capÍtulo 15 cirugía incisional. incisiones relajantes limbares

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA CIRUGÍA INCISIONAL (1-6)

La historia del tratamiento quirúrgico del astigmatismo es relativa-mente corta, pues se remonta a finales del siglo XIX. Desde las primerastécnicas incisionales, hasta las más actuales de fotoablación. Los sucesi-vos eslabones que han marcado el progreso de este procedimiento estánligados a nombres propios que en un determinado período de tiempoemplearon distintas estrategias operatorias. Algunas, todavía se mantie-nen vigentes en sus principios básicos. Otras, por el contrario, han sidodefinitivamente abandonadas.

La posibilidad de realizar una corrección quirúrgica del astigmatis-mo regular mediante la técnica de «iriddesis», es mencionada en 1864,por Donders. Descrita en 1858 por el famoso cirujano inglés Geoge Crit-chett (1817-1882), consistía en modificar la forma redonda de la pupilaen una hendidura estrecha mediante la tracción y el enclavamiento peri-férico del iris, indicándola principalmente para el tratamiento del quera-tocono. La doble «iriddesis», practicada en direcciones opuestas, le pa-rece a Donders especialmente eficaz para el tratamiento del astigmatis-mo, al suponer que si su dirección coincide con uno de los meridianosprincipales, la aberración dependiente de la asimetría corneal podría sereliminada.

En 1869, el holandés Herman Snellen (1834-1908), en su publica-ción Die Richtung der Haupmeridiane des astigmatischen Auges, sugierepor primera vez utilizar incisiones perpendiculares al meridiano cornealde mayor curvatura, con el fin de aplanarlo y corregir el astigmatismo.

En 1885, el noruego Hjalmar August Schiötz (1850-1927) realiza in-cisiones corneales límbicas para reducir el astigmatismo iatrogénico a unpaciente de 33 años con un defecto de 19,50 D después de la cirugía decatarata, empleando una incisión penetrante, con un cuchillete de vonGraeffe de 3,5 mm, a nivel del limbo, en el meridiano más curvo, consi-guiendo una reducción de 7 D a los 5 meses.

En 1890, el polaco Xavier Galezowski (1852-1907), profesor de Of-talmología de París, intenta, aunque realmente sin éxito, aplanar el con-torno corneal mediante la resección de una pieza semilunar.

En 1892, el italiano Pietro Bajardi y el holandés Manuel Straub, co-munican sus trabajos sobre queratotomías astigmáticas.

En 1894, William H. Bates (1860-1931), de New Cork, describe 6pacientes que presentaron aplanamiento en el meridiano corneal que in-tersecta una cicatriz quirúrgica o traumática, y postula que incisiones

CAPÍTULO 15

Cirugía incisional. Incisiones relajantes limbaresJosé Ángel Cristóbal, Antonio Mateo, Fernando Faus, José Belmonte

corneales realizadas en ángulo recto en los meridianos más curvos pue-den corregir el astigmatismo. Fiel a su filosofía y peculiares teorías atri-buye este defecto refractivo no a modificaciones morfológicas de la cór-nea sino a la hinchazón del cristalino o al alargamiento del globo. Con-sidera que el astigmatismo mixto estaría producido por una tracciónhacia arriba de la inserción del músculo recto superior.

En 1894, Schlaffi y Schiess-Gemuseus, realizan incisiones cornealesposteriores por el lado endotelial adelantándose 45 años a Sato.

En 1895, el holandés E. Faber publica su trabajo sobre el tratamien-to quirúrgico del astigmatismo, en el que refiere haber realizado incisio-nes anteriores transversas perforantes unilaterales en un joven pacientede 19 años, con un astigmatismo idiopático de 1,5 D, reduciéndolo en0,75 D, lo que le permitió su ingreso en la Academia Militar.

En 1895, el italiano Antonelli comunica sus resultados en cirugía delastigmatismo en la Sociedad Francesa de Oftalmología

En 1896, el italiano J. Lucciola publica su trabajo Traitement chirur-gical de l’astigmatisme, en el que emplea incisiones no perforantes endiez casos para aplanar uno de los lados del meridiano más curvo y co-rregir el astigmatismo, discutiendo la influencia del tipo y localizaciónde las incisiones.

En 1898, el holandés Leendert Jan Lans, en su tesis doctoral, realizauno de los primeros estudios sistemáticos de cirugía refractiva. En su ex-perimentación animal define los principios de la queratotomía astigmá-tica y establece que variando el número, dirección y forma de las inci-siones puede manipular los efectos y adaptarlos a la corrección visualprevista. Propone realizar incisiones opuestas en el mismo meridianopara lograr una corrección más regular. Muestra que el aplanamiento enlos meridianos perpendiculares a una incisión transversa se asocia a laincurvación en el meridiano ortogonal, y que un mayor efecto puede lo-grarse con incisiones más largas y profundas, o si se aplican puntos decauterización en áreas corneales yuxtalimbares en el meridiano opuesto.Realiza incisiones no perforantes y cuneiformes. En otros ensayos, de-muestra que el calentamiento de la córnea periférica induce a su incur-vación.

En 1899, uno de los más célebres oftalmólogos alemanes de su tiem-po, Adolf Weber (1829-1915), de Darmstad, propone una técnica simi-lar para la corrección del astigmatismo.

Posteriormente, en 1899, se ensayan diversas variaciones técnicas deincisiones limbares penetrantes por Carlo Reymond; en 1906, por PaulSilex; en 1909, por Winselmann (1909); y en 1911, por Levensohn.

En 1914, Wray reduce mediante cauterización corneal un astigma-tismo hipermetrópico de 5 dioptrías.

En 1915, el inglés Clarke publica sus resultados sobre cirugía del as-tigmatismo

En 1921, Félix Terrien aconseja la cauterización ígnea en casos de as-tigmatismo directo o inverso considerable, de diez o doce dioptrías. Prac-tica algunas aplicaciones muy superficiales en los extremos del diámetromenos refringente, a fin de provocar una retracción cicatricial y, consi-guientemente, la disminución de aquél. Sugiere que también puede serútil en el caso de astigmatismo inverso tras la cirugía de la catarata.

En 1922, Paul Silex emplea una esclerotomía perforante subconjun-tival, logrando una corrección de alrededor de 5 dioptrías de astigma-tismo.

198 CORRECCIÓN DEL ASTIGMATISMO

En 1933, el japonés Tsutomu Sato, al observar el aplanamiento es-pontáneo de la córnea de un paciente con queratocono tras una roturade la membrana de Descemet (hidrops agudo), comienza una extensa in-vestigación experimental sobre la queratotomía radial y astigmática, paratratar de definir el tipo de incisiones en la cara posterior de la córnea quepodrían resultar más efectivas para modificar su configuración (fig. 1). Es-tablece dos modelos básicos: incisiones posteriores transversas en el ejemás curvo para astigmatismos medios, e incisiones posteriores transver-sas asociadas a radiales para astigmatismos más graves. Realiza incisio-nes tangenciales posteriores con un cuchillete especial y reduce el astig-matismo, en una serie de 15 ojos, un promedio de 2,50 D. Discute elconcepto de acoplamiento, según el cual, al realizar las incisiones nosólo se aplana el meridiano más curvo, sino que se incurva el más pla-no. Emplea incisiones combinadas de la cara posterior y anterior cor-neales, alcanzando en 29 ojos una reducción de 2,30 D. Finalmente, in-vestiga incisiones perforantes cerca del limbo, con el que consigue unadisminución media de 4,20 D. Aunque, evidentemente, las incisiones enla cara posterior corneal dañaban el endotelio, lo que le hizo abandonarla técnica años más tarde, la aportación de Sato marcó sin duda el co-mienzo de la moderna cirugía refractiva.

En 1933, R. O’Connor aplica una cauterización a 90° del eje máscurvo, que se extiende desde el borde pupilar hasta más allá del lim-bo, logrando un resultado parcial inmediato, y una corrección de 8dioptrías de astigmatismo miópico a los nueve años de la interven-ción.

En 1937, A. Taumi presenta 21 casos de astigmatismo operados me-diante incisión corneal, con cuchillete o lanceta, según la posición, concolgajo y sutura de conjuntiva. Aunque los resultados parecen inicial-mente excelentes, con una corrección media de 3 dioptrías y máxima de5,23 dioptrías, el seguimiento es muy corto (menos de un mes en gene-ral), desconociéndose los efectos de la intervención a largo plazo. Con-sidera más adecuados los casos de astigmatismo mixto y alerta de losriesgos de punciones demasiado grandes.

En 1939, Boek ensaya la corrección del astigmatismo mediante coa-gulación diatérmica córneo-limbar.

En 1947, Francesco Orzalesi realiza ensayos sobre el tratamientoquirúrgico del astigmatismo elevado.

En 1949, José Ignacio Barraquer (1916-1998), inicia sus trabajos eintroduce el término «queratoplastia refractiva» para designar aquellasintervenciones plásticas practicadas sobre la córnea con el fin de modi-ficar la refracción del globo ocular. Más adelante, a partir de 1958, des-arrolla su técnica de queratomileusis, básicamente para la correcciónquirúrgica de la miopía y plantea realizar injertos lamelares tallados so-bre una base tórica para la corrección de astigmatismos. En 1965, pro-pone la resección semilunar, penetrante publicando sus resultados en1974, indicando que el efecto corrector disminuye con el tiempo en laintervención lamelar, mientras que en la penetrante se mantiene la efec-tividad pero también es más peligrosa. Se le considera unánimementecomo el padre de la presente cirugía refractiva.

En 1950, el húngaro Szemeszet Agg sugiere que el astigmatismo pue-de ser provocado y modificado mediante diatermopunturas esclerales,no penetrantes, en los extremos de los meridianos de menor refracción,aunque rehúsa utilizar el procedimiento en el ojo humano.

CAPÍTULO 15. CIRUGÍA INCISIONAL. INCISIONES RELAJANTES LIMBARES 199

Fig. 1: Técnicas diversas deSato.

En 1953, F. Paez Allende da cuenta de sus casos tratados por quera-totomías límbicas, perpendiculares al meridiano de máxima curvatura,dependiendo su amplitud del grado de astigmatismo, realizando unas ve-ces incisiones amplias hemicorneales, y otras reducidas a sectores me-nos extensos.

En 1953, E. Tosti basa su técnica en el aumento de curvatura del me-ridiano corneal menos refringente, en cuyos extremos aplica una co-rriente termocoagulante, buscando aplanar el meridiano perpendicular.Sus resultados se ilustran con queratografías pre y postoperatorias.

En 1953, Jorge Malbran modifica la técnica interlaminar de Sato co-menzando con una incisión parcial paralela al limbo, a partir de la cualrealiza la disección estromal, perforando la córnea en el lecho y sutu-rando la córnea en el limbo.

En 1953, Álvaro Poyales adopta procedimientos queratoplásticosrealizando dos trepanaciones corneales concéntricas no penetrantes,resecando y suturando sólo los sectores de la doble trepanación co-rrespondientes a los cuadrantes perpendiculares al meridiano de máxi-ma refracción. En 12 casos logra una reducción del astigmatismo de4-5 dioptrías. Inicialmente, emplea trepanaciones menores de 5 y6 mm y, posteriormente, amplia a 8 y 9 mm para alejar la cicatriz delárea pupilar.

En 1954, Yamamori aconseja la resección escleral en el tratamientodel astigmatismo y la miopía.

En 1956, Joaquín Barraquer y Alfredo Muiños describen la resecciónescleral lamelar, situada en el eje menos refringente de la córnea, modi-ficando su amplitud según el grado de defecto, con lo que se tendería aigualar ambos meridianos. Aconsejan la técnica para corregir astigmatis-mos de 3-4 dioptrías.

En 1956, A. Corcóstegui Moliner, en un estudio experimental conconejos, realiza varias modalidades de queratotomía. La incisión pene-trante límbica hemicorneal con sutura conjuntival es la que produce ma-yor hipermetropización por encima de 6 dioptrías, aunque la consideraarriesgada por la posibilidad de prolapso del iris. Las incisiones límbicasde 90°-100° sin sutura producen aplanamientos de alrededor de 2,5dioptrías y las de 60° tienen un efecto inapreciable, siendo sólo eficacessi se hacen a ambos lados.

En 1960, Nicolás Belmonte González estudia experimentalmente enconejos la provocación de astigmatismo. Realiza incisiones rectilíneas,parciales, cuneiformes, en la dirección de la cuerda de un ángulo de 90º.Emplea para el corte un instrumento personal rotatorio elaborado conuna cuchilla adaptada a una fresa de dacriocistorrinostomía. Sutura acontinuación las superficies corneales resultantes, logrando crear un as-tigmatismo en el meridiano perpendicular a la resección entre 1,25 y 2,5dioptrías que se mantiene a los 6 meses de la intervención.

En 1969, M. Kaplan y H. Katzin proponen la resección de un discocorneal mediante un microqueratomo, provisto de una placa de aplana-ción cóncavo-convexa, que es recolocado a continuación previa rota-ción de 90°.

La cirugía incisional del astigmatismo se ha desarrolla a continua-ción con una confusa sucesión de ensayos y errores, con incesantes mo-dificaciones en técnicas que describen procedimientos variados, paracorregir a su vez diferentes tipos de astigmatismo, por lo que la literatu-ra resulta, en ocasiones, difícil de interpretar.


A partir de 1970, Svyatoslav N. Fyodorov (1927-2000), presenta va-rias modalidades de incisiones transversas asociadas a queratotomía ra-dial para la corrección del astigmatismo miópico (fig. 2).

En 1970, Richard C. Troutman, reconocido cirujano del trasplante decórnea, introduce y populariza las incisiones relajantes para la reduccióndel astigmatismo postqueratoplastia, con o sin suturas de compresión(fig. 3), y la resección en cuña para el astigmatismo postoperatorio ele-vado (fig. 4).

En 1992, R. Troutman publica con Kurt A. Buzard el libro CornealAstigmatism. Etiology, Prevention and Management, que constituye unaimportante contribución práctica a la literatura del tema.


Fig. 2: Técnicas de Fiodorov: (A) Zona óptica oval, (B) Incisión L, (C) Incisión RL, (D) Incisión TL.

Fig. 3: Troutman: (A)Incisión relajante, (B) Sutura

de refuerzo.

Fig. 4: Troutman: (A)Resección en cuña, (B)

Sutura.

En 1981, Luis Antonio Ruiz describe la queratotomía trapezoidal, einvestiga su efecto en el astigmatismo congénito, destacando la impor-tancia del centrado de la incisión, el efecto de su longitud, así como lamagnitud de acción sobre el eje a 90°, y el efecto según la profundidad,que establece en el 75-80% del espesor corneal. Su técnica es aplicableespecialmente en el astigmatismo miópico compuesto, mayor de 3 diop-trías de cilindro, y cuando el equivalente esférico no supere las 6 diop-trías. Consiste en practicar 3-4 incisiones paralelas a cada lado de lazona óptica, opuestas entre sí, sobre el eje astigmático a corregir, acom-pañadas siempre de incisiones semiradiales que las enmarcan, adoptan-do la forma de un trapecio. Posteriormente se modifica con el entrecru-zamiento de las incisiones transversales y radiales (fig. 5).

A partir de 1981, Spencer P. Thornton realiza incisiones transversaspara la corrección del astigmatismo, asociadas a queratotomías radiales,situadas centralmente o cruzadas (cross cut) que modifica en número ylongitud en función del cilindro preoperatorio (Figura), según un nomo-grama propio (fig. 6). En 1985, propone una técnica que incluye tres pa-res de incisiones arcuatas (Arc-T) con zonas ópticas variadas y de dife-rente tamaño, teniendo en cuenta la edad y el tiempo tras la cirugía. Pos-teriormente, realiza modificaciones llevando las incisiones a zonasperiféricas, más cerca de limbo. Diseña, además, diversos instrumentos(anillo de fijación, cuchilletes regulables de diamante, etc.) que han con-tribuido a depurar la cirugía refractiva.

En 1983, Lee T. Nordan aboga por un método simple de queratoto-mía trasversal rectilínea que permite un margen de corrección de entre1-4 dioptrías.

En 1985, G.William Lavery y Richard L. Lindstrom estudian losefectos de la técnica de Ruiz en ojos de cadáver. Proponen diversastécnicas para la corrección del astigmatismo residual postqueratoplas-tia elevado, entre las que incluye las incisiones relajantes de entre60°-90° en la interfase del injerto, y resecciones en cuña (fig. 7). En elastigmatismo congénito, utilizan una modificación de la técnica deRuiz con control queratométrico intraoperatorio. Elaboran un nomo-grama en el que introducen un significativo factor de edad. Su traba-jo posterior evolucionó en el estudio ARC-T (Astigmatism ReductionClinical Trial).

En esta etapa, se plantean otras modalidades de queratotomías comola incisión TR simple o doble (figs. 8A y B), en abanico de Binder


Fig. 5: (A) Queratotomíatrapezoidal de Ruiz , (B)

técnica modificada.

Fig. 6: Técnicas dequeratotomía transversa deThornton (T Incisión).

(fig. 8C), en banderín (Flag-T) de Robert E. Fenzl (fig. 9A), la T-disconti-nua (interrupted-T) o T/I de Robert F. Hofmann (fig. 9B).

En 1986, Alejandro Arciniegas propone la asociación de incisionescirculares con la doble longitudinal para la corrección del astigmatismo(fig. 10).

Desde 1990, Louis D. Nichamin trata el astigmatismo con incisionesintralímbicas relajantes corneales o periféricas. Para el cálculo, empleasu propio nomograma basado en la edad y la paquimetría del paciente.

Recientemente, en 1993, Kurt Buzard propone tres nomogramas in-cisionales básicos para la corrección del astigmatismo. No aconseja in-


Fig. 7: Técnica de Lavery yLindstrom: (A) Incisiones

relajantes en la interfase ysutura de refuerzo; (B)

Resección en cuña.

Fig. 8: Incisiones: (A) TR simple, (B) TR doble, (C) En abanico de Binder.

Fig. 9: Incisiones: (A)banderín, (Flag-T) de Fenzl,

(B) T/I de Hofmann.

Fig. 10: Queratotomia doblelongitudinal y circular deArcinegas.

cisiones mayores de 90°, e incluso no superar los 65° en pacientes ma-yores de 65 años.

A finales de los años 80, se inician los estudios para el uso del láserexcímer en cirugía corneal. Concebido inicialmente para grabar inscrip-ciones en los microchips, pocos años después comienza a investigarse suposible utilización en la ablación controlada del tejido corneal, permi-tiendo finalmente su aplicación en cirugía refractiva en general y, en par-ticular, también en la corrección del astigmatismo.

La técnica de ablación con láser excimer se afianza de manera im-parable en la década de los 90, desplazando en gran medida a la ci-rugía incisional en las ametropías esféricas que, no obstante, mantie-ne su vigencia en astigmatismos elevados, especialmente tras la que-ratoplastia.

A finales del siglo XX, la depuración en los métodos, el refinamien-to de los instrumentos, la irrupción de sofisticados sistemas de controlaberrométrico, y la aparición de nuevos láseres (femtosegundo) que per-miten controlar el corte, parecen ofrecer nuevas opciones para la co-rrección del astigmatismo tanto regular como irregular, e incluso el des-ideratum de la supervisión. Pero eso ya no es historia sino presente…

PRINCIPIOS Y RAZONES DE LA CIRUGÍA INCISIONAL

La evolución tecnológica experimentada en la última década, ha al-canzado una mayor exactitud en los resultados de la cirugía del cristali-no gracias a la aparición de la pequeña incisión, el control del astigma-tismo inducido quirúrgicamente, y el perfeccionamiento en el cálculo dela potencia de la lente intraocular con el desarrollo de las fórmulas bio-métricas de 3.ª y 4.ª generación (7-11). Tanto es así, que la aparición deltérmino de cirugía refractiva de la catarata, ha motivado un cambio tan-to en la mentalidad, como en la actitud del cirujano y en las expectati-vas de nuestros pacientes.

Como hemos podido ver en el recuerdo histórico, muchos oftalmó-logos dedicaron un gran esfuerzo en comprender y estudiar los cambiosinducidos sobre la córnea al realizar diversos tipos de incisiones. El es-tudio de los diferentes parámetros como son la longitud, localización,profundidad, forma y zona óptica, han permitido alcanzar un nivel de se-guridad y precisión suficientemente razonable como para poder adecuarla cirugía en cada caso, aspirando a reducir o eliminar el astigmatismopre-existente (12-14). Se puede concluir que, mediante el manejo de téc-nicas incisionales astigmáticas, lentes intraoculares tóricas y/o láser ex-cimer, el control del astigmatismo previo es posible.

Para ajustarnos al término cirugía refractiva del cristalino, nuestro ob-jetivo debería ser reducir la magnitud del astigmatismo preexistente, evi-tando a toda costa las hipercorrecciones o la modificación del eje del as-tigmatismo, que generalmente no son bien tolerados por nuestros pa-cientes.

Este objetivo requiere una serie de esfuerzos personales que puedensuponer, por ejemplo, la rotación del cirujano en la cabecera del pa-ciente para un óptimo emplazamiento de las incisiones o el empleo in-distinto de las dos manos, y una actitud mental dinámica para adecuarla cirugía en cada caso. Así mismo, se requiere la dotación de instru-mental adecuado para la realización de dichas técnicas.


A lo largo de este capítulo y de los siguientes, se pretende mostrar lasenormes posibilidades que tenemos a nuestro alcance, para convertir lacirugía del cristalino en un reto personal que encamine nuestros resulta-dos refractivos hacia «el arte» de la emetropía.

COMPRENDIENDO EL CAMBIO ASTIGMÁTICO. ACOPLAMIENTO

Para entender mejor los efectos incisionales que se producen en lacórnea, es preciso tener claros varios conceptos acerca de la naturalezay los cambios que experimenta la curvatura corneal tras la realización deuna incisión en su cara anterior.

En un sistema astigmático regular, existe un meridiano de mayor cur-vatura y es perpendicular al de menor curvatura. Cuando se actúa sobreel astigmatismo corneal mediante cirugía incisional, lo que se busca esdisminuir la curvatura del meridiano de máxima potencia y aumentar lacurvatura del ortogonal, de manera que se moldea la superficie corneal,regularizándola hacia la esfericidad, eliminando o reduciendo de estamanera el componente astigmático.

Las incisiones realizadas en la córnea cambian su curvatura en án-gulo recto a la incisión practicada. Así pues, las incisiones radiales rela-jan la periferia aplanando el centro de la córnea, mientras que las trans-versales tensan la periferia provocando un encurvamiento periférico y unaplanamiento en el centro de la misma en el meridiano en el que estánsituadas (fig. 11). Pero el efecto de las incisiones transversales o arcuatasno sólo aplana el meridiano en el que están situadas, sino que, además,producen un encurvamiento del meridiano que se encuentra a 90° delmeridiano incidido.

La relación entre el aplanamiento del meridiano incidido y el encur-vamiento del perpendicular es lo que se conoce como ACOPLAMIENTO.

Para que no se produzca una modificación en el equivalente esféri-co, la cantidad de aplanamiento y de encurvamiento inducido debe serla misma, y por lo tanto, un ACOPLAMIENTO igual a 1. En astigmatis-mos bajos o moderados el cambio experimentado en el equivalente es-férico es despreciable, sin embargo, en astigmatismos altos el equivalen-te esférico puede modificarse ligeramente. En la medida en que nos acer-camos al centro de la cornea la relación de acoplamiento se modificadesde 1:1 hasta 3:1 en incisiones más centrales y de más de 45° de lon-gitud. Estas incisiones, realizadas en zonas ópticas pequeñas de menosde 5 mm, además de la posible modificación del equivalente esféricopueden ocasionar deslumbramientos que son muy molestos, por lo quese deben evitar (15).


Fig. 11: Efecto de unaincisión transversal sobre el

meridiano corneal.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ASTIGMATISMO

La realización de cualquier incisión, por pequeña que sea, induce unastigmatismo en mayor o menor grado. Existen diversos factores que mo-difican dicho efecto. Los factores más importantes a tener en cuentason: la localización, la orientación, el tamaño, la edad del paciente, y lacicatrización (tabla 1).

En muchos casos, la sorpresa refractiva durante el postoperatorio enel que el componente esférico se ha calculado con éxito, viene de la

mano del componente astigmático, por una escasa preocupación a lahora de medir el astigmatismo preoperatorio, bien por un inadecuadomanejo quirúrgico de la incisión, o de las técnicas incisionales para lacorrección del astigmatismo en la facoemulsificación.

La localización de las incisiones para la facoemulsificación se reali-zan de forma habitual en córnea clara próximas al limbo esclero-cor-neal, justo por delante de la arcada vascular, quedando en desuso las in-cisiones esclerales que son más laboriosas y requieren un mayor gradode manipulación de los tejidos (disección conjuntival, cauterización, su-turas, etc.). Cuanto más alejadas se encuentren las incisiones del centrode la córnea, menor efecto astigmático poseen. Por tanto, las incisionesrealizadas en menor zona óptica poseen mayor influencia sobre el astig-matismo corneal. Varios autores han demostrado que cuanto más nosacerquemos al limbo corneal el efecto en el cambio astigmático es máspredecible y mejora además el confort en los pacientes (16).

La orientación o posición de la incisión para la realización de la ci-rugía, siempre que sea posible, debería realizarse sobre el meridiano máscurvo, y en caso de no ser posible, podría realizarse como alternativa so-bre el meridiano de 0-180° por ser esta última la que induce un menorgrado de astigmatismo (17,18).

El tamaño de las incisiones es un factor determinante sobre el cam-bio astigmático, de modo que a mayor longitud incisional, mayor es elefecto inducido. Se ha abierto el debate entre el empleo de la longitudincisional medido en milímetros de cuerda o en grados de arco. En ge-neral, cuando se trata de incisiones para facoemulsificación, este hechono tiene casi relevancia, puesto que apenas existen diferencias. Sin em-bargo, cuando se habla de queratotomías astigmáticas adquiere más re-levancia puesto que en ojos pequeños, las incisiones consideradas enmilímetros de cuerda son proporcionalmente mayores que si se realizanen ojos grandes. Es por esto que muchos nomogramas proponen la utili-zación de grados de arco (19) (fig. 12).

La edad es un factor fundamental que debemos considerar. En pa-cientes mayores, la elasticidad de los tejidos es menor y el efecto astig-mático experimentado por la córnea es mayor (20).


Tabla 1. Factores de la incisión que influyen en el astigmatismo

FACTORES EN CIRUGÍA INCISIONAL

LocalizaciónOrientación

Tamaño de incisiónEdad

Cicatrización

Por otro lado, el factor de cicatrización individual de cada pacientepuede modificar el resultado final de la cirugía, en presencia de quema-duras corneales, alteraciones en la cicatrización, etc., el resultado finalpuede ser incierto y difícilmente predecible.

VALORACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

Un adecuado conocimiento de los factores que influyen en las inci-siones corneales y su correcto manejo nos permitirán confeccionar untratamiento individualizado para realizar el modelado de la córnea denuestro paciente y alcanzar de forma segura y fiable un resultado refrac-tivo satisfactorio. Así pues, debemos trazar un plan de trabajo para no ol-vidar ningún factor que pueda hacer fracasar nuestro objetivo.

La evaluación preoperatoria del paciente debería incluir un examenoftalmológico completo prestando especial atención a la integridad cor-neal, y la posible patología corneal subyacente, así como la exploracióndel fondo de ojo buscando posibles alteraciones estructurales o funciona-les que hagan peligrar el resultado refractivo de la cirugía y, en su caso,poder informar al paciente de la existencia de tal o tales condiciones.

Por supuesto, de cara al plan quirúrgico, es necesario conocer la mejorcorrección refractiva del paciente tras cicloplejía, además de realizar la que-ratometría corneal y/o topografía, así como la adecuación de las fórmulasbiométricas para el cálculo de la lente intraocular de cada paciente (21).

La medida del astigmatismo con la queratometría (mediante un que-ratómetro tipo Javal), que emplea únicamente dos puntos en cada meri-diano, puede no medir adecuadamente la cantidad de astigmatismo pre-sente, aunque, por lo general, es un buen parámetro para conocer tantoel eje como la cuantía de cilindro existente.

La topografía corneal es de gran ayuda para conocer el tipo de astig-matismo presente, y es de especial utilidad en astigmatismos irregulareso casos complejos. Aunque no es estrictamente necesario disponer de untopógrafo para la realización de las técnicas incisionales, sí es muy acon-sejable. También es necesario medir la paquimetría corneal en el lugarde las incisiones para ajustar la profundidad de las mismas (fig. 13).


Fig. 12: Diferenciaentre grados de arco y

cuerda en mm(Ejemplo).

Algunos autores se inclinan por el empleo de los métodos automati-zados que, a la luz de los resultados obtenidos, les proporcionan las me-didas del astigmatismo más consistentes, reproducibles y fiables, si bien,advierten de la obligatoriedad de compararlos con los otros métodos demedición a su alcance comprobando en todo caso que no existan gran-des discrepancias entre unas y otras (22,23).

Análisis topográfico. Los datos queratométricos los obtendremos deun topógrafo corneal en el que además de valorar el astigmatismo abso-luto y los ejes, podremos analizar otros datos como la imagen querato-gráfica, que nos aportará información sobre la amplitud y regularidad delmeridiano más curvo (expresada con los colores cálidos como rojo-ama-rillo) y nos permitirá analizar las modificaciones en el postoperatorio. Esimportante asegurarnos que los mapas de topografía axial se encuentrenen la misma escala de código de colores, para su adecuada interpreta-ción y comparación. La escala más indicada es la escala fija o absoluta.Ésta escala suministra toda la información clínicamente significativa parael cirujano, pues posee un rango amplio que permite que puedan ser re-presentadas la mayoría de las córneas y facilita la labor de interpretaciónal familiarizarnos con la el significado de los colores y suministrarnosuna información inmediata acerca de si la córnea es anormalmente pla-na o curva. En la mayoría de los topógrafos la escala absoluta de códigode colores se realiza a intervalos de 1,5 dioptrías o en escala milimétri-ca a intervalos de 0,005 mm, lo que facilita el análisis longitudinal decambios postquirúrgicos y la comunicación entre clínicos (24).

El análisis topográfico con Orbscan® nos proporciona, además, los da-tos paquimétricos de toda la extensión corneal, que nos determinará laprofundidad que podemos alcanzar con nuestras incisiones y la conse-cuente calibración de los cuchilletes que vamos a utilizar. Sin embargo, ennuestra experiencia la paquimetría ultrasónica nos proporciona unos re-sultados más fiables. La topografía corneal ha constituido un gran avancepara la planificación de este tipo de cirugía y para el control postoperato-rio evolutivo, demostrando mejores resultados que en los casos de planifi-cación y control realizados únicamente con la queratometría (25,26).

En cuanto a la preparación de la cirugía, una vez conocido el astig-matismo, la lente intraocular a implantar, etc. es obligado el diseño delplan quirúrgico mediante el empleo de alguna ficha (Ficha de Trabajo)en la que podamos especificar la técnica a seguir en función de los no-mogramas incisionales que empleemos, personalizándolo para cada pa-ciente. En esta ficha, también podemos anotar las referencias anatómicaspara localizar el meridiano más curvo y/o el meridiano de las 12-6 ho-ras en el momento de realizar la cirugía y proceder al marcado corneal,como veremos en un apartado posterior.

EL PLAN QUIRÚRGICO

Afrontar la cirugía del cristalino en un paciente con astigmatismo su-pone un reto, si lo que deseamos es habilitar al paciente para ver sin co-rrección tras la misma (27).

El plan quirúrgico (28) se realiza en función de las medidas astigmá-ticas corneales topográficas y queratométricas obtenidas (29). Si no exis-te una buena correlación entre ellas y la mejor corrección refractiva delpaciente, debemos desconfiar y ser precavidos para decidir si es mejor


Fig. 13: Obtención de latopografía y paquimetríacorneal.

corregir el astigmatismo en el mismo acto de la facoemulsificación, o va-lorar el resultado postoperatorio y corregir el astigmatismo en un segun-do tiempo. Debemos recordar que existe un astigmatismo cristaliniano yque desaparecerá tras la cirugía, sin embargo, no es predecible saber sila posición efectiva de la lente intraocular modificará el astigmatismo fi-nal, ni conocemos la cantidad astigmática retiniana. Por tanto, desacon-sejamos actuar ante un cilindro refractivo que no aparece en la topogra-


fía. En caso de hallarnos ante un astigmatismo irregular, también debe-mos valorar el momento y manera de corrección.

Para actuar sobre el astigmatismo a la par que realizamos la cirugíadel cristalino, las «armas» con las que contamos son diversas. Podemosefectuar la cirugía del cristalino por microincisión (MICS), modificar laposición y tamaño de la incisión para realizar la facoemulsificación, re-alizar incisiones opuestas en córnea clara (ICCOs), realizar incisiones re-lajantes limbares (IRLs), incisiones arcuatas (IAs), insertar lentes intrao-culares tóricas, realizar piggy-backs, LASIK (sistema Bioptics), y combi-naciones de varias técnicas. Aunque el manejo de suturas sigue siendoútil, su predictibilidad es menor por la elasticidad de los materiales y di-ferente tensión ejercida sobre el punto por cada cirujano (tabla 2). Decuantas más armas disponemos, mayores son las posibilidades para al-canzar nuestro objetivo y, por tanto, mayor es el número de nomogramasque aparecen en relación con la experiencia de cada cirujano en cadauna de las técnicas quirúrgicas. Cada uno de los pacientes debe ser me-ticulosamente valorado para elegir la técnica más idónea para cada caso.Nuestra elección dependerá de la cantidad de astigmatismo a corregir,edad del paciente, sus expectativas, valoración del ojo adelfo y de las pa-tologías acompañantes que pueden desaconsejar algunas técnicas.

En un capítulo anterior, se han descrito los efectos astigmáticos pro-ducidos por las incisiones realizadas para proceder a la extracción delcristalino, y la posibilidad de modificarlas cuando existe una intenciónde corregir astigmatismos bajos (<1 D).

INCISIONES RELAJANTES LIMBARES (IRLs) EN LA CIRUGÍA DEL CRISTALINO

Cuando el astigmatismo queratométrico previo a la cirugía excedede 0,75-1 D, recurrimos a la realización de incisiones relajantes no per-forantes próximas al limbo corneal (30-31).

Previamente a la cirugía debemos marcar los meridianos de las docey/o las seis horas en el ojo del paciente. Sentado y bajo anestesia tópica, evi-taremos la ciclotorsión del globo ocular que pueda producirse en decúbitosupino o tras la anestesia peri o retrobulbar, si son éstas el tipo de anestesiaelegida para realizar la cirugía, en pacientes poco colaboradores. Si utiliza-mos rotuladores para realizar marcas de tinta sobre el globo ocular, lo ha-remos lo más cercano posible al limbo corneal para no dificultar la visuali-


Tabla 2. «Armas anti-astigmáticas» en la cirugía del cristalino

Opciones quirúrgicas

Microincisión (MICS)Modificaciones en la incisiónIncisiones opuestas en córnea clara (OCCIs)Incisiones relajantes límbicas (IRLs)Incisiones arcuatas (IAs)Lentes intraoculares tóricasPiggy-backsLASIK (Bioptics)SuturasCombinaciones de técnicas

zación de la cirugía del cristalino. También podemos realizar la marca conuna aguja, marcado por presión en seco de la córnea, o tomar como refe-rencia pequeños vasos sanguíneos límbicos o cambios de pigmentaciónconjuntivales e iridianos. Puede ser de utilidad adjuntar en la historia delpaciente una fotografía del polo anterior del ojo donde se identifiquen es-tos puntos de referencia. La localización del eje más curvo sobre el que in-tervenir es tan importante o más que la técnica empleada. Un error en el ejeastigmático disminuye su efecto, y será mayor cuanto más nos alejemos deleje real. De acuerdo con el teorema de Euler, una desviación del eje de 5,10, ó 15° producirá, respectivamente, un 17, 33, y 50% de reducción en elefecto astigmático quirúrgico (32). Por otro lado, un cambio importante enel eje astigmatismo puede ser nefasto de cara a la satisfacción del paciente,aunque la facoemulsificación haya sido un éxito, pudiendo llegar a no to-lerar este cambio refractivo. Otra de las premisas importantes a considerares que debemos evitar la hipercorrección, pudiendo llegar a transformar unastigmatismo a favor de la regla en uno en contra de la regla, o viceversa,resultando ser más incómodo para el paciente (tabla 3).

Este tipo de incisiones se efectúan perpendicularmente sobre el me-ridiano más curvo (el cilindro más positivo, o bien el perpendicular almás negativo) para conseguir un efecto de aplanamiento en el mismo yotro de encurvamiento en su meridiano ortogonal (a 90°) (ver acopla-miento) (33-35). Puede comprenderse este efecto producido como si lasincisiones relajantes actuaran añadiendo tejido en el lugar donde sonemplazadas.

El equivalente esférico no se modifica en incisiones relajantes de en-tre 30° y 90° de arco, por lo que no es necesario rectificar la potencia dela lente calculada en la biometría (36-38). Como hemos visto anterior-mente, el cambio astigmático conseguido por las IRLs varían fundamen-talmente en función de su longitud, profundidad y edad, por lo que sonéstos los parámetros modificados personalmente en cada uno de los no-mogramas existentes (39-42).

Las incisiones relajantes no son complicadas de realizar y sí bastan-te seguras, sin embargo, no son aconsejables en córneas patológicas(guttatas, epiteliopatías, gerontoxon, queratoconos, presencia de cicatri-ces u otras irregularidades), pterigium, blefaritis, procesos infecciosos, yen otras patologías que afecten a la superficie ocular (tabla 4). En caso


Tabla 3. Premisas que tener en cuenta para realizar cirugía incisional

Consideraciones previas

Precisión en la medición astigmáticaNo sobrecorregir nuncaNo actuar fuera del meridiano

Tabla 4. Contraindicaciones de las IRLs

Absolutas Relativas

Patologías corneales Ojo secoProcesos infecciosos Pterigion

Espesor irregular BlefaritisPatologías de superficie

Lentes de contacto

de apreciar alguna de estas patologías, recomendamos valorar otras op-ciones quirúrgicas con el fin de evitar complicaciones indeseadas.

Una vez elegida la vía de abordaje de la incisión para realizar la fa-coemulsificación, procedemos a marcar el meridiano más curvo la lon-gitud la incisión relajante limbar mediante un compás de Castroviejo, obien con un marcador de grados de arco (figs. 14, 15, 16, 17, 18 y 19)(43). De coincidir el eje elegido para la incisión con el de la IRL, se rea-lizará la tunelización de ésta a través de la IRL.

La profundidad de penetración en el espesor corneal se realiza enfunción de la mínima paquimetría encontrada en la zona, para disminuirel riesgo de perforación (figs. 20, 21 y 22). Existen en el mercado cuchi-lletes precalibrados a 550, 600 y 650 µm, pero nosotros preferimos siem-pre calibrar manualmente nuestros cuchilletes de forma individual paracada paciente. Durante la realización de la incisión debe evitarse presio-nar el globo ocular. El emplazamiento de la incisión en el limbo corneal,debe situarse justo por delante de las empalizadas de Vogt, tratando deevitar el sangrado de los vasos sanguíneos cercanos al mismo y el dañoyatrogénico sobre las células madre corneales. Para minimizar el posiblevertido hemático, es de utilidad la instilación previa de un colirio conefecto vasoconstrictor, como puedan ser la fenilefrina o brimonidina.


Figs. 14 a 19: Marcado de meridianos corneales y realización de IRL.

Figs. 20 a 22: Realización de la topografía y paquimetría corneales. Cuchillete calibrado.

La decisión sobre la longitud y el número de incisiones relajantesa emplear es determinada por la mayoría de los autores a través de no-mogramas, de los cuales, el de Gills (tabla 5) o pequeñas modificacio-nes sobre él, como el de Budak o Nichamin, son los más empleados(44-48).

Además, a la hora de calcular la cantidad de cirugía incisional arealizar, debemos tener en cuenta el efecto astigmático que provocanlas incisiones perforantes en córnea clara realizadas para efectuar la fa-coemulsificación. Como se indicó anteriormente, puede ser de ayudapara rebajar la magnitud astigmática el emplazamiento de las incisio-nes en el meridiano más curvo (49). Del mismo modo, las incisionestemporales son las que en menor medida provocarán un cambio en elastigmatismo, por lo que muchos cirujanos emplean este abordaje entodas sus cirugías, a la que añaden el efecto de incisiones relajantescorneales (50).

Es evidente que el efecto producido por incisiones de la misma lon-gitud (en mm) en ojos de diferente diámetro corneal no será el mismo(fig. 23). Consideramos que es necesario emplear nomogramas que mi-dan el tamaño de las IRLs en función de los grados de arco que abar-quen.


Tabla 5. Nomograma de Gills (con 600 µm de profundidad, exceptoen mayores de 80 años donde aplica 500 µm).

Astigmatismo Tipo de incisión Longitud

1 Dp 1 IRL 6 mm

2 DP 2 IRL 6 mm

3 Dp 2 IRL 7 mm

4 Dp 2 IRL 8 mm

>4 Dp Nomograma de arcuatas 10 mm(Z. óptica de 8 mm) 2 mm x DP, por encima

de 4 DP

Fig. 23: Relación entre lacuerda y el arco de una

circunferencia.

Con este fin, elaboramos la tabla 6, que relaciona el arco de la IRL conlos milímetros de cuerda, dependiendo de la medida del diámetro cornealmedio. Con la utilización de esta tabla y un compás de Castroviejo, pode-mos prescindir de los marcadores de arco para efectuar las incisiones, conla longitud adecuada para cada caso, tanto en ojos grandes como en pe-queños (fig. 14). De la misma manera, otros autores elaboran sus propiosmétodos de conversión para poder prescindir de la compra de instrumen-tal quirúrgico caro. Así C. Khng (51), casualmente, se dio cuenta que enuna córnea de 12 mm de diámetro, cada 10° de arco se corresponden con1 mm de cuerda. De todos modos, aunque es un método fácil y barato, esmuy útil disponer marcadores de eje como el de Méndez.

No recomendamos la realización de incisiones relajantes superioresa 90°, debido a que cambiaría la relación aplanamiento/encurvamientoentre los meridianos ortogonales, modificando el equivalente esférico(ver acoplamiento).

Pero, tal vez, el factor que más interviene en el resultado esperado esla consideración de la edad del paciente (52). Las IRLs, extraordinaria-mente efectivas en personas mayores (>65 años), pierden efecto confor-me desciende la edad. Por eso, en jóvenes con astigmatismo >1,5 Dp, re-currimos cada vez más, a las lentes intraoculares tóricas.

Existen diferentes opiniones sobre el momento ideal para realizareste tipo de incisiones. En general, es preferible realizarlas en el mis-mo acto de la cirugía del cristalino, a cámara cerrada, porque man-tiene el tono ocular adecuado para su ejecución. Hay autores queprefieren realizarlas al final, con la cámara llena de material viscoe-lástico, para evitar una posible disrupción epitelial y una dificultaden la visión durante la cirugía, siendo esta complicación poco pro-bable.

Dicho todo esto, conocido el efecto producido por nuestra propia in-cisión en córnea clara y basándonos en nuestra experiencia, el nomo-grama que proponemos sería el de la tabla 7 (53).

Muchos cirujanos utilizan como ayuda para identificar el meridia-no más curvo bien un queratoscopio como el de Maloney, o bien elanillo circular de luz Mastel incorporado al microscopio quirúrgicocomo el queratoscopio de Nevyas. Se identificará como el eje refleja-do más corto.

Otro nomograma interesante propuesto por Nichamin y utilizado porotros autores es el siguiente, considerando también los grados de arco enrelación con la edad. Utiliza una profundidad fija de 600 µm y una en-trada temporal para la facoemulsificación (tabla 8) (54).


Tabla 6. Grados de arco de la incisión relajante limbar

Ø Corneal (mm) 60° 65° 70° 75° 80° 85° 90°

11 5,5 5,9 6,3 6,7 7,1 7,4 7,811,25 5,6 6 6,5 6,8 7,2 7,6 811,5 5,7 6,2 6,6 7 7,4 7,7 8,111,75 5,9 6,3 6,7 7,1 7,6 7,9 8,3

12 6 6,4 6,9 7,3 7,7 8,1 8,512,25 6,1 6,6 7 7,5 7,9 8,2 8,712,5 6,2 6,7 7,2 7,6 8 8,4 8,8


Tabla 7. Nomograma para IRLs de Cristóbal-Mateo

Nunca sobrepasamos los 90° en las IRL

Ia. PROFUNDIDAD de las IRL: SEGÚN EL TIPO DE ASTIGMATISMO• Ast. A favor de la regla ........... 85%• Ast. En contra de la regla ........ 98%• Ast. Oblícuos ......................... 90%

Ib. SEGÚN EL LA EDAD: Modificación de la profundidad con la EDAD:• Restar un 1% de profundidad por cada año superior a 30 hasta los

65 años.• Añadir un 1% de profundidad por cada año inferior a 30 pero nun-

ca mayor al 100%.

II. SEGÚN LA MAGNITUD Y EL EJE DEL ASTIGMATISMO:• 1 Dp

a) Incisión en el meridiano más curvo.b) Inc. temporal + 1 IRL de 60° sobre el meridiano más curvo, ex-

cepto en astigmatismos contra la regla (opción a).

• 1-2 Dpa) Incisión en el meridiano más curvo

+ 1 IRL de 60° sobre el limbo opuesto.b) Incisión temporal

+ 2 IRL de 60° opuestas sobre el meridiano más curvo, exceptoen astigmatismos contra la regla (opción a).

• 2-3 Dpa) Incisión en el meridiano más curvo

+ 2 IRL de 75° opuestas sobre el meridiano más curvo.b) Incisión temporal

+ 2 IRL de 85° opuestas sobre el meridiano más curvo, exceptoen astigmatismos contra la regla (opción a).

Fig. 24: Ejemplo IRL 1.Astigmatismo previo: –1,50 x 70°Edad: 80 años — Profundidad: 63%Diámetro corneal: 11,5 mm.

Fig. 25: Ejemplo IRL 2Astigmatismo previo: –3 x 80°Edad: 75años — Profundidad: 63%Diámetro corneal: 12,5 mm.


OPCIÓN A: 2 IRLs de 75° OPCIÓN B: 2 IRLs de 85°Figs. 26 y 27: Ejemplo IRL 3 Astigmatismo previo: –2,25 x 170°. Edad: 35 años — Profundidad: 80%

Diámetro corneal: 12 mm

Tabla 8. Nomograma de Nichamin

A) Para astigmatismos contra la regla (eje más curvo: 0-30°/150-180°)

Cilindro preoperatorio 30-40 años 41-50 a 51-60 a 61-70 a 71-80 a 81-90 a >90 a

Solo una IRL nasal 35°+0,75 a +1,25

Dos IRLs pareadas 55° 50° 45° 40° 35°

+1,50 a +2,00Dos IRLs pareadas 70° 65° 60° 55° 45° 40° 35°



(Z.ópt.8mm) (Z.ópt.8mm)

B) Para astigmatismos a favor de la regla (eje más curvo 45-145°)

Cilindro preoperatorio 30-40 años 41-50 a 51-60 a 61-70 a 71-80 a 81-90 a >90 a

+1,00 a +1,50Dos IRLs pareadas 50° 45° 40° 35° 30°




Como se puede ver en el capítulo correspondiente a la topografía cor-neal, un porcentaje considerable de la población (11-32%) presenta unaasimetría en el «nudo de pajarita» topográfico que muestra el astigmatis-mo regular. La técnica propuesta por Miller (55) plantea la realización deIRLs pareadas con longitud desigual con el fin de regularizar la simetría del«nudo de pajarita». La incisión más larga se efectúa en el extremo más cur-vo del meridiano. En su nomograma, la extensión de las IRLs va en funciónde horas de reloj, considerando éstas como de unos 3 mm de cuerda. Lasuma de horas realizadas entre las IRLs pareadas es el doble de las diop-trías astigmáticas que intenta corregir. La profundidad que emplea es va-riable (450-650 µm) y no tiene en cuenta la edad del paciente (tabla 9).

La estabilización refractiva se consigue en aproximadamente 3 ó 4 se-manas. Aunque se han descrito regresiones tras la cirugía entre 1 y 3 mesesmás tarde, otros estudios muestran una rápida estabilización en unos pocosdías y no han mostrado tales regresiones en astigmatismos altos (56). Sinduda un factor limitante para obtener óptimos resultados con la realizaciónde IRLs es la edad. En jóvenes, la corrección astigmática es muy variable yes con quiénes se obtienen mayor cantidad de regresiones. El éxito de estetipo de cirugía incisional es mucho mejor en pacientes mayores y, por tan-to, en el grupo de población que va a ser sometido a una cirugía de catara-ta, o en aquéllos con astigmatismo secundario inducido quirúrgicamente.

El tratamiento postoperatorio tópico en los operados con incisionesrelajantes corneales no difiere en un principio del resto de las cirugías decristalino, instaurándose una pauta descendente a base de un colirio anti-biótico con un corticoide asociado, iniciando éste con cinco instilacionesdiarias. Sin embargo, si en los primeros días apreciamos que el astigmatis-mo inducido ha sido escaso, quedando lejos de nuestras expectativas, re-trasamos la retirada del corticoide, con el fin de retrasar los procesos de ci-catrización y así incrementar el efecto incisional sobre la curvatura cor-neal. Del mismo modo, si, por el contrario, apreciamos sobrecorrección, laretirada del corticoide es más precoz e iniciamos tratamiento con clorurosódico al 5% tres veces al día para disminuir en lo posible el edema cornealy acentuar la curvatura de la incisión relajante reduciendo su efecto.

COMPLICACIONES DE LAS INCISIONES RELAJANTES CORNEALES

Durante la realización tanto de las IRLs como de las incisiones rela-jantes corneales o queratotomías arcuatas, de las que hablaremos más


Tabla 9. Nomograma de Miller

Dioptrías de Tipo de nudo deastigmatismo pajarita IRL 1 IRL 2

corneal topográfico Horas de reloj Horas de reloj

0,5 Cualquiera 1 01 Simétrico 1 11 Asimétrico 2 02 Simétrico 2 22 Asimétrico 3 13 Simétrico 3 3

adelante, pueden aparecer complicaciones, aunque éstas son escasas (ta-bla 9) (57). La aparición de seidel postoperatorio a través de la incisiónde facoemulsificación puede complicarnos las expectativas de rehabili-tación visual de los primeros días. La actitud ante este problema depen-de de la experiencia de cada cirujano que deberá valorar si se procedea suturar la incisión, hidratarla, colocar una lente de contacto terapéuti-ca, o bien un vendaje compresivo a la espera de que se produzca la ci-catrización. Las hipocorrecciones son mejor toleradas que las hiperco-rrecciones y, si son importantes, precisarán de corrección óptica con ga-fas, lentes de contacto, nueva cirugía incisional, piggy-back con lentesfáquicas o LASIK (desaconsejado en las arcuatas). Las hipercorreccionespueden ser solucionadas mediante unas nuevas incisiones relajantes si-tuadas a 90° de las primeras, o bien reabriendo los bordes de la heridaquirúrgica, irrigarla abundantemente con suero salino y cerrarla nueva-mente mediante el empleo de dos o tres puntos sueltos de nylon 10/0,que tensan nuevamente este meridiano, y pueden ser retirados en unasocho semanas. Cuando se produce una microperforación la cámara an-terior se mantiene y no suele dar problemas. Pero en macroperforacio-nes pueden quedar secuelas como cicatrices, pérdida de células endote-liales y sinequias anteriores. Como el grosor corneal es mayor en la pe-riferia, el riesgo de tener perforaciones corneales con las IRLs es menor.La curación de la herida quirúrgica puede dejar una cicatriz hipertrófi-ca que generalmente no repercute en la visión del paciente. Si se pre-gunta a los pacientes, pueden referir molestias durante las primeras 24 a48 horas, pero en pocos casos llega a ser dolor. Se ha demostrado quetambién puede haber una disminución de la población endotelial tras lasqueratotomías pero, en nuestra experiencia, menores al 5%, y sin altera-ción en la morfología celular. También pueden aparecer cambios en lamembrana basal anterior, similar al de algunas distrofias, pero éstos sue-len ser transitorios y se corrigen en unos meses. No suelen dar síntomas,pero pueden producir erosiones corneales recurrentes. La denervaciónlocal de la córnea puede ocasionar disminución de la sensibilidad cor-neal produciendo signos y síntomas de ojo seco, transitoriamente duran-te varias semanas en la mayoría de los casos. Si se producen quistes deinclusión epiteliales se presentan generalmente con escasa repercusiónvisual. Las queratitis infecciosas pueden darse como en cualquier otroprocedimiento quirúrgico corneal. La producción de «glare» o deslum-bramientos molestos en las arcuatas, son más frecuentes cuanto más seacercan las incisiones al eje visual, pero son infrecuentes en las relajan-tes limbares. Además de todas estas complicaciones podemos encontrardepósitos corneales, incisiones irregulares, inducción de astigmatismoirregular, o errores en el eje corregido.

Las incisiones relajantes limbares son un procedimiento fácil de rea-lizar y bastante seguro. Su realización tiene ventajas sobre otras incisio-


Tabla 10. Complicaciones de las IRLs

Seidel + Molestias/Dolor QueratitisHipocorrección Disminución cel. endoteliales DeslumbramientosHipercorrección Cambios mb. basal ant. Depósitos cornealesMicroperforación Disminución sensibilidad Incisiones irregularesMacroperforación Ojo seco Astigmatismo irregular

Cicatriz hipertrófica Quistes de inclusión epit. Error en el eje corregido

nes relajantes corneales emplazadas más cerca del eje óptico, sobre todopor menor riesgo de ocasionar irregularidades corneales, microperfora-ciones, deslumbramientos y molestias del paciente.

Las IRLs son especialmente útiles en ojos astigmáticos que van a sersometidos a cirugía del cristalino. El hecho de poder insertar una lenteintraocular permite corregir al mismo tiempo el astigmatismo y el com-ponente esférico, siempre que, como se indicó anteriormente, el efectoacoplamiento (relación aplanamiento/incurvamiento) sea 1:1, y de estemodo no se modifique el valor del equivalente esférico. Sin embargo, lasincisiones relajantes corneales, también son útiles en la corrección de as-tigmatismos secundarios, aun cuando no sea preciso extraer el cristalinoy/o insertar una lente intraocular. La variación de las características inci-sionales como la longitud, tipo o forma, número y simetría, así como lazona óptica en la que se realizan, permiten modificar la relación del aco-plamiento. Cuando ésta no es igual a uno, predomina más un efecto deaplanamiento, o bien de encurvamiento. Si esto ocurre, el equivalenteesférico resultante tras la cirugía incisional, se modifica. Como se puedever en el capítulo anterior, el aprendizaje de esta difícil tarea de manejarel acoplamiento puede resultar de gran utilidad para corregir astigmatis-mos miópicos, hipermetrópicos o mixtos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Barraquer, JI . Cirugía refractiva de la córnea. Instituto Barraquer de Améri-ca. Bogotá, 1989.

2. Belmonte González N. Sobre Refracción Ocular. Ediciones Doyma. Barce-lona, 1989.

3. Hirschberg, J. The History of Ophthalmology . 11 Volúmenes. J.P. Wayen-borgh Verlag. Bonn, 1942.

4. Sanders DR, Hofmann RF, Salz JJ. Refractive Corneal Surgery. Slak Inc. Tho-rofare, 1985.

5. Troutman RC, Buzard KA. Corneal Astigmatism. Etiology, Prevention, andManagement. Mosby - Year Book Inc. St Louis, 1992.

6. Belmonte J. Historia del astigmatismo. Microcirugía ocular 2005; 13(2): 51-105.7. Holladay JT. Advanced IOL power calculations. ASCRS meeting. Boston,

April 30, 1997.8. Sanders DR, Retzlaff J, Kraff MC et al. Comparison of the SRK/T formula and

other theoretical and regression formulas. J Cataract Refract Surg 1990; 16:341-346.

9. Holladay JT. Achieving emmetropia in extremely short eyes with two piggy-back posterior chamber intraocular lenses. Ophthalmology. 1996; 103:1118-1123.

10. Hoffer KJ. The Hoffer Q formula: A comparison of theoretic and regressionformulas. J Cataract Refract Surg 1993; 19: 700-712.

11. Retzlaff JA, Sanders DR, Kraff MC. Development of the SRK/T intraocularlens implant power calculation formula. J Cataract Refract Surg 1990; 16:333-340. Correction 528.

12. Koch PS. Structural analysis of cataract incision construction. J Cataract Re-fract Surg 1991; 17: 661-667.

13. Singer JA. Frown incision for minimizing induced astigmatism after small in-cision cataract surgery with rigid optic intraocular lens implantation. J Cata-ract Refract Surg 1991; 17: 677-688.

14. Akura J, Kaneda S, Hatta S, Marsuura K. Controlling astigmatism in cataractsurgery requiring relatively large self-sealing incisions.

15. Labery G. Clinical results of trapezoidal astigmatic keratotomy. J Refract Surg1985; 1: 70-74.


16. Nichamin LD. Changing approach to astigmatism management during pha-coemulsification: peripheral arcuate astigmatic relaxing incisions. Presentedat the ASCRS Meeting, May 2000. Boston, Mass.

17. Lyle WA, Jin G. Prospective evaluation of early visual and refractive effectswith small clear-corneal incisión for cataract surgery. J Cataract Refract Surg1996; 22: 1456-60.

18. Masket S, Tennenn DG. Astigmatic stabilization of 3.0 mm temporal clear-corneal cataract incisions. J Cataract Refract Surg 1996; 22: 1451-1455.

19. Cristóbal Bescós JA. Incisiones y astigmatismo en la facoemulsificación. En:Fernández-Vega L y cols. Facoemulsificación y emetropía. Editado por la So-ciedad Española de Cirugía Ocular Implanto-Refractiva. MonografíaS.E.C.O.I.R., 2001: 69-86.

20. Kershner RM. Keratolenticuloplasty: arcuate keratotomy for cataract surgeryand astigmatism. J Cataract Refract Surg 1995; 21: 274-277.

21. Mendicute J. Biometría, fórmulas y emetropía. En: Fernandez-Vega Sanz L, ycols. Facoemulsificación y emetropia. 2001. Monografía SECOIR. 2: 29-52.

22. Moshifar M, Olson RJ. Accuracy of measuring refractive error. Submitted forpublication.

23. Wallace RB. On-axis cataract incisions: where is the axis? 1995. ASRCSSymposium of Cataract, IOL and refractive Surgery Best Papers of Sessions.1995; 67-72.

24. Simón GL, Simón S, Simón JM, et al. Fundamentos de la topografía corneal.In: Boyd BF,ed., Wavefront análisis, aberrómetros y topografía corneal. High-lights of Ophthalmology International. Panamá 2003, capítulo 3, 25-95.

25. Koffler BH, Smith VM. Corneal topography, arcuate Keratotomy, and com-pression sutures for astigmatism after penetrating keratoplasty. J Refract Surg1996; 12: S306-309.

26. Karabatsas CH, Cook SD, Figueiredo FC, et al. Surgical control of late pos-tkeratoplasty Astigmatism with or without the use of computerized video ke-ratography. Ophthalmology 1998; 105: 1999-2006.

27. Kershner RM. How to be a hero to your patients: refractive cataract surgery.Review of Ophthalmology 1996; 3(6): 50-4.

28. Cristóbal JA, Mateo AJ, Faus F. Astigmatismo. Parte I. Facoemulsificación enojos con astigmatismo. Prevención del astigmatismo. En: Cristóbal JA, Hon-rubia FM. Complicaciones de la cirugía del cristalino. Monografía de laMesa Redonda del 81 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología.Zaragoza, 2005: 11-32.

29. Lundergan MK, Rowsey JJ. Relaxing incisions: corneal topography. Ophthal-molgy 1985; 92: 1226-1236.

30. Budak K.Limbal relaxing incisions with cataract surgery. J Cataract RefractSurg 2001 May; 27(5): 715-9.

31. Budak K, Friedman NJ, Koch DD. Limbal relaxing incisions with cataract sur-gery. J Cataract Refract Surg 1998; 24: 503-8.

32. Abrams D. Ophthalmic optics and refraction. En: Duke-Elder SS. Editado porSystem of Ophthalmology. St. Louis,1970, Mosby; 671-74.

33. Rowsey JJ, Fouraker BD. Corneal coupling principles. Int Ophthalmol Clin1996; 36(4): 29-38.

34. Cadarso L, Máiz D. Astigmatismo y facoemulsificación. En: Mendicute J, Ca-darso L, Lorente R, Orbegozo J, Soler JR. Facoemulsificación. Madrid: CF Co-municación, 1999: 141-151.

35. Dell SJ. Limbal relaxing incisions. A better way to correct astigmatism. Re-view of Ophthalmology. Abril, 2001.

36. Mendicute J, Aramberri J, Cadarso L, Ruiz M. Biometría, fórmulas y manejo dela sorpresa refractiva en la cirugía de la catarata. Tecnimedia Editorial SL, 2000.

37. Harto MA, España E, Rodríguez V, Menezo JL. Cirugía del astigmatismo aso-ciado a la cirugía intraocular. En: Menezo JL, Güell JL. Corrección quirúrgi-ca de la alta miopía. Barcelona: Espaxs, 2001: 381-401.

38. Faktorovich EG, Maloney RK, Price FW. Effect of Astigmatic Keratotomy onSpherical Equivalent: Results of the Astigmatism Reduction Clinical Trial. AmJ Ophthalmol 1999; 127: 260-269.


39. Akura J, Matsuura K, Kaneda S, Kadonosono K. Clinical application of full-arc,depth-dependent, astigmatic keratotomy. Cornea 2001 Nov; 20(8): 839-43.

40. Muller-Jensen K, Fischer P, Siepe U. Sutureless corneal cataract surgery. Lim-bal release incisions for correcting astigmatism. Ophthalmologe 1999 Jul;96(7): 432-6.

41. Inoue T, Maeda N, Sasaki K y cols. Factors that influence the surgical effectsof astigmatic keratotomy after cataract surgery. Ophthalmology 2001; 108:1269-74.

42. Thornton SP. Background and theory of corneal relaxing incisions. En GillsJP, Martin RG, Thornton SP Sanders DR. Surgical Treatment of Astigmatism.Thoro fare NJ. SLACK Incorporated, 1994: 1-9.

43. Muller-Jensen K, Fischer P, Siepe U. Limbal relaxing incisions to correct as-tigmatism in clear corneal cataract surgery. J Refract Surg 1999 Sept-Oct;15(5): 586-9.

44. Gills JP. Cataract surgery with a single relaxing incision at the steep meridian.J Cataract Refract Surg 1994; 20: 368-9.

45. Budak K, Friedman NJ, Koch DD. Limbal relaxing incisions with cataract sur-gery. J Cataract Refract Surg 1998 Apr; 24(4): 503-8.

46. Muller-Jensen K, Fischer P, Tan M. Para-limbic relaxing incisions for reduc-tion of astigmatism within the scope of cataract surgery. Klin Monatsbl Au-genheilkd 2000 Nov; 217(5): 257-62.

47. Thornton SP. Theory behind corneal relaxing incisions/Thornton nomogram.En: Gills JP, Martin RG, Sanders DR. Sutureless Cataract Surgery. Thorofare,NJ. SLACK Incorporated, 1992: 123-43.

48. Budak K, Yilmaz G, Aslan BS, Duman S. Limbal relaxing incisions in congeni-tal astigmatism: 6 month follow-up. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 715-9.

49. Tejedor J, Murube J. Choosing the location of corneal incision based on pre-existing astigmatism in phacoemulsification. Am J Ophthalmol 2005 May;139(5): 767-76.

50. Wallace RB. On-axis cataract incisions: where is the axis? 1995 ASCRSSymposium of Cataract, IOL and Refractive Surgery «Best Papers of Ses-sions». 1995; 67-72.

51. Khng C, Fine IH, Packer M, Hoffman RS. Improved precision with the milli-meter caliper for limbal relaxing incisions. J Cataract Refract Surg 2005 Aug;31(8): 1671-2.

52. Chu YR, Hardten DR, Lindstrom RL. Concepts in astigmatic Keratotomy. En:Brightbill FS. Corneal Surgery. Theory, Technique, & Tissue. 3.ª ed. Mosby:St.Louis, 1999: 650-655.

53. Cristóbal Bescós JA. Incisiones corneales relajantes asociadas. En: Fernán-dez-Vega L y cols. Facoemulsificación y emetropía. Editado por la SociedadEspañola de Cirugía Ocular Implanto-Refractiva. Monografía S.E.C.O.I.R.,2001: 87-104.

54. Kaufmann C, Peter J, Ooi K, Phipps S, Cooper P, Goggin M. The Queen Eli-sabeth Astigmatism Study Group. Limbal relaxing incisions versus on-axis in-cisions to reduce corneal astigmatism at the time of cataract surgery. J Cata-ract Refract Surg 2005; 31: 2261-5.

55. Gills JP, Wallace RB, Miller K, Friedlander M, McFarland M, Zhang X, Gra-net NS. Reducing pre-existing astigmatism with limbal relaxing incisions. En:Gills JP. A complet surgical guide for correcting astigmatism. Thorofare, NJ.SLACK Incorporated, 2003: 99-119.

56. Bayramlar H, Daglioglu MC, Borazan M. Limbal relaxing incisions for pri-mary mixed astigmatism and mixed astigmatism after cataract surgery. J Ca-taract Refract Surg 2003; 29: 723-8.

57. Hardten DR, Chu YR, Lindstrom L. Astigmatic Keratotomy: Techniques, Com-plications, and results. En: Brightbill FS. Corneal Surgery. Theory, Technique,& Tissue. 3.ª ed. Mosby: St. Louis, 1999: 655-662.


capÍtulo 15 cirugía incisional. incisiones relajantes limbares

Documents