LA ICTERICIA SE CONOCE DESDE LA ANTIGÜEDAD

“Si la distribución de la bilis, ya sea amarilla como yema de huevo, como azafrán, o de un color verde obscuro, se produce desde la víscera y se dispersa sobre todo el organismo, se llama ictericia.”

Areteo de Capadocia (@200 dd C.)

Metabolismo de la bilirrubina recordatorio elemental

• Lisis de GR senescentes en el SRE, forma la bilirrubina libre (Indirecta o No Conjugada).

• Es trasportada al hígado, pasa al interior de la célula, es conjugada (Directa o Conjugada).

• Pasa al canalículo biliar, al árbol biliar, al intestino; parte se absorbe.

• Pasa al colon, la flora la convierte en urobilinógeno, estercobilinógeno, se excreta(estercobilina). Parte se absorbe. Pasa a la sangre, es filtrada por el riñón (urobilina).

glucuroniltransferasa

Excreción urinaria

Definición de ictericia

Para que el clínico la identifique, BT arriba de 3 mg o subiendo desde 2.5 mg.

ELEVACIÓN DE LA BILIRRUBINA

No conjugada conjugada (colestasis)

Intrahepática (médica) obstructiva (quirúrgica)

CAUSAS DE ICTERICIAPREDOMINIO DE BILIRRUBINA NO

CONJUGADAExceso de producción: extravasación hemólisis eritropoyesis ineficaz. captación por el hepatocito: drogas Gilbert libramiento PG

CAUSAS DE ICTERICIADEFECTO EN LA CONJUGACIÓN

Defecto adquirido:

Neonatal

Leche materna

Wilson

Hipertiroidismo

Hepatitis persistente crónica

Defecto hereditario:

Crigler Najjar I y II

Gilbert

CAUSAS DE ICTERICIA

ELEVACIÓN DE AMBASObstrucción biliarColestasis intrahepática - esteroides

alergia hepatitis

Necrosis hepatocelular - aguda o crónica excreción al canalículo – Dubin Johnson Rotor

CAUSAS DE ICTERICIA

3 Hospitales de Gales (Gut 2001;48:409)

121 pacientes en 7 meses; 69 GE y 67 médicos grales.

Cáncer: 42 (34%)

Sepsis/choque: 27 (22 )

Cirrosis: 25 (21 )

Cálculos: 16 (13 )

Drogas: 7 ( 6 )

Hepatitis ai/viral: 4 ( 3 )

CAUSAS DE ICTERICIA

3 Hospitales de Gales (Gut 2001;48:409)

121 pacientes en 7 meses; 69 GE y 67 médicos grales.

Diagnósticos equivocados en el 25%

Causa más frecuente de error: Dx de hepatitis viral. No pensar en sepsis.

Mortalidad general: 31%.

Sepsis/choque: 51%

DX HIPERBILIRRUBINEMIAresto pfh y sales biliares nls

• Predomina la conjugada: hereditarias.

• Predomina la no conjugada: Hemólisis: esplenomegalia, anemia, ^ DHL, ^ reticulocitos, haptoglobina. Drogas: rifampicina, contraste yodado. Hereditarias. Neonatales.

DX HIPERBILIRRUBINEMIAresto pfh y sales biliares anls

• Hx de hepatitis, drogas, oh

TGP > FA, TP largo, no corrige con vit K.

Albúmina

hepatocelular

• Hx de obstrucción

TGP < FA, TP largo, corrige con vit K.

Colesterol

obstructiva

Intra o extrahepática

UTILIDAD DE LAS IMÁGENES

estudio sensibil especific morbilid mortalid

US 55-91% 93-100% 0 0

TAC 63-96% 93-100% 0 0

CPC 98-100% 89-100% 3% 0.2%

CPRE 89-98% 89-100% 3% 0.2%

ULTRASONIDO EN ICTERICIA

cálculo

lodo

TAC EN ICTERICIA

RMN EN ICTERICIA

CPRE EN ICTERICIA

CPRE EN ICTERICIA-II

LAPAROCOLANGIOGRAFÍA

USE y Bx como prueba diagnóstica inicial

n= 147; ictericia obstructiva.

Dx finales: cáncer: 65%

cálculos: 18

“médica”: 11

otras benignas : 6

Requirieron CPRE: 53%

Ahorro: $1000/paciente (Gastrointest Endosc 2001;53:475)

ALGORITMO DX ICTERICIA (Up to Date 03)

Historia clínica, BH, PFH

Fa, tgp, ¿normales? SI: hemólisis, hereditaria

NO: ¿parece obstrucción?

SI POSIBLE NO

Buscar hepatitis hasta bx CB dilatadosUS-----TAC CB normales

TRATAR

OBSTRUCCIÓN

CPRE

CPC

CB NORMALES OBSERVACIÓN

CONSIDERE Bx

SI POSIBLE NO