incisiones abdominales en cirugía

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL«FRANCISCO DE MIRANDA»AREA CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA MEDICINACLINICA QUIRÚRGICA

INCISIONES ABDOMINALES

GeneralidadesI. SITUACION : debajo tórax –

encima pelvis

II. FORMA : ovoidea

III. LIMITES : - Superficiales: - Arriba: apéndice xifoides –

reborde costal – D12 Abajo: pubis – arco crural – EIAS – cresta iliaca

Anterior: músculosPosterior: columna vertebral – masa lumbar

Compendio de anatomía descriptiva. L. Testud, A. Latarjet

PIEL

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

MUSCULOS SUPERFICIALES

MUSCULOS PROFUNDOS

CANAL INGUINAL

ORGANOS GENITALES

PLANOS ANATOMICOS


REGIONES ANATOMICAS EXTERNAS

A y B: atraviesan por la mitad de cada arco crural o femoral.

C: linea subcostal que pasa por el borde inferior de las costillas por el noveno cartílago costal.

D: Linea transversa inferior o linea intertubercular, se traza entre los tuberculos de las crestas iliacas.


hipocondrio derecho

lobulo derecho del higado, vesicula biliar, angulo hepatico del colon, riñon derecho y capsula suprarenal

Epigastrio

lobulo izquierdo del higado, estomago, duodeno, cabeza y cuerpo de pancreas, aorta, cava inferior, conducto toracico y columna vertebral

hipocondrio izquierdo

estomago, bazo, cola del pancreas, angulo esplenico del colon, riñon izquierdo y capsula suprarrenal correspondiente

flanco derechocolon ascendente

Mesogastriocolon trasverso, asas del

intestino delgado, peritoneo formando el epiplon mayor, el mesenterio, la aorta y cava inferior

flanco izquierdo

colon descendente, asas intestinales

fosa iliaca derecha

asas intestinales, ciego, apendice, ovario derecho y trompa

hipogastrio asas intestinales,

epiplon mayor y vejiga urinaria

fosa iliaca izquierda

asas intestinales, sigma, ovario y trompas


MUSCULOS ABDOMINALES REGION ANTEROLATERAL:.

• MUSCULOS LARGOS:• Recto mayor del abdomen

• Piramidal del abdomen • MUSCULOS ANCHOS:

• Oblicuo mayor del abdomen • Oblicuo menor del abdomen

• Transverso del abdomen

REGION POSTERIOR O LUMBOILIACA:.

• Cuadrado de los lomos • Psoasiliaco

• Psoas menor


PeritoneoMembrana serosaParietalVisceralRetroperitonealMesoCavidad peritonealLiquido peritoneal

Función◦ Lubricación◦ Protección◦ Absorción

Inervación ◦ Solo el parietal◦Muy sensible al dolor◦ Nervios toracoabdominales y

lumbosacros


INCISIONES ABDOMINALESDefinición:

• Es la división o corte metódico y controlado de las partes blandas a nivel de la pared abdominal.

• Son realizadas con un instrumento cortante o bisturí.

• La elección de la incisión depende de varios factores entre ellos:

– Estado físico del paciente,

– beneficios y limitaciones anticipados del acceso planeado,

– patología intraabdominal

REQUISITOS PARA UNA BUENA INCISION

• Exposición adecuada- abordaje fácil y directo- espacio suficiente para el procedimiento

• Flexibilidad:– Exposición amplia– Limitar la lesion de los nervios que irriguen la pared abdominal.

Seguridad del cierre:el cierre de la operación debe ser seguro

TIPOS DE INCISIONES ABDOMINALES

• Vertical: – pueden ser medianas, paramedianas,

supraumbilicales e infraumbilicales. – Se extienden por la línea media hacia

arriba hasta la apéndice xifoide y hacia abajo hasta la sínfisis del pubis.

Cirugía de la pared abdominal. Salvador Morales Conde 2° Edición

Incisiones verticales: Incisión Mediana

• Es el abordaje mas rápido y menos exigente• Ofrece una exposición adecuada a casi cualquier

parte de la cavidad abdominal o el retroperitoneo.• No se separan fibras musculares y no se lesionan

nervios.• Puede extenderse hacia arriba y hacia abajo a lo

largo de todo el abdomen curvando la incisión de la piel alrededor del ombligo.

La incisión abarca desde el apéndice xifoides hasta el ombligo, al que puede sobrepasar y contornear, mejor por su margen izquierdo para evitar el ligamento redondo, siendo una vía de acceso a la cavidad abdominal rápida, con mínima hemorragia y fácilmente extensible.


• Las incisiones medianas supraumbilicales proporcionan una exposición adecuada para la mayoría de las operaciones sobre el hiato esofágico, el esófago abdominal, el estomago, el duodeno, la vesícula biliar, páncreas y bazo.

• Las incisiones infraumbilicales proporcionan buena exposición para la mayoría de las operaciones del abdomen inferior y los órganos pelvianos.

• Cuando se hacen incisiones abdominales se debe entrar por el peritoneo cerca del ombligo para evitar lesiones de la vejiga

• Al abrir el peritoneo hay que tener cuidado de evitar lesionar un asa intestinal subyacente.


Incisiones Paramedianas

• Se realizan a una distancia de 2.5 a 4cm de la línea alba • Se profundiza a través del tejido celular subcutáneo hasta la vaina

anterior del musculo recto que se abre a lo largo de toda la incisión.• La porción medial de la fascia anterior del recto se diseca del

musculo hasta la línea media.• La disección es mas difícil en el abdomen superior debido a las

uniones tendinosas del músculo recto con la vaina anterior.• Los vasos segmentarios se encuentran cuando las intersecciones

tendinosas se liberan; deben ser electrocuagulados o pinzados y ligados.

Laparotomía pararrectal medial (medial paramedian incision)


Laparotomía transrectal La incisión se realiza a través del músculo recto, provocando una denervación de la vertiente medial de este músculo. Es un tipo de incisión que facilita la realización de una gastrostomía.

Laparotomía pararrectal Lateral (Lateral paramedian incision) La incisión separa el músculo recto del abdomen hacia la línea media a partir de su borde lateral, produciendo una denervación completa de este músculo, con la aparición tardía de una eventración en la mayoría de los pacientes.


• Cuando el musculo este liberado por delante y en la línea media se puede separar hacia afuera con un separador porque no esta adherido a la fascia posterior

• La vaina inferior del recto difiere de la superior en 2 aspectos:

• La incisión paramediana evita la lesión a los nervios • Limita el traumatismo al músculo recto


• Permite un cierre anatómico y seguro ; y posibilita una buena restauración de la función.

• Si fuera necesario se le puede extender desde el pubis hasta el xifoides curvando el extremo superior de la incisión medialmente hacia el xifoides.

• Cuando se realiza del lado apropiado puede usarse satisfactoriamente para cualquier cirugía intraabdominal.

• El musculo recto retoma su lugar original y refuerza las incisiones de la vaina anterior y posterior.


Incisiones Transversas y Oblicuas

• Se introdujeron con la finalidad de disminuir la incidencia de

evisceraciones y eventraciones.

• Siguen las líneas de Langer, proporcionando menor dolor

postoperatorio, menor deterioro respiratorio y tolerancia a la

ingesta oral más precoz.

•Proporcionan mejores resultados cosméticos que las verticales.

•Proporcionan exposición limitada.

CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL. Salvador Morales Conte.

Incision Subcostal de Kocher

• Incisión subcostal derecha: Vesícula, vías biliares, cabeza del Páncreas.

• Incisión subcostal izquierda: bazo, cola del Páncreas.

• Incisión subcostal bilateral proporciona una exposición del abdomen

superior.

• Comienza en la línea media, 2.5cm por debajo del apéndice xifoides y se

extiende lateralmente unos 2.5 cm por debajo del reborde costal.

• Dificulta la exposición en caso de inflamación o adherencias.


Incision Subcostal de Kocher

Incision de Rockey- Davis

• Incisión dérmica transversal, que es

superior desde el punto de vista estético.

•Se una para apendicetomía o una

cecostomia.

• La posición y longitud de la incisión

dependen de la localización del apéndice.



•La piel y el tejido celular subcutáneo se separan.

•La aponeurosis del musculo oblicuo externo se

abre en dirección a sus fibras, para exponer el

musculo oblicuo interno.

• El musculo transverso del abdomen subyacente

se separan en dirección de sus fibras, lo cual

expone la fascia transversalis y el peritoneo.



• Si se requiere una exposición mayor, la herida puede agrandarse abriendo la vaina anterior del recto, retrayendo hacia la línea media el musculo y extendiendo la apertura peritoneal; en el mismo sentido, hacia la vaina posterior del recto y el peritoneo subyacente.•Extension de Weir: para agrandar la herida en forma lateral.


Incision de Pfannenstiel

• Se utiliza con frecuencia para procedimientos

ginecológicos.

• Los urólogos la practican para la cirugía de los

órganos pélvicos, vejiga y próstata.


Incision de Pfannenstiel

• Está situada en el pliegue suprapúbico, dos traveses de dedo por encima de la sínfisis púbica, con una longitud de unos 8 a 10 cm.

• La apertura cutánea y de la aponeurosis es transversa, sin seccionar los músculos rectos del abdomen, que se separan hasta la zona umbilical, para posteriormente abrir el peritoneo verticalmente.


ABORDAJE RETROPERITONEAL

Espacio Retroperitoneal

Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva. Donadei M., C. Apestegui. Cirugía General y Torácica del Hospital Francés de Buenos Aires.

ABORDAJE RETROPERITONEAL

INDICACIONES

Tu. Primarios y Metastásic

os

Abscesos

Hematomas

Fibrosis Retroperito

neal Idiopática

Cirugía Urológica


ABORDAJE RETROPERITONEALEstructuras


VIAS DE ABORDAJE RETROPERITONEAL• Ofrece la posibilidad de un

acceso amplio y seguro al retroperitoneo.

Incisión Mediana

• Supraumbilical con una curvatura de concavidad inferior, en "boca de horno«.

Incisión Transversal

• Corre desde el reborde costal de un lado y se extiende hasta el flanco opuesto.

Incisión Oblicua

Anterior


VIAS DE ABORDAJE RETROPERITONEALPosterior

Permite explorar la glándula suprarrenal


VIAS DE ABORDAJE RETROPERITONEALLateral


Se realiza en: nefrectomías cirugía aortica simpatectomía lumbar uterolitotomia.

VIAS DE ABORDAJE RETROPERITONEAL

se coloca al paciente, una vez anestesiado, en decúbito lateral de 45°y un cojín en el dorso.

Se realiza un examen completo del abdomen y luego se colocan los trócares de trabajo.

Finalizadas estas maniobras se inicia el abordaje de la patología que asienta en el espacio retroperitoneal.

LAPAROSCOPIA


INCISIÓN TORACOABDOMINAL

HOSPITALES UNIVERSITARIOS MANUEL FAJARDO, GUSTAVO ALDEREGUÍA LIMA. SECCION DE CIRUGIA TORÁCICA.

TIPOS DE INCISIONES


TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL

Acceso al Mediastino Cisura Superior.

ELECCIÓN DE LA INCISIÓN


ESTERNOTOMÍA MEDIA

Exposición de la Aorta y grandes Vasos.

Neoplasias del Mediastino Anterior.

Cirugía Cardiaca y de la Tráquea. Procedimientos Bilaterales sobre

los pulmones.



ESTERNOTOMÍA TRANSVERSAL

Trasplante de pulmón doble Operaciones pulmonares bilaterales. Tu. Mediastínicas bilaterales. Ca. de Pulmón que involucra

Mediastino.



Lesión cardiaca con taponamiento. Biopsia Pulmonar. Masaje Cardiaco abierto.

TORACOTOMÍA ANTERIOR

CIERRE DE LA INCISION ABDOMINAL

EL METODO IDEAL Aun no se ha descubierto. Carecer de complicaciones. Debe ser confortable para el paciente. Hacerse puntadas amplias. Se comienzan por ambos extremos de la herida

Revista Colombiana de Cirugía. Cierre de la pared abdominal: qué técnica y qué sutura se deben usar autores: CARLOS LEHMANN, MD*, ÁLVARO SANABRIA MD, MSC**, EDUARDO

VALDIVIESO MD, MSC, GABRIEL GÓMEZ, MD, MSC, MED


¿QUE SE DEBE SUTURAR?

Peritoneo Aponeurosis Musculo Piel

Guía Clínica de Cirugía de la Pared Abdominal (2000) , capitulo 2, Cierre de laparotomía J. Álvarez Caperochipi


TÉCNICA DE CIERRE

Cierre por planos o en bloque

Sutura continua

Sutura con puntos sueltos


CIERRE DE LA INCISIÓN MEDIANA

Se incorporan todas las capas de la pared abdominal.

Se cierra piel con puntos de nailon separados.


Se restablecen la continuidad de las vainas anterior y posterior del músculo recto.

Transrectal: el asa de sutura debe incorporar la lonja medial de ese músculo.

CIERRE DE LA INCISIÓN PARAMEDIANA


Cierre Primario

Cierre Secundario o Espontáneo

Cierre Primario Diferido

TIPOS DE CIERRE

Instituto de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile. Servicio de Cirugía, Hospital Clínico Regional de Valdivia. Cuadernos de Cirugía, Vol. 14 N° 1, 2000, pp. 90-99. Heridas. Conceptos generales

ComplicacionesIncisión L. vascular L. nervio L. órganos

todas Hemorragia, hematoma, isquemia

Parálisis muscular.

Perforación de vísceras abd

Mediana alta - - Complicación pulmonar

Mediana baja - - Perforación de vejiga

Paramediana Sección de vasos epigástricos (- retracción lateral)

Desnervacion y parálisis parcial del recto

Eventración (+ ampliación transversal)

Kocher hemorragia N. Intercostales VIII y IX


Complicaciones posoperatorias de la cirugía colónica Jaime Ruiz-Tovar, Vicente Morales-Castiñeiras, Eduardo Lobo-Martínez Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario “Ramón y Cajal”, Madrid, España. Trabajo que recibió el Premio a los Residentes de Madrid (PRM 2007), otorgado por el Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid

ComplicacionesIncisión L. vascular L. nervio L. órganos

Mc Burney Hemorragia Nervio Abdomino- genital mayor



o Eventracióno Evisceración

Incisiones complicadas


Incisiones complicadas

o Abscesos en los puntoso Celulitis o Gangrena gaseosao Gangrena dérmica aguda posoperatoriao Hematomas o Cicatrices queloideso Calcificación y osificación de cicatriceso Ruptura de la herida y evisceración


GRACIAS

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