Revista de Investigación Clínica / Vol. 59, Núm. 4 / Julio-Agosto, 2007 / pp 239-245

Microbiología de las infecciones urinariasen pacientes ambulatorios. Opciones terapéuticas

en tiempos de alta resistencia a los antibióticosVirginia Arreguín,* Margarita Cebada,* Jesús I. Simón,*

José Sifuentes-Osornio,** Miriam Bobadilla-del Valle,** Alejandro E. Macías**,***

* Laboratorio Clínico. Centro Médico ABC.** Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.

*** Facultad de Medicina de León, Universidad de Guanajuato.

ARTÍCULO ORIGINAL

Microbiology of urinary tractinfections in ambulatory patients.Therapeutic options in times ofhigh antibiotic resistance

ABSTRACT

Objective. To determine the antibiotic resistance of urinarypathogens in ambulatory patients from Mexico City, in orderto infer therapeutic options in environments of high resis-tance. Methods. Cross sectional survey performed betweenJuly 2006, and January 2007, in patients ≥ 3 year-old from aprivate institution. Cultured organisms were identified witha commercial biochemical system. For common antibiotics,susceptibility was performed by broth microdilution with acommercial system; for fosfomycin tromethamine, the diskdiffusion test was performed. Results. From 1685 urinespecimens, 257 (15.3%) yielded a positive culture; 215 (83.7%)from women and 42 (16.3%) from men. Global resistance wasthe following: ampicillin, 68.4%; co-amoxiclav, 19.5%; ciproflox-acin, 36.3%; cephalothin, 64.7%; ceftriaxone, 12.2%; cefuroxime,18.7%; nitrofurantoin, 19%; trimethoprim-sulphamethoxazol,53.4%; gentamicin, 18.9%; and fosfomycin tromethamine, 0.8%.Escherichia coli was the main pathogen, with 203 (79%) isola-tions; its specific resistance was similar to the global one, andits production of extended-spectrum beta-lactamases (ESBLs)was 9.4%. Conclusions. The high resistance rate found isalarming; we have few options for the initial treatment of uri-nary tract infections in ambulatory patients. To control theproblem, health authorities must regulate the indiscriminateuse of antibiotics.

Key words. Resistance. Antibiotics. Urinary tract infection.Treatment. Bacteriuria.

RESUMEN

Objetivo. Determinar la resistencia de uropatógenos de pa-cientes ambulatorios de la Ciudad de México, para inferir lasopciones terapéuticas de manejo inicial en condiciones de altaresistencia. Métodos. Encuesta transversal descriptiva entrejulio de 2006 y enero de 2007, en pacientes de una instituciónprivada, con edades ≥ de tres años. La identificación y sensibili-dad de los microorganismos se efectuó en un sistema automati-zado, excepto para la sensibilidad a fosfomicina trometamina,que se efectuó por difusión en placa. Resultados. De 1,685especímenes de orina recibidos, la muestra final fue de 257(15.3%) cultivos positivos, de 215 (83.7%) mujeres y 42 (16.3%)hombres. La resistencia global fue la siguiente: ampicilina,68.4%; amoxicilina-ácido clavulánico, 19.5%; ciprofloxacina, 36.3%;cefalotina, 64.7%; ceftriaxona, 12.2%; cefuroxima, 18.7%; ni-trofurantoína, 19%; trimetoprim-sulfametoxazol, 53.4%; gen-tamicina, 18.9%; y fosfomicina trometamina, 0.8%. Elmicroorganismo más frecuente fue Escherichia coli, con 203(79%) aislamientos; la resistencia específica de esta especie fuesemejante a la global y su producción de betalactamasas de es-pectro extendido fue de 9.4%. Conclusiones. La tasa de resis-tencia es alarmante y contamos con pocas opciones para eltratamiento empírico de las IVU de la comunidad; es necesarioque las autoridades de salud regulen el uso indiscriminado deantibióticos.

Palabras clave. Resistencia. Antibióticos. Infección urinaria.Tratamiento. Bacteriuria.

Arreguín V, et al. Microbiología de las infecciones urinarias en pacientes ambulatorios. Rev Invest Clin 2007; 59 (4): 239-245240

ANTECEDENTES

Las infecciones de vías urinarias (IVU) por bacte-rias son las más comunes en los pacientes ambulato-rios. Predominan en mujeres y en su mayoría soncausadas por Escherichia coli.1 Hasta hace algunasdécadas, el manejo de las IVU en estos pacientes erasencillo, pues se contaba con varias opciones tera-péuticas eficaces por vía oral. Sin embargo, cuandoexisten tasas altas de resistencia, se vuelve difícil laselección empírica de un antibiótico antes de contarcon un resultado de cultivo y sensibilidad a los anti-bióticos. La resistencia a los antibióticos de los mi-croorganismos causales de IVU de pacientesambulatorios es un buen centinela de la resistenciaen la comunidad; Le y Miller sugieren que un puntocrítico de la relación costo-beneficio en IVU se alcan-za cuando el porcentaje de E. coli resistente a tri-metoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ) supera 20%.2

La resistencia a los antimicrobianos en la comu-nidad muestra un patrón relacionado con la geogra-fía política mundial. Los niveles de resistencia sontan grandes que la mayoría de los autores lo consi-deran como un problema de salud pública, particu-larmente en países en vías de desarrollo.3-7 Seconocen varias causas del incremento en las resis-tencia, tales como:

1. Prescripción y venta indiscriminada de antibióti-cos para uso humano y animal.

2. Resistencia cruzada entre antibióticos del mismogrupo, e incluso, de grupos diferentes.

3. Hospitalización reciente.4. IVU recurrentes y multitratadas.5. Viajes a países con tasas de resistencia elevadas,

debido a la colonización fecal.8,9

El objetivo del presente estudio fue determinar laresistencia de uropatógenos aislados en un grupo depacientes ambulatorios de una institución médicaprivada de la Ciudad de México para inferir las op-ciones terapéuticas de manejo inicial en condicionesde alta resistencia, así como para comparar nues-tras tasas contra las informadas recientemente en laliteratura médica.

MATERIAL Y MÉTODOS

Realizamos una encuesta transversal descriptiva,en el Centro Médico ABC de la Ciudad de México,entre julio de 2006 y enero de 2007. Incluimos espe-címenes de orina de chorro medio de pacientesambulatorios con edades iguales o mayores de tres

años. No incluimos muestras de pacientes que hu-bieran estado hospitalizados durante los 30 días pre-vios o que fueran portadores de sonda urinaria; enpacientes con cultivos repetidos, incluimos sólo elprimero. Excluimos del análisis, las levaduras y losprobables contaminantes de las especies de Difteroi-des, Streptococcus viridans, y estafilococo coagulasanegativa (con excepción de Staphylococcus saprophy-ticus);10 consideramos como cultivo positivo aque-llos que tuvieran desarrollo monomicrobiano igual omayor de 100,000 unidades formadoras de colonias(UFC)/mL.

Procedimientos microbiológicos

La identificación de los microorganismos se efec-tuó por biotipos en el panel de pruebas bioquímicasdel sistema comercializado Microscan® (Dade Be-hreing, Sacramento CA., EUA), además de la adi-ción de pruebas bioquímicas convencionales en casosparticulares. Las pruebas de sensibilidad se efectua-ron por microdilución en el mismo sistema siguiendolas instrucciones del fabricante. Se utilizó la tarjetaCombo 6® para los bacilos gramnegativos, proban-do: amikacina, amoxicilina-ácido clavulánico, ampi-cilina-sulbactam, ampicilina, cefazolina, ceftazidima,ceftriaxona, cefuroxima, cefalotina, ciprofloxacina,gentamicina, lomefloxacina, nitrofurantoína, nor-floxacina, ofloxacina, piperacilina, SMZ, tetraciclina,tobramicina, TMP-SMZ y TMP. Para las enterobac-terias, el sistema comercializado informó la produc-ción presunta o definitiva de betalactamasas deespectro extendido (BLEEs). Para Pseudomonasaeruginosa se excluyeron los antibióticos betalactá-micos sin actividad para este microorganismo, asícomo tetraciclina y sulfas. Para los enterococos seutilizó la tarjeta Combo 12®, que incluye los si-guientes antibióticos: ampicilina, ciprofloxacina, es-treptomicina sinérgica, gentamicina sinérgica,nitrofurantoína, norfloxacina, penicilina, rifampici-na, tetraciclina y vancomicina.

La sensibilidad a fosfomicina trometamina se efec-tuó por el método de difusión en placa, de acuerdocon las especificaciones del CLSI (Clinical and Labo-ratory Standards Institute) utilizando sensidiscos de200 µg (Oxoid®; Basingstoke, Hampshire, Inglate-rra).11 La interpretación fue: halo de inhibición de ≥16 mm, sensible; de 13 a 15 mm, intermedio; y ≤ 12mm resistente. Los halos de inhibición equivalen ala concentración inhibitoria mínima (CIM) de ≤ 128y ≥ 256 µg/mL para cepas sensibles y resistentes,respectivamente.12 La producción de BLEEs se con-firmó por la técnica de difusión en placa de agar, de

241Arreguín V, et al. Microbiología de las infecciones urinarias en pacientes ambulatorios. Rev Invest Clin 2007; 59 (4): 239-245

acuerdo con las especificaciones del CLSI, utilizandosensidiscos de cefotaxima y ceftazidima, tanto soloscomo adicionados con ácido clavulánico (BD-BBL®;Sparks, Maryland, EUA).

Procedimientos de control de calidad

Los procedimientos de control de calidad para lasensibilidad en placa se efectuaron de acuerdo conlas indicaciones del CLSI.11 En cada lote de pruebasse incluyeron las cepas control ATCC E. coli 25922 yStaphylococcus aureus 25923.13

Análisis

La resistencia de las cepas se expresó en propor-ciones porcentuales con intervalos de confianza de95%, de acuerdo con 1.96 errores estándar superio-res e inferiores a la proporción. Para la realizaciónde una tabla comparativa de resistencias de E. colien diversos países consultamos las referencias publi-cadas desde el año 2000 a la actualidad, obtenidas debúsquedas de artículos de IVU en la comunidad en-listados en Medline, Index Medicus® e Imbiomed®.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio se recibieron 1,685especímenes de orina de pacientes que cumplieronlos criterios de inclusión. De ellos, 384 (22.8%) tu-vieron cultivos positivos, de los cuales se excluyeron127 por las siguientes causas: 38, desarrollo no sig-nificativo; 84, desarrollo de más de una morfología;cuatro, desarrollo de levaduras; y uno, desarrollo de

probable contaminante. De este modo, la muestra fi-nal se conformó de 257 (15.3%) aislados. De los 257pacientes, 215 (83.7%) fueron mujeres; de ellas, 15(7%) se encontraban en el grupo de tres a 14 años deedad, 138 (64.2%) en el de 15 a 65 años, y 62(28.8%) en el de más de 65 años. De los 42 hombres,18 (42.9%) se encontraban en el grupo de 15 a 65años de edad y 24 (57.1%) en el de más de 65 años.En el cuadro 1 se muestra la frecuencia de losmicroorganismos aislados, en donde se observa queE. coli fue el microorganismo más frecuente, con203 (79%) aislamientos.

El cuadro 2 muestra la resistencia a los antimi-crobianos estudiados y su eventual utilidad clínica apriori de la identificación bacteriana. Encontramossólo dos cepas resistentes a fosfomicina trometrami-na: una de E. coli y una de Klebsiella pneumoniae.

El cuadro 3 muestra la resistencia de cepas no-E.coli contra antibióticos seleccionados. Amikacina, ci-profloxacina, gentamicina y tobramicina fueron efi-caces contra el 100% de las siguientes cepas: Proteusmirabilis, K. pneumoniae, Citrobacter koseri, Ente-robacter aerogenes, E. cloacae y Morganella morga-nii. Además, todas las cepas de P. mirabilis fueronsensibles a amoxicilina-ácido clavulánico, ampicili-na-sulbactam y cefalosporinas. Las cepas de K.pneumoniae fueron sensibles a amoxicilina-ácidoclavulánico, cefazolina, ceftazidima y ceftriaxona.Las cepas de C. koseri fueron sensibles a amoxicili-na-ácido clavulánico, ampicilina-sulbactam, cefazoli-na, ceftazidima, ceftriaxona y TMP-SMZ. Las cepasde E. aerogenes fueron sensibles a ceftazidima, cef-triaxona, cefuroxima, piperacilina, tetraciclina yTMP/SMZ. Las cepas de P. aeruginosa fueron sensi-bles en las siguientes proporciones: piperacilina88.9%; amikacina, ceftazidima y tobramicina 77.8%;norfloxacina y gentamicina 66.7%; ciprofloxacina yofloxacina 55.6%; lomefloxacina 44.4% y; ceftriaxo-na 11.1%. Las cepas de C. freundii complex fueronsensibles a nitrofurantoína y amikacina. Todas lascepas de Enterococcus faecalis fueron sensibles aampicilina, nitrofurantoína y penicilina. Las cepasde E. faecium fueron sensibles a gentamicina sinér-gica y vancomicina. Las cepas de S. saprophyticusfueron sensibles a TMP-SMZ, nitrofurantoína, ci-profloxacina, norfloxacina, rifampicina, gentamicinay vancomicina.

En el cuadro 4 se compara la resistencia a losantibióticos más utilizados para E. coli en IVU de lacomunidad en estudios de países industrializados,contra la de países en desarrollo; se consideraron losporcentajes de resistencia con la suma de las cepas in-termedias y resistentes informadas en cada estudio.

Cuadro 1. Frecuencia de los aislados clínicos en 257 urocultivos de pa-cientes ambulatorios.

Microorganismo n %

Escherichia coli 203 79Proteus mirabilis 13 5Pseudomonas aeruginosa 9 3.5Klebsiella pneumoniae 7 2.7Citrobacter freundii complex 4 1.5Citrobacter koseri 3 1.2Enterobacter aerogenes 2 0.8Enterobacter cloacae 1 0.4Morganella morganii 1 0.4Enterococcus faecalis 10 3.9Enterococcus faecium 2 0.8Staphylococcus saprophyticus 2 0.8

Total 257 100

Arreguín V, et al. Microbiología de las infecciones urinarias en pacientes ambulatorios. Rev Invest Clin 2007; 59 (4): 239-245242

Cuadro 2. Proporción de resistencia de los aislados clínicos de infecciones urinarias de pacientes ambulatorios.

Antibiótico Cepas resistentes n /total* % IC (95%)

Ampicilina 169/247 68.4 62.2 - 73.8Tetraciclina 166/249 66.7 60.8 - 72.5Sulfametoxazol 152/234 65 58.9 - 71.1Cefalotina 152/235 64.7 58.6 - 70.8Ampicilina-sulbactam 149/234 63.7 57.5 - 69.8Piperacilina 154/244 63.1 57.1 - 69.2Trimetoprim 129/234 55.1 48.8 - 61.5Trimetoprim-sulfametoxazol 126/236 53.4 47 - 59.8Lomefloxacina 94/243 38.7 32.6 - 44.8Ofloxacina 90/243 37 31 - 43.1Ciprofloxacina 93/256 36.3 30.4 - 42.2Norfloxacina 92/256 35.9 30.1 - 41.8Tobramicina 60/242 24.8 19.4 - 30.2Cefazolina 50/235 21.3 16.1 - 26.5Amoxicilina-ácido clavulánico 46/236 19.5 14.4 - 24.5Nitrofurantoína 47/248 19 14.1 - 23.8Gentamicina 46/244 18.9 13.9 - 23.8Cefuroxima 44/235 18.7 13.7 - 23.7Ceftriaxona 30/245 12.2 8.1 - 16.3Ceftazidima 27/243 11.1 7.2 - 15.1Amikacina 8/224 3.6 1.1 - 6.0Fosfomicina trometamina 2/257 0.8 0 - 1.9

*Los denominadores son diferentes porque algunos antibióticos no tienen actividad intrínseca frente a especies determinadas.

Cuadro 3. Porcentaje de resistencia a antibióticos seleccionados de especies no-Escherichia coli en aislamientos urinarios de pacientes ambulatorios.

Antibiótico*

Microorganismo n AMP AMC CIP CEF CFT CFX NIT T-S FOS GEN

Proteus mirabilis 13 23.1 0 0 0 0 0 100 7.7 0 0Pseudomonas aeruginosa 9 - - 44.4 - 88.9 - - - 0 33Klebsiella pneumoniae 7 100 0 0 14.3 0 0 85.7 14 14.3 0Citrobacter freundii complex 4 100 100 75 100 25 75 0 100 0 75Citrobacter koseri 3 100 0 0 33.3 0 33.3 66.6 0 0 0Enterobacter aerogenes 2 100 100 0 100 0 0 100 0 0 0Enterobacter cloacae 1 100 100 0 100 100 100 100 0 0 0Morganella morganii 1 100 100 0 100 0 100 100 0 0 0Enterococcus faecalis 10 0 - 20 - - - 0 - 0 -Enterococcus faecium 2 100 - 100 - - - 50 - 0 -Staphylococcus saprophyticus 2 100 100 0 100 - - 0 0 0 0

AMP: ampicilina. AMC: amoxicilina-ácido clavulánico. CIP: ciprofloxacina. CEF: cefalotina. CFT: ceftriaxona. CFX: cefuroxima. NIT: nitrofurantoína. T-S:trimetoprim-sulfametoxazol. FOS: fosfomicina trometamina. GEN: gentamicina.

El equipo comercial automatizado informó la pro-ducción presunta de BLEEs en 13 cepas de E. coli ydefinitiva en 13 adicionales; la prueba en agar con-firmó la presencia de BLEEs en ocho (61.5%) y 11(84.6%) de ellas, respectivamente. De este modo, elglobal de cepas confirmadas productoras de BLEEs

fue de 19, para un porcentaje de 7.4 (19/257). Consi-derando exclusivamente los aislamientos de E. coli,el porcentaje de producción de BLEEs fue de 9.4 (19/203). El equipo comercial no detectó producción deBLEEs para el resto de las enterobacterias ni paralas cepas que resultaron resistentes a fosfomicina.

243Arreguín V, et al. Microbiología de las infecciones urinarias en pacientes ambulatorios. Rev Invest Clin 2007; 59 (4): 239-245

DISCUSIÓN

Nuestros resultados muestran que la resistenciaa los antimicrobianos en infecciones comunitarias esun problema de salud pública. Como se observa en elcuadro 4, el problema de resistencia es particular-mente grave en los países en vías de desarrollo, e in-cluso dentro de este subgrupo, México tiene algunasde las tasas más altas de resistencia.

La baja resistencia a la fosfomicina trometaminanos señala cómo un antibiótico que ha sido poco uti-lizado mantiene intacta su actividad in vitro y puedeconsiderarse como un antibiótico de primera línea;de hecho, ya se ha recomendado como alternativa enel tratamiento de IVU en otros estudios.31-35 Éste esun ejemplo de cómo el cuidado de los antimicrobia-nos conserva su actividad; en Japón, donde el TMP-SMZ se usa poco para el manejo de las IVU, su

resistencia en la comunidad es menor de 5%.36 Pordesgracia, en varios países el uso indiscriminado deantibióticos en la comunidad se combina con pobreinfraestructura de laboratorios con la calidad sufi-ciente para detectar confiablemente la susceptibilidadde los aislados clínicos.

Alrededor de 10% de las cepas de E. coli del pre-sente estudio mostraron producción de BLEEs. Pues-to que la producción de BLEEs por uropatógenoscomunitarios se considera un problema emergente,37

nuestro dato es preocupante. Llama la atención queel equipo automatizado no detectara BLEEs en ente-robacterias diferentes a la E. coli; es probable que di-cha producción haya escapado a la detección, almenos para algunas cepas de K. pneumoniae.38 Es ne-cesario elaborar estudios adicionales a este respecto.

Debemos señalar dos limitaciones de nuestro es-tudio. En primer lugar, la muestra estudiada proce-

Cuadro 4. Estudios recientes de aislamientos de Escherichia coli en infecciones de vías urinarias de pacientes ambulatorios. Porcentajes de resistenciaa los antibióticos más utilizados.

Desarrollo económico País n Antibiótico*Autor (referencia) (% resistencia)

AMP AMC CIP CEF CFX NIT T/S FOS GEN

IndustrializadoGoldstein FW, et al. 2000 (14) Francia 865 ND 36.7 1.7 33.2 22.4 ND 21.8 0.9 1.6Goettsch W, et al. 2000 (15) Holanda 91669 ND ND ND ND ND 5.1 ND ND NDOlafsson M, et al. 2000 (16) Islandia 431 36 9 ND ND 45.5 ND 1.4 ND ND NDKerrn MB, et al. 2002 (17) Dinamarca 59 20 ND ND ND ND 0 22 ND NDKahlmeter, et al. 2003 (18) Europeos 2093 29.8 3.4 2.3 ND ND 1.2 14.1 0.7 1Farrell DJ, et al.2003 (19) ** Reino Unido 568 ND 20.4 1.1 ND 29.6 3.5 ND ND 0.4Jureen R, et al. 2003 (20) Noruega 153 29 ND 1 ND ND 1 9 ND NDLorente JA, et al. 2005 (21) España 6062 61.8 10.5 29.1 ND 5.6 7.1 31.2 0 9 NDSalas CM, et al. 2006 (22) España 6450 53.4 10.8 ND ND ND 2.2 27.5 ND NDKurutepe S, et al. 2005 (23) ** Turquía 880 55.3 23.8 19.7 ND 7.5 7.1 42 ND 15.1Zhanel GG, et al..2000 (24) Canadá 1681 41 ND 1.2 ND ND 0.1 18.9 ND NDGupta K, et al. 2001 (5) ** EUA 63196 36.7 ND 2 ND ND 2 17.1 ND NDKarlowsky JA, et al. 2002 (25) ** EUA 286,187 37.7 ND 1.84 ND ND 1.34 16.6 ND NDTotal 13 460294 38 2 11 9 2.3 37.3 9.2 2.3 17.2 0.8 3.6

En desarrolloHryniewicz K, et al. 2001 (26) Polonia 330 45.5 3.6 3.9 ND ND 8.8 19.1 3.3 1.8Stratchounski LS, et al. 2006 (27) Rusia 391 37.1 5.6 4.5 ND 3.6 4.3 21 ND NDAl-Ali SM, et al. 2005 (28) Kuwait 520 60.6 26 7.5 18.7 ND 2.9 46.2 ND 3.5Dromigny JA, et al. 2005 (8) Senegal 398 73.6 57.5 ND 48.2 ND ND 67.8 ND 6.8Pedreira W, et al. 2003 (29) ** Uruguay 41 65.8 ND ND 7.31 ND 0 19.5 0 NDBiswas D, et al. 2006 (30) India 354 63.6 ND 35.1 ND ND 9.3 40.7 ND 27.2Andrade SS, et al. 2006 (3) Latinoamérica 403 53.8 16.4 22.6 ND 23.6 6 9 40.4 ND 9.9Presente estudio 2007 México 203 70 9 18 2 40.9 69.5 18.7 9 9 59.1 0.5 19.7Total 8 2640 57.4 22.3 16.7 37.3 14.8 6.3 41.3 2.1 10.3

* ND: No determinado. ** Se calculó la media de los años estudiados.AMP: ampicilina. AMC: amoxicilina-ácido clavulánico. CIP: ciprofloxacina. CEF: cefalotina. CFT: ceftriaxona. CFX: cefuroxima. NIT: nitrofurantoína. T-S: trimetoprim-sulfametoxazol. FOS: fosfomicina trometamina. GEN: gentamicina.

Arreguín V, et al. Microbiología de las infecciones urinarias en pacientes ambulatorios. Rev Invest Clin 2007; 59 (4): 239-245244

de de una sola institución; sin embargo, tenemosconfianza que es representativa de la poblaciónmexicana de áreas urbanas, pues nuestros resulta-dos concuerdan con estudios recientes de resistenciaen México.4 En segundo lugar, contamos con infor-mación clínica limitada, lo que nos impide definirque todos nuestros pacientes tuvieran IVU y no sólobacteriuria sin impacto clínico; sin embargo, la pro-porción de los aislamientos sugiere su significanciaclínica, toda vez que corresponde con la informadaen la literatura.

En conclusión, si los especímenes analizados eneste trabajo son, como creemos, una muestra re-presentativa del problema en México y en paísesen vías de desarrollo, la tasa de resistencia esalarmante y contamos con pocos antimicrobianospara el tratamiento empírico de las IVU no com-plicadas de la comunidad. Para controlar el pro-blema, las autoridades de salud deben dar pasossignificativos, tales como establecer un sistema devigilancia para la detección de resistencias, asegu-rar que se exija una receta para la venta de losantibióticos y limitar su uso indiscriminado en ve-terinaria.

REFERENCIAS

1. Ochoa SC, Eiros BJM, Pérez MC, Inglada GL y grupo de estu-dio de los tratamientos antibióticos. Etiología de las infeccionesdel tracto urinario y sensibilidad de los uropatógenos a los an-timicrobianos. Rev Esp Quimioterap 2005; 18: 124-35.

2. Le TP, Miller LG. Empirical therapy for uncomplicated urina-ry tract infections in an era of increasing antimicrobial resistan-ce: a decision and cost analisis. Clin Infect Dis 2001; 33:615-21.

3. Andrade SS, Sader HS, Jones RN, Pereira AS, Pignatari ACC,Gales AC. Increased resistance to first-line agents among bacte-rial pathogens isolated from urinary tract infections in LatinAmerica: time for local guidelines? Mem Inst Oswaldo Cruz2006; 101: 741-8.

4. Sifuentes-Osornio J, Donis-Hernandez J, Arredondo-Garcia JL,Escalante-Ramirez O, Macias A, Muñoz JM, et al. Report onbacterial resistance: pilot study of six mexican centers. In: Sal-vatierra-Gonzalez R, Benguigui Y. Antimicrobial resistance inthe Americas: Magnitude and containment of the problem.Washington, D.C.: Pan American Health Organization; 2000, p.158-62.

5. Gupta K, Sahm DF, Mayfield D, Stamm WE. Antimicrobial re-sistance among uropathogens that cause community-acquiredurinary tract infections in women: a nationwide analysis. ClinInfect Dis 2001; 33: 89-94.

6. Gupta K, Hooton TM, Stamm WE. Increasing antimicrobial re-sistance and the management of uncomplicated community-ac-quired urinary tract infections. Ann Intern Med 2001; 135:41-50.

7. Kahlmeter G, Menday P. Cross-resistance and associated resis-tance in 2478 Escherichia coli isolates the pan-european ECO-SENS project surveying the antimicrobial susceptibility ofpathogens from uncomplicated urinary tract infections. J Anti-microb Chemother 2003; 52: 128-31.

8. Dromigny JA, Nabeth P, Juergens-Behr A, Perrier-Gros-Claude JD. Risk factors for antibiotic-resistant Escherichiacoli isolated from community-acquired urinary tract infec-tions in Dakar, Senegal. J Antimicrob Chemother 2005; 56:236-9.

9. Murray BE, Mathewson JJ, DuPont HL, Ericsson CD, RevesRR. Emergence of resistant fecal Escherichia coli in travelersnot taking prophylactic antimicrobial agents. AntimicrobAgents Chemother 1990; 34: 515-8.

10. Isenberg HD, Clarke LM, Della-Latta P, Denys GA, Garcia LS,Hazen KC, et al. Essential procedures for clinical microbiolo-gy. Washington, DC: ASM Press; 1998.

11. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance stan-dards for antimicrobial susceptibility testing: Fifteenth Interna-tional Supplement. M2-A8. 2005; 25: 11-58.

12. Barry AL, Fuchs PC. In vitro susceptibility testing procedurefor fosfomycin tromethamine. Antimicrob Agents Chemother1991; 35: 1235-8.

13. Fuchs PC, Barry AL, Brown SD. Susceptibility testing qualitycontrol studies with fosfomycin tromethamine. Eur J Clin Mi-crobiol Infect Dis 1997; 16: 538-40.

14. Goldstein FW, and the multicentre study group. Antibiotic sus-ceptibility of bacterial strains isolated from patients with com-munity-acquired urinary tract infections in France. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis 2000; 19: 112-7.

15. Goettsch W, Pelt WV, Nagelkerke N, Hendrix MGR, BuitingAGM, Petit PL, et al. Increasing resistance to fluoroquinolonesin Escherichia coli from urinary tract infections in The Nether-lands. J Antimicrob Chemoter 2000; 46: 223-8.

16. Olafsson M, Kristinsson KG, Sigurdsson JA. Urinary tract in-fections, antibiotic resistance and sales of antimicrobial drugs.An observational study of uncomplicated urinary tract infec-tions in Icelandic women. Scand J Prim Health Care 2000; 18:35-8.

17. Kerrn MB, Klemmensen T, Frimodt-M?ller, Espersen F. Sus-ceptibility of Danish Escherichia coli strains isolated from uri-nary tract infections and bacteraemia, and distribution of sulgenes conferring sulphonamide resistance. J Antimicrob Che-moter 2002; 50: 513-6.

18. Kahlmeter G, Menday P, Cars O. Non-hospital antimicrobialusage and resistance in community-acquired Escherichia coliurinary tract infection. J Antimicrob Chemother 2003; 52:1005-10.

19. Farrell DJ, Morrissey I, De Rubeis D, Robbins M, FelminghamD. A UK multicentre study of the antimicrobial susceptibilityof bacterial pathogens causing urinary tract infection. J Infect2003; 46: 94-100.

20. Jureen R, Digranes A, Baerheim A. [Urinary tract pathogens inuncomplicated lower urinary tract infections in women inNorway]. Tidsskr Nor Laegeforen 2003; 123: 2021-2. [Articlein Norwegian].

21. Lorente GJA, Placer SJ, Salvadó CM, Segura AC, Gelabert-MasA. Evolución de la resistencia antibiótica en las infeccionesurinarias adquiridas en la comunidad. Rev Clin Esp 2005; 205:259-64.

22. Salas CM, Gil-Setas A, Mazón A. Etiología y sensibilidad anti-biótica de las infecciones extrahospitalarias más frecuentes. AnSist Sanit Navar 2006; 29: 27-36.

23. Kurutepe S, Surucuoglu S, Sezgin C, Gazi H, Gulay M, Oz-bakkaloglu B. Increasing antimicrobial resistance in Escheri-chia coli isolates from community-acquired urinary tractinfections during 1998-2003 in Manisa, Turkey. Jpn J InfectDis 2005; 58: 159-61.

24. Zhanel GG, Karlowsky JA, Harding GKM, Carrie A, Mazzulli T,et al. A Canadian national surveillance study of urinary tract isola-tes from outpatients: comparison of the activities of trimethoprim-

245Arreguín V, et al. Microbiología de las infecciones urinarias en pacientes ambulatorios. Rev Invest Clin 2007; 59 (4): 239-245

sulfametoxazole, ampicillin, mecillinam, nitrofurantoin, and ci-profoloxacin. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 1089-92.

25. Karlowsky JA, Kelly LJ, Thornsberry C, Jones ME, Sahm DF.Trends in antimicrobial resistance among urinary tract infec-tion isolates of Escherichia coli from female outpatients in theUnited States. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 2540-5.

26. Hryniewicz K, Szczypa K, Sulikowska A, Jankowski K, Betle-jewska K, Hryniewicz W. Antibiotic susceptibility of bacterialstrains isolated from urinary tract infections in Poland. J Anti-microb Chemother 2001; 47: 773-80.

27. Stratchounski LS, Rafalski VV. Antimicrobial susceptibility ofpathogens isolated from adult patients with uncomplicatedcommunity-acquired urinary tract infections in the Russian Fe-deration: two multicentre studies, UTIAP-1 and UTIAP-2. Int JAntimicrob Agents 2006; 28(Supp. 1): S4-S9.

28. Al-Ali SM, Al-Hamdan AS, Al-Jarki FA, Al-Faraj JMK, Al-Musalem SS. Antimicrobial resistance pattern in urinary tractpathogens and its impact on empirical therapy in general prac-tice. Kuwait Medical Journal 2005; 37: 22-7.

29. Pedreira W, Anzalone L, Álvez M, Cafferatta A. Fosfomicinatrometamol. Una opción terapéutica válida en infecciones uri-narias bajas. Rev Med Uruguay 2003; 19: 107-16.

30. Biswas D, Gupta P, Prasad R, Singh V, Arya M, Kumar A.Choice of antibiotic for empirical therapy of acute cystitis in asetting of high antimicrobial resistance. Indian J Med Sci2006; 60: 53-8.

31 . Gobernado M. Fosfomicina. Rev Esp Quimioter 2003; 16:15-40.

32. Patel SS, Balfour JA, Bryson HM. Fosfomycin tromethamine. Areview of its antibacterial activity, pharmacokinetic propertiesand therapeutic efficacy as a single-dose oral treatment for acuteuncomplicated lower urinary tract infections. Drugs1997; 53:637-56.

33. Sánchez-Merino JM, Guillán MC, Fuster FC, López MR, Jimé-nez RM, García AJ. Sensibilidad microbiana de Escherichiacoli en bacteriurias en el área sanitaria del bienio en el año2003. Actas Urol Esp 2004; 28: 588-93.

34. Bretones Alcaraz JJ, Pino y Pino MD, Morales Torres M, Vi-vas-Pérez JJA, Molina Aparicio MJ, Garófano DV. Estudio ob-servacional de los urocultivos y antibiogramas realizadosambulatoriamente en un área de salud. Medifam 2002; 12:436-41.

35. Andreu A, Alós JI, Gobernado M, Marco F, de la Rosa M, Gar-cía-Rodríguez JA, et al. Etiología y sensibilidad a los antimi-crobianos de los uropatógenos causantes de la infecciónurinaria baja adquirida en la comunidad. Estudio nacional mul-ticéntrico. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23: 4-9.

36. Ishihara S, Yokoi S, Masue N, Yamada T, Minamidate Y, Ya-suda M, et al. Urinary tract-derived Escherichia coli resistant toco-trimoxazole in Japan, where the drug is seldom used fortreating acute urinary tract infections. J Antimicrob Chemother2002; 49: 881-2.

37. Pitout JDD, Nordman P, Laupland KB, Poirel L. Emergence ofEnterobacteriaceae producing extended-spectrum ß-lactamases(ESBLs) in the community. J Antimicrob Chemother 2005; 56:52-9.

38. Tzouvelekis LS, Vatopoulos AC, Katsanis G, Tzelepi E. Rarecase of failure by an automated system to detect extended-spectrum ß-lactamase in a cephalosporin-Resistant Klebsiellapnemoniae isolate. J Clin Microbiol 1999; 37: 2388.

Reimpresos:

Dra. Virginia ArreguínCentro Médico ABCSur 136 No. 116Col. Las Américas01120, México, D.F.Tel.: 5230-8121Correo electrónico: vickyarna@yahoo.com

Recibido el 8 de marzo de 2007.Aceptado el 4 de julio de 2007.