impacto de la detección precoz en primer episodio …“puerta giratoria”, (repetidas recaídas)...

Impacto de la Detección Precoz

en Primer Episodio Psicótico

Dra. Verónica Larach Walters

Universidad Andrés Bello

6 de Octubre, 2011

Hay dos preguntas fundamentales respecto a las intervenciones tempranas

a) ¿Cómo se debería definir el comienzo de una enfermedad? Para así distinguir entre los estados premórbidos y el comienzo de la enfermedad

es decir:

¿Cómo se define entre normalidad y anormalidad?, ¿cuando se instala el pródromo ?

b) ¿Cuándo termina el pródromo y comienza definitivamente la enfermedad? Para definir el comienzo de la psicosis

(Yung, Phillips & Mc Gorry , 2004)

Esquizofrenia Primer Episodio

V. Larach U. De Chile; CLC

Son consideraciones relevantes para organizar el nivel de

atención y estrategias de manejo

Duración del período de enfermedad sin

tratamiento (DUI)– Intervalo de tiempo entre el inicio de un Trastorno Psiquiátrico y la

administración del primer tratamiento farmacológico

– La gran mayoría de los pacientes presentan intervalos desde meses

hasta años para recibir diagnóstico y tratamiento adecuados

– En Psicosis, Trastornos del Animo y T por Ansiedad, a mayor DUI:

• Mayor severidad de la sintomatología

• Menores tasas de Remisión

• Mayor discapacidad funcional

– Variable modificable

• Foco de Investigación e Intervención

Dell’Osso B, Altamura AC. CNS Spectr. 2010;15(4)238-246

Retardo en el tratamiento:

Consecuencias para el paciente

Durante los primeros años severas dificultades son más probables que

sucedan:

– Interrupciones en el estudio, trabajo, desempleo, empobrecimieto de la red

social y baja de la autoestima, pueden desarrollarse muy rápidamente y

quedar establecidos.1

– Síntomas perturbadores de larga data a menudo se desarrollan en este

período.2

– Durante los primeros años de evolución puede comenzar el síndromes de la

“puerta giratoria”, (repetidas recaídas) .2

– Cada recaída muchas veces se tornará más severa con el tiempo, por lo tanto

más difícil de tratar aumentando el riesgo de hospitalización

1. Birchwood M et al. Br J Psychiatry. Suupl 1998; 172:52-9. 2. Mason et al. 1995. 3. Mc Gorry and Jackson, Recognition and Management of Early Psychosis. A Preventative Approach. 1999; Cambridge University Press.

El tratamiento temprano con antipsicóticos han demostrado mejorar la evolución y pronóstico de la enfermedad

.

V. Larach, UNAB

Demora en el tratamiento consecuencias

para el paciente, familia y sociedad

• Demoras significativas en el tratamiento han mostrado consistentemente una relación con pobre resultado y pronóstico a largo plazo :

– Mayor riesgo para significativo daño físico, social y actividad delictual (marginación)

– Pacientes y sus familias experimentan altos niveles de aflicción

– Las personas jovenes que experimentan su primer episodio psicótico son un mayor riesgo para sí mismas y terceros,1 10% de los pacientes se suicidan en los 10 primeros años.

– Episodios con tiempo prolongado sin ser tratados se han visto asociados a hospitalizaciones más largas que llevan a mayores costos de salud.1

1. McGorry and Jackson (eds). The recognition and management of Early Psychosis. 1999

Intervenciones tempranas son esenciales para ayudar al paciente a alcanzar la remisión tempranamente en el curso

de la evolución de la enfermedad

Duración de la Psicosis no tratada

• Remisión de síntomas parcial y más lenta

• Hospitalizaciones más largas y mayor riesgo de recaída

• Menor adherencia al tratamiento

• Redes sociales más débiles

• Mayor riesgo de depresión y suicidio

• Mayor stress en situaciones laborales y académicas

• Mayor uso de drogas

• Cambios patológicos en fisiología cerebral

• Aumento en costos del tratamiento Yung AR, et al. Int Rev Psychiatry 2007; 19(6):633-46

Sistemas de Clasificación para la práctica Clínica Diaria

• Idealmente debieran considerar

– (Fase Premórbida)

– Fase Prodrómica

• Temprana

• Tardía o avanzada

– Fase Psicótica

• Primer episodio

• Episodios Múltiples

• Fase estable/residual/defectual

Con las estrategias correspondientes de detección, cuidado y

manejo

• No todos los primeros episodios psicóticos

evolucionan hacia una esquizofrenia

(McGorry et al, 2003)

• Si es un hecho que la instalación de un episodio

psicótico con síntomas positivos es una etapa

importante en el desarrollo de un cuadro

esquizofrénico (Heinssen et al, 2001)


V. Larach; UNAB, CLC

Esquizofrenia Primer Brote


Pródromo en Psicosis:

Es un período y concepto restrospectivo

- Es el período que va desde los primeros síntomas

identificables hasta los primeros síntomas prominentes

de psicosis

- Es el período de alteración pre-psicótica que representa

una desviación de la conducta y de experiencias/

vivencias/percepciones previas para esa persona

(Beiser et al, 1993)

Síntomas prodrómicos tempranos :

No Específicos:

a) Animo depresivo

b) Aislamiento social

c) Deterioro en el funcionamiento social

d) Concentración disminuida

e) Motivación disminuida

f) Alteraciones del sueño

g) Ansiedad

Existen varias escuelas respecto de estos dos grupos de síntomas

tempranos o prodrómicos:

Síntomas inespecíficos (Yung & Mc Gorry , 1996)

o Síntomas Básicos de Nivel 1:

-síntomas de ansiedad,

-somatomorfos,

-de trastornos de personalidad, en la literatura anglosajona

( Huber,1957; Gross 1969; Gross &Huber 1985;

Gross,Huber ,Klosterköter1989,1998)



Síntomas prodrómicos tardíos

Síntomas psicóticos atenuados esquizofreniformes :

a) Comportamiento peculiar

b) Descuido en la higiene personal

c) Afecto inapropiado

d) Lenguaje vago, sobre elaborado

e) Lenguaje circunstancial

f) Creencias algo bizarro o pensamiento mágico

g) Experiencia de percepciones inusuales

h) Suspicacia



Formas tempranas, sutiles, “atenuadas” de síntomas psicóticos, (Yung & Mc Gorry , 1996, 1997; Moeller & Husby 2000)

o Síntomas Básicos de Nivel 2: -síntomas de la serie negativa ,en la literatura anglosajona,

-de distorsiones perceptuales y-de variadas formas de ideas sobrevaloradas

(Huber,1957; Gross 1969; Gross &Huber 1985; Gross, Huber ,Klosterköter 1989, 1998)

Síntomas tempranos o prodrómicos que se han relacionado

a una proporción mayor de desarrollo de psicosis posterior:

a) alteraciones del lenguaje receptivo

b) bloqueos del pensar

c) distorsiones perceptuales

d) distorsiones olfatorias

e) distorsiones gustativas

f) otras distorsiones sensoriales (cenestésicas)Klosterköter et al, 2001

Otros Autores

a) varios síntomas psicóticos atenuados o síntoma psicóticos atenuados

aislados

b) pensamiento mágico emergente

Allen et al1987; Chapman & Chapman,1980,1987




Los síntomas psicóticos sutiles, “atenuados” subumb rales no siempre evolucionan hacia un cuadro psicótico declarado:

a) se pueden resolver espontáneamenteb) pueden ocurrir intermitentementec) pueden ocurrir como respuesta al stressd) pueden estar presentes en esta forma crónicamente ,sin causar distress o

buscar ayudae) pueden empeorar y llegar a constituir un trastorno

psicótico definido

(Peters et al, 1999; van Oss et al 2000)

Hoy no se sabe como distinguir etiológicamente esto s síntomas


Severidad

de los síntomas

Síndrome premórbido

Comienzo de

Esquizofrenia

Nivel 1

Síntomas básicos

Nivel 2

Síntomas básicos

10 años tiempo

3.3 años

Posibles relaciones entre los síntomas básicos y el Primer Episodio

de acuerdo al grupo de Bonn

Yung A et al en Taylor & Francis Group Ed ,2004.


Síntomas de

discapacidad

Umbral de

Psicósis

tiempo

Estado mental de riesgo

Primer episodio

de psicósis

Estado mental de riesgo que puede llevar al desarrollo de un episodio psicótico



Síntomas de

discapacidad

Umbral

Psicósis

tiempo


Estado mental de riesgo que se resuelve sin llevar al desarrollo

de un episodio psicótico

( falso positivo )



Síntomas de

discapacidad

Umbral

Psicósis

tiempo

Primer episodio

de psicósis

Resuelve con

intervención


Estado mental de riesgo que se resuelve sin llevar al desarrollo

de un episodio psicótico , por intervención pero que podría haber llevado

al episodio psicótico en ausencia de intervención ( falso falso positivo )

Yung A et al en Taylor & Francis Group Ed ,2004.V. Larach U. De Chile; CLC

Puntos claves y de Intervención en formas tempranas de

Psicosis

Klosterkötter J, et al. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci.2008; 258: 74 – 84

Estratificación de Cuadros Clínicos en Psiquiatría

• La Estratificación puede entenderse como una forma mássofisticada de hacer diagnóstico y considera

– El grado de progresión de una enfermedad en un momento en particular de la evolución

– Identificación del punto en el que se ubica la persona dentro del contínuo del curso de la enfermedad

– Diferenciación entre etapas prodrómicas (subumbrales) y tempranas(síntomatología clínica leve) de cursos de progresión hacia la cronicidad

– Idealmente se busca identificar los signos y síntomas que se presentan en lasfases más tempranas de la enfermedad junto con las manifestaciones de progresión y deterioro

– Guiar la implementación de estrategias y tratamientos en pos de la detenciónde la progresión o prevención de daño y progresión irreversible

McGorry PD. Neurotox Res. 2010; 18: 244 - 255

Esquizofrenia: Etapas

Etapa I

Riesgo Pre-intomático

Etapa II

Pródromo Pre-psicótico

Etapa III

Psicosis Aguda

Etapa IV

Enfermedad Crónica

Características Vulnerabilidad genética

Exposición ambiental

Déficits cognitivos,

conductuales y sociales

Necesidad de ayuda

profesional

Anormalidades

del pensamiento

y la conducta

Remisiones y

recaídas

Pérdida de la

funcionalidad

Complicaciones

médicas

Diagnóstico Secuenciación genética

Historial familiar

Structured Interview for

Prodromal Syndromes

(SIPS)

Evaluación cognitiva

Imagenología

Entrevista clínica

Pérdida de

Insight

Entrevista clínica

Pérdida de la

funcionalidad

Discapacidad Sin discapacidad

Déficits cognitivos leves

Cambios en rendimiento

académico y social

Pérdida aguda de

la funcionalidas

Distrés Familiar

Discapacidad crónica

Desempleo

Situación de calle

Intervención ? Entrenamiento cognitivo?

Omega 3?

Apoyo familiar?

Medicación

Intervenciones

psicosociales

Medicación

Intervenciones

psicosociales

Servicios de

rehabilitación

Insel TR. Nature 2010; 468:187 - 193

Fase Premórbida Pródromo Temprano Pródromo Tardío

Eventos

Pre y

Perinatales

Eventos Adversos

Tempranos y

Tardíos

Abuso

de

Drogas

Déficits sutiles

sociales, en la

motricidad y la

cognición

Ansiedad

Social,

Depresión

Ideas cuasi-

psicóticas

Disregulación

Dopaminérgica

de la

“Saliencia”

CNV’sGenes del Desarrollo:

NRG 1; DISC 1; BDNF

Genes de la Neuro

transmisión: COMT; DAT

Hiperactividad

del eje H-H-AP

s

i

c

o

s

i

s

0 5 10 15 20

Stilo SA, et al. Dialogues Clin Neurosci. 2010;12(3): 305 - 315

Vías hacia la Esquizofrenia durante el Desarrollo

El “Período Crítico”

• Concepto que alude a los primeros años que siguen al primer episodio psicótico

• Los primeros 2 – 5 años posteriosres al dagnóstico son cruciales en cuanto a establecer las condiciones para recuperación y resultados a largo plazo

• Es el período de máximo riesgo abandono de controles y medicación, recaída y suicidio

• Coincide una etapa del desarrollo en la que la persona se enfrenta a desafíos fundamentales (formación de la identidad y de redes sociales, definición de la vocación, aproximación a relaciones de intimidad)

• Existe suficiente evidencia que demuestra que los ambitos que mostraron mejoríasen los programas de Intervención Precoz tienden a diluirse cuando éstos duran 1 a 2 años. Lo anterior sugiere que para un importante número de pacientes, lasintervenciones debieran durar a lo menos 5 años

McGorry PD. Neurotox Res. 2010; 18: 244 - 255

Concepto:«At Risk»

• El conocimento actualmente disponible se basa en investigaciones significativamente heterogéneas

– Los criterios utilizados no sólo difieren en los marcos conceptuales sino que presentan distintas operacionalizaciones dentro de un mismo marco conceptual

• “Conversión/Transición” de grupos “en riesgo” define de varias formas

– Desde la presencia de un número mínimo de síntomas por sobre un umbral definido hasta el completo cumplimiento de los criterios diagnósticos para Esquizofrenia

• Y en conclusión: Qué tipo de psicosis se está prediciendo?

Ruhrmann S, et al. Schizophr Res 2010; 120: 23 - 37

Síndorme de Riesgo para Psicosis (At Risk)

• El período que precede el inicio del primer

episodio psicótico florido, con aumeto

progresivo de la sintomatología y del deterioro

funcional

– Alteraciones cognitivas

– Alteraciones conductual

– Ansiedad, depresión,hostilidad

– Síntomas psicóticos atenuados

McGLashan T. Personal communication (2011)

«At-risk»: Marcos teóricos

Síntomas BásicosHuber (1966); Schultze-Lutter et al (2009)

• Déficits sutiles y subjetivos que

provocan alteraciones cognitivas,

afectivas y sociales

• Alteraciones en la motivación,

afectos, pensamiento, atención ,

lenguaje, percepción, funciones

motoras y vegetativas centrales

•

Ultra High RiskMiller et al (2003); Yung et al (2006)

• Tres síndromes

– Síntomas psicóticos atenuados (APS)• Ideas de referencia, “odd beliefs”,

pensamiento mágico, experiencias perceptivas inusuales, “odd thinking and speech”, suspicacia e ideaciones paranoides

• Durante los últimos tres meses, mínimo por una semana, varias veces. SíntomAttenuated positive symptoms (APS),

– Síntomas psicóticos breves, limitados e intermitentes (BLIPS)

• Síntomas positivos que se resuelven espontáneamente

• <1 semana, 1 semana de intervalo libre, en los últimos 3 meses

– Factores de riesgo “trait and state”• Pariente de primer grado con trastorno

psicótico, o

• Trastorno de personalidad esquizotípica, y

• Deterioro en el estado mental y el funcionamiento (Ej: GAF<30% respecto a medición anterior)


Características clínicas de pacientes que no conviertenNorth American Prodrome Longitudinal Study (NAPLS)

Cannon TD, et al. Arch Gen Psychiatry. 2008;65(1):28-37

Addington J, et al. Am J Psychiatry 2011; 168:800–805

Síntomas Positivos y Negativos (PANSS) GAFRol y Funcionamiento Social

(Escala de funcionaminto social)

• El Estudio NAPLS realizó seguimiento por 2.5 años a 303 pacientes Ultra-High Risk

• Evaluados con la Structured Interview for Prodromal Syndromes (SIPS)

• 35% de tasa de conversión a Psicosis

• 111 pacientes que no conviertieron a Psicosis franca fueron divididos en base a:

• Síntomas Positivos Presentes en el Pródromo (P)

• Síntomas Positivos No-Presentes en el Pródromo (NP)

43

Estudio (NAPLS)

North American Prodrome Longitudinal Study

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

0 200 400 600 800 1000

Pro

port

ion

Unc

onve

rted

Days

HSC

HCGHR

SPD

Prodromal

HC: Healthy Controls

GHR: Genetic High Risk

HSC: Help Seeking Comparisons

SPD: Schizotypal Personality Prodromal

Cannon TD, et al. Arch Gen Psychiatry. 2008;65(1):28-37

Tasa de conversión a PsicosisProporción de conversión a Psicosis

Estudio EPOS (European Prediction of Psychosis Study)

Estudio de campo naturalístico, prospectivo y multicéntrico

• “Las personas que padecen de cambios en el pensamiento, los afectos,

las experiencias y la funcionalidad cotidiana, derivados del estado “At-

Risk”, de modo tal que solicitan ayuda, deben ser considerados como

‘enfermos’ y por lo tanto, como pacientes”

• Conversión/Transición hacia Psicosis se ha definido de

distintos modos

– Persistencia de BLIPS (Brief Limited Psychotic Symptoms) por más de 7 días

– Posterior a la identificación de síntomas psicóticos, el diagnóstico de transición

puede ser el de un Trastorno Psicótico o el de un Trastorno del Animo con

elementos psicóticos

– El umbral de duración de BLIPS fue adaptado a partir del criterio B del

Trastorno Psicótico Breve


• Seis centros de detección temprana ambulatoria: Alemania, Finlandia,

Holanda e Inglaterra

• 18 meses de seguimiento

• Dos aproximaciones para la detección precoz en pacientes que solicitan

ayuda, stimated at short term risk of psychosis:

– Ultra High Risk (UHR) (35 – 54% de tasas de conversión a 12 meses)

– Basic Symptom approach (COGDIS): 23.9% de tasas de conversión a

12 meses y 46.3% de tasas de conversión a 24 meses)

• Alta tasa de transición hacia Psicosis como estrategia para aumentar la

sensibilidad

Ruhrman S, et al. Arch Gen Psychiatry 2010;67(3):241-251

Estudio EPOS (European Prediction of Psychosis Study)

Estudio de campo naturalístico, prospectivo y multicéntrico

Predicción de Psicosis en adolescentes y adultos “At risk”The European Prediction of Psychosis Study (EPOS)

Ruhrmann S, et al. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(3):241-251

Kaplan-Meier survival analysis for risk classes of prognostic index (n=245).

IV:

COGDIS +UHR:

82,9%

En

comparación

con <50%

Proposición para DSM-5:Síndrome de Síntomas Psicóticos Atenuados

El paciente debe presentar TODOS los siguientes criterios

(a) Síntomas Característicos: al menos uno de los siguientes síntomas, de forma atenuada, sin alteración

alguna del “reality testing”, pero de suficiente severidad y/o frecuencia que no pueda ser pasado por alto

o ignorado

i. Delirios

ii. Alucinaciones

iii. Trastorno de la comunicación/lenguaje

(b) Frecuencia: los síntomas que cumplan con el criterio A deben estar presentes durante el último mes y

deben suceder con una frecuencia promedio de una vez por semana durante el último mes

(c) Progresión: los síntomas que cumplan con el criterio A provocan el suficiente distrés o discapacidad al

paciente y/o a sus padres/cuidadores como para solicitar ayuda

(d) Los síntomas que cumplan con el criterio A no se explican mejor por la presencia de otro dagnóstico DSM-

5, incluyendo el trastorno por uso de sustancias

(e) No se cumple con criterios clínicos para ningún diagnóstico DSM-5 de trastorno psicótico franco

Yung AR, Nelson B. Early Interv Psychiatry 2011; 5 (S1): 52 - 57

Estudio TIPS

(Treatment and Intervention in Psychosis)

Detección precoz de psicosis: efectos positivos a 5 años de

seguimientos

• La incidencia de nuevos casos se estima en 1/10.000

• Pacientes con primer episodio psicótico entre 1997 – 2000

• De un total de 281 pacientes (179 ED*, 194 no ED), mayores de 18 años,

se incluyeron 192 para el seguimiento a 5 años

• 13 pacientes fallecieron

• 24% rechazó participar

• 76 casos sin datos

• A los 5 años se pudo recolectar un 68% de datos completos

*ED: Early DetectionLarsen TK, et al. Br J Psychiatry 2007: 51 (S1): s128 – s132

Estudio TIPS(Treatment and Intervention in Psychosis)

1. Melle I et al. Acta Psychiatr Scand 2005; 112: 469 – 473

2. Melle I, et al. Am J Psychiatry 2006: 65:634 - 640

3. Larsen TK, et al. Br J Psychiatry 2007: 51 (S1): s128 –

s132

4. Melle I, et al. Arch Gen Psychiatry 2008; 65: 634 – 640

5. Larsen TK, et al. Psychol Med 2011; 41(7):1461-9.

6. McGLashan T. Personal Comunication, Santiago, Chile,

2011

Este es el primer estudio que muestra un impacto beneficioso de la estrategia de Deteccion Precoz a 5 años:

Este estudio mostró que los ED entran a tratamiento con:

•Menor cantidad de síntomas 1

•Menor suicidalidad2

•Primer epidsodio de menor duración3

•Los ED tuvieron persistentemente menos síntomas negativos a 24 y a 5 años5 junto con resultados positivos para

los aspectos depresivos y

• cognitivos asimismo como para los aspectos sociales, donde ED presentaron más contacto con amigos a 5 años*

*hacía 3 años que se había finalizado el tratamiento estándar

A 10 años, la interpretación más compleja por la progresiva atrición de la muestra, por claro mayor drop out los no ED

respecto a los ED

A su vez, los ED mostraron significativamente más recuperación que los No ED6

Síntomas Negativos Componente Depresivo Componente Cognitivo

AUGEGuías Clínicas en Primer Episodio de Esquizofrenia (2005, 2009)

Ley 19.937 de Autoridad Sanitaria (2005)

Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. www.minsal.cl

Pacientes Ingresados al con sospecha de Primer Brote (Junio 2005 – Diciembre 2010)

Vergara G. AUGE Experiencia en un Sistema de Salud Privado 2010

Número de pacientes registrados en el

programa GES (2005 – 2010)

Periodo ISAPRE FONASA TOTAL

2005 - 2010 1290 15066 16356

Gobierno de Chile, Superintendencia de Salud. www.supersalud.cl

Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMS)

– Población Total:

1.158.335

– Beneficiarios de FONASA :

804.814 (70%)

• Hospital El Pino

• Beneficiarios de FONASA inscritos

382.868 (48%)

• 12 Centros de Atención Primaria

• 8 Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU)

Toso JM.Hospital El Pino Public Account, 2010

Casos de Primer Episodio, Hospital El Pino,

Muestra derivada desde la Atención Primaria

(Junio 2005 – Diciembre 2010)

Vergara G, Personal communication, 2011

TOTAL: 218

Pacientes con EsquizofreniaManejo y Desafíos en el cuidado en todos los Niveles

de atención en Salud

Nivel Terciario/Nivel Secundario

Atención Primaria/Comunidad

DiagnósticoTratamientoCurso

FamiliaComunidadReinserción/Trabajo - Social

GES para Primer Episodio de Esquizofrenia al

momento actual

• Chile ha desarrolladoun programa unico , respaldado por ley

• Invita a participar no sólo al sector salud, sino también a toda la comunidad (colegios, profesores, familia, etc)

• Ha integrado en forma activa la participación de lso equipos de atenciín primaria, sin tener que lidiar o contar con la “disposición”, prejuicio o sesgo negativo de los no especialistas

• La atención primarai o los equipos fuera de la especialidad son rápidamente respaldados, a los 20 días, por el nivel secundario especializado, equipos de salud especializados.

• La cascada es activada por personas que buscan ayuda: “Caso en calidad de Sospecha; desde la persona afectada y/o su entorno

Este programa ha generado una genuina Red de Cooperación entre los

distintos niveles de atención en Salud

impacto de la detección precoz en primer episodio …“puerta giratoria”, (repetidas recaídas)...

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