incisiones quirÚrgicas en cirugÍa de tÓrax
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Indicaciones para las incisiones torácicas convencionales. No incluye toracoscopia.TRANSCRIPT
INCISIONESestilo de subttulo del Haga clic para modificar el patrn QUIRRGICAS EN CIRUGA DE TRAXDr. Lenard Rodrguez Dr. Francisco Ayes 20123/26/12
Generalidades La seleccin del abordaje adecuado para los
procedimientos torcicos es crtico para realizar una intervencin segura y efectiva.
Una seleccin incorrecta de la incisin
resultar en exposicin inadecuada y conlleva a una operacin inefectiva o difcil que puede acarrear complicaciones intra operatorias muchas veces con desenlace fatal.3/26/12
GeneralidadesLa Tomografa Computarizada (TC) ha
permitido tener en cuenta previo a la ciruga; situaciones de ndole anatmico que eventualmente podran complicar o facilitar un procedimiento por un abordaje especfico y as, planear incisiones alternativas o la extensin o modificacin de las ya planeadas.
Esto es de especial importancia en la era de3/26/12 las operaciones
mnimamente invasivas.
GeneralidadesHoy en da es preferible utilizar dos incisiones
para realizar una reparacin o reseccin con seguridad que extender incisiones que daen estructuras o distorsionen la anatoma y fisiologa de los distintos compartimientos (incisiones traco abdominales por ejemplo que con su extensin daan irreparablemente el diafragma).
La comprensin de las relaciones de las3/26/12
estructuras intra torcicas con las referencias
Posicin y profilaxisLa mayora de los procedimientos quirrgicos
del trax se realizan con el paciente en decbito lateral.
Esta posicin podra causar dao a las estructuras nerviosas por compresin o estiramiento dado que el paciente no se posiciona por si mismo.Un rollo axilar se coloca para liberar la presin
sobre el hombro y el plexo braquial. Una 3/26/12 almohada o un suero de 2 litros deber ser
Posicin y profilaxis
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DESVENTAJAS VENTAJAS
TORACOTOMA POSTERO LATERALprocedimientos torcicos
Exposicin excelente para la mayora de los El tiempo invertido en realizar la incisin Seccin de msculos que inhabilita el uso de
los mismos en colgajos si es requeridoMayor tiempo para la recuperacin3/26/12
N DE LA INCISI N
Se inicia la incisin en un punto intermedio entre el borde interno de la escpula y la lnea para vertebral
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La distancia del vrtice de la escpula es de 2 pulgadas
Se sigue el espacio intercostal (5) hasta la lnea axilar anterior
Esto da una orientacin en 3/26/12 la herida. Sde
Toracot oma PL Tcnica La incisintradicional requiere seccionar los msculos dorsal ancho y serrato anterior.
La tcnica
alternativa es 3/26/12separacin la
Toracot oma PL Tcnica
Tcnica alternativa con reseccin de costilla (til en pacientes con parrila costal estrecha o ancianos)
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Toracotoma PL TcnicaEl cierre por planos inicia con las suturas peri
costales o trans costales (generalmente tres) con material de sutura absorbible grueso (0, 1 2)
Los planos musculares se aproximan con
sutura continua con material absorbible 2-0
3/26/12 Los tubos de trax se colocan alejados de la
Se recomienda la colocacin de 2 tubos de
Toracotoma PL Tcnica
trax (uno apical y otro basal) en procedimientos de la pared torcica o pulmonares extensos en los que la fuga area o el sangrado deben ser considerados
La colocacin de 2 tubos reduce las
complicaciones del espacio pleural y disminuye sustancialmente la estancia hospitalariaChapter 25, page 392 and Chapter 41, page 573
3/26/12 Thomas W.; LoCicero, Joseph; Reed, Carolyn E.; Feins, Richard H. General Thoracic Surgery, 7th Edition 2009 Shields, MD,
Toracotoma PL Derecha
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Exposicin de tercio medio de esfago, cayado de la cigos e hilio pulmonar derecho va PL DER
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Toracotoma PL izquierda
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Exposicin de domo diafragmtico e hiato esofgico va PL IZQ
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Exposicin de esfago distal aorta descendente y bronquio
Dr. Rodrguez HE 2011
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Dr. Rodrguez HE 2010
TORACOTOMA AXILARINDICACIONES Procedimientos lobares menores o apicalesVENTAJAS
Solo se seccionan los msculos intercostales Menor tiempo para la recuperacin En caso de requerir mayor exposicin, se
reseca la costilla ms accesible3/26/12 No recomendado para el cirujano inexperto u
Toracotoma axilar
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A AXILA R
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TCNI CA
Este procedimiento es especialmente til en mujeres para evitar el dao tisular o la cicatrizacin alrededor de la mama
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Acceso al pex pulmonar a travs de una toracotoma axilar
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TORACOTOMA ANTERO LATERALSe realiza en decbito supino con menos
compromiso de la funcin cardio-pulmonar
Antes del advenimiento de la toracoscopia
video asistida, era la incisin de eleccin para las biopsias pulmonares
Complementa el abordaje de una ciruga de3/26/12 esfago
iniciada en abdomen
paciente se posiciona con un rollo en la region torcica para elevar la zona quirrgica . 3/26/12
Toracotoma AL Tcnica El
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Toracotom a AL Los Tcnica msculos
pectorales se dividen con electro cauterio. El espacio intercostal se incide en el borde superior de la costilla inferior del mismo.
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Si se prev una reseccin o procedimiento extenso, se recomienda cortar los cartlagos costales del espacio para aumentar la exposicin. Esto requiere la ligadura de los vasos intercostales y seccin del nervio intercostal. 3/26/12
Toracotoma AL
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Toracotoma AL Derecha
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Acceso al pulmn a travs de una toracotoma Antero Lateral Derecha
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Toracotoma AL Izquierda
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ESTERNOTOMA MEDIALa esternotoma media es la incisin torcica
ms comn y se usa para casi toda la ciruga cardiaca
Es la incisin de eleccin para procedimientos
pulmonares bilaterales como ciruga de metstasis y tumores mediastinales anteriores
Menos frecuentemente se usa para 3/26/12
timectoma, correccin trans pericrdica de
Esternotoma mediaDESVENTAJAS VENTAJASRapidez en apertura las estructuras hiliares Pobre exposicin de y cierre
posteriores (principalmente las de los lbulos Excelente exposicin del mediastino anterior inferiores)Exposicin comprometida del esfago medio
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otom a Media El Tcnic paciente se coloca en aposicin supina con los brazos extendido s o al lado del tronco de 3/26/12
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Esternotoma Media Tcnica
Se divide
la fascia pectoral y el periostio con cauterio
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el ligamento 3/26/12 interclavic
Se corta
hacer demasiada presin con el separador en orden de no fracturar las costillas altas o producir dao 3/26/12 neurolgico
Esterno toma Media Debe Tcnica evitarse
TRACO-ESTERNOTOMA (HEMI CLAMSHELL)Esta incisin provee exposicin adecuada de
la parte superior del trax y mediastino antero superior
El abordaje de la arteria Innominada es la
indicacin ms comn. Tambin es til para tumores del pex pulmonar y columna crvico - torcica3/26/12
COESTE RNOT El paciente OMA se colocaen posicin supina. La incisin
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se extiende desde el borde 3/26/12 superior
CO ESTE RNOT OMA Incisin deeleccin para las lesiones de la arteria innominad a y la primera porcin de 3/26/12 la
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TORACO ESTERNOTOMA TRANSVERSA (CLAMSHELL)Actualmente se reserva para el trasplante
bilateral de pulmn.Tambin es utilizada para la ciruga de
metstasis bilaterales y para masas mediastinales de gran tamao.
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RNOT OMA TRAN La SVER incisin se hace a SA nivel del 4 5 TCNI EIC y se diseca el CA esternn.Se
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disecan y 3/26/12 ligan
Traco esternotoma transversa tcnica
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Traco esternotoma transversa tcnica
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lesin cardiaca oculta en pacientes con herida pre 3/26/12 cordial o
PERIC RDIC A Procedimi ento SUBrpido y XIFOI seguro para DEA descartar
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Ventana pericrdica subxifoidea
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Ventana pericrdica subxifoidea
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INCISI ONES ESPEC IALES Toracotoma AL en 3er EIC Izquierdo:
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Control de hemorragia de arteria subclavia izquierda
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TORACOSTOMA CON TUBOLa colocacin de un tubo de trax por
toracostoma es
un procedimiento rpido y seguro que se realiza en la sala de Emergencia.Drenar aire o liquido del espacio pleural Introduccin de sustancias esclerosantes para3/26/12
prevenir recurrencia de derrame o
INDICACIONES TERAPEUTICAS NEUMOTORAX Espontaneo Secundario
NEUMONIA + DERRAME EMPIEMA ABSCESO PULMONAR ROTO NEOPLASIAS IATROGNICO derrame para neoplsico derrame por extensin directa a la pleura CVC VMA Biopsia pulmonar/pleural cerrado penetrante infarto pulmonar embolismo pulmonar TB
TRAUMATISMO TORCICO (Hemotrax y/o neumotrax) HEMOTRAX NO-TRAUMTICO
QUILOTRAX DERRAME POR ENFERMEDADES CRNICAS cardiaca renal heptica ESCLEROTERAPIA
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CIRUGIA TORACICA
da tubos 28F 32F para la mayora de las indicacion es de toracosto ma 3/26/12
COST OMA CON En general se TUBO recomien
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Toracostoma con tubo Tcnica Insercin habitual:5 EIC entre LAA y LAM
1. Evita estructuras
musculares 2. Ms cmodo 3. Menos doloroso 4. Ms esttico 5. Drena aire o liquido 3/26/12
Toracostoma con tubo Tcnica Colocacinalternativa: 2 EIC LMC1. Colocacin
imposible, difcil o dolorosa en 5EIC 2. Drenaje auxiliar 3. Sistema de lavado o instilacin de trombolticos3/26/12
Toracostoma con tubo Tcnica
Se infiltra el 5 EIC diseca en tnel
entre las4 EIC para hasta el LAA y LAM la introduccin del tubo
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Toracostoma con tubo Tcnica
El tubo se introduce haciaprev En casos en los que se el pex
adherencias independiente de la la pulmonar pleuro-pulmonares, toracotoma digitallo indique condicin que est indicada
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Tcnica recomendada para guiar el tubo por la toracostoma
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Tcnica alternativa con trcar (ideal para
Toracostoma con tubo TcnicaEvitar los vendajes de gasa alrededor del tubo Cubrir con vendajes transparentes adhesivos
o dejar descubiertoFijar el tubo a la pared abdominal3/26/12 Asegurar el conector o crpula al conectar el
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Si bien existen muchas tcnicas para la
Toracostoma con tubo Tcnica de extraccin
fijacin del tubo, es ms seguro para su extraccin realizar una sutura en U con Nylon 2-0 independiente a la fijacin para as cerrar la toracostoma y evitar el uso de apsitos gruesos o vaselinados
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4CIRUGA DE TRAX Y CUELLO HOSPITAL ESCUELA 2011 2012 EQUIPO: 1 Dr. Francisco Ayes ME CT 2 Dr. Carlos Daz ME CG 3 Dr. Yasser Rizo ME CG 4 Dr. Lenard Rodrguez ME 5 Dr. Jorge Martnez ME
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