JACC 2012)
IAO PERSISTE • CIRUGIA.
Implante bajo
óptimo
2° X
Post dilatación intraprótesis
NuMED NuCLEUS™ PTV 25 mm Reposicionamiento de la válvula con
lazo
Lazo
Amplatz GooseNeck®
De la Vega et al SOLACI 2011 (CHILE)
19%
16%
16%
3%
3%
3% 2% 2%
BAV-MP
Sitio de Punción
Insuf. Renal
Insuf. Ao. >2
ACV
Taponamiento
IAM
Migración de la Prótesis
de la Vega M et al. Revista FAC 2011
Catéter de Tromboaspiración
Export® XT
Tromboaspiración Tromboaspiración
Resultado Final
Control
Aspecto de trombo
Nueva tromboaspiración
PACIENTES CON RIESGO INTERMEDIO.
DURABILIDAD.
SITUACIONES NO RESUELTAS ( AO bicuspide, enfermedad coronaria; estenosis aórtica con FE <40% y gradiente < 40 mmHg ).
COMPLICACIONES ( stroke).
NUEVOS ACCESOS.
NUEVOS DISEÑOS.
VALVULA BICUSPIDE ( es generalmente mas
excéntrica y mas grande que la tricuspide).
Válvula Ao. estenotica bicuspide
POST TAVI
Enfermedad Coronaria pre-TAVI:
1. Seria prudente realizar ATC en lesiones proximales o en lesiones de tronco de coronaria izquierda.
2. Post TAVI la ATC es posible
TRIAL ACTIVATION
Intervención coronaria percutánea antes de la implantación de una válvula aórtica de transcatéter: un ensayo controlado aleatorio.
La injuria cerebral es una de las preocupaciones mas importantes en los procedimientos cerebrales.
Riesgo de stroke despues del TAVI 0-8%?
Mejorar el perfil de los delivery.
Perfeccionar las tecnicas de imagenes.
Uso sistematico de proteccion embolica.
Valvulas reposicionables y removibles.
PERFIL MAS PEQUEÑO
Rango de Anillos
EXTENDER EL IMPLANTE VALVULAR PERCUTANEO.
?
RIESGO INTERMEDIO
BAJO RIESGO INOPERABLES ALTO RIESGO
POBLACION PARA TAVI
?
HEART TEAM LA CLAVE DEL
EXITO !!!!
El Heart Team, deberian trabajar para seleccionar el candidato mas apropiado y luego de realizar el procedimiento, evaluar los resultados.
Estenosis Aórtica Severa V.max. 4m/s AVA menor 1 cm² Gradiente medio > 40 mmHg By Pass Cardíaco u
Otra Cirugía Cardíaca
Sínotmas
SI
DUDOSO
NO
Test de Ejercicio FE VI
Normal
Seguimiento Clínico, Educación del paciente, Modificaciones de los FR y
Eco2D anual.
ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated
Re-evaluación
Clase ? Clase ? Clase ?
Clase ?
Clase ?
↓PA SINTOMAS
Calcificación valvular marcada y rápida
progresión
Normal < 50%
SI
NO
REEMPLAZO VALVULAR AORTICO TRATAMIENTO PERCUTANEO ?