iesn tesis dr. briceño fabrizio

5/11/2018 IESN tesis Dr. Briceño Fabrizio - slidepdf.com

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U U N N I I V V E E R R S S I I D D AAD D R R I I C C AAR R D D O O P P AALLM M AA

F F AAC C U U LLT T AAD D D D E E M M E E D D I I C C I I N N AA H H U U M M AAN N AA

D D I I P P LLO O M M AAD D O O E E N N AAU U D D I I T T O O R R I I AA M M E E D D I I C C AA Y Y E E V V AALLU U AAC C I I O O N N

D D E E C C AALLI I D D AAD D D D E E LLO O S S S S E E R R V V I I C C I I O O S S D D E E S S AALLU U D D

E E V V AALLU U AAC C I I O O N N D D E E LLAA E E S S T T AAN N C C I I AA P P R R O O LLO O N N G G AAD D AA D D E E LL

AAR R E E AA D D E E O O B B S S E E R R V V AAC C I I O O N N D D E E LL D D E E P P AAR R T T AAM M E E N N T T O O D D E E E E M M E E R R G G E E N N C C I I AA I I E E S S N N ,, N N O O V V .. – – D D I I C C .. - - 2 2 0 0 0 0 5 5

I I N N T T E E G G R R AAN N T T E E S S : :

AA

LLI I M M AA,, P P E E R R U U

2 2 0 0 0 0 6 6

"Los servicios de urgencias no son finalistas en la atención, ni nunca deben ser zonas de hospitalización"

I I N N T T R R O O D D U U C C C C I I Ó Ó N N

La Organización Mundial de Salud (OMS) define a la salud como “el estado

de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de

enfermedad o dolencia”. A partir de este concepto la demanda a los servicios

de emergencias hospitalarias ha experimentado una evolución



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convirtiéndose en el primer nexo entre el paciente y los servicios de salud

independientemente de la complejidad hospitalaria.

Este hecho ha provocado que, el proceso asistencial en los servicios de

emergencias, buscan ser perfectas en un ambiente de trabajo difícil de

controlar, ya que la realidad de éstos en el Perú presentan deficiencias

funcionales y/o estructurales que inducen al profesional de salud a una

enorme y constante presión de trabajo.

Para optimizar el proceso de atención en las emergencias se crearon las

Unidades o Áreas de Observación adscritas a ellas, no sólo con la estrategia

de mejorar la eficacia de la atención sino que son, a su vez, una mejoría de

la eficiencia hospitalaria.

Ante este panorama, surge la necesidad de tomar acciones orientadas a

mejorar la calidad de la atención en estas Áreas de Observación y conocer

como se están desarrollando sus actividades asistenciales dentro del

proceso de atención de emergencias.

La finalidad del presente estudio es evaluar los factores que condicionan una

estancia prolongada y la calidad de atención a través de la auditoria de

procesos de calidad en el Área de Observación del Departamento de

Emergencias y Áreas Criticas del Instituto de Salud del Niño (IESN).

O O B B J J E E T T I I V V O O G G E E N N E E R R AALL 1. Determinar las características de las atenciones que cursan con estancia

prolongada en el Área de Observación del Departamento de



3

Emergencias y Áreas Criticas del Instituto de Salud del Niño en el último

bimestre del año 2005.

O O B B J J E E T T I I V V O O S S E E S S P P E E C C Í Í F F I I C C O O S S

1. Identificar los factores que determinan una mayor estancia de los

atendidos en el Área de Observación del Departamento de Emergencias

y Áreas Criticas del IESN.

2. Determinar los tiempos de respuesta y los tiempos improductivos en el

proceso de atención del Área de Observación del Departamento de

Emergencias y Áreas Criticas del IESN.

3. Determinar la accesibilidad de las actividades identificadas en el proceso

de atención del Área de Observación del Departamento de Emergencias


4. Determinar el perfil epidemiológico de las atenciones con estancia

prolongada del Área de Observación del Departamento de Emergencias


5. Elaborar el Mapa Global de Proceso de Atención del Departamento de

Emergencias y Áreas Criticas del IESN.

J J U U S S T T I I F F I I C C AAC C I I Ó Ó N N D D E E LL E E S S T T U U D D I I O O

La sobreutilización de los servicios de emergencias se ha convertido en uno

de los debates predominantes en la gestión hospitalaria y desde hace varios



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años es motivo de preocupación de los profesionales de salud, y de la

comunidad socialmente sensible.

Los Servicios de Emergencias demuestran ser áreas que atienden diferentes

tipos de patologías, de forma masificada y por ello, constituyen la primera

puerta de accesibilidad al sistema de salud. En el IESN, en el año 2004, fue

considerada como la segunda área de trabajo del Instituto de mayor

demanda alcanzado una cifra de 53,976 atenciones.

Frente a esta masificación de la demanda, la respuesta de la oferta no ha

sido proporcional, lo que hace suponer que existe algún grado de ineficiencia

de los recursos, acompañada de una probable mala calidad de atención de

los servicios ofertados.

Actualmente, el IESN no cuenta con evaluaciones que determinen las

causas que motivan estancia prolongada de los pacientes que ingresan al

Área de Observación de la Emergencia del IESN, desconocemos si son

factores administrativos, o factores asistenciales propios de la atención o son

indirectos de los servicios de apoyo u hospitalización (como es la falta de

cama).

Este problema de investigación ha generado la necesidad de conocer el

estado de calidad del proceso de atención realizados en el Área de

Observación de la Emergencia del IESN; para lo cual, utilizaremos las

herramientas de la auditoria de calidad de proceso.

C C AAP P Í Í T T U U LLO O S S Y Y S S U U B B - - C C AAP P Í Í T T U U LLO O S S

C C AAP P I I T T U U LLO O I I

M M AAR R C C O O T T E E O O R R I I C C O O



5

Sub-capítulo I.I Consideraciones Generales

El Sistema Sanitario del Perú busca ofertar una cobertura nacional a pesar

de estar fragmentada en sub-sectores (MINSA, EsSalud, Fuerzas Armadas y

Policial, y clínicas), la cual es principalmente garantizada por los

establecimientos de salud del Ministerio de Salud (MINSA), y en menor

medida por los sub-sectores de EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y

Policial y privado. Aunado a lo mencionado, cada sub-sector de salud

plantea estrategias sanitarias no comunes debido al tipo de población que

cobertura y, además estas poblaciones presentan características socio-

económicos distintas. Esto conlleva a que, la características de la cobertura

de servicios sea distinta en cada uno de los sub-sectores; de igual modo, la

accesibilidad a los servicios de salud se limita a la capacidad adquisitiva de

las familias convirtiendo a la inaccesibilidad de tipo económica como la

principal causa de inaccesibilidad a los servicios de salud en el Perú.

A partir de la búsqueda de un sistema aseguramiento universal en el Perú el

sub-sector del MINSA ha creado el Seguro Integral de Salud (SIS), esta

estrategia sanitaria ha provocado que la inaccesibilidad económica

disminuya, y se ha buscado principalmente brindar una mayor cobertura a

los niños y a las madres gestantes.

El escaso presupuesto asignado a los diferentes establecimientos de salud

del MINSA condiciona a una prestación de salud limitada, no oportuna y conuna percepción de mala calidad por parte de los usuarios externos de los

mismos; y finalmente todos estos factores conllevan a deteriorar la imagen

institucional de los servicios de salud del MINSA.



6

En cambio, en los últimos años se ha tomado fuerza a nivel mundial la

necesidad de evolucionar los servicios de salud en una concepción de

empresa de servicios, donde el entorno es cada vez más cambiante en los

aspectos del mercado (la búsqueda y la captación de nueva demanda), la

innovación tecnológica y lo más importante: la búsqueda de la ventaja

competitiva frente a los otros competidores en salud.

Esta evolución de la concepción de empresa de servicios en los

establecimientos de salud del sector público (MINSA) del Perú se ha

desarrollado lentamente, esto es a consecuencia del tipo de organización del

sistema de salud que tenemos; según los Informes de Salud de la OMS en

los últimos cuatro años, el desempeño del sistema de salud peruano fue

pobre ubicándonos entre los últimos lugares en América Latina.

Así mismo, en el contexto internacional se reconocen que los problemas de

salud revisten gran importancia para todas las sociedades, determinan

significativamente la carga de morbilidad y la pérdida de calidad de la vida

de los ciudadanos; y constituyen para todos los países un sufrimiento

humano y la presencia de discapacidad, aumentan el riesgo de exclusión

social, incrementan la mortalidad y producen enormes gastos económicos y

sociales.

Este desempeño deficiente del sistema de salud del país genera una

cobertura reducida con aumento de exclusión de la población con necesidadde salud (la principal causa de exclusión identificada en el Perú es la

inaccesibilidad económica y geográfica), con altos gastos de los

establecimientos de salud de mediana y alta complejidad (mayormente en



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actividades de recuperación y rehabilitación) en las atenciones; junto a ello

se tiene una deficiente organización de la oferta de servicios donde las

patologías que deberían ser atendidas en el primer nivel de atención

(puestos y centros de salud) son atendidas en niveles de atención de mayor

complejidad lo que produce una ineficiencia de los servicios (el costo de la

consulta se incrementa excesivamente por una patología de primer nivel y

que debería ser resuelta en ese nivel) y en el sistema de referencia y

contrarreferencia que no funciona adecuadamente.

Ante el incremento de necesidad de salud de poblaciones excluidas y siendo

la principal causa de inaccesibilidad económica el Estado se ve en la

necesidad de realizar estrategias políticas para destinar fondos para brindar

atención médica, cumpliendo el mandato de la Ley Nº 26842 – Ley General

de Salud, donde señala a la salud como la condición indispensable del

desarrollo humano y el medio fundamental para alcanzar el bienestar

individual y colectivo; la protección de la salud es de interés público, por lo

cual es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla, promoverla y es

irrenunciable; en especial para las poblaciones de menores recursos fijar un

subsidio total o parcial a la prestación médica, que no gozan de la cobertura

de otro régimen de prestaciones de salud, público o privado.

Actualmente en los Hospitales Nacionales e Institutos Especializados del

MINSA se enfrentan al desafío de atender a una población con grandesnecesidades de salud y para ofertar el servicio no disponen de los recursos

económicos renovables, sino mas bien, son limitados y fijos (tanto en

presupuesto como en la característica de la oferta de servicios:



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infraestructura, personal, equipamiento) y; el otro desafío es el entorno

cambiante de la salud en el Perú:

1. Heterogeneidad del perfil demográfico (el 50% de la población peruana

reside sólo en siete provincias y el incremento del número de peruanos

gerontes).

2. La acumulación de problemas de salud por la transición epidemiológica

atípica ya que se esta incrementando las enfermedades crónicas pero las

enfermedades infecciosas se mantienen altas.

3. La tendencia a incrementar las inequidades en salud, se presenta

marcada diferencia en los indicadores de salud de las zonas urbanas con

respecto a las zonas rurales y

4. El paciente ha dejado de ser un mero consumidor pasivo para convertirse

en un cliente activo que marca las pautas de las características

cualitativas que deben reunir los servicios de salud que se ofertan.

Para enfrentar este nuevo entorno, los establecimientos de salud en el Perú

tienen que adaptar su intorno, es decir, implementar a su sistema de gestión

hospitalaria nuevos sistemas de información, nuevos sistemas de control de

la gestión administrativa y en especial de la gestión clínica.

Son los Institutos Especializados los indicados a desarrollar la eficiencia de

los recursos mediante la aplicación de estándares de calidad y la auditoria

de Calidad en cada una de los procesos involucrados en la cadena de valordel producto sanitario.

Sub-capítulo I.II Gestión de la Calidad en Salud



9

El desarrollo alcanzado en los últimos años de la calidad ha provocado

cambios profundos en la estructura y organización de los servicios de salud.

La calidad se ha constituido en un objetivo estratégico de los servicios de

salud, y el MINSA ha tomado esta filosofía de trabajo, como se aprecia en la

misión del MINSA es “proteger la dignidad de la persona y, promover la

salud bajo los principios de la solidaridad, integralidad, equidad y calidad”;

esto se formaliza al aprobarse el Sistema de Gestión de la Calidad en Salud

mediante la RM Nº 768-2001-SA/DM.

De igual modo, en el año 2005 se aprobó la RM Nº 474-2005-SA/DM, la que

aprobó la Norma Técnica de Auditoria de la Calidad de la Atención con la

finalidad de fortalecer la función gerencial de control interno institucional con

la intención de promover la calidad y la mejora continua de las atenciones.

La calidad de la atención la define Dr. Avedis Donabedian (1980) como “la

aplicación de la ciencia y tecnología en una forma que maximice sus

beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos”. El

grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la

atención suministrada logre el equilibrio mas favorable de riesgos y

beneficios.

En cambio la OMS define a la calidad de atención: “asegurar que cada

paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos mas

adecuados para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuentatodos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio medico, y

lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y

máxima satisfacción del paciente con el proceso”.



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La Gestión de la Calidad se sustenta en la Calidad Total, la cual surge como

una “filosofía empresarial” basada en la satisfacción del cliente, orientada en

dos pilares:

1. La concepción esmerada del producto o del servicio.

2. Hacer que los sistemas de la organización produzcan siempre el

producto o servicio con arreglo a esa concepción. (E. Deming Out of the

Crisis , Cambridge 1986)

Es justamente Edgard Deming, considerado el padre del movimiento de la

gestión de calidad total, definiéndola de la siguiente manera: “hacer lo

correcto en la forma correcta, de inmediato”. Esta nueva concepción de la

calidad se fundamenta en tres preceptos básicos:

Orientación al cliente.

Mejora Continua.

El sistema determina la calidad.

E. Deming, planteó los 14 Principios de la Calidad Total, que fundamentan

su filosofía:

1. Crear la firme determinación de mejorar el producto o servicio.

2. Adoptar la nueva filosofía.

3. No depender más de la inspección masiva (la inspección es

incompatible con la calidad).

4. Acabar con la práctica de adjudicar contratos de compra basándoseexclusivamente en el precio.

5. Mejorar continuamente y por siempre los sistemas de producción y

servicio.



11

6. Instituir la capacitación en el trabajo.

7. Instituir el liderazgo.

8. Desterrar el temor.

9. Derribar las barreras que separan los distintos departamentos.

10. Eliminar los lemas, las exhortaciones y las metas de producción para

la fuerza laboral.

11. Eliminar las cuotas numéricas.

12. Derribar las barreras que impiden el sentimiento de orgullo que

produce un trabajo bien hecho.

13. Establecer un vigoroso programa de educación y entrenamiento.

14. Tomar medidas para lograr la transformación.

Al querer evaluar la calidad se puede realizar a través de las dimensiones de

la calidad, puede realizarse a una de ellas o las tres. Estas dimensiones son:

Dimensión Humana: Relaciones interpersonales.

Dimensión Técnico Científica de la atención: Calidad Técnica, y

Dimensión Administrativa: Entorno de la Calidad de Atención (relación

medico – paciente).

La dimensión técnico científica, se refiere a la práctica del mejor estándar

técnico científico verificado en la atención en salud, se trata de ofertar

tecnología avanzada comprobando de su eficacia médica a través de

investigaciones científicas.En esta dimensión técnico científica de la calidad, el paciente tiene poca

capacidad y posibilidad de evaluar y calificar, por lo cual presupone que la

institución como mínimo deben garantizar estos aspectos y, son los sistemas



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de evaluación los llamados a verificar que los profesionales y las

instituciones de salud cumplan con parámetros mínimos que garanticen la

calidad de atención.

La dimensión administrativa, esta referida a las relaciones medico - paciente

que hacen relación a las facilidades que la institución dispone para la mejor

prestación de los servicios y que generan valor agregado para el usuario a

costos razonables y sostenibles. Solo hasta los últimos años se ha venido a

tratar este aspecto, que con las diferentes reformas en el sector salud y la

entrada del sector en el mundo empresarial del libre mercado y la libre

competencia, ha tomado mucha importancia para la gestión de los servicios

de salud.

En esta dimensión el paciente tiene mayor capacidad de evaluar la calidad,

situación que ha generado que las organizaciones prestadoras de servicios

de salud hayan trabajado más sobre los procesos de prestación de servicios

buscando hacerlos más eficientes y eficaces, impulsado los cambios más

sobresalientes en los últimos años.

Pero hay una dimensión o un aspecto de la calidad de la atención en salud

que a pesar de ser la más importante, prioritaria y fundamental ha sido por

completo olvidada y relegada a un bajo nivel en esta ola de la teorías y

gestión de la calidad de los servicios de salud. Esta dimensión es la

dimensión humana, aspecto fundamental, ya que el recurso humano ensalud es el factor que garantiza una atención de salud de calidad.

Sub-capítulo I.III Auditoria de Calidad.



13

La gestión de la calidad en todos los servicios de salud sobrepasan los

límites de los problemas técnicos de la atención principalmente, por lo que

requiere de un sistema de evaluación de la calidad que asegure externa e

internamente el cumplimiento de las políticas de salud planteadas por las

instituciones. Uno de los instrumentos para evaluar la calidad de atención

médica es la auditoria de calidad, es por ello que el MINSA aprobó en el 23

de junio del 2005 la Norma Técnica NT Nº 029-MINSA/DGSP-V.01 de la

Auditoria de la Calidad de la Atención cuya finalidad es fortalecer la función

gerencial de control interno institucional a fin de promover la calidad, la

mejora continua en las atenciones de salud.

Se define como Auditoria de la Calidad de la Atención en Salud : “es el

mecanismo sistemático de evaluación del cumplimiento de estándares de

calidad en salud. Implica la realización de actividades de evaluación y

seguimiento de procesos definidos como prioritarios; la comparación entre la

calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente

definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas; y la

adopción de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con

respecto a los parámetros previamente establecidos”.

Es necesario precisar que existen otros tipos de auditoria como es la

Auditoria Médica , según Servicio Nacional de Salud Británico “Working for

patients ” la define: “análisis crítico y sistemático de la calidad de la asistenciamédica incluyendo procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el uso de los

recursos y los resultados de los mismos en cuanto a los desenlaces clínicos

y calidad de vida del paciente”.



14

Otro tipo es la Auditoria de Salud , la cual se define como la “revisión de

todos los aspectos de la actividad del cuidado clínico de los pacientes,

realizada por un equipo de profesionales médicos y no médicos”. Su fin es

mejorar la calidad de la atención con la participación de los diversos grupos

profesionales.

Siguiendo la propuesta de Donabedian, el enfoque de sistemas de salud se

puede aplicar a la auditoria y así tendríamos una auditoria que evaluaría los

tres componentes esenciales de los sistemas:

Auditoria de Estructura, está referida a la acreditación hospitalaria de los

establecimientos de salud, permite señalar con validación técnica los niveles

de complejidad de la atención y el proceso de la categorización de los

mismos.

Auditoria de Procesos, referida fundamentalmente a los insumos de la

atención, los cuales permiten realizar el procedimiento de evaluación, dichos

insumos son esencialmente la Historia Clínica, Las Guías Prácticas Clínicas.

Al ser contrastados con el desarrollo cotidiano de las actividades

asistenciales se planean observaciones y se sugieren los correctivos

respectivos.

Auditoria de Resultados, evalúa principalmente el impacto de las

atenciones que ofertan los servicios de salud, mediante uso de indicadores

de calidad de gestión, se eleva un juicio crítico de lo encontrado y plasmarelación servicio – paciente.

Por otro lado, en la Norma Técnica NT Nº 029-MINSA/DGSP-V.01 se

precisan los principios de la auditoria que son:



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Ética, la conducta del auditor se orienta hacia el bien y la excelencia.

Mejora continúa de la calidad, el auditor realiza su actividad con el fin de

contribuir a la mejora permanente.

Enfoque basado en hechos, el auditor fundamenta sus acciones en las

evidencias objetivas que sustentan sus observaciones y conclusiones.

Independencia, es la actitud del auditor de mantenerse libre de cualquier

obligación con la organización evaluada.

Confidencialidad, el auditor debe mantener absoluta reserva de las

investigaciones que realiza.

Uno de los objetivos de la auditoria es conocer la calidad y las condiciones

en que se desarrollan las atenciones de los servicios de salud,

seguidamente es necesario elaborar proyectos y finalmente en ellos formular

las sugerencias para las mejoras.

El término de auditoria ha desarrollado una mala percepción en el ámbito de

salud, pues muchos consideran a la auditoria como un mecanismo de control

y fiscalización, sin embargo, es la auditoria un mecanismo de garantizar las

habilidades técnicas de los profesionales de salud en la atención, con el uso

eficiente de los recursos, fortalece la educación medica continua y busca

lograr la satisfacción de los pacientes y de los prestadores de servicios.

Sub-capítulo I.IV Atención en Emergencias Actualmente se reporta, a nivel internacional, que la demanda de servicios

de emergencias, tanto a nivel prehospitalario como hospitalario, se está

caracterizando por un alto porcentaje de atenciones que no tienen un



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carácter urgente, que podrían ser atendidas fuera de estos servicios y en

niveles de atención de menor complejidad.

Esta situación ha sobrecargado dichos servicios y genera problemas

asistenciales, con frecuencia ha existido una disociación entre lo que es

emergencia para el enfermo y sus familiares, y lo que es realmente

emergencia para el médico como profesional.

Para el Colegio Americano de Médicos Emergencistas (“American College of

Emergency Physicians) considera que la atención en emergencia comienza

con el triaje, unidad que cumple el objetivo de evaluar y categorizar

rápidamente a los pacientes ambulatorios, mediante la clasificación de

severidad se tipifican:

Emergencia , aquellos que tienen síntomas de una enfermedad o lesión

que puede progresar en severidad o producir complicaciones con alta

probabilidad de muerte si el tratamiento no comienza rápidamente. Se

sub divide en

Prioridad I . La atención debe ser inmediata y la re evaluación constante.

Prioridad II: LA atención debe ser dentro delos 15 primeros minutos y la

reevaluación cada 15 minutos.

Urgencia , aquellos que tienen síntomas de una enfermedad o lesión que

tienen probabilidad progresar a enfermedades mas serias o desarrollo de

complicaciones . Se sub divide en:Prioridad III: LA atención debe ser dentro de los 30 primeros minutos y

la re evaluación cada 30 minutos.



17

Prioridad IV: Atención dentro de los primeros 60 minutos y reevaluación

cada 60 minutos.

No Urgencias , aquellos que tienen síntomas de una enfermedad o

lesiones con poca probabilidad de progresar a enfermedades mas serias

o producir complicaciones.

Prioridad V: Atención dentro de los primeros 120 minutos y re

evaluación cada 120 minutos.

Una vez clasificados los pacientes se distribuyen en los ambientes que

habitualmente cuentan en Emergencias:

Consultorios, donde se atienden a los pacientes No Urgentes y Urgentes

Tópico, donde se atienden a los pacientes Emergentes.

Shock Trauma, donde se atienden a los pacientes críticos.

Para el manejo de pacientes hospitalizados son conducidos a las Unidades o

Áreas de Observación, las que están adscritas al servicio de Emergencias.

En ellas, se busca estabilizar al paciente, se aplican tratamientos cortos, se

precisan los diagnósticos y se dan, si caben, las altas; su estancia máxima

debería ser de 24 horas como lo señalan indicadores de calidad

internacionales y nacionales.

El objetivo fundamental de las Áreas de Observación es obtener la

estabilidad clínica del paciente durante las primeras 24 horas, para decidir

posteriormente, según el diagnóstico y evolución, el nivel de atención queéste requiere: atención primaria, ingreso hospitalario, instituto especializado,

etc.



18

La atención de emergencia está inmersa en la cadena de valor de los

servicios de salud y se hace imperativo determinar los estándares en

Emergencia, el cual expresa un punto de referencia para el logro de un

grado de satisfacción, en un atributo determinado, basado en un nivel de

seguridad que garantiza la calidad de la atención.

Uno de los indicadores utilizados por la auditoria son los Estándares de

Oportunidad y Eficiencia, formulados por la Sociedad Española de Urgencias

Pediátricas, las cuales son coincidentes con las formuladas en el Colegio

Americano de Médicos Emergencistas:

Tiempo de Respuesta Tópico: 0.5 horas

Tiempo de Respuesta a la Primera Evaluación

en Área de Observación: 02 horas

Tiempo de Respuesta a Laboratorio: 01 hora

Tiempo de Respuesta a Radiología: 0.5 horas

Tiempo de Respuesta a Ecografía: 0.5 horas Tiempo de Respuesta a TAC: 02 horas

Tiempo de Respuesta a Interconsulta: 0.5 horas

C C AAP P I I T T U U LLO O I I I I

V V a a r r i i a a b b l l e e s s y y D D e e f f i i n n i i c c i i o o n n e e s s O O p p e e r r a a c c i i o o n n a a l l e e s s

Sub-capítulo II.I Identificación y Medición de Variables

Variables Tipo Escala Valores de Medición



19

Estancia Prolongada en

Observación

Numérica

Min/Hras

Ordinal Mayor de 24 horas

Estándar de Accesibilidad Numérica

Min/Hras

Ordinal Tópico: 10 minutos

Evaluación en Observación: 02

hras.

Ex. Lab : 01 hra.

Ex.Imagenología: 30 min.

Ecografía: 30 min.

TAC: 02 hras.

Interconsulta: 30 min.

Tiempos Improductivos Numérica

Min/Hras

Ordinal Min/Hra excedente al estándar,

expresado en %

Sub-capítulo II.II Definiciones Operacionales

Atención en Área de Observación.-

Es el proceso de evaluación médica de los pacientes no críticos y

emergentes, para estabilización de los mismos.



20

Tiempos Improductivos.-

Es el tiempo que no genera ningún valor a la atención médica del Área de

Observación, en cuanto diagnóstico y tratamiento, generados en la oferta de

servicios, considerados en tiempos de espera o demora.

Estudios de tiempos.-

Es una técnica de organización utilizada para calcular el tiempo que necesita

un operario calificado para realizar una tarea determinada siguiendo un

método preestablecido.

Estancia Prolongada en Observación.-

Es el tiempo desde la llegada al Área de Observación de Emergencias de

Tópico hasta la toma de decisión final (hospitalización, alta o transferencia)

pasada las 24 horas.

Auditoria de la Calidad de la Atención en Salud.-

Mecanismo sistemático de evaluación del cumplimiento de estándares de

calidad en salud, implica la realización de actividades de evaluación y

seguimiento de procesos definidos como prioritarios; la comparación entre la

calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente

definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas; y la

adopción de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con

respecto a los parámetros previamente establecidos.

Tiempos de Respuesta.-Es el tiempo transcurrido desde que se realiza la petición o solicitud, hasta

que el médico tratante puede disponer de los resultados.

Accesibilidad.-



21

Es el grado de dificultad del usuario externo para acceder a un Servicio

Ofertado.

C C AAP P I I T T U U LLO O I I I I I I D D i i s s e e ñ ñ o o M M e e t t o o d d o o l l ó ó g g i i c c o o

Sub-capítulo III.I Tipo de Estudio



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El presente estudio desarrolla la investigación en un tipo de estudio

Observacional Descriptivo, porque sólo describe la existencia del problema a

investigar, sin intervenir en él. Según la evolución del fenómeno a observar

será un estudio transversal pues se medirán en un solo momento.

Sub-capítulo III.II Población y Muestra de Estudio

La población del estudio es aquella que ingresa al Área de Observación del

Departamento de Emergencia del Instituto de Salud del Niño durante el

último bimestre del 2005 con una estancia mayor a 24 horas (01 día).

No se cuenta actualmente con una estadística confiable y exacta que

determine el número de pacientes con estancia mayor de 24 horas, ya que

no se lleva un registro de su permanencia en dicha sala.

Para determinar el tamaño de la muestra se decide realizarlo mediante la

estimación de proporciones, tomando a la población de estudio como infinita

y su selección del muestreo es con reemplazo y en forma aleatoria.

Para tal fin, se utiliza la siguiente formula:

n= muestra del estudio t α = valor de distribución normal con un nivel de confianza del 95%, siendo su

valor 1.96

PE= Prevalencia Esperada (*)

n= tα x PE 2

L



23

L= Error aceptado del 5%, siendo su valor 0.05

(*) La PE se toma como referencia del trabajo de investigación denominado:

Revisión de la Utilización en el área de Observación de Urgencias: Validez y

Fiabilidad de una adaptación específica del Protocolo AEP, Universidad de

Barcelona - 2002, donde establece un porcentaje de 13.1% de estancia

prolongada en el Área de Observación, siendo su valor 0.131.

Al extrapolar la formula obtenemos la muestra:

Para fines prácticos del estudio se tomará el valor próximo a 1: 27 pacientes,

pero se añade 01 paciente más al estudio en caso de reemplazo, lo que

representa finalmente una muestra de estudio de 28 pacientes atendidos en

el Área de Observación del Departamento de Emergencias y Áreas Críticas

del Instituto de Salud del Niño del MINSA.

Criterios de Inclusión.

Pacientes admitidos por Emergencia.

Pacientes no deben ser reingresos.

Permanencia mayor de 24 horas en el Área de Observación de la

Emergencia.

Sub-capítulo III.III Recolección de Datos de Estudio La recolección de datos se realiza mediante la elaboración de un formato de

levantamiento de información, según la formulación de un cursograma que

n= 1.96 x 0.131 2

0.05



24

permita identificar los tiempos de las principales actividades desempeñadas

en el proceso de atención del Área de Observaciones.

G G r r a a f f i i c c a a N N º º 11.. M M a a t t r r i i z z d d e e r r e e c c o o l l e e c c c c i i ó ó n n d d e e I I n n f f o o r r m m a a c c i i ó ó n n

C C AAP P I I T T U U LLO O I I V V

D D e e s s a a r r r r o o l l l l o o d d e e AAu u d d i i t t o o r r i i a a d d e e P P r r o o c c e e s s o o d d e e C C a a l l i i d d a a d d

Sub-capítulo IV.I Descripción de hallazgos

CENTRO ASISTENCIAL

UNIDAD DE EVALUACION

PROCESO

INICIO DEL PROCESO

TERMINO DEL PROCESO

N º HISTORIA CLINICA

DESCRIPCION % IMPRODUCTIVIDAD

ATENCION MEDICA DEL AREA DE OBSERVACION DE EMERGENCIA

OBSERVACIONESTIEMPO

EJECUTADO(MIN/HRAS)

TIEMPOPRODUCTIVO

ESTANDAR(MIN/HRAS)

TIEMPOIMPRODUCTIVO

(MIN/HRAS)

CURSOGRAMA ANALITICO BASADO EN EL INSUMO: ATENCION MEDICA

INSITUTO DE SALUD DEL NIÑO /MINSA

AREA DE OBSERVACION / DPTO EMERGENCIA

EDAD A ÑOS / MESES



25

Tabla N N º º 1. Días de estancias Superiores a 24 horas.

Estancias

Regulares

(Horas)

Estancias Superior

a 24 horas

(Horas)

Total de

Estancias

(Horas)

Promedio de

Estancia

(Horas)

672

(28 dias)

1260

(52.5 dias)

1932

(80.5 dias)

69

(2.87 días)

De los 28 casos de la muestra atendidos en el Área de Observación, se

obtuvo un total de 80.5 días de estancia en dicha sala; 52.5 días

corresponden a los días que permanecieron más de lo que establece la

permanencia estándar en Observación y el promedio fue de 2.87 días.

Grafica N N º º 2 2 .. Distribución de los factores que condicionan una estancia

superior a 24 horas del Área de Observación

Del total de la muestra estudiada en el Área de Observación, se obtuvo que

el 39% (11 casos) de los casos permanecieron en Observación por la falta

Falta de

disponibilidad

de camas en el

Hospital

39%

Tramite

Administrativo

para

Procedimiento

Especializado

25%

Inestabilidad

de paciente

32%

Tramite

Administrativopara

Transferencia

Hospitalaria

4%



26

de disponibilidad de camas en el Hospital, seguido a este se encuentra la

Inestabilidad del paciente con un 32% (9 casos), el 25% de los casos

reportados (7 casos) permanecieron en Observación por los Trámites

Administrativos para Procedimiento Especializado (TAC, Ecocardiograma,

EEC, Ecografía, etc) y un 4% (1 caso) permaneció por los Trámites

Administrativos para la Transferencia Hospitalaria.

G G r r a a f f i i c c a a N N º º 3 3 .. Factores que condicionan una estancia prolongada según

el Número de Días de Permanencia en el Área de Observación.

Del total de la muestra atendida en el Área de Observación, se determinó

que la Falta de disponibilidad de camas en el Hospital provocó la

permanencia en el Área de Observación de 32 días, la Inestabilidad del

paciente provocó la permanencia en el Área de Observación de 25 días, los

Trámites Administrativos para Procedimiento Especializado (TAC,

Ecocardiograma, EEC, Ecografía, etc) provocaron 21.5 días y finalmente,

32

25

2

21.5

Falta de

disponibilidad de

camas en el

Hospital

Inestabilidad de

paciente

Tramite

Administrativo para

Procedimiento

Especializado

Tramite

Administrativo para

Transferencia

Hospitalaria



27

sólo 2 días por los Trámites Administrativos para la Transferencia

Hospitalaria.

Grafica N N º º 4 4 .. Perfil epidemiológico de estancias prolongadas en el Área

de Observación.

En el año 2004 la principal patología de atención en Emergencias fueron las

enfermedades del Sistema Respiratorio (37.1%) como el primer motivo de

consulta.

En el presente estudio se observa un comportamiento epidemiológico

distinto en el Área de Observación, por ser pacientes que presentan

patologías de mayor complejidad y que van acorde al nivel hospitalario del

IESN; predomina la Cardiopatía Congénita de Comunicación Interventricular

(CIV), CIE X: Q21.0 con 7 casos reportados (25%); en el segundo lugar se

encuentra el Síndrome Convulsivo, CIE X: R56.8 con 4 casos reportados

(14.3%); en tercer lugar se encuentran la Meningoencefalitis, CIE X: G04.9 y

0 1 2 3 4 5 6 7

D41.4

I67.1

J21.9

J96.0

P12.0

P29.0

P36.9

J15.9

Q03.9

G04.9

S06.9

R56.8

Q21.0



28

el Traumatismo Cráneo - Encefálico no especificado, CIE X: S06.9 (cada uno

con 3 casos y 10.7%); en el cuarto lugar se encuentran la Hidrocefalia

congénita, CIE X: Q03.9 y La Neumonía Bacteriana, CIE X: J15.9 (con 2

casos, 7.1%); y con 1 caso (3.6%) se encuentran la Sepsis neonatal, CIE X:

P36.9, la Insuficiencia Cardiaca Congestiva Neonatal, CIE X: P29.0,

Cefalohematoma Infectado, CIE X: P12.0, Insuficiencia Respiratoria Aguda,

CIE X: J96.0, Síndrome de Obstrucción Bronquial, CIE X: J21.9, Aneurisma

Cerebral, CIE X: I67.1 y el Tumor retrovesical, CIE X: D41.4.

Grafica N º º 5 5 .. Perfil Epidemiológico de las estancias en Observación

según los Días de estancia

Del total de casos, se observa una proporcionalidad directa entre la mayor

estancia de los pacientes con el tipo de patología existente, la evolución de

la patología condiciona un factor positivo para que las estancias sean

mayores; predomina la Cardiopatía Congénita de Comunicación

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26

D41.4

I67.1

J21.9

J96.0

P29.0

P36.9

P12.0

J15.9

Q03.9

S06.9

R56.8

G04.9

Q21.0



29

Interventricular (Q21.0) con 23 días de estancia, en el segundo lugar se

encuentran la Meningoencefalitis (G04.9) con 12 días de estancia, en el

tercer lugar se aprecia el Síndrome Convulsivo (R56.8) con 4 días de

estancia, en cuarto lugar encontramos al Traumatismo Cráneo – Encefálico

(S06.9) con 8 días de estancia, en quinto lugar la Hidrocefalia congénita

(Q03.4) con 6 días de estancia, en sexto lugar están el Cefalohematoma

(P12.0) y la Neumonía Bacteriana (J15.9) ambos con 5 días cada uno, en

séptimo lugar está Sepsis Neonatal (P36.9) con 4 días de estancia y

finalmente, en octavo lugar se encuentran Insuficiencia cardiaca neonatal

(P29.0), la Falla Respiratoria Aguda (J96.0), el Síndrome Obstructivo

Bronquial (J21.9), el Aneurisma Cerebral (I67.1) y el tumor retrovesical

(D41.4) todos ellos con 2 días de estancia.

Tabla N º º 2. Tiempo de Ejecución del Proceso de Atención en el Área de

Observación de Pacientes con estancia superior a 24 horas



30

Rpta. a la1era.

Evaluaciónen AO

Rpta. aInterconsulta

Medica

Rpta. aExamen

deRadiología

Rpta. aExamen deLaboratorio

Rpta. aEcografía

Rpta. aTAC

Frec.Evaluación

Medica

Frec.EvaluaciónEnfermería

TiempoPrevia a

AO

TiempoEjecutado

TiempoEjecutado

TiempoEjecutado

TiempoEjecutado

TiempoEjecutado

TiempoEjecutado

TiempoEjecutado

TiempoEjecutado

TiempoEjecutado

3:05 5:30 2:00 0:32 6:48 2:48 2:150:30 0:50 1:30 0:32 1:30 6:12 4:36 3:25

3:30 12:45 2:10 0:35 7:00 6:00 3:24 2:15

2:00 14:30 2:10 1:00 14:15 18:05 5:18 3:24 1:00

6:30 1:30 0:45 5:18 4:48 1:00

0:10 8:00 0:20 0:36 5:24 2:48 0:20

11:00 1:28 0:37 5:18 1:48 1:00

2:10 8:00 1:23 7:10 5:14 3:00 2:00

0:50 10:45 0:50 0:55 5:18 3:24 2:20

3:40 1:03 5:24 3:24 1:00

3:20 8:00 0:40 0:42 13:30 3:00 6:48 1:54 0:40

2:20 1:00 2:30 1:11 6:00 10:12 1:25

7:00 0:15 1:00 0:42 5:30 3:36 1:40

0:20 0:25 0:30 1:20 4:05 3:24 2:36 1:00

2:00 0:30 0:58 4:48 3:24 0:37

11:15 1:30 1:14 0:20 5:18 2:24 0:15

8:25 0:30 1:06 5:18 2:36 0:40

1:15 0:35 1:05 0:42 5:18 3:36 0:25

1:45 1:35 1:45 0:40 19:45 8:00 4:18 4:00

1:00 3:20 0:45 0:43 5:36 3:00 0:40

0:05 1:30 0:25 1:17 3:00 1:18 0:25

4:25 0:05 0:35 1:10 14:30 6:00 3:24 0:35

11:00 11:50 2:05 4:50 9:40 9:36 3:36 0:20

7:10 0:10 1:20 0:30 22:00 6:18 8:00 0:55

0:05 0:05 2:25 1:15 22:55 9:36 1:42 0:10

1:30 1:20 1:25 6:00 5:30 3:00

0:55 1:05 3:15 2:00 10:55 9:00 1:48 0:20

1:00 1:30 2:30 1:50 23:10 0:00 7:12 4:48 0:40

4:21 3:51 1:24 1:01 22:07 34:20 6:02 3:36 1:13

AO= Área de Observación TAC= Tomografía Axial Computarizada

De la muestra estudiada que, 4:21 horas es el tiempo promedio que

transcurre desde que ingresa a Observación hasta ser evaluado por el



31

medico de turno o sub-especialista; 3:51 horas es el tiempo promedio que

transcurre desde que emite la solicitud de interconsulta a especialidades

hasta ser evaluado por el medico sub-especialista; 1:24 horas es el tiempo

promedio que transcurre desde que emite la solicitud de Radiología simple

hasta ser tomada la placa; 1:01 horas es el tiempo promedio que transcurre

desde que emite la solicitud de laboratorio hasta ser entregada el resultado,

22:07 horas es el tiempo promedio que transcurre desde que emite la

solicitud de ecografía hasta ser efectuada la misma, 34:20 horas es el

tiempo promedio que transcurre desde que emite la solicitud de TAC hasta

ser realizada la misma, 6:02 horas es el tiempo promedio de frecuencia que

el paciente es evaluada por el equipo médico durante su estancia total en

Observación, 3:36 horas es el tiempo promedio de frecuencia que el

paciente es evaluada por el equipo de enfermería durante su estancia total

en Observación y 1:13 horas es el tiempo promedio de atención en Tópico

que incluye la apertura de Historia Clínica, la evaluación de triaje y

finalmente en el Tópico.

Grafica N º º 6. Composición del Tiempo Improductivo de la Calidad

Técnica del Área de Observación.



32

De las actividades realizadas del total de pacientes con estancia superior a

24 horas principalmente en el Área de Observación (28 casos),

reconocemos que, en la Respuesta a la Primera Evaluación Médica del Área

de Observación tiene 2:21 horas de improductividad; en la Respuesta a la

Interconsulta Médica del Área de Observación tiene 3:21 horas de

improductividad, en la Respuesta a los Exámenes de Radiología del Área de

Observación tiene 0:54 horas de improductividad, en la Respuesta al

Examen de Laboratorio del Área de Observación tiene 0:01 horas de

improductividad, en la Respuesta al Examen Ecográfico del Área de

Observación tiene 21:37 horas de improductividad, en la Respuesta al TAC

en el Área de Observación tiene 32:20 horas de improductividad.

Accesibilidad a la Calidad Técnica de Atención Médica del Área de

Observación (ACTAM-AO)

Nº atendidas con tiempo de rpta. superior a 120 min x 100

N consulta realizadas

21:37

32:20:00

2:21

3:21

0:01

Rpta a 1era Ev. Med. AO

Rpta a I/C Medica

Rpta a Ex. Radiologia

Rpta a Ex. Laboratorio

Rpta a Ecografia

Rpta a TAC

T. Ejecutado T. Improductivo

0:54



33

ACTAM-AO = (14 x 100) / 28 = 50%

La accesibilidad de la Calidad Técnica se mide por la rapidez que acuden los

médicos a evaluar a los pacientes de Observación, considerando que el

estándar es no exceder del 5% del estándar reconocido, al extrapolar los

datos obtenidos se precisa que el indicador de accesibilidad de la atención

Médica de Observación fue del 50%.

Accesibilidad a la Calidad Técnica de la Interconsulta Médica del Área

de Observación (ACTICM-AO)

Nº atendidas con tiempo de rpta superior a 30 min x 100

N consulta realizadas

ACTICM-AO = (19 x 100) / 28 = 67 %

De igual forma al anterior, mide la rapidez de los médicos subespecialistas

acuden a evaluar a los pacientes de Observación, considerando que el

estándar de este indicador es no exceder del 5%. Se obtiene un 67%,

sobrepasando largamente el estándar establecido.



Grafica Nº 7. Mapa Global del Procesos de la Atención en el Departamento de Emergencia

Proceso de Atencion Medica en el Departamento de Emergencias y Areas Criticas del ISN

Triaje Admisión LaboratorioAtención en

Topico

Area de

Observación

Interconsulta

Medica a

Especialidades

Inicio

Paciente solicitaatencion deEmergencia

Realiza

Valoracion alPcte.

C. Ext.

Acredita el

pago por atención

NO

SI Apertura

Hist. Clin.Emergencia

Evalua y

categorizapcte.

Decide Plan

Trabajo

NO

Ingresa paraObservación ,Exam. Auxil. o

Terapia corta

Realiza tomamuestra, procesa y

remite resultado

Evalua a pcte y dasugerencias

Reevaluay decide

hospitalizar

NO

SI

Evalua a pcte y dasugerencias

Alta conIndicaciones

SI



C C O O N N C C LLU U S S I I O O N N E E S S

1. El tiempo promedio de duración del proceso de atención en el Área de

Observación con estancia prolongada fue de 69 horas, siendo el principal

factor que determina su estancia la falta de disponibilidad de cama

hospitalaria, debido a la alta demanda existente en el hospital; seguido

del factor de inestabilidad del paciente, es decir, no se logra estabilizar al

paciente dentro de las primeras 24 horas y esto es por, el tipo de

patología compleja y el estado de gravedad que llega el paciente a la

emergencia. Otro factor relevante es el Trámite Administrativo para

Procedimiento Especializado, que para ser realizado se necesita

previamente la autorización de la Oficina de Seguros, la búsqueda de cita

y su desplazamiento fuera de la institución, los cuales sobrepasan

largamente a los estándares aceptados.

2. En la composición de tiempos del proceso de atención en Observación

en la dimensión de la calidad técnica asistencial, es decir, en la atención

médica especializada encontramos un elevado tiempo improductivo, el

cual perjudica la eficiencia del equipo médico condicionando la utilización

de mayores recursos para proveer la atención médica. Estos tiempos

improductivos se deben a que el personal médico no permanecen

obligatoriamente en Observación, sino disgregan su tiempo en las otras

áreas de trabajo de la Emergencia, y en el caso de las interconsultas es

porque no permanecen estos profesionales en la Emergencia, sino que

se encuentran al llamado, pero su respuesta a ella es lenta y es sólo por

una falta de organización.



36

3. En la composición de tiempos del proceso que vemos correspondientes a

la calidad técnica de ayuda diagnóstica, es decir, a los diferentes

servicios de ayuda diagnóstica (incluyen Radiología, Radioimágen,

Laboratorio) es más alta el tiempo improductivo debido al tramite

administrativo que se realiza, perjudicando notablemente la eficiencia del

Área, disminuye la capacidad de respuesta del recurso humano del Área

de Observación, y la ausencia de equipos médicos propios de la sala de

Emergencias provoca depender de terceros; además provoca

insatisfacción en el cliente externo por el retraso de las acciones de

trabajo.

4. El perfil epidemiológico guarda relación directa con la capacidad de

respuesta del Área de Observación de Emergencia, buscando la

estabilización de paciente y en espera de toma de decisión para destino

final del paciente. Las patologías cardiacas junto con las neurológicas

provocan un mayor tiempo de estancia, esto a consecuencia a fallas de

la organización en los servicios hospitalarios (falta de camas) y a espera

de tramite administrativo para los exámenes especializados

(ecocardiograma, TAC, etc).

5. La accesibilidad de la calidad técnica asistencial de los servicios

ofertados en el Área de Observación se encuentran limitados por lasfalencias en la organización y por los trámites administrativos que están

directamente involucrados en la atención médica.



37

R R E E C C O O M M E E N N D D AAC C I I O O N N E E S S

1. Revisar la estructura organizativa del Área de Observación junto con los

servicios médicos que brindan apoyo a la atención médica en el Área de

Observación de la Emergencia del IESN; añadido a lo mencionado

efectuar su respectivo análisis de proceso de cada uno de los servicios

como son Radiodiagnóstico, Laboratorio Clínico y los servicios médicos

especializados.

2. Desarrollar los estudios de tiempos y movimientos al personal de la

Emergencia a efectos de ver la posibilidad de reorganizar las unidades

de trabajo al interior del Área de Observación.

3. Implementar un adecuado sistema de información que permita mejorar el

manejo de los sistemas de registro de solicitudes, rastreo de muestras y

registro de resultados para agilizar la toma de decisión en la atención

médica. También se hace necesario implementar un sistema de control

permanente de la calidad de registro de la información las Historias

Clínicas por parte del personal de salud.

4. Desarrollar un estudio de factibilidad para la adecuación y equipamiento

de la emergencia en Radiodiagnóstico, lo que permitirá reducir los

tiempos improductivos en esta área de trabajo.



38

B B I I B B LLI I O O G G R R AAF F Í Í AA

1. Manual de Indicadores Hospitalarios PERU/MINSA/OGE01/004 & Serie

de Herramientas Metodológicas en Epidemiología y Salud Pública. 2001

2. Indicadores pediátricos para medir los criterios de la calidad de la

atención sanitaria. Sociedad Española de Urgencias de Pediatría.

España, Junio, 2001.

3. Revisión de la utilización en el Área de observación de urgencias: validez

y fiabilidad de una adaptación específica del Protocolo AEP. Juan Maria

Ferrer Tarres. Universitat de Barcelona, 2002.

4. Triaje en el Departamento de Emergencias. Hugo Ramos. Hospital de

Urgencias, Córdoba, Argentina.

5. La calidad en Medicina de Emergencias. Abel García Villafuerte, Hosp.

FAP, Lima, Perú. www.reeme.arizona.edu.

6. Servicio de Urgencias: indicadores de calidad de la atención sanitaria. C.

Luaces

7. An Pediatr (Barc) 2004; 60(6):569-80.

8. La Cadena de Emergencia. Azpurua L. Ven, 2004. www.informedica.org

9. La Calidad Total: el movimiento de la calidad. H. Drummond. España,

2001.

10. Manual Interactivo de Epidemiología. www.eie.unizar.es.



39

ÍNDICE

Introducción. 2

Objetivo General. 3

Objetivos Específicos. 3

Justificación del Estudio. 4

Capítulos y Sub-capítulos. 5

CAPITULO I Marco Teórico

Sub-capítulo I.I Consideraciones Generales. 5

Sub-capítulo I.II Gestión de la Calidad en Salud. 9

Sub-capítulo I.III Auditoria de Calidad. 13

Sub-capítulo I.IV Atención en Emergencias. 16

CAPITULO II Variables y Definiciones Operacionales

Sub-capítulo II.I Identificación y Medición de Variables. 19

Sub-capítulo II.II Definiciones Operacionales. 20

CAPITULO III Diseño Metodológico

Sub-capítulo III.I Tipo de Estudio. 22

Sub-capítulo III.II Población y Muestra de Estudio. 22

Sub-capítulo III.III Recolección de Datos de Estudio. 24

CAPITULO IV Desarrollo de Auditoria de Proceso de Calidad

Sub-capítulo IV.I Descripción de hallazgos. 25

Conclusiones. 35

Recomendaciones. 37

Bibliografía. 38

iesn tesis dr. briceño fabrizio

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