CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha………………………

Yo,…………………………………………………………………………identificado

con DNI Nº ………….…………… he sido informado por el Bachiller Alfredo

Torres Cavero de la Escuela Profesional de Estomatología sobre la ejecución

de su estudio, el que tiene objetivo observar la relación entre el estado

nutricional, la ingesta de crabohidratos y el riesgo de caries dental.

El investigador me ha informado de las ventajas y beneficios del procedimiento,

así como sobre la posibilidad de retirar a mi menor cuando así lo decida.

Además, se me ha explicado que los resultados obtenidos serán totalmente

confidenciales y que la ficha de recolección de datos guardará el anonimato de

la identidad de mi menor hijo(a).

Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento para que

mi menor hijo(a) forme parte del presente estudio.

………………………………………..

Firma del padre o apoderado

DNI: _____________________

ASENTIMIENTO POR ESCRITO

YO,………………………………………………….

Declaro que:

1. He leído o me han leído la Hoja de Información y he entendido todo lo que se

dice en ella.

2. Se han resuelto todas las dudas que tenía sobre mi participación en el

estudio.

3. Sé que puedo decidir no participar en este estudio y que no pasa nada.

4. Sé que si decido participar recibiré mensajes de texto durante 15 días

promoviendo la higiene oral.

5. Sé que si tengo alguna duda durante el estudio, puedo preguntar al

investigador las veces que desea conveniente.

6. Sé que si decido retirarme del estudio, lo podré hacer cuando crea

conveniente, sin que eso me perjudique.

7. He decidido participar en el estudio.

Edad del participante: ___________

Sexo del participante: __________________

¿Los padres o tutores han firmado el consentimiento informado? SÍ NO

Ficha Nº _________________

FICHA DE CONSUMO DE CARBOHIDRATOS DURANTE LA SEMANA

ALIMENTO CANTIDAD CARBOHIDRATOS (g)

Ficha Nº _________________

FICHA DE ESTADO NUTRICIONAL

Edad: ___________________ Sexo: ( M ) ( F )

Ingesta de carbohidratos/semana: ________________ g Valor: ( ) Alto( ) Medio( ) Bajo

Talla: ____________ cm

Peso: ____________ Kg

IMC: ______________ Valor: ( ) Bajo peso( ) Normal( ) Sobrepeso( ) Obeso

Ficha Nº _________________

FICHA DE HALLAZGO CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO

ODONTOGRAMA

CPOd/ceod: Cariados: __________

Perdidos: __________ Valor final: _________ dientes

Obturados: _________

Riesgo de caries (CAT): Alto Medio Bajo

INDICE DE HIGIENE ORAL

Pieza dental 5.5 6.1 6.5 7.5 8.1 8.5 TOTAL

Valor placa

Estado de higiene oral: Bueno Regular Malo

Ficha Nº _________________

HERRAMIENTA PARA LA EVALUACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO

Indicadores de riesgo: Alto Moderado Bajo

El niño tiene necesidades de cuidado de salud especial sobre todo alguna que afecta la coordinación motora o la cooperación: Si No

El niño tiene alguna condición de salud que afecta la saliva: Si No

Asistencia al odontólogo (frecuencia de visita): Ninguna Irregular Regular

El niño tiene caries: Si No

Tiempo transcurrido desde la última lesión de caries: <12 meses 12 a 24 meses >24 meses

El niño usa aparatos ortodónticos o bucales de otro tipo: Sí No

Los padres o hermanos del niño tienen caries: Si No

Estatus socio-económico de los padres: Bajo Medio Alto

Exposición diaria a azucares y/o alimentos criogénicos entre comidas: >3 1 a 2 Solo con los alimentos

Número de veces por día en que los dientes y encías son cepillados: <1 1 2-3

Exposición a flúor: No usa pasta dental fluorada y no toma suplementos de flúor Usa pasta dental fluorada y no toma suplementos de flúor

Usa pasta dental fluorada y toma suplementos de flúor

EVALUACION CLINICA

Placa dental visible: Presente Ausente

Gingivitis: Presente Ausente

Áreas de desmineralización de esmalte: 1 ó más 1 Ninguna

Defectos en el esmalte, fosas y fisuras profundas: Presente Ausente

EVALUACION PROFESIONAL SUPLEMENTARIA

Evidencia radiográfica de caries de esmalte: Presente Ausente

Niveles de Estreptococos Mutans o Lactobacilos: Presente Moderado Bajo