HOSPITAL DOCENTE CLÍNICO QUIRÚRGICO“ MANUEL FAJARDO”

FASE PREANALITICA DE LA GASOMETRIAFASE PREANALITICA DE LA GASOMETRIAFASE PREANALITICA DE LA GASOMETRIAFASE PREANALITICA DE LA GASOMETRIA

AUTOR: Dr Hugo J. Hernández AlonsoEspecialista 1er grado en LaboratorioEspecialista 1er grado en LaboratorioClínico. Hospital Manuel Fajardo

LA HABANA2014

FASE PREANALITICA DE LA GASOMETRIAFASE PREANALITICA DE LA GASOMETRIAFASE PREANALITICA DE LA GASOMETRIAFASE PREANALITICA DE LA GASOMETRIA

--EsEs aquellaaquella parteparte deldel procesoproceso analíticoanalítico queque abarcaabarcadesdedesde lala elaboraciónelaboración dede lala solicitudsolicitud deldel examenexamenh th t ll tt dd ll tt ll l b t il b t ihastahasta lala entregaentrega dede lala muestramuestra enen elel laboratoriolaboratorio..-En ella intervienen profesionales de diferentesdisciplinas Se considera la fase del procesamientodisciplinas. Se considera la fase del procesamientoanalítico más proclive a la incidencia de errores.-Un aspecto importante es conocer adecuadamentep plas interferencias de una serie de factores(fisiológicos, endógenos y relacionados con la tomad t ) i i t d dde muestras) cuyo conocimiento puede ayudar aprevenir los mismo .

La Fase Preanalítica - El Eslabón Débil” Del Círculo De Atención Al Paciente

La Fase Preanalítica es una de las mayores fuentes de error en el círculo analíticoLa Fase Preanalítica es una de las mayores fuentes de error en el círculo analíticoLos parámetros de gases en sangre son especialmente suceptibles de errores en la fase preanalítica debido a la naturaleza volátil de los gases y al metabolismo

Los Cuatro Pasos De La FaseLos Cuatro Pasos De La FaseLos Cuatro Pasos De La Fase Los Cuatro Pasos De La Fase PreanalíticaPreanalítica

Preparación para t d ttoma de muestra

T d M tToma de Muestra

Almacenaje

Preparación previa de lamuestra antes de

analizar

TIPOS DE MUESTRATIPOS DE MUESTRA

1. ARTERIAL: tomada por punción arterial o de una línea arterial que ya tenga el pacienteuna línea arterial que ya tenga el paciente. Evidentemente ambos métodos tiene sus ventajas

d t jy desventajas2. CAPILAR: solo en casos donde no es

recomendable hacerla arterial, en pacientes sincope, en obsesos y en niños; sobre todo p , y ;aquellos que se encuentran internados en cuidados intensivos pediátricos – neonatologíaintensivos pediátricos neonatología.

ContinuaciónContinuación

VENOSA: De todas es la menos usada y menos recomendable

Nota: Es una técnica muy difícil de dominar, que debe sertomada con mucha precaución puesto que existe alto riesgo

l t t t l i d l bi tque la sangre entre en contacto con el oxigeno del ambiente.

Muestra arterialMuestra arterialDESVENTAJASDESVENTAJASVENTAJASVENTAJAS

Muestra arterialMuestra arterialDESVENTAJASDESVENTAJASVENTAJASVENTAJAS

Es la más representativaEs la más representativadel estado de del estado de

DolorosaDolorosa Riesgos deRiesgos de

oxigenaciónoxigenación Requiere menosRequiere menos

Riesgos de Riesgos de complicaciones para el complicaciones para el pacientepaciente Requiere menos Requiere menos

volumen volumen de sangre que lade sangre que la

pacientepaciente Requiere personal Requiere personal

entrenadoentrenadode sangre que la de sangre que la extracción de un catéterextracción de un catéter

entrenadoentrenado

Muestra capilarMuestra capilarMuestra capilarMuestra capilarVENTAJASVENTAJAS DESVENTAJASDESVENTAJASVENTAJASVENTAJAS DESVENTAJASDESVENTAJAS

Menos dolorosaMenos dolorosaÚÚ

Menos representativa del Menos representativa del estado de oxigenaciónestado de oxigenación

Útil en niños ,obesos y Útil en niños ,obesos y pacientes con síncopepacientes con síncope

estado de oxigenaciónestado de oxigenación Tendencia a la hemólisis Tendencia a la hemólisis

de la muestrade la muestra Pequeño volumen de Pequeño volumen de

muestrasmuestrasde la muestrade la muestra

Volumen de sangre Volumen de sangre insuficiente para realizarinsuficiente para realizar

Escaso riesgo de Escaso riesgo de complicacionescomplicaciones

insuficiente para realizar insuficiente para realizar otras determinacionesotras determinaciones

Técnica difícil de realizarTécnica difícil de realizar Técnica difícil de realizarTécnica difícil de realizar

REQUISITO QUE DEBE CUMPLIR UNA REQUISITO QUE DEBE CUMPLIR UNA ORDEN DE GASOMETRIA:ORDEN DE GASOMETRIA:

Nombre legible del pacienteNombre legible del paciente SexoSexo EdadEdad DiagnósticoDiagnóstico Tip d m strTip d m str Tipo de muestraTipo de muestra Posición del paciente para la gasometría Posición del paciente para la gasometría Temperatura Temperatura FIO2 si el paciente esta ventiladoFIO2 si el paciente esta ventilado FIO2 si el paciente esta ventiladoFIO2 si el paciente esta ventilado

Condiciones generales para la Punción arterialCondiciones generales para la Punción arterial

1-La extracción arterial se llevara a cabo con el paciente sentado a excepción de aquellos quepaciente sentado, a excepción de aquellos que estén encamados

2-La extracción arterial debe realizarse2 La extracción arterial debe realizarse previamente a cualquier maniobra de función

lpulmonar.

3- Tener preparado el material para punciónpunción.

4-Lavado y desinfección de las manos.

Como toda exploración, debe ser Como toda exploración, debe ser explicada detalladamente al paciente antes explicada detalladamente al paciente antes e p cada deta ada e te a pac e te a tese p cada deta ada e te a pac e te a tesde su realizaciónde su realización..

Al elegir la zona de punción debe tenerse enAl elegir la zona de punción debe tenerse en cuenta:

1.1.Accesibilidad del vasoAccesibilidad del vaso :1.1.Accesibilidad del vasoAccesibilidad del vaso :• Artera radial: más superficial ,menos dolorosa y

b i l ió l lbuena circulación colateral• Arteria humeral: segunda alternativa, flujo g , j

colateral pobre• Art ri F m r l ir l ió l t r l i l• Arteria Femoral: circulación colateral casi nula

,mayor riesgo de infección

22--Tipo de tejidoTipo de tejido: los músculos, tendones y grasa son menos sensibles al dolor que elgrasa son menos sensibles al dolor que el periostio y las fibras nerviosas.

3-Posibles complicaciones: espasmos trombosis intramural hematoma periarterialtrombosis intramural,hematoma periarteriale izquemia distal

Técnica de AllenTécnica de Allen comprueba la viabilidad de la comprueba la viabilidad de la circulación colateral si se pretende colocar uncirculación colateral si se pretende colocar uncirculación colateral, si se pretende colocar un circulación colateral, si se pretende colocar un catéter y/o realizar gasometrías repetidas en la catéter y/o realizar gasometrías repetidas en la arteria radial o cubital determina si las arteriasarteria radial o cubital determina si las arteriasarteria radial o cubital determina si las arterias arteria radial o cubital determina si las arterias

radial y cubital del paciente son permeablesradial y cubital del paciente son permeables

Ejecución de la técnica de AllenEjecución de la técnica de Allen :: (figura 1)(figura 1)

La palma de la mano La palma de la mano debe tener un colordebe tener un colordebe tener un color debe tener un color

pálido, al no tener flujo pálido, al no tener flujo arterialarterial

Figura 2Figura 2 Figura 3Figura 3gg

Lib l ió d lLib l ió d l E tE t di i tdi i tLiberar la presión de la Liberar la presión de la arteria cubital y vigilar arteria cubital y vigilar si aparece el color de lasi aparece el color de la

EsteEste procedimientoprocedimiento seserepiterepite liberandoliberando lala arteriaarteriaradialradial comprobandocomprobando lalasi aparece el color de la si aparece el color de la

palma de la mano en 5palma de la mano en 5--15segundos, si es así 15segundos, si es así

radial,radial, comprobandocomprobando lalaexistenciaexistencia dede circulacióncirculacióncolateralcolateral antesantes dede realizarrealizarg ,g ,

la arteria es permeablela arteria es permeable lala punciónpunción

ResultadoResultado:: sese consideraconsidera queque lala circulacióncirculación colateralcolateralResultadoResultado:: sese consideraconsidera queque lala circulacióncirculación colateralcolateralcubitalcubital eses adecuadaadecuada sisi éstaésta reaparecereaparece enen menosmenos dede 1515 ss..

PreparaciPreparacióón del materialn del material

11-- Preparación del material en bandeja a Preparación del material en bandeja a utilizar, en el área limpia de la clínica.utilizar, en el área limpia de la clínica.utilizar, en el área limpia de la clínica.utilizar, en el área limpia de la clínica.

22-- Preparar el hielo para el traslado de la Preparar el hielo para el traslado de la muestra si demora más de 15 minuto. muestra si demora más de 15 minuto.

33-- Bulbo de heparina sódica (1.000U/ml), humidificar cuidadosamente la jeringa (de insulina con aguja No 21G), sólo bañando sus paredes con 0,1ml. Y luego

i l P h i f á lvaciar el exceso. Poca heparina favorecerá la coagulación de la muestra y demasiada interferirá con el resultado analítico La heparina recomendada es laresultado analítico. La heparina recomendada es la heparina de litio equilibrada en su defecto usar heparina sódica.heparina sódica.

4- Orden de examen con los datos del paciente:4- Orden de examen con los datos del paciente: especifique FIO2, edad y temperatura del paciente.

Consideraciones Generales y Técnica de la Consideraciones Generales y Técnica de la punción arterialpunción arterial (figura 2)(figura 2)

11----Verificar nombre del paciente con la orden Verificar nombre del paciente con la orden pp22---- Informar al paciente, los objetivos del examen, Informar al paciente, los objetivos del examen,

la observación y cuidados que debe tener con lala observación y cuidados que debe tener con lala observación y cuidados que debe tener con la la observación y cuidados que debe tener con la zona puncionada, posterior al procedimiento.zona puncionada, posterior al procedimiento.

33 Poner al paciente en la posición más cómodaPoner al paciente en la posición más cómoda33----Poner al paciente en la posición más cómoda Poner al paciente en la posición más cómoda según la arteria elegida y ubicar almohadilla por según la arteria elegida y ubicar almohadilla por d b j í l ld b j í l l hihi t ió d lt ió d ldebajo para así lograr la debajo para así lograr la hiperhiper--extensión de la extensión de la extremidad.extremidad.

44---- Limpiar con una torunda con alcohol la Limpiar con una torunda con alcohol la zona a puncionar con movimientoszona a puncionar con movimientoszona a puncionar, con movimientos zona a puncionar, con movimientos circulares del centro hacia fuera.circulares del centro hacia fuera.

55-- Limpiar dedo índice y medio del Limpiar dedo índice y medio del operador con torunda con alcohol paraoperador con torunda con alcohol paraoperador con torunda con alcohol, para operador con torunda con alcohol, para palpar la arteria sin contaminar la zona.palpar la arteria sin contaminar la zona.

66----Palpar la arteria seleccionada y puncionar con el bisel de la Palpar la arteria seleccionada y puncionar con el bisel de la aguja hacia arriba, en ángulo según la arteria seleccionada. aguja hacia arriba, en ángulo según la arteria seleccionada. (Arteria radial 30(Arteria radial 30°°; arteria humeral 45; arteria humeral 45°°; arteria femoral 90; arteria femoral 90°° concon(Arteria radial, 30(Arteria radial, 30°°; arteria humeral, 45; arteria humeral, 45°°; arteria femoral, 90; arteria femoral, 90°° con con aguja larga y esta zona se elige cuando las otras no son posibles aguja larga y esta zona se elige cuando las otras no son posibles de usar).de usar).de usar).de usar).77--. Debe evitarse que la formación del habón suponga la . Debe evitarse que la formación del habón suponga la pérdida de la onda de pulso. Aunque, en manos expertas, suele pérdida de la onda de pulso. Aunque, en manos expertas, suele requerirse una sola punción.requerirse una sola punción.

88 E di i id l d b bE di i id l d b b 88–– En condiciones ideales, debe obtenerse un En condiciones ideales, debe obtenerse un reflujo de sangre pulsátil, capaz de elevar el reflujo de sangre pulsátil, capaz de elevar el émbolo de la jeringuilla de forma pasiva, émbolo de la jeringuilla de forma pasiva, obteniéndose entre 2 y 5 ml.obteniéndose entre 2 y 5 ml.yy

99-- Retirar la aguja en forma segura y rápida. Retirar la aguja en forma segura y rápida. d dd d 1010–– Comprimir la zona de punción durante 2Comprimir la zona de punción durante 2--3 3

min. con objeto de prevenir la formación de min. con objeto de prevenir la formación de j pj phematoma. En pacientes con diátesis hematoma. En pacientes con diátesis hemorrágica puede ser necesaria unahemorrágica puede ser necesaria unahemorrágica puede ser necesaria una hemorrágica puede ser necesaria una compresión más prolongada (15compresión más prolongada (15--20 min).20 min).

Tener en cuenta luego de extraída la muestra: Tener en cuenta luego de extraída la muestra: gg

Eliminar las burbujas de aire que haya en laEliminar las burbujas de aire que haya en la Eliminar las burbujas de aire que haya en la Eliminar las burbujas de aire que haya en la jeringa y sellarla con un tapónjeringa y sellarla con un tapón,. Las burbujas de aire reducen la PCO2 y se eleva el pH yaire reducen la PCO2 y se eleva el pH y aumento de PO2. M t l j i l lM t l j i l l Mover suavemente la jeringa para mezclar la Mover suavemente la jeringa para mezclar la sangre con el anticoagulantesangre con el anticoagulante.

Etiquetar la muestra y depositarla en un Etiquetar la muestra y depositarla en un recipiente con hielorecipiente con hielo para evitar elrecipiente con hielorecipiente con hielo para evitar el consumo de oxígeno y la producción de CO2 y que no se altere el valor real de laCO2 y que no se altere el valor real de la muestra.

Enviarla lo más pronto posible al Enviarla lo más pronto posible al laboratorio en menos de 15 minutoslaboratorio en menos de 15 minutoslaboratorio en menos de 15 minutoslaboratorio en menos de 15 minutos, con la orden completa.con la orden completa.

Retirar el materialRetirar el material, desechar lo que correspondecorresponde.

Dejar cómodo y seguro al pacientecómodo y seguro al paciente.j y g py g p

Registrar en el libroRegistrar en el libro de gasometría del laboratorio: l di i t li d l t t d All lel procedimiento realizado, el test de Allen, la

arteria puncionada, la cantidad de sangre t íd i l i t t b ibi dextraída, si el paciente estaba recibiendo

oxigenoterapia, la reacción del paciente, la hora ié l li óy quién lo realizó.

Entre la extracción de la muestra sanguínea y Entre la extracción de la muestra sanguínea y su análisis no deben pasar, en condiciones su análisis no deben pasar, en condiciones habituales, más de 10habituales, más de 10--15 min. En todo momento 15 min. En todo momento es imprescindible mantener un hermetismo es imprescindible mantener un hermetismo absoluto.absoluto.

Si se prevé que dicho lapso de tiempoSi se prevé que dicho lapso de tiempo Si se prevé que dicho lapso de tiempo Si se prevé que dicho lapso de tiempo será superior, la muestra arterial debe será superior, la muestra arterial debe guardarse en hielo triturado a 19guardarse en hielo triturado a 19°°C conC conguardarse en hielo triturado a 19guardarse en hielo triturado a 19°°C, con C, con ello se retrasa el metabolismo ello se retrasa el metabolismo eritrocitarioeritrocitarioy se evita la disminución de la PO2 y el y se evita la disminución de la PO2 y el aumento de la PCO2 (con la consiguiente aumento de la PCO2 (con la consiguiente ( g( gtendencia a la acidosis), que se producen tendencia a la acidosis), que se producen con el paso del tiempo en condiciones decon el paso del tiempo en condiciones decon el paso del tiempo en condiciones de con el paso del tiempo en condiciones de temperatura ambiental.temperatura ambiental.

Errores más frecuentes en laErrores más frecuentes en la gasometría arterialgasometría arterialque pueden dar lugar a una medición erróneaque pueden dar lugar a una medición errónea

11-- Punción venosaPunción venosa : no proporcionan ninguna información sobre el estado de oxigenación yinformación sobre el estado de oxigenación y sólo a groso modo reflejan el estado ácido-base arterialarterial

2 Exceso de heparinaExceso de heparina en la jeringa de2- Exceso de heparinaExceso de heparina en la jeringa de extracción: La heparina de litio es el anticoagulante de elección pero hay que teneranticoagulante de elección, pero hay que tener en cuenta que un exceso de heparina afecta a la determinación del pH pCO2 pO2 y a lala determinación del pH, pCO2, pO2 y a la hemoglobina

3- Burbujas en la muestraBurbujas en la muestra. Las burbujas que se mezclan con unaburbujas que se mezclan con una muestra de sangre darán lugar a un equilibrio de gases entre el aire y laequilibrio de gases entre el aire y la sangre, reduciéndose de forma importante la pCO2 de la muestraimportante la pCO2 de la muestra, aumentando el pH, por lo que tras la e tracción es con eniente e p lsarextracción es conveniente expulsar las burbujas

4- Muestra en contacto con el aireMuestra en contacto con el aire

5- Tiempo mayor de 10 Tiempo mayor de 10 –– 15 min. entre la 15 min. entre la extracciextraccióón y ann y anáálisislisis. Las muestras deberían e t acce t acc óó y ay a áá s ss s as uest as debe aanalizarse lo antes posible, ya que la sangre consume oxígeno y libera CO2 a una velocidad g yque depende de la temperatura corporal. Por ello, si se ha de almacenar una muestra más de ,10 minutos, deberá enfriarse entre 0ºC y 4ºC no más de 30 minutos para minimizar los efectos pdel metabolismo.

6- Muestra expuesta al calorMuestra expuesta al calor aumenta el6- Muestra expuesta al calorMuestra expuesta al calor. aumenta el metabolismo y se consume el oxigeno y aumenta la Co2aumenta la Co2

7- No mezclar suficientemente la muestraNo mezclar suficientemente la muestra. La velocidad de sedimentación globular varía de forma notable de paciente a ppaciente en función de la enfermedad de base y del valor del hematocrito Porbase y del valor del hematocrito. Por tanto, para evitar dicha sedimentación es imperativo agitar la muestra sanguíneaimperativo agitar la muestra sanguínea ( al menos 30s ) inmediatamente antes ( )de su introducción en el aparato lector. Debe evitarse la formación de espumaDebe evitarse la formación de espuma.

8- No despreciar el espacio muerto de la muestraNo despreciar el espacio muerto de la muestra–El volumen de sangre contenido en el extremoEl volumen de sangre contenido en el extremo distal de la jeringa (0,5 ml) debe ser desechado antes de proceder a su lectura ya que puedeantes de proceder a su lectura, ya que puede haberse contaminado fácilmente con el aire

b Ad d d dambiental. Además de mejorar la exactitud de la medición esto proporciona la oportunidad de comprobar si realmente existen o no coágulos en el interior de la jeringa.en el interior de la jeringa.

9- Desconocimiento de la temperatura del Desconocimiento de la temperatura del ii l hi i i d l lpacientepaciente: la hipertermia tiende a elevar los

valores de PO2 y PCO2 y a disminuir el de ph, mientras que la hipotermia ejerce un efectomientras, que la hipotermia ejerce un efecto opuesto, los aparatos automáticos corrigen estos parámetros en dependencia de laestos parámetros en dependencia de la temperatura del paciente.

10 Desconocimiento de la FIO2Desconocimiento de la FIO2 es la10- Desconocimiento de la FIO2Desconocimiento de la FIO2 es la concentración de oxígeno inspirado fraccional. Representa la concentración calculable deRepresenta la concentración calculable de oxígeno que se administra al paciente. Se utiliza para adecuar la oxigenoterapia en función de la p g pclínica y del análisis de los gases sanguíneos.

11- Leucocitosis superior a 50.000 leucocitos/mlLeucocitosis superior a 50.000 leucocitos/ml: origina un metabolismo exagerado, que consume mas g qoxigeno.Hemólisis de la muestra: ocurre cuando se agita vigorosamente la muestra o se realiza una punción con difi l d L h óli i i i lid d l i d ldificultad. La hemólisis origina salida del potasio del interior del eritrocito al espacio extracelular lo que origina valores de potasio falsamente elevadosorigina valores de potasio falsamente elevados

12- Hemólisis de la muestraHemólisis de la muestra: ocurre cuando se agita vigorosamente la muestra o se realiza una punción convigorosamente la muestra o se realiza una punción con dificultad. La hemólisis origina salida del potasio del interior del eritrocito al espacio extracelular lo queinterior del eritrocito al espacio extracelular lo que origina valores de potasio falsamente elevados

LosLos ErroresErrores PreanalíticosPreanalíticos másmás ComunesComunesLos Los ErroresErrores PreanalíticosPreanalíticos másmás ComunesComunes

• Uso erróneo del tipo o de la cantidad depanticoagulante

- dilución debida al uso de heparina líquida- unión de electrolitos

PreparaciPreparacióónn tomatomade la de la muestramuestra

• Estabilización inadecuada del estado respiratorio del paciente

• Inadecuada eliminación de la solución delavado de las líneas previa a la toma de lamuestra

• Mezcla de sangre venosa y arterial en lapunción

Toma de la muestra p

• Burbujas de aire en la muestramuestra

Almacenamiento incorrectoAlmacenaje

• Almacenamiento incorrecto• Hemólisis de las células

sanguíneassanguíneas

• Homogeneización inadecuada de laTranferencia de laMuestra

Homogeneización inadecuada de lamuestra antes del análisis

• Fallo al eliminar la sangrecoagulada del cono de la jeringa

Recomendaciones: Recomendaciones:

• Usar heparina sólida compensadaelectrolíticamente

• Esforzarse por mantener el estado

PreparaciPreparacióónn previaprevia a la a la tomatoma de la de la muestramuestra

• Esforzarse por mantener el estadorespiratorio del paciente establedurante un período anterior a lat d ttoma de muestra

• Tener cuidado en no o extraersangre arterial mezclada con

Toma de la muestrasangre arterial mezclada consangre venosa

• Expulsar todas las burbujas de airei di t t d é d linmediatamente después de latoma de muestra

• Mezclar la muestraconcienzudamente con la heparinadespués de la toma de muestra

continuacióncontinuación

S• Si es inevitable, almacenar lasmuestras a temperatura ambientecomo máximo 10 min. o entre 0-4°Ccomo máximo 10 min. o entre 0 4 Ccomo máximo 30 min. Lasmuestras en las que se prevee unalto valor de pO deben ser

Almacenaje

Transferencia de

alto valor de pO2 deben seranalizadas inmediatamente

Transferencia de Muestra • Mezclar concienzudamente la

muestra antes de transferirla aluest a a tes de t a s e a aanalizador

• Desechar algunas gotas de sangredel cono de la jeringa antes dedel cono de la jeringa antes detransferir la muestra