Preanalítica

II Congreso Bioquímico de Córdoba24-26 de Octubre 2013

Dr. Daniel BustosProfesor Adjunto Gestión de Calidad

Departamento de Bioquímica Clínica. Hospital de Clínicas “Jose de San Martín”. Facultad de Farmacia y Bioquímica. Universidad de Buenos Aires

Gerente de Laboratorio : Quintiles Laboratories Sud America

LABORATORIOFase analítica PREANALITICAPOSTANALITICA

Reactivos e InsumosProcesos

LABORATORIO CLINICO

CLIENTES/USUARIOS: PacientesMédicos

Financiadores

INFORMACIONCLINICAMENTE útil

(80%)

INFORMACION CLINICAMENTE UTIL SIGNIFICA:

4En la muestra biológica mas adecuada para la medición del analito en cuestión.

4Con la identificación correcta.

4Con la calidad apropiada de las variables correspondientes a los diferentes procedimientos en correspondientes a los diferentes procedimientos en las variables pre-analíticas.

4Con los errores sistemáticos y aleatorios menores que las especificaciones de calidad previamente fijadas.

4En tiempos de retorno de la información adecuados para la intervención médica de acuerdo al analito.

4Con intervalos de referencia adecuadamente definidos que permitan realizar una correcta interpretación de la información.

ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD

• PRE-ANALITICA: •Médico: piensa solicitud de análisis (pre-pre –analítica)

• Solicitud de estudios de laboratorio

•preparación del paciente

•obtención y conservación de la muestra

•Preparación de la muestra: centrifugación•Preparación de la muestra: centrifugación

•medición

•cálculos

•informe

•médico: interpretación de los resultados

•Médico: Patient outcome (post-post-analítica)

• ANALITICA:

• POST-ANALITICA:

ETAPA PREANALITICA: Definición ISO 15189

• Proceso que comienza a partir de la petición del médico e incluyen petición de los análisis, preparación del paciente, análisis, preparación del paciente, recolección de la muestra primaria y el transporte hasta el laboratorio y que terminan cuando comienza el procedimiento analítico.

Pre-analítica

1. Seguridad del paciente: “Error pre-analítico en el laboratorio”

2. Variables tradicionales Difícil de controlar y verificar

ControlablesControlables

3. Conceptos de calidad pre-analítica que surgen de la aplicación de sistemas de gestión de calidad y lineamientos internacionales

4. Nuevos desafíos pre-analíticos que surgen de los nuevos modelos de laboratorios

Errores en el laboratorio clínico

• Preanalítica: 45% o Tipo de muestra y el modo de obtención de la misma

o Transporte, centrifugado y conservación de la muestra

o Errores de transcripción

• Analítica: 10%• Analítica: 10%• Post-analítica: 45%o Interpretación de los resultados (elección de la prueba de

laboratorio adecuada, valores de referencia, sensibilidad y especificidad clínica, valor predictivo positivo y negativo para la población en estudio, etc)

o Tiempo de retorno de la información

Seguridad del paciente y errores de la etapa pre-analítica

A que se considera un error en el laboratorio clínico?• Error en el laboratorio (definición ISO): cualquier defecto

desde que se ordena la prueba de laboratorio hasta que la misma es reportada incluyendo la correcta interpretación de la misma.Total errores (0,1-9,3%):

• Seguridad del paciente: The IFCC Working Group on laboratory errors and patient safety. Clin Chim Act 2009 Jun;404(1):79-85.

• Pre-analítico:hasta el85% (Clin Chem 2002; 48:691-8 Italia: Mario Plebani-Clin Pathol 2001; 1-5 Tailandia)

Error en al laboratorio clínico

• Definición de error: es la solicitud equivocada de una prueba de laboratorio un error pre-analítico?

• Por ej: el médico solicita solo Anticuerpos antitransglutaminasa IgA como prueba de laboratorio para investigar si el paciente tiene probabilidad de padecer Enfermedad Celíaca.

• Prevalencia de la deficiencia de IgA en la población general: 1/700. • Prevalencia de la deficiencia de IgA en la población general: 1/700. Prevalencia de la deficiencia de IgA en pacientes celíacos es 10 a 20 veces mayor.

• Si el paciente tiene una deficiencia de IgA la prueba será negativa y el médico no realizará una biopsia intestinal.

• Puede el laboratorio trabajar para evitar este tipo de errores pre-analíticos?

• Puede incorporar la medida de IgA a todo pedido de Anti Transglutaminasa IgA?

Concepto de variabilidad biológica: Variación en el resultado de una prueba de laboratorio en relación al dato

previo y parámetros de calidad analítica

CV t2 = variables preanalíticas + CVa2 + CVbi2

ETAPA PREANALITICA VARIABLES TRADICIONALES: Principales variables fisiológicas

• Ayuno

• Actividad física

• Ciclo mestrual

• Embarazo

• Estilo de vida

Fecha última mestruación

???

Apúrate querida!!! termina tu desayuno que tenemos que ir al laboratorio a sacarnos sangre!!

Variables tradicionales que afectan la muestra

Difícil de verificar por el laboratorio:• Ayuno: trigliceridos, ASAT, ALAT, bilirrubina, glucosa, fosfato, potasio

pueden aumentar más del 5%.

• Inanición: ayuno prolongado puede disminuir proteinas y trigliceridos y aumentar la cretinina sérica.

• Ejercicio: Aumento de CPK, ácido láctico, hemólisis intravascular, disminución de haptoglobina.disminución de haptoglobina.

Verificables por el laboratorio:• Cambios posturales: Albúmina, bilirrubina, drogas u hormonas unidas a

proteínas.

• Tiempo de aplicación del torniquete: hemoconcentración, K, ácido láctico, disminución del pH,, drogas unidas a proteínas, aumento de calcio y magnesio.

Ciclo hormonal mensual

LH

ESTRADIOL

PROGESTERONA

FSH

7 14 21 28DÍAS DEL CICLO

ETAPA PREANALITICA posible fuente de errores y soluciones

Toma y recepción de muestra

• Error en la identificación del paciente : procedimientos sistema de gestión de la calidad.

• Error en el tubo de recolección de la muestra: estandarización • Error en el tubo de recolección de la muestra: estandarización internacional

• Error en la identificación de la muestra: códigos de barras

• Muestras hemolizadas/Inadecuado volumen de muestra/Tiempo de aplicación del torniquete demasiado prolongado : capacitación sistema de gestión de la calidad

ETAPA PREANALITICA: posible fuente de errores y soluciones

Pedido de estudios

• Letra ilegible (analitos/nombre del paciente): Sistema informático

• Error en la identificación del paciente: Identificación positiva/procedimientospositiva/procedimientos

• Solicitud de estudios que el laboratorio no realiza o que no existe: capacitación

Enfermería

• Solicitud de estudios perdida: organización

• Incorrecta preparación del paciente o recolección de la muestra: capacitación

ETAPA PREANALITICA: posible fuente de errores y soluciones

Centrifugado y transporte de muestras: procedimientos/capacitación/sistema de gestión de la calidad

• Muestra perdida o retardo en la llegada al laboratorio de procesamiento.

• Envío a la sección del laboratorio equivocado.

• Error en la velocidad de la centrífuga.

• Tubo roto en la centrífuga.

• Error en la identificación de la alicuota.

• Tubo de alicuotación contaminado.

• Muestras hemolizadas

QI-1: Appropriateness of test request Number of requests with clinical question (%)QI-2: Appropriateness of test request Number of appropriate tests with respect to the clinical question (%)QI-3: Examination requisition Number of requests without physician’s identification (%)QI-4: Examination requisition Number of unintelligible requests (%)QI-5: Identification Number of requests with erroneous patient identification (%)QI-6: Identification Number of requests with erroneous identification of physician (%)

Quality Indicators to Detect Pre-Analytical Errors in Laboratory Testing Clin Biochem Rev Vol 33 August 2012. Mario Plebani

QI-6: Identification Number of requests with erroneous identification of physician (%)QI-7: Test request Number of requests with errors concerning test input (%)QI-8: Samples Number of samples lost/not received (%)QI-9: Samples Number of samples collected in inappropriate containers (%)QI-10: Samples Number of samples haemolysed (haematology, chemistry) (%)QI-11: Samples Number of samples clotted (haematology, chemistry) (%)QI-12: Samples Number of samples with insufficient volumes (%)QI-13: Samples Number of samples with inadequate sample-anticoagulant ratio (%)QI-14: Samples Number of samples damaged in transport (%)QI-15: Samples Number of improperly labelled samples (%)QI-16: Samples Number of improperly stored samples (%)

Métricas Hospital de Clínicas “José de San Martín” Departamento de Bioquímica Clínica - ETAPA

PREANALITICA -Principales indicadores de calidad

1. Satisfacción del cliente (paciente).

2. Errores de transcripción.

3. Solicitud de nuevas muestras.

4. Toma de muestras no realizadas a pacientes internados

5. Conservación de las muestras en respuestas a no conformidades o agregado de determinaciones.

Evaluación de no conformidades año 2012 en el Departamento de Bioquímica Clínica

• Etapa preanalítica: 43,9%• Etapa post-analítica: 17,1%

• Mantenimiento edilicio: 21,9%

• Bioseguridad y seg.operativa: 14,6%

• Otros: 2,4%

ETAPA PREANALITICA-DBC DOCUMENTACION

1. Organización general

2. Indicaciones para la solicitud de estudios de laboratorio por el personal médico del Hospital de Clínicas

3. Analitos que requieren información clínica

4. Identificación y proceso de admisión del paciente

5. Política para la admisión de protocolos de investigación

6. Analitos que requieren consentimiento escrito: indicaciones

7. Diagrama de flujo de admisión de pacientes

8. Toma de muestra

9. Política para la solicitud de estudios urgentes para pacientes internados

10. Solicitud de nueva muestra

11. Indicaciones a los pacientes para la toma y recepción de muestras de las prácticas disponibles en el DBC

12. Area de bacteriología-Etapa preanalítica-Indicaciones especiales para la toma de muestras12. Area de bacteriología-Etapa preanalítica-Indicaciones especiales para la toma de muestras

13. Criterio de aceptación y rechazo para muestras derivadas de otros laboratorios/centros de salud

14. Criterio de aceptación y rechazo para muestras tomadas en otro laboratorio/centro de salud y transportada por los pacientes al DBC

15. Planilla para el registro del tiempo de coagulación y sangría

16. Indicaciones especiales para la colocación de PPD

17. Política general para la distribución e incorporación de muestras en las diferentes áreas del DBC

18. Indicaciones especiales para la recepción de líquidos de punción

19. Política para la solicitud en informe telefónico de estudios de laboratorio

20. Política para solicitud de prácticas con características de urgente

21. Plan de contingencia frante a la imposibilidad de acceder al SIL

22. Anexo A: Formulario de constancia de NO cumplimiento de pedido de estudios-rechazo de toma de muestra para pacientes internados

23. Anexo A: Remito para muestras derivadas de otros laboratorios/centros de salud.

24. Anexo B: Listado de prácticas, a´rea de procesamiento, tipo de muestra, volumen y conservación.

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA HOSPITAL DE CLINICAS JOSE DE SAN MARTIN

DEPARTAMENTO DE BIOQUIMICA CLINICA

ENCUESTA A PACIENTES

Fecha..../..../.... SEÑOR PACIENTE: Para lograr una mejor atención, es muy importante que usted responda ésta encuesta marcando lo que considere correcto. Marque con una X la respuesta elegida. ♦ ¿Cuántas veces se atendió en este Laboratorio? ♦ Es asociado a:

Edad: Menor de 20 años Entre 40 – 60 años Entre 20 – 40 años Mayor de 60 años

Sexo: Masculino Femenino

1era vez 2 veces Más de 2 PAMI Obra social Ninguna ♦ Es asociado a:

♦ ¿Tenía la autorización de la obra social antes de concurrir? ♦ ¿Solicitó indicaciones al Laboratorio antes de concurrir? ♦ ¿Cuánto tiempo esperó desde que retiró número hasta que

fue atendido por el personal de admisión?

♦ ¿Qué opinión le merece la atención en la recepción/admisión? ♦ ¿Cuánto tiempo esperó desde que terminó el tramite

administrativo hasta que ingresó a la sala de extracciones?

♦ ¿Qué opinión le merece la atención en la sala de extracciones? SUGERENCIAS: ................................................................................... ................................................................................... ................................................................................................................. ................................................................................... ........... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ...... ...... ...... ...... ...... ......

Gracias por colaborar.

PAMI Obra social Ninguna SI NO SI NO Aproxim. Aproxim. Más de 1 hora 30min. 1 hora Mala Buena Muy buena Excelente

Aproxim. Aproxim. Más de 1 hora 15 min. 30 min. Mala Buena Muy buena Excelente

DBC-Errores de transcripción

= 0

Ingreso al SIL

Toma de muestra

Control de la solicitud de estudios

ingresada

DBC- Errores de transcripción1. Revisión retrospectiva de todas las solicitudes

2. Aplicación de un método probabilístico al azar

• Muestreo de pedidos originales (8-10%)

Control de los pedidos ingresados al SILControl de los pedidos ingresados al SIL

ERRORES

Acciones correctivas

No conformidades

DBC- Errores de transcripción

ACCIONES CORRECTIVAS

Asociado a:

Educación médica

Un médico, grupo, servicio administrativo

Capacitación

Analito

•Cambio de denominación

•cambio de ubicación en el listado

Hora o día determinado

Estudiar la organización

DBCDiciembre 2012 RESULTADO ERRORES DE TRANSCRIPCION

• Errores: 9%• Error en el número de afiliado: 4,07%• Error en el apellido y nombre: 1,57%• Error en el apellido y nombre: 1,57%• Error de lectura del lector de cód. de barras: 0,32%• Falta ingresar analitos: 2,19%• Ingreso de analitos no solicitados: 0,63%• Error en el analito ingresado: 0,32%

contaminado escasa falta mal recolec. hemolizada repetic ión coagulada desconocida totalesTotal

pacientes %Six

Sigma

Jan-12 34 0 15 0 0 0 3 5 57 3393 1.7 3.62

Feb-12 22 0 14 0 1 0 0 5 41 2890 1.4 3.69

Mar-12 36 0 14 0 0 0 4 5 57 3964 1.4 3.69

Apr-12 28 1 8 0 3 0 5 6 51 3321 1.5 3.66

May-12 29 2 7 0 0 0 4 7 50 3278 1.5 3.66

Nuevas muestras solicitadas DBC año 2012

May-12 29 2 7 0 0 0 4 7 50 3278 1.5 3.66

Jun-12 20 1 6 0 0 0 4 9 40 3583 1.1 3.79

Jul-12 17 0 11 0 2 0 5 5 40 3773 1.1 3.8

Aug-12 16 0 4 0 7 0 0 4 31 3922 0.8 3.91

Sep-12 42 2 0 0 3 0 1 7 58 3625 1.6 3.64

Oct-12 22 1 8 0 0 0 8 16 55 4191 1.3 3.75

Nov-12 38 0 10 0 1 0 5 9 54 4065 1.3 3.66

Dec-12 24 0 10 0 0 0 3 2 39 3260 1.2 3.45

A n e x o A( F o r m u la r io s )

F o r m u la r io I : C o n s ta n c ia d e N O c u m p l im ie n to d e l p e d id o d e e s tu d io s - R e c h a z od e to m a d e m u e s t r a d e p a c ie n te s in te r n a d o s .

U n iv e r s id a d d e B u e n o s A i r e sF a c u l t a d d e F a r m a c ia y B io q u ím ic a

H o s p i t a l d e C l ín i c a s J o s é d e S a n M a r t ínD e p a r t a m e n t o d e B io q u ím ic a C l ín i c a

N IV E R S ID A D D E B U E N O S A IR E SL T A D D E F A R M A C IA Y B IO Q U IM IC A

H O S P IT A L D E C L IN IC A ST A M E N T O D E B IO Q U IM IC A C L IN IC A

E T A P A P R E A N A L IT IC A

A N E X OF O R M U L A R I O S

G C - 7 0 3 2 - 0 1V ig e n c ia : 0 1 /1 0 /2 0 0 4R E A G E S T IO N D E L A C A L ID A D

F e c h a d e c r e a c ió n 1 1 /9 /0 4 1 8 :1 4F e c h a d e im p r e s ió n 5 /1 0 / 0 4 1 8 :1 8

~ W R O 0 0 0 5 .d o cP á g in a N ° 1 /3

L a e x t r a c c ió n a l p a c ie n te . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .N º d e c a m a . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N o fu e r e a l iz a d a p o r :

A N A L IT O S O L IC IT A D O N O S E R E A L IZ A

F A L T A D E D A T O S E N L A S O L IC IT U D

F A L T A F IR M A / M A T R IC U L A M E D IC O

F A L T A D E C O N C O R D A N C IA S O L IC IT U D / ID E N T IF IC A C IO N D E L P A C IE N T E

P A C IE N T E R E C H A Z A L A E X T R A C C IO N

O T R O . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

F ir m a y a c la r a c ió n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

totales total paci. % Six Sigmano realfalta datofalta firmano concurechazono canalifalta pedipac ausenotras

Aug-12 0 1 0 0 1 0 0 5 0 6 2861 0.21 5.3Ser 12 0 0 0 0 0 0 0 5 1 7 2599 0.27 5.21Oct-12 0 0 1 0 1 1 1 10 7 20 3166 0.63 4.89Nov-12 0 0 1 1 0 0 0 16 15 34 2710 1.25 4.45

NO REALIZADAS

Toma de muestras no realizadas a paciente internados DBC

Nov-12 0 0 1 1 0 0 0 16 15 34 2710 1.25 4.45Dec-12 0 0 0 0 0 0 0 9 12 21 3245 0.65 4.45Jan-13 1 2 0 5 2 1 0 12 3 24 3583 0.67 4.35Feb-13 0 1 0 4 2 2 1 19 4 33 3902 0.85 4.32Mar-13 0 0 0 6 3 1 0 16 0 25 4096 0.61 4.3Apr-13 0 1 0 3 3 2 0 32 2 43 3853 1.12 3.98May-13 0 1 0 4 7 2 0 30 4 44 4125 1.07 3.87Jun-13 0 1 0 9 5 5 0 20 16 59 3937 1.50 3.6Jul-13 0 1 0 4 4 0 0 5 9 23 3077 0.75 3.96

Estabilidad de los analitos en tubo primario

• CLSI H18-A3 (Procedures for the Handling and Processing of blood Specimens): Recomienda que el suero o plasma se separe del contacto con las células tan pronto como sea posible con un tiempo máximo de 2 horas.

• En el caso de que las muestras se conserven en tubo primario el laboratorio debe conocer la estabilidad de los analitos en los tubos utilizados.tubos utilizados.

• Es conveniente conservar las muestras en tubo primario para responder a no conformidades: discordancia entre diagnóstico presuntivo y resultados de las pruebas de laboratorios, errores de transcripción, etc.

• Agregado de nuevos analitos.

DBC- Estudio de la estabilidad de los analitosde Química Clínica en tubo primario

� Se estudió la estabilidad de los analitos de química clínica en 2 tipos de tubos primario: tubos con gránulos-tubos con gel separador.

� Se tomaron 10 muestras provenientes de pacientes atendidos en el DBC (5 hombres y 5 mujeres. Rango de edad: 32-54 años)

� Se estudió la estabilidad de 25 analitos de química clínica procesando las muestras durante 7 días. Cada analito fue medido por duplicado.

� Se comparó los resultados obtenidos cada día con el promedio del primer � Se comparó los resultados obtenidos cada día con el promedio del primer día.

� Se consideró un cambio como significativo tomando límites de aceptabilidad que derivaron del coeficiente de variación (CV) de cada determinación, de la variabilidad biológica (VB) intraindividual y de un análisis multivariado de varianza MANOVA.

10

12

14

16

Estabilidad de la aldolasaen tubos con gránulos ♦ y con gel ■

0

2

4

6

8

1 2 3 4 5 6 7

t i empo ( días)

132

138

144

Estabilidad del sodioen tubos con gránulos ♦ y con gel ■

120

126

1 2 3 4 5 6 7

t i empo ( días)

26

28

30

Estabilidad de GGT en tubos con gránulos ♦ y con gel ■

20

22

24

1 2 3 4 5 6 7

t i e mpo ( dí a s )

Metabolitos

Tubo Glu U Creat AU Col Tri Na K Cl Ca P Mg Pt Alb Fe BT

Gránulos(días) 1 7 6 7 7 7 2 1 7 5 4 6 6 6 7 7

Estabilidad de los analitos en diferentes tubos primarios

(días) 1 7 6 7 7 7 2 1 7 5 4 6 6 6 7 7

Gel(días) 4 7 7 7 7 7 5 2 7 7 6 7 7 7 7 7

EnzimasTubo

ALAT ASAT FAL GGT LDH CK AMI ALD LIP

Gránulos(días)

75 6 7 3 7 7 2 7

Gel(días)

77 7 7 7 7 7 4 7

DBC- Estudio de la estabilidad de los analitos de Química Clínica en tubo primario

• Conclusiones: cada laboratorio debería estudiar la estabilidad de los analitos que conserva en tubo primario según el tipo de tubo utilizado con el objetivo primario según el tipo de tubo utilizado con el objetivo de conocer el tiempo adecuado para responder a no conformidades que requieran un nuevo procesamiento de la muestra o al agregado de nuevos analitos o tomar la información de publicaciones siempre que use el mismo sistema de toma de muestra.

NCLS H3-A5 Procedures for the Collection of Diagnostic BloodSpecimens by Venipuncture, Approved Standard Fifth Edition, 2004-

Orden de tubos: Vacutainer

1. Cultivo de sangre

2. Tubo de coagulación

3. Tubo de suero: Química

4. Tubo de heparina

5. EDTA

6. Tubo con inhibidor de la glicólisis

Vacutainer

• Química: absurdos altos valores de K y absurdos bajos valores de Ca: contaminación de tubos de química con EDTAde tubos de química con EDTA

Labo

Centro de toma de muestra N°1

Centro de toma de Centro de toma de muestra N°4

Centro de toma de muestra N°5

Nuevos modelos de laboratorios-nuevos desafíos pre-analíticos

Labo Centro de toma de muestra N°2

Centro de toma de muestra N°3

muestra N°4

Global HQ Atlanta United States

Edinburgh

Scotland

Beijing

China

Recursos Globales

Japan

Pretoria

South Africa

Singapore

Mumbai

India

Buenos Aires,

Argentina

Sao Paulo

Brazil

Owned Facility

Affiliated Facility

Support

Services

Estabilidades de los analitos

• Ambiente

• 2-8°C

• -20°C• -20°C

• -70°C

• Después de mas de un ciclo congelamiento/descongelamiento

CAP: Colegio Americano de Patólogos

• Tiene el laboratorio un criterio documentado para el rechazo de muestras inaceptables?

• Tiene el laboratorio instrucciones para el manejo e informe de resultados de muestras sub-optimas?

• Tiene el laboratorio un registro de las muestras rechazadas debido a que la muestra es inaceptable?

• Tiene el laboratorio instrucciones para el almacenaje de muestras para su reprocesamiento?

Pre-analítico Hematología coagulación

• aTTP-PT: Citrato 3,2%

• Número de plaquetas en el plasma sobrenadante de muestras congeladas (menor de 10.000/mm3)

• Acúmulosde plaquetas (cancelación del test)• Acúmulosde plaquetas (cancelación del test)

• Hay documentación para el rechazo de muestras que son sobrellenadas o no llegan al límite en el cual deben ser llenados? (relación 9:1)

• Hay indicaciones para el manejo de muestras con elevado hematocrito? (>55%)

Preanalítico Hematología

• Son todos las muestras de hemogramas controlados por la posibilidad de hemólisis o interferencia por lipemia antes del informe de los resultados?

• El laboratorio a establecido el tiempo de guardado de las • El laboratorio a establecido el tiempo de guardado de las muestras de hematología?

Pre-analítica-Costos de la no calidad-Asociados a cualquier actividad que no haga las cosas bien a la primera vez

• Costos de productos/servicios no conformesInternos

Externos

• Costos de evaluación

• Costos de prevención

• Costos de la pérdida de oportunidad

Conclusiones

• 2006: Preanalytical variability: the dark side of the moon in laboratory testing Clin Chem Lab Med 2006;44/4: 358-365

• 2012: Quality Indicators to Detect Pre-Analytical Errors in Laboratory Testing Clin Biochem Rev Vol 33 August 2012.